Қазақстан республикасының денсаулық сақтау министрлігі қаз мма жоғары және жоо-нан кейінгі мамандықтар бойынша білім беру оқу-әдістемелік секциясы

4.7. ҰЙҚЫ БЕЗІНІҢ АУРУЛАРЫН АЙЫРУ

Ұйқы безін көру, пальпация немесе перкуссиямен тексеру мүмкін емес. Бұнымен қатар ол ағзаның жағдайы үшін өте маңызды ас қорыту жүйесінің гастродуоденальды, гепатобилиарлы жүйелерімен функциональды тығыз байланыстылығы панкреатиттің 80 астам белгілерінің байқалуының себебі болады.

Үйқы безі ауруларының түрлері:

1. Туа байқалатын кемістіктері:

а) сақинаға ұқсас үйқы безі,

б) ұйқы безінің кистозды фиброзы немесе Ландштейнер-Фанкони-Андерсен синдромы.

2. Ұйкы безінің туберкулезі,

3. ұйқы безінің мерезі,

4. ұйқы безінің паразитарлы аурулары,

5. ұйқы безінің кистасы - жарақаттан, жедел панкреатиттен соң байқалады,

6. ұйқы безінің қатерсіз ісіктері (аденома, липома, миксома, ангиома, шваннома, хондрома) өте сирек, аутопсияда анықталады,

7. жедел панкреатит,

8. созылмалы панкреатит.

Созылмалы панкреатитте шірік иісті ботқа тәрізді нәжіс көп шығады, кейде іш қатуы байқалады. Тағам толық қорытылмағанда нәжіс көп, бірақта диарея жоқ. Бауыр, көк бауыр және ұйқы безі үлкейеді. Гиперхромды немесе гипохромды анемия, нейтрофильді лейкоцитоз, ЭТЖ көтеріңкі. Үйқы безінің сыртқы және ішкі секреторлы қызметі бұзылады. Бұның әсерінен панкреатитті ферменттер зәрде - амилаза, қанда - липаза, трипсин, трипсин ингибиторлары көбейеді, дуоденальды сұйықта - амилаза, трипсин, липаза, сілтілі фосфотаза көбейеді. Шолу рентгенограммада ұйқы безінің қатайғандығы, онда тас пайда болғандығы, қарынның немесе ұлтабар ішегінің ығыстырылғандығы, деформацияланғандығы, бездің - үлкейгендігі, Фатер емізікшесінің ісінуі және үлкеюі (Фростберг симптомы), дуоденит анықталады.

9. Ұйқы безінің қатерлі ісігі - кейінгі жылдары жиілеп, 100 мың адамның 2,9-де кездесіп отыр. Шылым шегушілерде науқас 2,5 рет жиі байқалады.

Канцерогендермен қатынасу, қантты диабетпен, созылмалы панкреатитпен ауыру ұйқы безі қатерлі ісігіне ұшырататын себептер болып саналады.

V – ТАРАУ. ЖАЙЫЛМАЛЫ ІРІҢДІ ПЕРИТОНИТ

5.1. АУРУДЫҢ СЕБЕПТЕРІ МЕН ЖІКТЕЛУІ, КЛИНИКАСЫ МЕН ДИАГНОЗЫ, ЕМДЕУІ ЖӘНЕ АҚЫРЫ

Перитонит себептері:

1. 
   Аппендикс деструкциясы.
   
2. 
   Әйелдер жыныс мүшелері- соз, эндометрит, аналық безі кистасының жыртылуы(апоплексия): сальпингит, туберкулез, мерез.
   
3. 
   Асқазан және ұлтабар ішегі- ойық жара, қатерлі ісік, дивертикулит.
   
4. 
   Ішектер- ойық жара, сүзек, дивертикул, туберкулез, ойық жаралы колит.
   
5. 
   Ұйқы безі- панкреонекроз, геморрагиялық панкреатит.
   
6. 
   Бауыр және көк бауыр- абсцесстер, іріңдеген кисталар, эхинококк, жарақаттар.
   
7. 
   Қоршалған іріндіктер- паранефрит, іштің беті, жамбас майларының кабынуы.
   
8. 
   Қуық, ұрық көпіршектері, қуық басы безінің аурулары.
   
9. 
   Өт- гангренасы, перфорациясы, өттің өт қабырғасынан жіпсіп шығуы..
   
10. 
    Кеуденің лимфа өзегі – хилезді судың - асциттің іріңдеуі.
    

1. 
   Жарамен байланысты.
   
2. 
   Операциядан соңғы.
   
3. 
   Перивисцеральды.
   
4. 
   Метастазды.
   
5. 
   Асептикалы.
   
6. 
   Криптогенді.
   

Перитониттің жіктелуі:

1. 
   Клиникалық ағымына байланысты- жедел, созылмалы.
   
2. 
   Жайылуына байланысты:
   

б) қоршалған, қоршалмаған

в) жайылмалы: жалпы- диффузды, толық.

3. 
   Іште жиналған патологиялық сұйықтың түріне байланысты- серозды, фибринді, ірінді, шірікті, қанды, нәжісті, өтті.
   
4. 
   Тууына байланысты- бірінші, екінші.
   
5. 
   Себеп болған микроорганизмге байланысты- стрептококкты, стафиллококкты, колибациллярлы, туберкулезді,
   
6. 
   Клиникалық даму кезеңдеріне байланысты- реактивті кезең.
   

• 
  токсикалы ( уландыру) кезеңі
  
• 
  терминальды (ақырғы ) кезең.
  

Екінші кезең: 24 сағаттан кейін- іште ірің, фибрин, экссудация және транссудация күшейген, қанның жиналуы , улану өте ауыр, тахипное, тахикардия, тілі құрғақ, іші кепкен, ішек парезі, жел және нәжіс шықпайды, ықылық, құсу.

Үшінші кезең: 2-3 тәуліктерде науқасты өлімнен сақтандыру мүмкіншілігі жоқ кезең. Науқастың есі бұзылған, Гиппократ бет пішіні, іштің ауыруы бәсеңденген , бауыр, бүйрек, жүрек қызметі бұзылған, дене сарғайған, уремия көріністері.

Ертеде перитонит себебі белгісіз ауру деп есептелсе, қазір оның көптеген іш ауруларының (жедел аппендицит, холецистит, ойық жараның тесілуі) және іш мүшелері жарақаттарының асқынуы болатындығы күмәнсіз.

Мұнымен қатар перитонитті жеке ауру деп санайтын уақытта өтті. Казіргі уақытта әрбір перитонитке ұшыраудың себебін атай аламыз. Бұдан 100 жыл бұрын диагнозды перитонит деп жазғанға қоса оған себеп болған ауруды атаймыз (жедел аппендициттен кейінгі перитонит, ішектің жарақаттануы және т.б.).

Дегенмен, перитониттің симптомдары әрқашанда оның себебіне қарамай бірдей болатындығымен перитонит жеке ауру деп саналады.

Перитонит инфекциялы және инфекциясыз деп еқі топқа бөлінеді.

Инфекциясыз перитониттер - операция үстінде ішперденің кебуінен, химиялық, препараттардың - йод, сулема т.б. ішпердеге әсерінен басталады. Дәрігерлік тәжірибеде инфекциялы перитониттің маңызы зор.

Аурудың ағымына байланысты перитониттің жедел және созылмалы түрлері бар.

Туберкулез, канцероматоз салдарынан басталатын созылмалы перитонит сирек кездеседі.

Ішке жиналатын экссудаттың түріне сәйкес перитониттің серозды, бұлыңғырсерозды, фибринозды, іріңді түрлерін бөледі.

Қабынудың ішке жайылуына сәйкес жергілікті және жалпы перитониттер бар.

Жергілікті перитонитте қабыну оның себебі айналасына ғана жайылған.

Диффузды перитонитте қабынған мүше басқа тіндерден шектелмеген.

Жалпы жайылған, әмбебап перитонитте қабыну үрдісі іштің көпшілік немесе барлық бөлшектеріне жайылған.

Перитонит симптомдары - өте көп және олар бір-бірімен байланысты. Сондықтан оларды бірнеше топқа бөлуге болады. Бұнымен қатар әр қашан есте сақталуы қажет жағдай перитониттің симптомдарының барлығының анықталуынан соң шешілген диагноз өте кешіккен саналады, ал емдеу тәсілдері нәтижесіз болады. Осыған байланысты дәрігердің перитонитті ерте анықтауға талпынуы қажет.

1. Перитониттің ерте басталатын жеке симптомдарының маңызы зор. Өйткені ішпердесінің толық қабынуына дейін перитонит әр қашан жеке бір орынды қамтиды. Бұл перитониттің алғашқы, жергілікті кезеңінде орындалған операция ауруларды аман алып қалуға жағдай туғызады. Осыны дәрігерлер өмір бойы ұмытпай, есте сақтауы парыз.

а) Іш бетінің еттерінің тартылып іш қатаюы - ерте байқалатын және зор маңызы бар симптом. Сондықтан мұны - іш катастрофасының ең маңызды көрінісін атайды. Іш қатаюын анықтай білу жас мамандардың қолына өте пайдалы инструмент береді және бұл инструментті қолдану қөптеген науқастарды зор қатерден сақтайды деп жазған (Мондор).

Іштің қатаюының аумағы қабыну үрдісінің жайылу мөлшеріне тең. Қабынудың ішперденің жаңа аймағына жайылуы іш қатаюының да жаңа аймақта байқалуына соғады да іш қатаюының аумағы кеңиді. Іштің өте күшті қатаюы ойық жара перфорациясында - ішке қарын қышқылының ағуы салдарынан байқалады "Іштің беті тақтайдай қатты".

Перитониттің алғашқы - басталу кезеңінде іш қатаюының аумағы аз. Осы алғашқы болмашы аумақты іш қатаюын, оның байқалатын орнын, жайылған және басталған жерін толық анықтау жаңа басталған перитониттің диагнозын шешуге, және перитонит қайдан басталғандығын анықтауға зор көмек жасайды.

Мәселен, іштің бетінің оң жамбас тұсының қатаюы және ауырсынуы жедел аппендицит басталғандығын көрсетеді.

Іштің алғашқы болмашы қатаюын айыру жылы, жүмсақ, таза, тырнақтары қысқа қолмен орындалады. Ауру қереуетқе шалқасынан жатқызылады. Еқі қолы жанында, екі аяғы тізе буындарында бүгілген. Аурудың ішін дәрігер саусақтарының ұшымен емес, алақынымен, ішті ауыртпай басып теқсереді.

б) Перитониттің екінші қөрінісі іш ауыруы - Бұл көрініс тек перитонитте ғана емес т.б. жағдайларда байқалады. Біздің анық ұғынуымызға қажетті мәселе - перитонит көптеген аурулар мен жарақаттар әсерінен басталатындығы. Сондықтан іштің ауыруының себебі осы жарақаттар немесе аурулар болуы мүмкін. Ал перитонитпен байланысты іш ауыруы алғашкы ауыруға қосылып оны күшейте түседі.

Кейде ауырсыну сезімі өте күшті, ал кейде бәсең. Мәселен, перфоративті ойық жарада көбінесе іш ауыруы "ішке пышақ салғандай ", ал кейде ол жоқ.

Кейде атылған оқпен жарақаттану да ауырсыну сезімін бермейді.

Кейбір дәрігерлер науқастың ауыр жағдайынан сескеніп іш ауырсынуының орнын анықтамаса, бір-екі сағат өткен соң ауырсыну аумағы жайылып оның перитонит себебін, басталған орынын анықтауға көмегін азайтады.

Ауырудың алғашқы басталған орны перитонитке себеп болған ауруды (аппендицит, холецистит, ойық жараның тесілуі) шешуге көмектеседі.

в) Диафрагманың тартылуы - перитониттің алғашқы симптомдарының бірі болып саналады. Перитонитпен науқас ішімен тыныс ала алмайды, ішіне дем тартуы қиындайды. Бұл көрініс құсықтан, қан тамыры соғуының бұзылуынан бұрын пайда болады.

Іштің тынысқа қатынаспауы алғашқыда диафрагманы жабатын ішперденің қабынуымен, ал перитонит жайыла қеле көк еттің салдануымен байланысты.

г) Щеткин-Блюмберг симптомы - ішті қолмен басып бірнеше секундтан соң босатқанда іштің тексерілетін жеріндегі ауырудың күшейетіндігі.

д) Тік ішек және қынап арқылы - тексеріспен ауырсыну сезіміне қоса Дуглас қалталарына жиналған қан, ірің немесе басқа экссудат анықталады.

е) Лоқсу және құсу - ішпердесінің қозуы салдарынан рефлекторлы болады. Алдымен кұсық сирек және онда қарындағы сұйық, одан соң құсу жиілейді және науқас өтпен құсады. Одан әрі кұсықта ащы ішектің нәжісі байқалады, құсу жиілеп, ықылық қосылады.

ж) Іште экссудат жиналуы - Бұны анықтау экссудаттың мөлшері 500 мл. асса ғана мүмкін. Ішперде қабынуында экссудат ерте пайда болады, бірақта оның анықталынуы перитониттің кейінгі кезеңінде мүмкін. Экссудат перкуссиясымен анықталады. Іштің ойшықтарында экссудат анықталғаннан соң ауруды бір қырына жатқызып ол орынды қайта перкуссиялағанда жуан дыбыс басқа жерге ауысса іште бос сүйықтың барлығы анық.

2. Перитониттің кешігіп пайда болатын симптомдары:

а) Ішектің парезі мен салдануы. Қабыну әсерінен ішектер ісінеді, қызарады. Ішек атониясымен параличі күшейе келе ішектің созылуы да күшейеді. Ішек перистальтикасы жоғалады - стетофонендоскоппен тыңдағанда да еш дыбыс естілмейді ("үрейлі тыныштық"). Ішек сал ауруі салдарынан газ шығуы тоқталып, іштен тимпонитті перкуторлық дыбыс естіледі.

б) Перитониттің жалпы көріністері - дене қызуының көтерілуі, тамыр соғуының шапшаңдуы, тыныс алудың бұзылуы, аурудың сыртқы пішінінің өзгеруі, қан құрамының бұзылуы аурудың басталуынан бірнеше сағат өткеннен соң байқалады.

Дене қызуы - жоғары, бірақта басқа инфеқциялық ауруларға тән қызу ерекшеліктері жоқ. Кейбір перитонитке себеп болатын жағдайлар дене қызуын көтермейді (мәселен - қарын перфорациясы), ал аппендицит тікелей дене қызуын көтереді. Колтық астының қызуын тік ішеқтің қызуымен салыстырудың маңызы зор. Ішкі мүшелердің қабынуы тік ішектің қызуын жоғарылатады.

Қан тамырының соғуы - қарын, ішек перфорациясында алғашқыда тамыр соғуы сирейді және қатаңданады. Перитонит ауырлана түскенде тамыр соғуы шапшаңдайды, әлсізденеді, минутында 120-140-қа жетеді. Одан әрі мүлде сезілмейді. Тамыр соғуымен дене қызуы арасындағы байланыс бұзылады. Дене қызуымен тамыр соғуы арасындағы қайшылық ауру болжамының нашарлығын көрсетеді.

Тыныс алу - перитониттің басталу кезеңінде жиі және саяз. Іш кебуі күшейе келе іш тыныс алуға қатынаспайды, тыныс кеуде арқылы алынады. Ішекке жиналған газ диафрагманы жоғары қысып тынысты тарылтады. Аурудың дауысы әлсіреген кейде - біржола жоғалған (афония).

Науқастың сырт пішіні - құсық, іш кебуі, қан айналысының бұзылуы перитонитпен науқас адамның түрінің бұзылуына соғады. Мұрыны үшкірленеді, көздер шүңірейеді - "перитонитті бет пішіні " - facies peritonealis, немесе Гиппократтың бет пішіні - facies Hippocratica - байқалады.

Науқастың терісі - суық термен жабылған, тілі құрғаған, беті, денесі көгерген, есі бұзылған. Кейде өлім алдында эйфория байқалады.

Қанда лейкоцитоз 15-20 мыңға дейін, лейкоциттер формуласы солға жылжыған.

Зәрде – нәурыз, цилиндрлер және индикан. Зәрдегі өзгерістер перитониттің ауыр түрінде басталады. Сондықтан бұл өзгерістерді күту зор қателесуді көрсетеді.

Зәрді тексеру аурудың дифференциалды диагнозын орындау үшін қажет.

Ауыр перитонитте күшті уланудың әсерінен дене сарғаюы және бауыр жағдайының бұзылуы байқалады.

4-5 күн аралығында перитониттің барлық асқынулары дамып, науқасты өлімге әкеледі.

Перитониттің басталу кезеңі анық емес, ауруға қатерлі көріністер жоқ. Ауру асқына келе бұрынғы, ескі оқулықтарда жазылғандай - ауру адам қозғалыссыз, ол жатқан кереуетті болмашы қозғау іш ауыруын күшейтеді, үздіксіз құсу, ауыр әлсіздік "перитонеальды пішін", іш кепкен, ішек перистальтикасы жоқ, жел шықлайды. Бұл кезеңде диагноз үшін өте маңызды симптом - іштің қатаюы жоғалған.

Объективті тексеріспен бұл адамда перитонитті ішек түйілуінен айыру қиындайды. Дұрысын айтқанда оның екеуі де орын алған. Өйткені ауыр перитонит салдарынан ішектің салдануы басталған. Оған себеп - перитониттің ерте емделмеуі. Екі аурудың қосылуы токсемия және коллапсқа ұшыратады. Аурудың денесі көгеруі, афония, тамыр соғуы нашарлығы анықталады.

Ең ақыры іш ауыруы толық жоғалады. Эйфория басталады. Бұндай халге ұшыраған аурудың тірі қалуы неғайбыл. Тыныс алу және жүрек соғуы тоқтайды. Науқас жан тәсілін береді.

Антибиотиктермен емделінген перитониттің ерекшеліктері: қазіргі уақытта антибиотиктердің жиі, кейде қажетсіз қолданылуы және кейбір дәрігерлердің антибиотикті барлық ауруларды емдеуге шипалы санауына (панацея) байланысты перитонитті антибиотиктермен емдеу аурудың даму көріністерінің өзгешеленуіне душар етіп отыр. Бұл сәтте дене қызуы төмен, іш ауыруы, іш қатаюы шамалы. Щеткин-Блюмберг симптомы анық емес. Қорыта айтқанда - перитониттің жергілікті симптомдары жоқ, ал аурудың жалпы жағдайы нашар. Бұндай жалпы және жеке көріністер арасындағы қайшылық дәрігерді қатты ойландыруы қерек.

Антибиотиктер аурудың көріністерін бәсеңдетіп, диагнозды қиындатады. Кейбір ауруларда қандидомикоз (ауыздың, ішектің, өкпенің саңырауқұлақтармен зақымдалуы) байқалады.

Ішпердесінің кұрылысы мен қасиеттері перитонитте кездесетін өзгерістермен оны емдеу шараларын дұрыс ұғынуға көмектеседі.

Ішперденің жалпы аумағы кең - 17 мың см.кв. Онымен іштің беті және іш мүшелерінің беті жабылған (париетальды және висцеральды).

Іш қуысын жоғарғы және төменгі деп екі бөлімге бөледі. Бұл екеуін бір бірінен көлденең тоқ ішектің шажырқайы айырады. Ащы ішек шажырқайымен іш қуысы оңға және солға бөлінеді. Бұған қоса жамбас қуысы бар.

Ішперденің құрамы күрделі, ол 6 қабаттан тұрады. Онда қан және лимфа тамырлары көп. Оның қан тамырлары қан айналысында зор маңызды қан депосы болады да, қан қысымының өзгеруіне және денедегі айналымдағы қан мөлшерін қалыптастыруға қатысады.

Перитонитте ішперденің қан және лимфа тамырларында қан мен лимфа жиналып артериальды қан қысымын төмендетеді.

Ішперденің екінші қасиеті - оның сорылғыштығы. Бір сағат ішінде брюшина аурудың жалпы салмағының 8% тең сұйықты сіңіре алады. Денеге сіңген сұыкқа қоса басқа зиянды заттар да сіңеді. Мәселен токсиндер, олар ағзаны уландырды.

Келесі қасиеті - экссудат шығару және жабысқақты үрдісіті күшейту. Дені сау, ішпердесі қабынбаған адамның ішінде азғана серозды су бар.

Перитонитте жиналатын сүйықтың мөлшері өте мол, кейде барлық іш қуыстары – "сумен" толады. Ішпердесінің әр себептен пайда болатын болмашы жарақаттануы іште жабысқақты үрдісін күшейтеді. Әсіресе шарбы майы өзінің қозғалғыштығынан жарақат тұсына және қабыну орнына жетіп оларды қоршап басқа сау мүшелерден жекелейді. Сөйтіп перитониттің қоршалған түріне жеткізеді. Кейде керісінше, ішперденің жабысқақтық қасиетінің күшеюі ішек түйілуіне, іш ауыруына ұшыратады.

Қабыну салдарынан пайда болатын экссудат көп мөлшерде қанға сіңсе ондағы токсиндер ағзаны уландырады, бауырдың барьерлік қасиетін нашарлатады. Бұнымен байланысты дене сарғаюы мүмкін.

Қабынуға ұшыраған ішпердесі қызарады, оның қан тамырлары кеңиді, бұл тамырларда жиналған қан көбейеді, ішперденің беті фибринмен жабылады да бұжырланады, қалыңдайды, өзінің жылтырлығын жояды.

Алғашқы сағаттарда экссудат серозды, одан соң қойыртпақталады, оған эпителий, бактериялар, фибрин, өлі лейкоциттер қосылып серозды-іріңді түрге айналады. Егер перитониттің себебі ішек таяқшасы болса экссудаттан күшті сасық иіс шығады.

Кейде перитониттің өте қатерлі шікті түрі кездеседі.

Экссудациямен қатар ішек сал ауру басталып, іш кебеді. Ішек шажырқайының лимфа бездері ісінеді.

Ішпердесі инфекциясын көбінесе бірнеше микроорганизмдер қосыла шақырады (ішек таякшасы, стафилококк, стрептококк).

Перитонит тек ішпердесінің қабынуы емес, ол бүкіл ағзаның ауруы. Іштен тараған токсиндер ми торшаларын және ішек жүйке тамырларын уландырып ішек парезіне, іш кебуіне әкеледі. Іш кебуі және іште көп сұйық жиналуы қан айналысын бұзады.

Перитонит патогенезінде келесі төрт жағдайдың әсері зор:

1. Вируленттігі зор микроорганизмдердің жиналуы.

2. Ішектің салдануы.

3. Қан айналысы және жүрек жұмысы нашарлауы.

4. Орталық және шеткі жүйке жүйесіндегі морфологиялық және функционалдық бұзылыстар.

Перитониттің ең жиі себебі - аппендицит. Жыл сайын бұрынғы ССРО-да 2 млн. астам адамдарда аппендицит ауруы кездесетін.

Екінші себеп – ойық жараның тесілуі, одан соң - іш жарақаттары мен әйелдердің жыныс мүшелерінің аурулары, ісіктер мен кисталар, холецистит, ішек түйілуі, іріңді панкреатит.

Кейде перитонитке паранефрит, іріңді лимфаденит (гематогенді және лимфогенді жолмен) плевритке ұшыратады. Кейде перитонитке баспа, грипп т.б. инфекциялы аурулар себеп болуы мүмкін.

Уремиядан, ішке қан құйылуынан соң басталатын асептикалы перитониттің іріңді перитонитке айналуы мүмкін.

Перитонитке себеп болатын іштің жарақаттарымен аурулардың диагнозы жедел анықталуға тиісті. Кешігу перитонитке ұшыратады. Екіншіден жарақатқа және жедел ауруға шалдыққандарды көптеген диагнозды анықтауға бағытталған тексерістерден өткізуге, консультанттар шақыруға уақыт жоқ. Кезекші дәрігерге, немесе поликлиникалық дәрігерге аталған жағдайларды жедел анықтауға тура келеді. Өйткені тесілген ойық жараны, жатырдан тысқары жүктілікті, бауыр, көк бауыр жарақатын т.б. аурулармен жарақаттанғандарды кешігіп (24 сағаттан кеш) операцияға алу олардың өлімін қазірдің өзінде 80-90%-ке жеткізеді.

Антибиотиктер қолдану, қан құю т.б. шаралар бос өткен уақыттың зардабын жоя алмайды. Аурудың басталуымен асқынуы арасы өте қысқа болатындығы дәрігердің ұзақ ойланып - толғануына мүмкіндік бермейді. Аурудың дамыған кезеңінде диагнозды анықтау оңай, бірақта ауруды аман сақтау қиын.

Әрқашанда перитонит басқа бір аурудың, жарақаттың салдарынан басталатындығы оның басталуымен дамуы арасында бірнеше сағат уақыт өтетін себебі. Алғашқыда бір орындағы қабыну үрдісі уақыт өте келе айналасына жайылады.

Дене ауыруын бәсеңдетіп аурудың алғашқы көріністерін жоятын дәрілерді қолдану дәрігердің білімсіздігін көрсетеді. Диагноз анықталғанға дейін морфин, омнопон, пантопон т.б. ауыруды басатын дәрілерді қолдануға болмайды. Бұл шарт іштің ашық жарақаттарында қабылданылмайды. Бұндай аурулар жедел операцияға алынады және диагноз анық.

Диагнозды анықтау өте киын жағдайда лапароцентез, лапароскопия немесе микролапаротомия орындалады.

Диагнозды ажырату. Кейде кеуде аурулары іштің қатаюын беруі мүмкін. Бірақта кеуде ауруларында перкуссия, аускулътация, рентгеноскопиямен айырықша көріністер анықталады.

Перитонитті бүйрек ауруларынан айыру аурудың басталған, орналасқан орны, иррадиациясы, зәр анализі негізінде жүргізіледі.

Холециститте - оң қабырғалар астының шаншып ауыруы. құсу, дене қызуының көтерілуі, ауырудың оң йықка, жауырынға, арқаға иррадиациясы, Мюсси симптомы, өт құсу, көз сарғаюы байқалады. Өт қабынуының ауыр түрлерінің (өт қапшығының флегмонасы, гангренасы) перитонитке себеп болуын ұытпау қажет.

Перитониттен ішпердесінен тысқары гематоманы айыру қиындығы кейде диагностикалы лапаротомия колдануға мәжбір етеді.

Кешігіп орындалған операция аурулардың перитонит садарынан өлімін азайта алмайды. Мәселен, алғашқы 6 сағат ішінде орындалған операция өлімді толық жойса, 24 сағаттан соң орындалынған операциядан кейін науқастардың 30-40% шығын болуы мүмкін.

Перитонитке ұшырағандарды операцияға 1-2 сағат даярлау қажет. Улануды бәсеңдетү үшін гемодез, глюкоза қолданылады. Қанның онкотикалық қасиетін жақсарту ұшін альбумин, плазма, электролиттер - физиологиялық, Рингер ерітінділері, жүрек - қан тамырларын қолдау үшін калий, витаминдер пайдаланылады.

1. Алғашқы себепті жою.

2. Іштегі ірінді, экссудатты, некрозданған тіндерді жою.

3. Бұдан соң ішті антисептикпен жуу.

4. Операциядан кейінгі диализ.

Диализ үшін қолданылатын ерітінді іштегі іріңнің дренаждар арқылы шығуын күшейтуі, сулы-электролитті тепе-теңдікті аз бұзатын болуы қажет. Бұл үшін әр түрлі ерітінділер ұсынылған.

5. Мұрын арқылы қарынға - ішекке енгізілген зонд арқылы ішек-қарынды патологиялық сұйықтан тазарту.

Перитонитті емдеудің негізгі тәсілі операциямен емдеу, операция ерте орындалған сайын оның нәтижесі жақсы. Ал операцияны ерте кешіктірмей орындау науқасты емханаға ерте орналастырумен байланысты. Бұл амбулаторлы, поликлиникалы мекемелердің және "жедел көмек" мамандарының жұмыс сапасының маңызын көрсетеді.

Іріңді перитонитті операциямен емдеуге жалғыз қарсылық - бұл аурудың агональды жағдайы.

Перитонитті емдеу тарихы 1816 жылдан басталады. Осы жылы әскер дәрігері Шабанов жайылған іріңді перитонит туралы мақала жазған.

Н.И.Пирогов 1865-66 ж. - "Әскери хирургияның басталуы" атты кітәбында іріңді перитонит туралы мол мағлұмат береді.

Ірінді, жайылған перитонитті операциямен емдеу 1881-82 ж. басталады. М.Р.Осмоловский Ресейде 1890ж. дейін орындалған 180 операция туралы жазады. Бұған дейін перитонит тек консервативті тәсілмен емделетін.

1885 ж. ағылшын хирургі Тревис перитонитті операциямен емдеу туралы баяндама жасағанда оған қарсылар өте көп болған.

Операцияны орталық тілікпен немесе бірнеше тілікпен орындайтын (С.П.Федоров).

Бірнеше тілік іштен іріңнің ағуын жақсартады деп саналатын. Өйткені перитонитті іште ірің пайда болуы шақырады деп саналатын. Қазір біз білеміз - алдымен қабыну, содан соң ірің пайда болатындығын және перитониттің басқа ауру немесе жарақаттар себебінен басталуын.

Операциядан соң ішке жуан түтікшелер және үлкен салфеткалар - тампондар енгізілетін.

Бұл түтікшелер мен тампондар іштегі ірінді сорып ішті тазартады деп сенетін. Кейін аз уақытта бұл сенімнің дұрыс еместігі аян болды.

24 сағаттан соң тампон фибринмен жабылып сорғыштық қасиетін жоғалтады. Резенкелі түтікшенің қуысы бітеліп олар іште бөғде затқа айналады, олар ішекті жарақаттайды.

Бұрынғы хирургтардың түсінігі бойынша ішпердесінің қабынуын тері астының флегмонасын тіліп, тампондап емдегендей емдеуге болады деп саналатын. Ішпердесінің ерекше (бактериоцидті, экссудат шығару, сіңіру) қасиеттері белгісіз болатын. Қазіргі уақытта ішпердесінің аталған қасиеттерін білгендіктен перитонитті операциямен емдегенде оған қолайлы жағдай сақталуы қажеттігіне хирургтар толық келіседі.

Қайталап атаймыз - перитонитті емдеудің жалғыз ғана тәсілін операцияны орындағанда хирургтің алдында келесі сұрақтар тұрады.

1. Перитониттің себебін жою.

2. Экссудатты жою.

3. Инфекциямен күрес.

4. Уланумен күрес.

5. Жараны жабу.

Перитонитпен аурулардың бірде-бірі даярлықсыз операцияға алынбайды. Өйткені жайылған іріңді перитонит науқастың ағзасын көптеген әр түсті бұзылыстарға ұшыратады. Сондықтан даярлықсыз жасалған операция науқасқа төнген қауіпті күшейтеді.

Ең алдымен 500-1000 мл. изотония ерітіндісі, 500 мл-5% глюкоза, плазма, полиглюкин, гемодез қан тамырына егіледі.

Қажетті операция жасалуын ұзаққа созбау үшін аталған препараттардың толық егілуін күтпей, операцияны бастап дәрі егілуін операция үстінде жалғастырған жөн. Қарынның назогастральды интубациясы қолданылады.

Перитонитті операциямен емдеуде дене жансыздандырудың қолайлы түрін пайдаланудың маңызы зор. Ең дұрысы эндотрахеальды жалпы наркоз.

Лапаратомдық тілік ұзын, кең болуы дұрыс, қысқа тілік арқылы іш мүшелері толық тексеру және перитониттің себебін жою қиындайды.

Мөлшерсіз ұзын тілік эвентрацияға әкеліп соғады, ал егер жара қабынып іріңдесе, іш қабырғасының операциядан соңғы жарығына ұшыратуы мүмкін.

Іштің тілігі перитонитке себеп болған жарақат немесе ауру орналасқан мүшеге жақын жасалуы керек.

Іш ашылып, перитонит себебі анықталғаннан соң ауруға себеп болған ошақты алып тастайды немесе тесігін, жарасын тігеді. Инфекция ошағын жойғаннан соң (аппендэктомия, холецистэктомия, тесілген ойық жараны тігу т.б.) хирург іштегі экссудатты жою және оның операциядан соң қайта жиналуының алдын алу шараларын орындайды.

Бұл үшін көптеген ұсыныстар жасалған. Мәселен 20-30 литр физиологиялық ерітіндімен ішті жуу. Бұл өте қымбат, қиын және ішек жарақаттануына әкеліп соғатын, жуын суы арқылы инфекцияның іштің сау бөлімдеріне жайылуына соғатын тәсіл (құрсақ қуысының лаважы ) болғандықтан кейбір хирургтар бұны "өлі адамды жуу" - деп атаған.

Сондықтан хирургтар инфекция ошағын жойғаннан соң оның айналасын жуып жараны толық тігіп ішті жабумен операция нәтижесін едәуір жақсартқан. Операциядан соң ауруды Фоулер-Федоровше жатқызып тік ішекке көп мөлшерлі физиология ерітіндісін жіберетін. Осы тәсілді қолданып Мерфи науқас өлімін 80%-тен 40%-ке дейін төмендеткен.

Кюммель ішті 40 л. дейін физиология ерітіндісімен жуып ауру өлімін 20% төмендеткен.

Ішті жууды қолдаушылар мен қолдамаушылар әрқашанда ішпердесін жарақаттан сақтандыру қажеттігіне келіседі.

Жуан түтікшелермен үлкен тампондарды пайдалануға тиым салынғаннан соң операцияның нәтижесі едәуір жақсарды.

Қазіргі уақытта іш тампонадасы ерекше көрсеткіштерде, өте ауыр жалпы іріңді перитонитте ғана қолданылады. Экссудат операция үстінде дәкелі салфеткалармен, су немесе тоқты сорғышпен сорғызылады. Іш жарасы толық жабылып тігіледі.

Іш пердесінің қабынуын жою тәсілдерін анықтау үшін жүздеген эксперименттер орындалған. Ішке салицил қышқылын, сулема ерітіндісін, сутегі перекисі, пепсин т.б. препараттар кұйылған. Олардан еш нәтиже шықпаған. .

Отан соғысы жылдары іш жарақаттанғандардың жарасына стрептоцид, сульфидин, сульфазол үгітіндісі себілетін. Бұдан соң іште жабысу процессі күшейіп ішек түйілуі жиіленеді.

Антибиотиктер шығарылғаннан соң операциядан соң ішке пенициллин, стрептомицин ерітінділері құйылуы пайдаланылып ол перитонитті емдеу нәтижесін жақсартады. Антибиотиктер 0,25% новокаинде ерітіліп пайдаланылады. Ішке антибиотиктің концентрациясы зор ерітіндісін жіберуге болмайды. Ол ішпердесін күйдіріп кейін жабысқақты ауру басталуына ұшыратады.

Перитонитті емдегенде оны шақырған микроорганизмнің түрін және оның антибиотикке сезімталдығын анықтаудың маңызы зор.

Операциядан соң іш қуысына жіңішке ниппельді түтікше енгізіп ол арқылы ішке антибиотиктер ерітіндісі күніне 2 рет жіберіледі. Антибиотиктің ішпердесі қабынған ішке тікелей жіберілуі қабыну ошағындағы антибиотик концентрациясын көтеріп инфеқциямен күресудің нәтижесін жақсартады.

Перитониттен соңғы ішек парезімен байланысты метеоризммен күресу үшін С.С.Юдин ішек жыланкөзін жасауды қажет санаған.

Ащы ішектің ең төменгі бөлгіне жіңішке резенкелі түтікшені енгізіп ішек қабырғасына бекітеді. Түтікшенің ұшын тері бетіне шығарады. Бұл түтікше арқылы парезге үшыраған ішектен газ және нәжіс шығады. Бірнеше күннен соң ішек жағдайы жақсарып оның перисталътикасы түзелгеннен соң түтікше суырылып алынады. Ішектің тесігі өз бетімен жабылады. Бұл еюностомия операциясың лапаротомия үстінде және лапаротомиядан кейін орындауға болады.

Операциядан соңғы кезеңде наукасты жақсылап күтудің, таза ауаның, тыныштықтың маңызы зор. Күн сайын клиникалық, биохимиялық анализдер, зәрдің мөлшері анықталынып тұрады. Ауру жартылай отырғызу Фоулер (Fowler, 1900ж.), С.П.Федоров (1901 ж.) тәсілімен жатқызылады. Бұл тыныс алуды жеңілдетеді, және іштегі экссудаттың жамбас қуысына жиналуына көмектеседі. Ауруға тәулігіне 2-3 литр физиология ерітіндісі, 5% глюкоза егіледі. Тұз - қышқыл кемістігін толтыру үшін хлорлы кальций егіледі. Құсу, экссудация су және электролиттер кемістігіне соғатындығынан - гипохлоремия, гипонатриемия, гипопротеинемия басталады. Сондықтан плазма, аминопептид, полиглюкин, Рингер-Локк ерітіндісі егіледі.

Олигоанурияда маннитол немесе сорбитол, ацидозга қарсы натрий бикарбонаты қолданылады.

Ішек перистальтикасына зор маңыз беріледі. Бұны жақсарту үшін мұрын арқылы қарынға зонд өткізіліп қарын тазартылады, сифонды клизма, тері астына 1 мл. 0,05% прозерин, 0,5-1 мл. 0,1% физостигмин егіледі. Бүйрек аймағының новокаинмен блокадасы орындалды.

Ауысынруды азайтушы (морфий, промедол) жүрек-қан тамырлары жағдайын қолдаушы (кофеин, строфантин) егіледі.

Пневмонияның алдын алу үшін тыныс гимнастикасы, ауруды төсекте жиі қозғау, антибиотиктер пайдалану қажет. Оңқа салу, қыша жағу. Кейінгі жылдары перитонитті емдеуде іш қуысын оған енгізілген түтікшелер арқылы арнайы ерітіндімен ағынды немесе тамшылату тәсілімен жуып екінші түтік арқылы "жуынды суы" сорылып тұрады. Жуынды сумен қоса іштен токсиндер, ірің, фибрин шығарылып ағзаның улануы бәсеңдеді.

Емделген перитониттен соң ішек түйілуі , ішек жыланкөзі кездесуі мүмкін.

Тампон пайдалануына қажетті жағдайлар:

1. Қоршалған перитонит, іш абсцесстері.

2. Перитонитке себеп болған алғашқы ошақтың толық жойылмауында. Мәселен, гангренозды аппендицитте өсінді толық алынбаса.

3. Басқа тәсілдермен тоқтатылмаған диффузды қан ағуында.