ГЛАВА 2. ДИАГНОСТИКА ТУГОУХОСТИ У ЛИЦ ЛЕТНОГО СОСТАВА

Как известно, нарушение слуха может быть обусловлено патологическим процессом, влияющим на различные отделы звукового анализатора, которые включают элементы звукопроведения и звуковосприятия. Поэтому все многообразие форм тугоухости можно разделить на две большие группы в зависимости от принципиального механизма, лежащего в основе расстройства слуха – нарушение звукопроведения или звуковосприятия. К первой группе относятся формы тугоухости, развитие которых обусловлено тем или иным затруднением в проведении звуковой волны через преобразующую акустическую систему уха, включающую в себя элементы звукопроведения (наружный слуховой проход, среднее ухо, перилимфа внутреннего уха). Вторую группу составляют формы тугоухости, связанные с нарушениями процессов превращения механических колебаний в энергию нервного возбуждения и его последующего, многоступенчатого трансформирования на пути от рецептора до высших центров коры головного мозга. К элементам звуковосприятия звукового анализатора относятся периферический отдел слуховой системы – орган Корти со слуховыми рецепторами (наружные и внутренние волосковые клетки), спиральный ганглий с телами первых двухполюсных нейронов, не дающих перекрестов, и центральные слуховые образования, имеющие перекресты. Они представлены нейронами наружного и внутреннего слуховых ядер, расположенных на дне IV желудочка, проводящими путями в глубине моста мозга (латеральная петля), задними бугорками четверохолмия, внутренним коленчатым телом и заканчиваются в извилине Гешле височной доли мозга (Рис.5).

В патологии деление слуховой функции на процессы звукопроведения и звуковосприятия обусловлено определенной характерностью синдромов повреждения соответствующих уровней слухового тракта, когда разграничение функции приобретает вполне конкретный смысл.

Рис. 5 Проводящие пути и центры звукового анализатора.

1 – спиральный узел; 2 – дорзальное и вентральное ядра в продолговатом мозгу; 3 и 3а – нижний и верхний бугорки четверохолмия; 4 – внутреннее коленчатое тело; 5 – верхняя олива; 6 – ядро лицевого нерва; 6а – лицевой нерв; 7 – слуховой путь; 8 – круговая мышца глазницы; 9 – стремянная мышца; 10 – мышца, натягивающая барабанную перепонку; 11 – боковая петля; 12 – короткая рефлекторная дуга к мышцам тела; 13 – лучистый венец; 14 – чечевичное ядро; 15 – зрительный бугор; 16 – кора височной доли (цит. по В.Ф.Ундриц с соавт., 1960).

Проявление признаков снижения слуха зависит от выраженности патогенетических факторов, таких как воспалительный процесс, нарушение всасывательной и выделительной функции тканей, изменения трофики и других.

В литературе часто используется распространенный синоним нарушений звукопроведения – кондуктивная тугоухость, а нарушение звуковосприятия – нейросенсорная (сенсоневральная), или перцептивная тугоухость. Для обозначения изменений слуха, связанных с нарушением звуковосприятия в периферическом отделе анализатора, некоторые авторы до сих пор применяют термин кохлеарный неврит. Однако, он имеет сугубо условный смысл, так как не отражает ни патофизиологической сущности процесса, ни его топики. Разграничивая кондуктивную и нейросенсорную тугоухость (НСТ), необходимо учитывать и возможность часто встречающегося сочетания этих видов тугоухости. В таких случаях принято говорить о третьем виде тугоухости – смешанном.

Исходя из задач отоларингологической врачебно-летной экспертизы, очень важным представляется рассмотрение признаков нарушения звукопроведения и звуковосприятия на различных уровнях слуховой системы. Поэтому, при медицинском освидетельствовании летного состава врач оториноларинголог, прежде всего, должен установить вид тугоухости (кондуктивная, нейросенсорная, смешанная) и уровень поражения. Наряду с констатацией преобладания нарушений звукопроведения или звуковосприятия важным является установление последовательности развития этих нарушений, т.е. определение тем самым причинно-следственных отношений между этими видами расстройств слуха.

Введенный в действие с 1 июля 1983 г. ГОСТ 12.1.037-82 "Экспертиза трудоспособности летного и диспетчерского состава. Методы оценки слуховой функции" устанавливает 5 методов исследования слуховой функции, применяемых при врачебно-летной экспертизе.

Для проведения более углубленного исследования слуховой функции у лиц летного состава ГА при дифференциальной диагностике тугоухости могут использоваться дополнительно аудиометрические тесты, объединенные общим названием "надпороговая аудиометрия". Наиболее распространенными являются: определение дифференциального порога восприятия силы звука по Люшеру (ДПС); индекс малых приростов интенсивности (ИМПИ, чаще обозначаемый как SiSi); определение уровня порога дискомфорта; определение слуховой адаптации с помощью теста исчезающего тона (или теста распада тона по Кархарту).

Помимо этих методов исследования, в отдельных случаях, для уточнения диагноза проводится компьютерная аудиометрия, акустическая импедансометрия, а также исследование отоакустической эмиссии (ОАЭ).

2.3. Порядок исследования слуховой функции у лиц летного состава

При обследовании лиц летного состава с жалобами на снижение слуха или с подозрением на нарушение слуховой функции (при отсутствии жалоб) необходимо придерживаться следующей последовательности.

I. Изучение анамнеза

II. Осмотр ЛОР органов

III. Исследование слуховой функции

1. Исследование восприятия шепотной речи (шепотная акуметрия)

2. Исследование камертонами

3. Аудиометрическое обследование

4. Акустическая импедансометрия и другие дополнительные методы исследования слуховой функции (используются при дифференциальной диагностике и в отдельных экспертных случаях при стационарном обследовании).

I. Перед проведением исследования слуховой функции врач оториноларинголог собирает анамнез у пилота (жалобы на снижение слуха; возможная связь тугоухости с перенесенными инфекционными заболеваниями, интоксикациями, острыми или хроническими заболеваниями уха, травмами головы или уха; наличие субъективного шума в ушах и его характер, тональность; возможное ухудшение слуха после полета или улучшение его в шумной обстановке; наличие постоянного или приступообразного головокружения; какое проводилось лечение, его эффективность; имеются ли в семье слабослышащие, наличие шумных занятий в быту, лечение ототоксическими медикаментами и др.).

Следует иметь в виду, что лица летного состава могут скрывать жалобы, стремясь продлить летную деятельность. В некоторых случаях, имея претензии на установление профессионального заболевания органа слуха, наоборот, склонны к аггравации. В том и другом случаях информация, полученная врачом оториноларингологом экспертом при изучении анамнеза, может быть полезна при проведении дальнейшего обследования пилота, анализе полученных данных при их сопоставлении.

Способность слышать и понимать речь является основным критерием оценки состояния органа слуха. Это особенно важно для представителей летных профессий, слух которых является рабочей функцией. Поэтому, любое исследование слуховой функции у лиц летного состава необходимо начинать с ориентировочной проверки восприятия живой речи. Количественная оценка результатов исследования сводится к определению расстояния, с которого обследуемый слышит шепотную и разговорную речь.

Исследование с помощью акуметрии шепотом (а при значительной тугоухости – громкой речью) начинают с расстояния 6 метров. Каждое ухо исследуется отдельно. Исследуемое ухо должно быть обращено в сторону врача, проводящего обследование. Противоположное ухо, во избежании переслушивания, плотно закрывается. При этом используется один из нижеперечисленных способов:

- введение в наружный слуховой проход влажного ватного шарика и прижатия его козелком;

- введение в наружный слуховой проход неисследуемого уха пальца помощника с постоянным движением им;

- надавливание средним пальцем помощника на козелок неисследуемого уха, а указательным пальцем этой руки производится трение по среднему пальцу;

- применение электроакустической заглушки (маскирователя слуха).

В случае выявления аггравации тугоухости при проведении шепотной акуметрии обследуемого необходимо расположить спиной к врачу, проводящему обследование. Интенсивность (громкость) шепотной речи при исследовании методом акуметрии может быть различной, что зависит от количества выдыхаемого воздуха и мышечного напряжения при артикуляции врача, но при выработке определенного навыка интенсивность шепота у разных исследователей практически одинакова и равна примерно 20-30 дБ. Для получения равномерного шепота слова произносятся после спокойного выдоха с помощью резервного остаточного воздуха в легких с равными интервалами между словами. Врачом произносится нечетное количество (3 или 5) слов с высокочастотной характеристикой. Если обследуемый повторяет с этого расстояния большинство произнесенных слов (2 из 3-х или 3 из 5-ти), то это расстояние считается средней, выраженной в метрах, остротой слуха для слов с высокочастотной характеристикой. Если большинство слов обследуемый не слышит, исследования повторяют, уменьшая каждый раз расстояние. Таким же образом исследуется острота слуха словами с низкочастотной характеристикой (басовая группа). При понижении слуха на слова низкочастотной характеристики, что может быть за счет нарушения барофункции среднего уха временным состоянием, необходимо (при отсутствии воспалительных явлений со стороны носоглотки) провести пробу Вальсальвы или продувание евстахиевой (слуховой) трубы с помощью баллона Полицера и повторить акуметрию.

Акуметрию шепотной речью обычно проводят, произнося двузначные числа от 21 до 99, но они легко воспринимаются и являются хорошо известными, поэтому для акуметрии лучше использовать специальные фонетически сбалансированные слова. Перечень этих слов (в соответствии с ГОСТ 12.1.037 – 82), представлен в таблице 8.

Таблица 8

Если обследуемый не слышит слова шепотной речи или слышит их с расстояния менее одного метра, то произносят подобные слова обычной разговорной речью после спокойного выдоха. При этом следует учитывать то обстоятельство, что шепотная речь имеет максимум энергии частотной полосы от 1000 до 3000 Гц, а разговорная речь – от 100 до 1000 Гц. Средняя интенсивность шепотной речи равна 20-30 дБ, а разговорной – 40-60 дБ.

При пониженном (менее 4-х метров) восприятии слов низкочастотной группы можно думать о поражении звукопроводящего аппарата; при поражении звуковоспринимающего аппарата отмечается пониженное восприятие группы слов высокочастотного характера. Таким образом, частотный характер воспринимаемых слов при нарушении слуховой функции может указать на тип поражения органа слуха.

Оценка результатов исследования шепотной речью может быть проведена по следующим критериям (Ромм С.З., 1966).

1. 
   Нормальный слух – восприятие шепотной речи с расстояния 6 метров.
   
2. 
   Понижение слуха в небольшой степени – восприятие шепотной речи на расстоянии 1-5 метров.
   
3. 
   Понижение слуха средней степени – восприятие шепотной речи до 1 метра.
   
4. 
   Понижение слуха сильной степени – шепотная речь не воспринимается.
   

Конечно, эти данные носят ориентировочный, предварительный характер, что предусмотрено ГОСТ 12.1.037 – 82 и ФАП МО ГА-2002. Окончательные выводы о топике поражения органа слуха возможны только после полной программы аудиометрического обследования.

В практике ВЛЭ имеют место случаи, когда пожилые члены экипажа ВС и лица, подвергающиеся воздействию авиационного шума, демонстрируют снижение слуха, не соответствующее действительности.

В рекомендациях ИКАО предусматривается проведение тестов, которые помогают выявить аггравацию у пилотов. Одним из таких тестов является метод Ломбарда. Метод основан на том, что говорящий человек с нормальным слухом непроизвольно повышает голос при громком шумовом фоне или при наличии маскирующих звуков.

Из множества существующих камертональных тестов в практике ВЛЭ для дифференциальной диагностики кондуктивной тугоухости и НСТ достаточно применять три теста – Федеричи (F), Ринне (R) и Вебера (W). Для их выполнения необходим низкочастотный камертон C₂₅₆ (допустимо также использование камертона С₁₂₈).

Основу аудиометрии составляют психоакустические методы исследования слуховой функции. Они описаны во многих отечественных руководствах и монографиях (Сагалович Б.М., 1978; Хечинашвили С.Н., 1978; Базаров В.Г. и др., 1984; Таварткиладзе Г.А. и др., 2003). В них изложены общие принципы аудиометрического обследования, которые также необходимо учитывать и соблюдать при обследовании лиц летного состава.

1. 
   Аудиометрическое обследование проводится в специальных звукоизолированных камерах или отдельных помещениях, в которых уровни шума должны соответствовать требованиям ГОСТ 12.4.062-78: не превышать 15 дБА и 50 дБА – для звукоизолированных камер; 30 дБА и 65 дБА – для отдельных помещений (кабинетов).
   

2. 
   Обследуемый не должен видеть шкалу прибора (аудиометра).
   
3. 
   Обследование проводит опытный лаборант – аудиометрист или врач.
   
4. 
   Инструктаж обследуемого об особенностях исследования проводится непосредственно перед выполнением каждого нового теста с помощью микрофона при надетых воздушных наушниках аудиометра.
   
5. 
   При выполнении отдельных методик аудиометрии необходимо придерживаться единого способа подачи сигнала: от неслышимого к слышимому.
   
6. 
   Общая продолжительность аудиометрического обследования не должна превышать 60 мин во избежании утомления обследуемого, ослабления его внимания и развития у него слуховой адаптации.
   

Согласно требованиям ФАП МО ГА-2002 тональная пороговая аудиометрия, как основной метод исследования слуха в целях ВЛЭ, проводится при первичном освидетельствовании лиц летного и диспетчерского состава, бортпроводников, курсантов и кандидатов, поступающих в учебные заведения ГА. В дальнейшем, лицам летного состава в возрасте до 40 лет тональная пороговая аудиометрия проводится 1 раз в 5 лет (через 4 г.), а после 40 лет – 1 раз в 2 года. Лицам летного состава со сниженной слуховой функцией аудиометрическое исследование проводится 1 раз в год, а при нейросенсорной тугоухости – 2 раза в год¹. Лицам летного состава с выявленным снижением остроты слуха по результатам шепотной акуметрии при проведении очередного медицинского освидетельствования также показано аудиометрическое исследование.

Методом тональной пороговой аудиометрии измеряются те минимальные (пороговые) интенсивности звуков разных частот, которые воспринимает ухо. При анализе результатов исследования определяется разность между данными пороговой интенсивности воспринимаемого звука обследуемым и пороговой интенсивностью воспринимаемого тона данной частоты в норме. Это исследование с достаточной точностью позволяет выявить начальные изменения слуховой функции. Однако, метод тональной пороговой аудиометрии не устраняет основного недостатка исследования слуха – элемента субъективности, так как пороги слуха при исследовании определяются с учетом ответа обследуемого на сигналы. Недостаток этой особенности исследования может проявиться тогда, когда исследование слуха полностью передоверяется лаборантам или врач не имеет возможности прямого контакта с обследуемым и возможности проверять и критически оценивать данные отоскопии, предварительного обследования и анамнеза. При этом необходимо также учитывать и степень вероятности ошибочных (иногда заведомо) ответов обследуемого лица летного состава, затрудняющих оценку результатов аудиометрических измерений.

При проведении тональной пороговой аудиометрии вначале исследуется воздушное звукопроведение, а затем – костное. При исследовании костного звукопроведения костный телефон устанавливается на область сосцевидного отростка ипсилатерально исследуемому уху так, чтобы его рабочая поверхность находилась в месте проекции антрума, не касаясь ушной раковины.

Устанавливается следующая последовательность определения порогов восприятия тонов – 1000, 2000, 4000, 8000 Гц, затем – 1000, 125, 250 и 500 Гц. Порог восприятия на каждой из частот определяется по средней величине не менее трех измерений. Нанесенные на бланк аудиограмм точки, обозначающие пороги слуха для тонов различных частот, соединяются, в результате чего образуются аудиометрические кривые. Оформление результатов тональной аудиометрии проводится отдельно для каждого уха на бланке аудиограмм (ГОСТ 12.1.037 – 82).

При нормальном слухе пороги воздушного и костного звукопроведения совпадают и находятся в пределах 0-10 дБ. (Рис.6). При оценке результатов исследования необходимо учитывать возрастные показатели слуховых порогов.

Рис. 6. Аудиограмма при нормальном слухе

Определение порогов костного звукопроведения следует начинать с аудиометрического опыта Вебера (W) для того, чтобы определить ухо, лучше воспринимающее костное звукопроведение. Костный телефон при этом помещают на середину лба, рабочей поверхностью прижимая к коже. Считается, что ухо, в которое латерализуется звук при опыте Вебера, лучше воспринимает костное звукопроведение. С него и начинают исследование слуховой чувствительности по костной звукопроводимости.

Анализ данных тональной пороговой аудиометрии. Как указывалось выше, показателем нормального слуха считаются отклонения порогов восприятия от нулевого уровня в пределах до 10 дБ на каждой из частот. Это свидетельствует о сохранной слуховой функции при условии, если кривые воздушного и костного звукопроведения совпадают или находятся рядом. Уровень кривой воздушного звукопроведения позволяет судить о состоянии тонального слуха по всему диапазону частот.

Уровень кривой костного звукопроведения считается одним из основных критериев состояния звуковоспринимающего отдела звукового анализатора. Взаимное расположение кривых воздушного и костного звукопроведения характеризует состояние звукопроводящего отдела. Если кривые расположены рядом, т.е. костно-воздушный "разрыв" отсутствует, то это свидетельствует о том, что функция звукопроводящего отдела сохранена. Наличие костно-воздушного "разрыва" говорит о поражении звукопроводящего отдела анализатора. Сочетание костно-воздушного "разрыва" с ухудшением восприятия костного звукопроведения обычно бывает при комбинированном поражении звукопроводящего и звуковоспринимающего отделов звукового анализатора.

При патологии среднего уха нарушается передача звуковых сигналов от наружного уха к внутреннему, поэтому пороги слышимости при воздушном звукопроведении повышаются, преимущественно в диапазоне низких и средних частот (до 40 дБ). В то же время при костном звукопроведении сигналы воспринимаются при нормальных уровнях интенсивности, так как остаются сохраненными рецепторный аппарат улитки и нервные слуховые пути. Так на тональной пороговой аудиограмме выглядит кондуктивная тугоухость. При этом разность между значениями порогов слышимости по воздушному и костному звукопроведению представляется на аудиограмме в виде костно-воздушного интервала (Рис.7). Однако,

Рис. 7. Аудиограмма при кондуктивной тугохости

следует отметить, что пороги при костном звукопроведении не могут быть выше порогов при воздушном звукопроведении. При проведении тональной пороговой аудиометрии у лиц летного состава определенную сложность может представлять возможность переслушивания неисследуемым, лучшеслышащим ухом. Это может происходить при различной степени нарушения слуха в правом и левом ухе. В частности, типичной является так называемая ложная кондуктивная тугоухость, диагностируемая при односторонней нейросенсорной патологии. Предотвратить получение ошибочных результатов позволяет заглушение (маскировка) неисследуемого уха широко – или узкополосным шумом интенсивностью 60-70 дБ. Можно выделить некоторые наиболее типичные аудиограммы, получаемые при нарушении звукопроведения. Так, кондуктивная тугоухость с дополнительным повышением порогов звуковосприятия в области 2000 Гц, называемым "зубцом Кархарта", характерна для отосклероза (Рис.8). Установлению диагноза помогают данные анам-

Рис. 8. Аудиограмма больного отосклерозом

неза (одностороннее постепенное снижение слуха с дальнейшим переходом в двустороннюю тугоухость, шум в ушах, улучшение разборчивости речи в шуме) и отоскопии (неизмененные или истонченные барабанные перепонки). Иная картина (кондуктивная тугоухость с понижением порога в области 2000 Гц) часто наблюдается при рубцовом, адгезивном процессе в барабанной полости (Рис. 9). Данные отоскопии и анамнеза подтверждают диагноз.

Рис. 9. Аудиограмма больного адгезивным отитом

При поражении сенсорных элементов органа Корти и отсутствии сопутствующего нарушения звукопроведения, что характерно для нейросенсорной тугоухости, пороги слышимости по воздушному звукопроведению и костному – совпадают (Рис.10, 11). При таком нарушении слуха воздушная и костная проводимость страдают в одинаковой степени.

Рис. 10. Аудиограмма при НСТ (инфекционного генеза)

Рис. 11. Аудиограмма больного, работающего в условиях шума и вибрации. Диагноз: НСТ I степени (легкое снижение слуха).

Смешанная тугоухость (комбинированная) характеризуется наличием признаков нарушения звукопроведения и звуковосприятия. На тональной пороговой аудиограмме это проявляется повышением порогов воздушного и костного восприятия. Однако, при этом на аудиограмме обязательно сохраняется выраженный в различной степени костно-воздушный "разрыв" Эта форма тугоухости часто наблюдается при хроническом среднем отите и является признаком вовлечения в патологический процесс структур внутреннего уха (Рис.12).

Рис. 12 Аудиограмма при комбинированной тугоухости

(хронический гнойный средний отит)

При подозрении врача оториноларинголога на то, что обследуемый заведомо дает неправильные ответы при аудиометрии, необходимо проведение повторной аудиометрии через различные промежутки времени. Колебания слуха имеют место у всех тугоухих и зависят от ряда моментов – самочувствия больного, усталости и т.д. В количественном отношении эти колебания незначительны (обычно не больше 5-10 дБ), но что является наиболее важным, они не отражаются на общем характере аудиограммы (направление кривой, спады, подъемы). При аггравации ответы обследуемого являются произвольными и аудиограмма отражает не объективное состояние слуха, а эти произвольные ответы. Установлено, что обследуемый в таких случаях обычно не в состоянии запомнить высоту и силу различных тонов, которые он указывал как пороговые, и повторые аудиограммы резко отличаются одна от другой не только количественно, но и качественно. На основании такого расхождения аудиограмм можно распознавать аггравацию.

Выявить заведомо неправильные ответы обследуемого при тональной пороговой аудиометрии помогает также способ изменения шага в 5 дБ подаваемого тона на шаг в 1 дБ (если позволяют технические возможности аудиометра).

Данные тональных аудиограмм позволяют получить количественную характеристику снижения слуха при различных видах тугоухости (по степени снижения слуха на одно или оба уха). Для этих целей предложена международная классификация степеней тугоухости, которая основана на определении средних значений порогов звуковосприятия на речевых частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц. Для вычисления степени потери слуха необходимо сложить значение потери слуха в децибелах по воздушной проводимости на каждой из четырех частот речевой зоны (500, 1000, 2000 и 4000 Гц) и полученную сумму разделить на 4. Частное от деления определяет среднюю потерю слуха в децибелах на данных частотах. Значение средней потери слуха соответствует одной из 4-х степеней потери слуха (см. таблицу 9).

Таблица 9

Международная классификация степеней тугоухости¹

Степень тугоухости	Среднее значение порогов слышимости на речевых частотах (дБ)
I	26-40
II	41-55
III	56-70
IV	71-90
Глухота	≥91

При анализе результатов тональной пороговой аудиометрии необходимо учитывать, что даже у здорового человека после 40 лет на тональной аудиограмме наблюдается постепенное повышение порога слуха восприятия высоких частот (Рис.13). Этот процесс, связанный с развитием возрастных изменений в различных

Рис. 13 Возрастные изменения порогов слуха

отделах звукового анализатора, обозначается термином "пресбиакузис" и обусловлен проявлениями возрастной инволюции слуха, признаки которой во многом определяются перенесенными в различные периоды жизни заболеваниями. В зависимости от степени проявления отдельных факторов в общем комплексе причин возрастного снижения слуха, они могут быть по-разному выражены в пределах одного и того же возраста (таблица 10).

Таблица 10

Поэтому, по аналогии с другими проявлениями старения было предложено выделить понятие "преждевременного пресбиакузиса" (Сагалович Б.М., 1978). Тональная пороговая аудиометрия является основным доступным методом оценки слуха при пресбиакузисе, проявление которого характеризуется повышением порогов слуха, главным образом, в области высоких частот: 4-8-10 кГц.

Речевая аудиометрия. Метод определения состояния слуховой функции с помощью речи является наиболее ценным и физиологически обоснованным. Однако, использование живой речи (шепотной и разговорной) для этой цели имеет ряд отрицательных сторон, к которым, в основном, следует отнести различную интенсивность речевых сигналов, зависящую от индивидуальных голосовых особенностей исследователя, и использование различных слов-тестов без учета их частотной характеристики. Кроме того, методом акуметрии острота слуха определяется только расстоянием (в метрах), с которого обследуемый воспринимает речевые сигналы, что не дает точной оценки состояния слуховой функции.

Согласно требованиям ФАП МО ГА-2002 одним из основных методов исследования слуховой функции у летного состава в практике ВЛЭ является речевая аудиометрия.

Метод речевой аудиометрии позволяет определять остроту слуха речью с измерением уровня подаваемых обследуемому речевых сигналов (в децибелах). Исследования проводятся с помощью речевых аудиометров или сочетания приборов, состоящих из магнитофона, усилителя и аттенюатора с ценой деления 5 дБ. Могут быть использованы также тональные аудиометры со специальным входом на их аттенюаторы. Применяемая для речевой аудиометрии электроакустическая аппаратура позволяет регулировать интенсивность подаваемых речевых сигналов и определять процент разборчивости речи на различных уровнях громкости. Для исследования слуховой функции с помощью речи используются специальные слова разночастотных характеристик, рекомендуемые для проведения акуметрии и речевой аудиометрии ГОСТом 12.1.037 – 82 (Таблица 11, 12).

Таблица 11

Таблица 12

Перед проведением исследования методом речевой аудиометрии обследуемый должен быть ознакомлен со звучанием предлагаемых речевых тестов и с процессом исследования. Оно начинается с определения порога слышимости речи, т.е. минимальной интенсивности речи, при которой обследуемый различает наличие звуков речи, но не понимает их смысл. В норме этот порог определяется на уровне 8-10 дБ. Затем при увеличении громкости ступенями по 5 дБ определяется процент разборчивости речи на каждом уровне интенсивности при предъявлении по 10 слов (1 слово – 10 %). Уровень громкости увеличивается до достижения максимальной разборчивости речи.

Результаты исследования – пороги разборчивости при каждом уровне громкости – регистрируются в виде отдельных точек на сетке системы координат (Рис.14), где на оси абсцисс указаны уровни интенсивности речи (децибелы от 0 до 100 дБ с интервалом 10 дБ), а по оси ординат – процент разборчивости речи (от 0 до 100 % – с интервалом 10 %).

Соединение полученных точек образует кривую нарастания разборчивости речи. По этой кривой в месте пересечения ее с вертикальной линией, обозначаю-

Рис. 14. Бланк для регистрации результатов речевой аудиометрии

щей интенсивность речи, определяются уровни порогов: начала появления звуков речи (0), 50 и 100-процентной разборчивости речи. При различных формах тугоухости кривые разборчивости имеют характерные особенности и потому диагностически значимы. В норме порог 50-процентной разборчивости чаще всего находится на уровне 30-35 дБ; порог 100-процентной разборчивости соответствует уровню 45-50 дБ выше тонального порога.

При нормальной слуховой функции определенная величина интенсивности речи соответствует проценту ее разборчивости, поэтому кривая нарастания разборчивости речи при нормальном слухе имеет характерную форму (Рис.15).

Рис. 15. Зависимость разборчивости речи от уровня звука при различных состояниях слуха

1 – норма; 2 – кондуктивная тугоухость; 3 – смешанная тугоухость; 4,5 - нейросенсорная тугоухость

При нарушении слуховой функции характер кривой нарастания разборчивости речи изменяется. При звукопроводящей тугоухости кривая нарастания разборчивости речи не отличается или мало отличается от нормальной кривой, но сдвинута от нее вправо на величину, равную потере слуха.

При поражении звуковоспринимающего аппарата (нейросенсорная тугоухость) речевая аудиограмма имеет восходящий пологий характер (см. рисунок 15). При таком типе аудиометрической кривой часто разборчивость речи не достигает 100% даже при максимальной интенсивности воспроизведения речевого сигнала. В отдельных случаях увеличение силы звука приводит к обратному эффекту, т.е. к снижению разборчивости речи. В противоположность этому, лица с потерей слуха по звукопроводящему типу (кондуктивная тугоухость) при достаточном усилении звука дают хорошую разборчивость речи.

Речевая аудиометрия в условиях воздействия шума. Звуковой анализатор человека в течении всей жизни функционирует в окружении постоянного шумового фона, поэтому способность слышать в условиях шума является особенностью в повседневной жизни. Профессиональная деятельность летного состава протекает в условиях воздействия на звуковой анализатор шума, который оказывает маскирующее действие на орган слуха, а функция слуха летного и диспетчерского состава имеет значение для обеспечения выполнения профессиональных обязанностей.

Лица летного состава, подвергаясь в течение многих лет действию интенсивного внутрикабинного шума, вырабатывают способность эффективно воспринимать речевую и звуковую информацию даже при значительном уровне шума. Поэтому для определения функциональных возможностей органа слуха у членов экипажей ВС в условиях профессиональной деятельности исследование слуха – речевую аудиометрию – необходимо также проводить при воздействии на обследуемого широкополосного шума. Уровень шума может быть 80-110 дБА, что соответствует уровням внутрикабинного шума большинства самолетов и вертолетов ГА, но для унификации метода следует применять шум с интенсивностью 90 дБА.

Данный тест может проводиться с использованием "белого" шума, магнитной записи реального шума и в процессе "полета" на летном тренажере.

Проверка слуха методом речевой аудиометрии в условиях шума позволяет оценить способность обследуемого вести радиопереговоры и воспринимать акустические сигналы.

Определение способности пилота воспринимать речь и другую звуковую информацию на фоне внутрикабинного шума является наиболее достоверным тестом для окончательного решения вопроса о допуске к профессиональной деятельности по состоянию функции слуха.

Исследование слуховой функции в условиях шума проводится в звукозаглушающей камере. Широкополосный шум, записанный на магнитную пленку, или "белый" шум от аудиометра через усилитель воспроизводится в камере широкочастотными динамиками в свободном звуковом поле.

Интенсивность шума в месте нахождения головы обследуемого должна быть 90 дБА. Измерения уровня шума осуществляются по шкале "А" шумомером не ниже 2-го класса.

Исследование слуховой функции в шуме проводится согласно вышеописанной методики пороговой речевой аудиометрии.

В основе методов надпороговой аудиометрии лежит выявление феномена ускорения нарастания громкости (ФУНГ) или рекруитмента. Нейросенсорная тугоухость, обусловленная патологией улитки, как правило, характеризуется наличием ФУНГа. Субъективно ФУНГ проявляется в виде неприятных ощущений, вызываемых громкими звуками. Наиболее часто ФУНГ встречается при воспалительной и медикаментозной интоксикации улитки, гидропсе лабиринта.

Ретрокохлеарная патология, наоборот, обычно не сопровождается ФУНГом. Поэтому особую важность приобретает определение этого феномена у пилотов, в частности, с односторонней НСТ. Таким образом, целесообразна перспектива использования методик тональной надпороговой аудиометрии при обследовании летного состава ГА так же как и при экспертизе профессиональной пригодности у работников наземных "шумоопасных" профессий. Из всех методик надпороговой аудиометрии наиболее приемлемы в практике ВЛЭ по простоте и доступности могут быть использованы две:

1. 
   определение слуховой адаптации с помощью теста исчезающего тона (Кархарт Р.)
   
2. 
   SiSi тест.
   

Рис. 16. Бланк адаптограммы

Методика исследования. Обследуемый сидит в кресле с подголовником и подлокотниками, в расслабленной позе. Используется три хлорсеребряных чашечных электрода, закрепленных на голове с предварительной обработкой кожи спиртом и физиологическим раствором. Закрепляются электроды лейкопластырем, на чашечки электродов наносится специальная паста. Активный электрод закрепляется на вертексе (макушке), референтный - на мастоиде, ипсилатеральном исследуемому уху, а заземляющий - на контрлатеральном. Обследуемому предварительно проводится тональная аудиометрия. Акустическим стимулятором для получения КСВП является щелчок. Предъявляется серия из 2000 звуковых стимулов (щелчков) с частотой 4000 Гц и интенсивностью от максимальной (110-100 дБ) до пороговой. Исследование длится 1,5-2 часа, при этом не должно допускаться утомление обследуемого. В ответ на акустическую стимуляцию регистрируется КСВП в виде комплексов, состоящих из 6-7 волн. Наиболее устойчивой в комплексе КСВП является пятая волна, регистрируемая вплоть до пороговых уровней стимуляции. Поэтому задача исследования сводится к определению наименьшей интенсивности стимула (щелчка), при котором пятая волна еще выявляется. Эта величина принимается за порог пятой волны. Каждая из шести волн КСВП отражает возбуждение определенного отдела звукового анализатора, а именно, первая позитивная волна - проявление функциональной деятельности слухового нерва, вторая - кохлеарных ядер, функциональной деятельности слухового нерва, третья - оливарного комплекса, четвертая - латеральной петли, пятая - нижних бугров четверохолмия, шестая - медиальных коленчатых тел. На основании приведенных данных КСВП называются стволомозговыми, их используют для суждения о топике поражения слуховых путей.

Это дает основание говорить о преимуществах компьютерной аудиометрии для врачебно-летной экспертизы, в особенности при решении спорных вопросов, не поддающихся выяснению с помощью обычных субъективных методов исследования. Помимо этого, компьютерная аудиометрия имеет большое значение и для решения других задач: 1) раннего выявления врожденной глухоты; 2) установления слуха у лиц, которые по разным причинам не хотят или не могут вступить в контакт с исследователем, а также у лиц со значительным шумом в ушах; 3) для установления топики поражения слуховых путей.
ГЛАВА 3. ВРАЧЕБНО-ЛЕТНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ НАРУШЕНИИ СЛУХА У ЛИЦ ЛЕТНОГО СОСТАВА ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ

При принятии обоснованного медицинского заключения о профессиональной пригодности пилотов с нарушением функции звукового анализатора необходимо учитывать данные комплексного клинико-аудиометрического обследования.

Тональная пороговая аудиометрия позволяет получить качественную и количественную характеристики слуха. При нормальном слухе кривые воздушной и костной проводимости аудиограммы проходят вблизи нулевой линии или накладываются на нее.

Для ранних стадий нарушения звукопроводящего аппарата характерно понижение слуха на низкие частоты с сохранением слышимости высоких тонов. Кривая воздушной проводимости на аудиограмме при этом "восходящая", кривая костной проводимости располагается вблизи нулевой линии. При начальных формах нарушения звуковоспринимающего аппарата характерна "нисходящая" кривая за счет худшего восприятия высоких частот. Кривые воздушной и костной проводимости идут параллельно.

Повышение порогов восприятия тонов речевых частот характеризует состояние речевого восприятия и, как правило, должно соответствовать остроте речевого слуха по данным исследования другими методами (шепотная акуметрия, речевая аудиометрия).

Оценку речевого слуха по данным тональной аудиометрии следует проводить по речевым частотам. При этом необходимо учитывать, что в большинстве случаев характер аудиометрических кривых у лиц летного состава нисходящий, т.е. чувствительность к звукам на частоте 500 Гц сохранена, а на частотах 1000 и 2000 Гц наблюдается понижение чувствительности соответственно на 10 и 20 дБ. Такое соотношение сохраняется и в случаях дальнейшего понижения слуха, постепенно отражая вовлечение в патологический процесс более низких частот.

При исследовании слуха у лиц летного состава ГА Козиным О.В. (1983) было установлено, что в условиях профессиональной деятельности летного состава (шум 90-100 дБ) речевая связь может быть осуществлена с учетом физиологических возможностей органа слуха (нисходящий тип аудиограммы) только тогда, когда у пилота пороги слуха на речевых частотах 500, 1000, 2000 Гц будут не ниже 15, 25 и 35 дБ, соответственно (среднеарифметическая величина по этим трем частотам - 25 дБ). Для лиц с таким понижением слуха в целях достижения 100-процентной разборчивости речи потребуется усиление громкости в пределах 25-30 дБ по сравнению с уровнем громкости, достаточной при нормальном слухе. При нейросенсорной тугоухости в отдельных случаях может наблюдаться феномен гиперакузиса, когда усиление воспринимаемого звука вызывает неприятные болезненные ощущения в ушах и резкое уменьшение разборчивости речи. Это обстоятельство заставляет предъявлять к лицам летного состава с нейросенсорной тугоухостью более высокие требования по остроте слуха, достаточной для восприятия речи в условиях шума без большого усиления (восприятие шепотной речи с расстояния не менее 2 м).

При кондуктивной тугоухости (нарушение звукопроведения в результате воспалительных процессов верхних дыхательных путей и среднего уха) характер аудиометрической кривой более пологий. Критерием оценки состояния слуха также является восприятие звуков речевых частот (500, 1000, 2000 Гц). Учитывая пологий характер тональной аудиограммы, понижение восприятия должно быть не более 25 дБ на каждой из речевых частот, что соответствует восприятию шепотной речи с расстояния 1 м. Это допустимо, так как при кондуктивной тугоухости усиление воспринимаемого звука дает и повышение разборчивости речи до 100% без явлений дискомфорта.

Оценка состояния слуховой функции у лиц летного состава по результатам речевой аудиометрии проводится в соответствии с уровнями усиления передаваемой речи, необходимыми для достижения 50 и 100-процентной разборчивости речи в тишине (в норме эти уровни, соответственно, равны 30-35 дБ и 40-45 дБ выше тонального порога). Исходя из того, что профессиональная деятельность летного состава протекает в условиях шума, для восприятия речи требуется усиление речевого сигнала с помощью переговорной аппаратуры, но это усиление не может быть беспредельным. Наибольший уровень качественно воспринимаемой речи ограничивается у человека уровнем 90-100 дБ. Следовательно, для летного состава с пониженным слухом в условиях полета можно допустить усиление передаваемой речи по сравнению с установленной нормой не более 30 дБ, при этом достижение 100-процентной разборчивости речи на этой интенсивности воспроизведения обязательно.

Окончательное решение вопроса о годности лиц летного состава ГА к профессиональной деятельности по состоянию функции органа слуха, в том числе возможности качественно вести связь в условиях шума, выносится по данным речевой аудиометрии в шуме. Критерием оценки годности этих лиц следует считать восприятие речевых тестов на фоне имитированного шума с уровнем 90 дБА в свободном звуковом поле со 100 – процентной разборчивостью.

В соответствии с ГОСТом 12.1.037 – 82 профессиональную пригодность лиц летного состава оценивают по восприятию шепотной речи:

- для лиц с нейросенсорной тугоухостью – с расстояния не менее 2 метров;

- для лиц с кондуктивной тугоухостью – с расстояния не менее 1 метра.

Изучая проблему нейросенсорной тугоухости на большом статистическом материале Козин О.В. (1983) разработал и предложил новые критерии оценки слуховой функции у пилотов ГА (табл. 13).