ВЕДОМОСТЬ отметок заложения трубопровода диаметром ________________ мм

а) на начало промеров ________________

б) на конец промеров _________________

Дата промеров ________________________

Представитель субподрядчика- _____________________ ______________ ___________

исполнителя ПТР (должность, организация, (подпись) (дата)

фамилия, инициалы)

генподрядчика (должность, организация, (подпись) (дата)

фамилия, инициалы)
Представитель СРН УПТР, ______________________ ______________ ___________

производящий промеры (должность, организация, (подпись) (дата)

фамилия, инициалы)
Представитель технадзора ______________________ ______________ ___________

заказчика (должность, организация, (подпись) (дата)

фамилия, инициалы)

Министерство _____________________	Форма № 2.30
Объединение, трест _______________	Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________	Миннефтегазстрой
СУПТР ___________________________	Строительство ___________________
Участок __________________________	_________________________________
	Объект __________________________

АКТ №

на берегоукрепительные и дноукрепительные работы

от " " ____________ 19___ г.
Составлен представителями: субподрядной организации, выполняющей ПТР _________________________________________________________________________________,

(должность, организация, фамилия, инициалы)

генподрядчика ____________________________________________________________________,

(должность, организация, фамилия, инициалы)

геодезической службы генподрядчика _________________________________________________,

(должность, организация, фамилия, инициалы)

СРН УПТР _______________________________________________________________________,

(должность, организация, фамилия, инициалы)

технадзора заказчика ________________________________________________________________

(должность, организация, фамилия, инициалы)

в том, что проведенной проверкой берегоукрепительных и дноукрепительных работ установлено:

1. На левом берегу _______________________________________________________________

(указывается конструкция укрепления в

__________________________________________________________________________________

надводном и подводном участке перехода)

2. На правом берегу ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

3. По дну _______________________________________________________________________

Берегоукрепительные и дноукрепительные работы выполнены в соответствии с проектом по чертежу № _________________ и приняты.
Представитель субподрядчика - __________________ ______________ ___________

исполнителя ПТР (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

генподрядчика (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

СРН УПТР (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

заказчика (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Составлен комиссией, назначенной приказом _____________________

(наименование

____________________ от "___" __________ 19____ г. № _______________

организации)

в составе:

Председатель комиссии _________________________________________

(должность, организация, фамилия, инициалы)

Члены комиссии ________________________________________________

(должность, организация, фамилия, инициалы)

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________,

в том, что работы по сооружению перехода через _____________________

(наименование водной

____________ на участке от км/ПК ____________ до км/ПК ________________

преграды)

_____________________ общей протяженностью _______________ м выполнены вместе с прилегающими участками в полном объеме и в соответствии с действующими нормами и правилами ________________________________________________________________________

проектом по чертежу № ____________________ с учетом имеющихся согласований __________________________________________________________________________________

(указать все имевшие место отступления, от какого

__________________________________________________________________________________

документа, по какой причине они произошли, кем и когда

__________________________________________________________________________________

санкционированы)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

После укладки трубопровода на дно траншеи в русловой и пойменной части комиссией выполнены контрольные линейные и угловые измерения в натуре на соответствие проектного его заложения. После завершения строительства выполнены дно- и берегоукрепительные работы и приняты по акту № _________ от " " _________ 19___ г.

Исполнительная документация проверена и прилагается в полном объеме, в том числе приложения к формам 2.28 и 2.29 (ведомости промеров глубин и заложения трубопровода, исполнительный профиль) и форма № 2.27.

Законченный строительством переход принят.
М.П.

Председатель комиссии ___________________ ___________ ____________

(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Члены комиссии: ___________________ ___________ ____________

(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

___________________ ___________ ____________

(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

___________________ ___________ ____________

(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

___________________ ___________ ____________

(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Министерство _____________________	Форма № 2.32
Объединение, трест _______________	Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________	Миннефтегазстрой
Управление _____________________	Строительство ___________________
Участок __________________________	_________________________________
	Объект __________________________

АКТ №

на скрытые работы при сооружении заземления

(рабочего, защитного, линейно-защитного)

от " " __________ 19___ г.

Составлен представителями: заказчика ____________________________

(должность, организация,

_____________________, эксплуатирующей организации ___________________

фамилия, инициалы) (должность,

________________________________, монтажной организации ______________

организация, фамилия, инициалы) (должность,

________________________________ в том, что _________________________

организация, фамилия, инициалы) (тип заземления,

заземление _________________________________________________________

наименование сооружения ЭХЗ)

на участке км/ПК ___________________________________________________

провода выполнено в соответствии с проектом, чертеж № _____________,

разработанным ______________________________________________________

(наименование проектной организации)

" " ____________ 19___ г., все соединения выполнены способом

_________________________________ и заизолированы _________________.

Отступления от проекта ________________________________________

____________________________________________________________________

согласованы с ______________________________________________________

(должность лица, согласовавшего отступление,

____________________________________________________________________

организация, фамилия, инициалы)

" " _________ 19___ г.

Заключение по результатам проверки:

Выполненные заземления могут быть закрыты _____________________

____________________________________________________________________

К акту прилагаются план-схема расположения заземления и результаты измерений сопротивления растеканию тока заземления.

заказчика (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

эксплуатирующей организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Представитель ___________________ ___________ ____________

монтажной организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Приложение к акту № _____

от " " ___________19___ г.

Работник монтажной ______________________ _____________ _________

организации (должность, организация, (подпись) (дата)

фамилия, инициалы)

(должность, организация,

____________________, эксплуатационной организации ___________________

фамилия, инициалы) (должность,

___________________________________________________________________,

организация, фамилия, инициалы)

монтажной организации ______________________________________________

(должность, организация, фамилия, инициалы)

в том, что анодное заземление ______________________________________

(наименование сооружения ЭХЗ)

на участке км/ПК _______________________________ провода выполнено в соответствии с проектом, чертеж № __________________, разработанного ______________________________________ " " _____________ 19___ г.,

(наименование проектной организации)

все соединения выполнены способом ______________________ и заизолированы _______________.

Отступления от проекта ________________________________________

____________________________________________________________________

согласованы с ______________________________________________________

(должность лица, согласовавшего отступление,

____________________________________________________________________

организация, фамилия, инициалы)

" " _________ 19___ г.

Характеристика анодного заземления:

Сопротивление растеканию тока анодного заземления составляет ____________________ Ом при удельном электрическом сопротивлении грунта _____________ Ом.

Параметры анодного заземления приведены в приложении к настоящему акту.

Заключение по результатам проверки: ___________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

К акту прилагаются план-схема расположения анодного заземления и результаты измерений сопротивления растеканию тока заземления.
Представитель ___________________ ___________ ____________

заказчика (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Приложение к акту № _____

от " " __________19___ г.

Работник монтажной ______________________ _____________ ________

организации (должность, организация, (подпись) (дата)

фамилия, инициалы)

___________________________________________________________________,

(должность, организация, фамилия, инициалы)

эксплуатирующей организации ________________________________________

(должность, организация, фамилия,

________________, заказчика ________________________________________

инициалы) (должность, организация, фамилия,

________________ в том, что протекторная установка выполнена на

(инициалы)

участке км/ПК ___________________ провода в соответствии с проектом электрооборудования по чертежу № _____________, разработанным

______________________________________ " " __________ 19___ г., все

(наименование проектной организации)

соединения выполнены способом ___________________________ и заизолированы ___________________.

Отступления от проекта ________________________________________

____________________________________________________________________

согласованы с ______________________________________________________

(должность лица, согласовавшего отступление,

____________________________________________________________________

организация, фамилия, инициалы)

" " ____________ 19___ г.

Заключение по результатам проверки: ________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

К акту прилагаются план-схема расположения протекторной установки и результаты измерений сопротивления цепи протектор-трубопровод, удельного сопротивления грунта, токоотдачи и разности потенциалов труба-земля.
Представитель ___________________ ___________ ____________

монтажной организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

эксплуатирующей организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

___________________________________________________________________,

(должность, организация, фамилия, инициалы)

эксплуатирующей организации ________________________________________

(должность, организация, фамилия,

_________________, заказчика _______________________________________

инициалы) (должность, организация, фамилия,

_________________ в том, что укладка кабеля, предназначенного для

инициалы)

_______________________________________________________, выполнена в соответствии с проектом по чертежам №№ ________________, разработанным __________________________________________________________________

(наименование проектной организации)

" " _____________ 19___ г., все соединения к _____________________

(трубопроводу,

______________________ выполнены способом ____________________________

анодному заземлению)

и заизолированы ___________________________________________________.

Отступления от проекта ________________________________________

____________________________________________________________________

согласованы с ______________________________________________________

(должность лица, согласовавшего отступление,

____________________________________________________________________

организация, фамилия, инициалы)

" " _____________ 19___ г.