Диагностика и лечение больных с аллергическими и иммунодефицитными

1.1. КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГЕНОВ

Существует несколько классификаций аллергенов.

1. 
   Пищевые аллергены — облигатные (цитрусовые, шоколад, кофе, мед, ягоды, орехи, яйца, рыба, молоко, куры), менее активные (сахар, яблоки, морковь, картофель, мука) и др.
   
2. 
   Бытовые аллергены — домашняя пыль, главным компонентом которой являются домашние клещи рода дерматофагоидов. Она также включает пыль животного, растительного, микробного происхождения (шерсть, шелк, грибы). Высокой аллергенностью обладает сухой корм для рыб.
   
3. 
   Эпидермальные аллергены (шерсть различных животных, перхоть лошадей).
   
4. 
   Бактериальные аллергены (непатогенные и патогенные бактерии и продукты их жизнедеятельности).
   
5. 
   Грибковые аллергены (споры плесневых и дрожжевых грибов).
   В основном это непатогенные формы грибов.
   
6. 
   Вирусные аллергены (различные виды риновирусов и продукты их взаимодействия с тканями организма).
   
7. 
   Лекарственные аллергены (антибиотики: витамины группы В, сульфаниламиды, гормоны, инсулин и др.).
   
8. 
   Паразитарные (экзогенные и эндогенные антигены гельминтов, токсокар, лямблий и др.).
   
9. 
   Инсектные аллергены (яд пчел, комаров, частицы покровов на­секомых).
   

Определенные интересы представляет классификация аллергенов по Райка.

На внедрение аллергена организм реагирует повышенной чувствительностью - сенсибилизацией. При повторном попадании аллергена в организм образуются специфические белки - антитела с особы­ми биологическими свойствами, которые фиксируют­ся на поверхности клеток шоковых органов. Все ал­лергены обладают широким спектром своей активно­сти. Так, например, аллерген, вызывающий проявле­ния атонического дерматита, способен спровоциро­вать развитие приступа бронхиальной астмы; аллер­ген, ответственный за развитие аллергического ринита может положить начало развитию пищевой аллергии и т.д. Кроме того, в большинстве случаев у одного па­циента имеет место сенсибилизация одновременно к нескольким аллергенам, относящихся к разным груп­пам. Данные свойства аллергенов, названные пере­крестными, обусловлены наличием тождественных участков (эпитопов) в строении молекул различных аллергенов. Именно по этому все чаще встречаются больные, страдающие поливалентной (чувствитель­ностью одновременно к нескольким аллергенам) фор­мой аллергии.

Однако аллергические реакции способны вызы­вать не только вышеперечисленные вещества, обла­дающие свойствами "полноценных" аллергенов (макромолекулярность, белковая природа и др.), но и ве­щества, не обладающие этими свойствами, но явля­ющиеся также чужеродными организму человека. Эти вещества называют гаптенами. К гаптенам отно­сятся многие микромолекулярные соединения (неко­торые лекарственные препараты), простые химичес­кие вещества (бром, йод, хлор, никель и др.), более сложные белково-полисахаридные комплексы пыль­цы растений и других факторов окружающей среды природного или антропогенного происхождения. При попадании в организм они не приводят к запуску им­мунных механизмов. Однако они становятся аллер­генами после соединения с белками тканей организ­ма. При этом образуются так называемые конъюгированные, или комплексные, антигены (аллергены), которые и сенсибилизируют организм. При повторном поступлении в организм эти гаптены часто могут со­единяться с образовавшимися антителами и/или сенсибилизированными лимфоцитами уже самостоятель­но, без предварительного связывания с белками, про­воцируя развитие аллергической реакции. Необходи­мо также учитывать, что роль гаптена может выпол­нять не все химическое вещество, а определенная его часть, группировка. Одинаковые группировки могут находиться в составе различных химических веществ. Поэтому при сенсибилизации к одному химическому веществу возможны аллергические реакции и на дру­гие химические вещества, имеющие аналогичные группировки. Это имеет значение при анализе аллер­гических реакций на лекарственные и промышленные аллергены. Несмотря на множество окружающих нас аллергенов, аллергопатологией страдает лишь опре­деленный процент людей, что обусловлено, с одной стороны, степенью аллергенности воздействующих факторов, с другой - измененной реактивностью орга­низма, которая нередко бывает связана с генетичес­кой предрасположенностью к аллергии.

В настоящее время существуют следующие ос­новные формы участия аллергических процес­сов в патологии в целом:

• 
  собственно аллергические заболевания, протекающие по иммунологическим механизмам истинных аллергических реакций (ИАР);
  
• 
  заболевания, в патогенезе которых аллергия участвует, как обязательный компонент основного патологического процесса.
  

1.2. КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ

Старые названия аллергических реакций немедленного и замедлен­ного типов (ГНТ и ГЗТ) не отражают биологической сути феномена, хотя продолжают удерживаться. Кожные ГНТ (ПЧНТ) возникают при вторичном внутрикожном введении антигена через 10-15 мин, при ГЗТ (ПЧЗТ) — через 10-21-48-72 ч.

Согласно классификации Кумбса и Джелла, аллергические реакции делят на 4 типа.

Тип I. Обусловлен образованием цитотропных антител в первую очередь класса IgЕ (реагинов) [сообщают и об участии антител класса IgА, IgG4], которые фиксируются на тучных клетках, базофилах, связы­ваются с аллергенами, циркулирующими в крови. Образуется иммун­ный комплекс реагин-аллерген. Это приводит к дегрануляции мастоцитов, связанной с изменением их мембран и выделением гра­нул, содержащих гистамин, серотонин, ацетилхолин, лейкотриены С₄, Д_4, Е₄. Они провоцируют спазм гладкой мускулатуры, повышение проницаемости капилляров и другие эффекты. В аллергических реакциях немедленного типа также участвуют эозинофильный и нейтрофильный хемотаксический факторы, гепарин, тромбоцитактивирующие факторы, фосфолипаза, простагландины.

В зависимости от того, в каком органе или ткани произойдет встреча аллергена с фиксированными на клетках воспаления IgE антителами, возникают характерные проявления, создающие клиническую картину аллергического заболевания: на конъюнктиве глаз - аллергического конъюнктивита с характерными симптомами зуда, слезотечения, светобоязни, на слизистой носа - аллергического ринита с симптомами обильного выделения слизи, зуда, чихания, заложенности носа, в бронхо-легочном аппарате - бронхиальной астмы с признаками обратимого нарушения проходимости бронхов вследствие сокращения гладкой мускулатуры бронхов, отека слизистой, гиперсекреции слизи и закупорки ею просвета мелких бронхов, в поверхностных слоях кожи - аллергической крапивницы, в глубоких слоях дермы - отеков Квинке и т.д. Если в реакцию одномоментно включается значительное число эффекторных клеток аллергии, распределенных в разных тканях, то возникает общая системная реакция - анафилактический шок.

Реакции типа I делятся на ранние и поздние. Наиболее важными являются поздние. Они обычно развиваются через 3 ч и длятся до 12-24 ч. Нередко у больных бронхиальной астмой в ответ на введение аллергена домашней пыли индуцируются двойные (ранние и поздние) реакции. Поздний ответ усиливает повышенную чувствительность к неаллергическим (неспецифическим) раздражителям — холоду, стрессам.

Тип II. Цитотоксическая гиперчувствительность. Реакция возника­ет при взаимодействии антитела с антигеном или гаптеном, который связан с поверхностью клетки. Антигенами могут быть лекарственные средства. В реакции принимают участие комплемент, клетки-киллеры (К-клетки). В качестве антител могут быть иммуноглобулины классов М, G. Для индукции реакции типа II необходимо, чтобы клетка приоб­рела аутоаллергенные свойства, например, при повреждении ее лекар­ствами, бактериальными энзимами, вирусами. Образующиеся антите­ла активизируют комплемент. В реакции принимают участие некото­рые клетки, например Т-лимфоциты, несущие Fc-фрагмент. Различают три механизма лизиса клеток мишеней:

• 
  комплементарный, происходящий при участии активизирован­ного комплемента, что приводит к прободению мембран и выходу на­ружу белков и других веществ;
  
• 
  внутриклеточный цитолиз опсонизированного антигена внутри макрофага под влиянием лизосомальных ферментов;
  

— антителозависимая клеточная цитотоксичность, обусловленная К-клетками при участии IgG.

Цитотоксический тип реакции играет важную роль в иммунитете при защите организма человека от бактерий, вирусов, опухолевых кле­ток. Если здоровые клетки человека, под влиянием внешних неблаго­приятных факторов, становятся антигенами, реакция из защитной пе­реходит в повреждающую — аллергическую. Примером патологии, про­текающей по данному типу реакции, может быть гемолитическая анемия, лимфоцитопения, тромбоцитарная пурпура и т.д.

Тип III. Получил название реакции повреждения иммунными ком­плексами, а также феномена Артюса. В крови больных отмечается боль­шой избыток комплексов антиген — антитело, которые фиксируют и активизируют СЗ компонент комплемента. Реакция развивается по схеме: IgG-иммунные комплексы — комплемент. Обычно реак­ция индуцируется через 2-4 ч после встречи с антигеном, достига­ет максимума в 6-8 ч, может продолжаться несколько суток. Важное значение имеет отрицательный заряд иммунных комплексов; положитель­но заряженные иммунные комплексы быстро откладываются, например, в почечных клубочках, а нейтральные весьма замедленно в них прони­кают, так как последние имеют отрицательный заряд. Патологическое повреждение клеток чаще возникает там, где задерживаются иммунные комплексы — в почках (гломерулонефрит), легких (альвеолиты), коже (дерматиты). По типу III аллергических реакций развиваются также сы­вороточная болезнь, экзогенный аллергический альвеолит, лекарствен­ная и пищевая аллергия, многоформная экссудативная эритема, аутоал-лергические заболевания (ревматоидный артрит, системная красная вол­чанка), гломерулонефрит, узелковый периартериит. При выраженной активации комплемента могут наблюдаться даже некоторые клинико-патогенетические варианты анафилактического шока.

Тип IY—аллергических реакций — замедленная гиперчувствитель­ность или клеточно-опосредованные иммунные реакции. Антигенами при данном типе аллергии могут быть микробы, простейшие, грибы и их споры, лекарства, химические вещества. Попадание антигенов в орга­низм вызывает сенсибилизацию Т-лимфоцитов. Они при повторном контакте с антигеном выделяют более 30 различных медиаторов, дей­ствующих на различные клетки крови и такни через соответствующие рецепторы.

По типу аллергических клеточных реакций типа IV протекает ряд заболеваний — инфекционная аллергия (бронхиальная астма и аллерги­ческий ринит), микозы, некоторые вирусные инфекции (корь, паротит). Классическим примером реакции типа IV могут служить контактный аллергический дерматит (антиген-химическое вещество) и реакция на туберкулин у пациентов с соответствующей инфекцией. Сюда же отно­сятся дерматит (экзема), вызванная гаптенами, реакция отторжения пе­ресаженных тканей и органов.

Для типов I—III аллергических реакций решающее значение имеет выработка антител, поэтому их объединили под названием гуморальные аллергические реакции (старое название ГНТ). Четвертый тип - чисто клеточный феномен (ГЗТ). В действительности часто происходит одновременное развитие реакции нескольких типов. Например, в ана­филаксии участвуют механизмы типов I и III, при аутоиммунных забо­леваниях — II и IV, при лекарственной аллергии — все четыре.

Выделены еще иммунные реакции типа V. Они обусловливаются IgG, направленными против рецепторов клеток, вызывают либо сти­муляцию их функции, например тиреоглобулина, либо блокировку образования инсулина и т.д.

1.3. ДИАГНОСТИКА АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В связи с тем, что аллергические реакции разных типов могут отмечаться при самых различных пато­логиях, практическому врачу любой специальности необходимо иметь представление о симптомах аллер­гии и основных принципах аллергодиагностики.

Клинические проявления собственно аллергичес­ких заболеваний, протекающих по механизмам ИАР, от­личаются многообразием. Высвобождение медиаторов аллергии приводит к развитию местных и системных реакций (возникновение сосудистых реакций со сторо­ны кожи - гиперемия, зуд, сыпь и др., органов дыха­тельной системы - затруднение дыхания и др., орга­нов желудочно-кишечного тракта - рвота, абдоминаль­ные боли, поносы и др., мочевыводящих путей - уча­щенное и болезненное мочеиспускание и др., сердеч­но-сосудистой системы - боли в области сердца, нару­шение сердечного ритма и др., центральной нервной системы - головная боль и другие). Однако к аллерго-патологиям не следует относить заболевания, возни­кающие на основе псевдо- или ложноаллергических реакций (ПАР), которые по клиническим симптомам напоминают истинную аллергию, но не имеют основ­ного иммунологического механизма, характерного для ИАР. Этиопатогенетические аспекты развития ПАР тре­буют отдельного освещения. ПАР часто являются од­ним из проявлений какого-либо заболевания, не явля­ющегося по своему патогенезу аллергическим. В связи с этим необходимо настороженно относиться к таким синдромным диагнозам, которые объединяются под названиями "лекарственная аллергия", "пищевая ал­лергия", "крапивница" и др. Во избежание диагности­ческой ошибки необходимо подтверждать аллергичес­кую природу заболевания в каждом конкретном случае.

Диагноз аллергического заболевания устанавлива­ется на основании аллергологического анамнеза, кли­нических проявлений, тестирования с предполагаемым аллергеном. Главным структурным подразделением, в котором проводится комплексная диагностика аллер­гических заболеваний, является аллергологическии кабинет. Проведение диагностики аллергических за­болеваний осуществляется врачом-аллергологом с обя­зательным учетом показаний и противопоказаний для каждого конкретного больного. Специфическая диагно­стика аллергических заболеваний представляет собой комплекс методов, направленных на выявление аллер­гена или группы аллергенов, вызывающих заболева­ние у данного больного.

Специфическое аллергологическое обследование включает:

• 
  сбор аллергологического анамнеза;
  
• 
  постановку кожных аллергических проб;
  
• 
  проведение провокационных тестов;
  
• 
  проведение специфической аллергодиагностики in vitro.
  

1.3.1. Аллергоанамнез

Правильный сбор аллергоанамнеза имеет боль­шое, иногда решающее, значение в диагностике ал­лергии. При сборе анамнеза обращается особое вни­мание на семейную предрасположенность к разви­тию аллергического заболевания. Во время расспро­са выясняют, как реагирует больной на введение сы­вороток, вакцин, прием лекарств (каких именно средств, оценивается эффективность проведенного лечения, возникновение реакций на прием препара­тов, в чем именно они проявлялись), а также на упот­ребление пищевых продуктов. При подозрении на наличие пищевой аллергии у больного пациенту ре­комендуют ведение так называемого пищевого дневника. В нем необходимо тщательно записывать день и время приема пищи, ее состав, количество упот­ребляемых продуктов, способ кулинарной обработ­ки, а также данные об изменениях самочувствия, по­явлении общих и местных симптомов (кожный зуд, высыпания, рвота, боли в животе, одышка и др.). Если одновременно применялись лекарственные препара­ты, то об этом необходимо указать в примечании. Ведение подобного дневника в течение 2-3 недель позволит определить продукт, являющийся потенци­альным аллергеном.

При сборе анамнеза отмечают наличие или от­сутствие сезонности заболевания, его связь с про­студой, с изменением климатических, жилищных или рабочих условий. Выявление совокупности факторов, ведущих к появлению респираторных проявлений аллергии (ринорея, заложенность носа, приступы уду­шья и др.) в периоды поллинации (цветения) расте­ний, характерно для пыльцевой астмы, поллиноза. Ухудшение состояния в сырую погоду, во влажном климате может указывать на повышенную чувстви­тельность к плесневым грибам. Улучшение состоя­ния больного при перемене места жительства, вне дома (эффект элиминации) свидетельствует о быто­вой сенсибилизации. Для больных с инфекционно-аллергической формой бронхиальной астмы харак­терно обострение аллергического заболевания на фоне течения острых респираторных вирусных или бактериальных инфекций, особенно в холодное вре­мя года. Необходимо также расспросить пациента о жилищно-бытовых условиях проживания, наличии в квартире мягкой мебели, книг, домашних животных, рыб, птиц. Правильно собранный анамнез позволит не только выяснить характер заболевания, но и пред­положить его этиологию, т.е. выявить предположи­тельный аллерген или группу аллергенов. Эти пред­положения должны быть подтверждены специфичес­кими методами обследования - кожными, провока­ционными и другими тестами.
1.3.2. Кожные пробы
Постановка кожных аллергических проб является диагностическим методом выявления специфической сенсибилизации организма путем введения через кожу аллергена и оценки величины и характера раз­вившегося при этом отека или воспалительной реак­ции. Показаниями для проведения кожных тестов яв­ляются данные анамнеза, указывающие на роль при­чинно-значимого фактора того или иного аллергена или группы аллергенов. Противопоказанием для про­ведения обследования являются: обострения основ­ного заболевания, наличие острых интеркуррентныхинфекционнных заболеваний, туберкулеза и ревма­тизма в период обострения процесса, нервных и пси­хических заболеваний, болезни сердца, печени, по­чек и системы крови в стадии декомпенсации, ана­филактического шока в анамнезе, беременности и периода лактации. Не рекомендуется проведение аллергологического обследования в полном объеме детям до 3-летнего возраста. Не проводят кожные пробы в период лечения стероидными гормонами, бронхоспазмолитическими средствами и антигистаминными препаратами (эти медикаменты могут сни­жать кожную чувствительность), а также после ост­рой аллергической реакции, т.к. в этот период пробы могут оказаться отрицательными за счет истощения кожно-сенсибилизирующих антител.

Кожные пробы бывают: капельные, аппликаци­онные, скарификационные или методом укола (рrick-тест), внутрикожные. Выбор кожной пробы зависит от предполагаемой этиологии заболевания, степени сенсибилизации больного. Кожные пробы ставят на внутренней поверхности предплечий. При кожных аллергических заболеваниях их постанов­ку осуществляют на участках кожи, не затронутых повреждением (спине, животе, бедре).

Обследованию с инфекционными аллергенами (путем постановки внутрикожных проб) подлежат больные с подозрением на инфекционно-аллергическую форму бронхиальной астмы, хронического брон­хита и т.д. Специфическое обследование таких па­циентов представляет определенные трудности в связи с тем, что основное заболевание часто имеет непрерывно рецидивирующее течение, а также в свя­зи с наличием множественных очагов хронической инфекции. Прежде чем приступить к аллергологическому обследованию с инфекционными аллергенами, необходимо добиться ремиссии процесса. С этой целью предварительно проводится санация очагов хронической инфекции. При выявлении грибковой сенсибилизации необходимо за 2 дня до постановки внутрикожных проб с грибковыми аллергенами ис­ключить из питания продукты, содержащие микроско­пические грибы. К данным продуктам относятся плес­невые сорта сыров, кефир, творог, пиво, шампанс­кое, квас и др. Нельзя употреблять эти продукты в день постановки проб и на следующий день, т.к. при этом возможна активация местных реакций спустя 24 часа. Нежелательно также проводить постановку проб на фоне приема антибактериальных препаратов.

1.3.3. Провокационные тесты
Провокационные тесты являются достаточно до­стоверным методом диагностики. Их используют в случае расхождения данных анамнеза и результатов кожного тестирования. В зависимости от вида аллер­гена и способа его введения в организм различают следующие провокационные тесты: конъюнктивальный, назальный, ингаляционный, подъязычный. Про­тивопоказания для их проведения такие же, что и для кожного тестирования. Провокационный ингаляци­онный тест с карбахолином (ацетилхолином) яв­ляется диагностическим критерием бронхиальной ас­тмы. Провокационный ингаляционный тест с хо­лодным воздухом применяется для исследования неспецифической гиперреактивности бронхов. Подъязычный провокационный тест использует­ся для диагностики пищевой и лекарственной аллер­гии. Для диагностики лекарственной аллергии приме­няется также тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов (ТТЕЭЛ).
1.3.4. Специфическая аллергодиагностика in vitro
С этой целью применяются: метод иммуноферментного анализа (ИФА) для определения специфи­ческих IgЕ; радиоаллергосорбентный тест (РАСТ) для определения специфических IgЕ; непрямой базофильный тест (тест Шелли); прямой базофильный тест (тест Шелли); реакция специфического высво­бождения гистамина из базофилов периферической крови больного на воздействие специфического аллергена (РСВГ).

ИФА, радиоаллергосорбентный тест, непрямой и прямой базофильные тесты являются вспомогатель­ными методами специфической аллергодиагностики при реакциях 1-го (немедленного) типа. Данные мето­ды выявляют только состояние сенсибилизации, т.е. наличие антител при немедленном типе гиперчувстви­тельности, и свидетельствует о том, что у обследуе­мого пациента имел место контакт с данным аллер­геном. Указанные тесты не могут являться бесспор­ным доказательством того, что на данный аллерген разовьется аллергическая реакция, т.к. для возник­новения и проявления аллерги­ческой реакции недостаточно лишь наличия сенсибилизации и аллергена, необходим еще ряд дополнительных условий.

Методы лабораторной диаг­ностики рассматривают в каче­стве дополнительных мер, позво­ляющих уточнить сомнительные результаты, тестирования in vivo. Постановка диагноза должна ба­зироваться в основном на данных аллергоанамнеза, осмотра боль­ного, результатах постановки кож­ных проб и провокационных тес­тов, а также данных общеклини­ческого обследования пациента.

Следует также иметь в виду, что выполнение лабораторных методов вспомогательной аллерген-специфической диагностики является довольно дорогим мероприятием.

Особо следует напомнить, что выполнение аллерген-специфических диагностических процедур на пациенте допустимо только в специализированных аллергологических лечебно-диагностических подразделениях.


1.4. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Традиционно сложились 4 основных принципа лечения аллергичес­ких заболеваний:

• 
  устранение аллергена из организма больного;
  

• 
  использование средств, неспецифически подавляющих аллергические реакции без учета характеристики конкретного аллергена;
  

• 
  иммуносупрессивная терапия;
  

• 
  специфическая гипосенсибилизация или специфическая иммунотерапия.
  

Понятно, что в реальной действительности редко используется какой-либо один принцип лечения, применяются их сочетания. Реа­лизуется также терапия с использованием симптоматических средств, выбор которых зависит от клинического проявления заболевания и состояния пациента. Например, при бронхоспазме применяются пре­параты, расширяющие бронхи, и т.д.

Тактика лечения больных существенно зависит от стадии болезни. Так, в период обострения терапия направлена прежде всего на ликви­дацию острых клинических проявлений аллергической реакции, на предотвращение ее прогрессирования. В период ремиссии основной задачей является предупреждение рецидива за счет изменения реактив­ности организма.

Таблица

Выбор препаратов для лечения аллергических реакций

различных типов

Типы аллергических реакций	Препараты
I	Антигистаминные средства, блокирующие дегрануляцию тучных и других клеток, кортикостероиды (не более 3 сут.), гипосенсибилизирующие аллергены
II	Стимуляторы хемотаксиса лейкоцитов, стимуляторы белого ростка крови, гипосенсибилизирующие аллергены
III	Гепарин, стимуляторы фагоцитарного звена иммунитета, стимуляторы детоксицирующей активности печени (зиксорин), гипосенсибилизирующие аллергены
IV	Иммунодепрессоры, кортикостероиды, иммуно-корректоры, гипосенсибилизирующие аллергены

жүктеу/скачать 0.94 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: