Диагностика и лечение больных с аллергическими и иммунодефицитными

В тех случаях, когда у больных уже сформировалась аллергическая реакция на необходимый лекарственный препарат, медикамент вводит­ся дробно в малых концентрациях до достижения необходимой тера­певтической дозы.

Методика введения антигистаминных препаратов зависит от тяже­сти течения и фазы заболевания. Лекарства обычно вводят орально, подкожно, внутривенно или местно в виде растворов, порошков, мазей. Все они проходят через гематоэнцефалический барьер и поэтому обус­ловливают седативный эффект благодаря связыванию Н₁ рецепторов мозга. Назначают их, как правило, 2-3 раза в день, продолжительность лечения не должна превышать 15 дней, через каждую неделю приема рекомендуется менять препараты.

Различают 6 групп антигистаминных соединений, блокирующих Н₁ -рецепторы.

1. 
   Этилендиамины. Супрастин.
   
2. 
   Этаноламины. Димедрол.
   
3. 
   Алкиламины. Диметинден (фенистил).
   
4. 
   Производные фенотиазина. Пипольфен, дипразин.
   

5. 
   Производные пиперазина. Циннаризин, стугерон.
   

Все большее распространение получают Н₁ — противогистаминные препараты 2-го поколения, к которым относятся телдан, кларитин, гисманал, зиртек, семпрекс, эбастин и др.

В 1982 г. был создан первый неседативный Н₁-гистаминоблокатор — терфенадин, который, однако, в редких случаях способствовал разви­тию серьезных сердечных аритмий. Его активный метаболит — фексофенадин гидрохлорид (телфаст) является высокоактивным и высокоиз­бирательным блокатором Н₁-гистаминовых рецепторов, не оказывает кардиотоксического эффекта, не проходит через гематоэнцефалический барьер, не проявляет седативный эффект вне зависимости от дозы.

К блокаторам Н₂-рецепторов относится циметидин.

Существуют общие правила применения антигистаминных средств.

При заболеваниях кожи исключить местное применение препаратов в связи с возможностью высвобождения гистамина из клеток.

Не назначать при фотодерматозах и гипотензии препараты фе-
нотиазиновой группы.

Кормящим матерям назначать только небольшие дозы препаратов, чтобы не вызвать сонливость у ребенка.

Не применять средства с сильными седативными свойствами
больным с астенодепрессивным состоянием.

Для определения эффективных препаратов рекомендуется инди­видуальный их выбор.

При длительном использовании нобходима замена одного пре­парата другим через каждые 10-14 дней, чтобы избежать привыкания и осложнений.

При неэффективности Н₁-блокаторов следует их сочетать с ан-

Фармакологические и побочные эффекты антигистаминных средств:

1. Седативное и снотворное действие.

2. Угнетение функции экзоэндокринной системы, увеличение вязкости секретов.

3. Местноанестезирующее и спазмолитическое действие.

4. Усиление эффектов катехоламинов и депрессантов (анестетиков, аналгетиков).

Поскольку в развертывании аллергических реакций принимают уча­стие многие медиаторы, возможности неспецифического лечения рас­ширяются за счет воздействия на них:

Антисеротониновые средства — диэтилбромлизериновая кисло­та, периактин, стугерон, сандостен, перитол, дезерил.

Ингибиторы хининовой системы за счет блокады образования вазоактивных полипептидов — контрикал, трасилол, калликреин, плазмин, эпсилонаминокапроновая кислота.

Ингибиторы калликреин-кининовой системы условно разделяются на 3 группы:

Препараты с антибрадикининовым действием — ангинин, про-

Антиферментные препараты, тормозящие активность протеаз крови, — трипсин, плазмин, калликреин, контрикал, трасилол, тзалол, гордокс, пантрипин.

Препараты, влияющие на калликреин-кининовую систему через систему свертывания и фибринолизиса, — эпсилонаминокапроновая кислота (ЭАКК).

Ингибиторы системы комплемента — гепарин, сурамин, хлор-промазины (аминазин).

Гепарин оказывает противовоспалительное, антикоагулянтное, иммуносупрессорное, противокомплементарное, антимедиаторное действие через влияние на XII фактор (Хагемана) свертывающей системы кро­ви. Активно реализует действие на различные звенья иммунитета.

Сурамин на 76% угнетает комплемент. Аминазин ингибирует и тор­мозит образование С₂ и С₄ компонентов комплемента.

Медикаменты, наделенные холинолитической активностью, — ипратропиум бромид, азатадин.

Группа интала является стабилизатором мембран тучных клеток, предотвращает процесс высвобождения гистамина и медленно-реагирующей субстан­ции, препятствует расширению кальциевых каналов клеток-мишеней, попаданию в них кальция и, как следствие, спазму гладкой мускула­туры.

Широко используется при лечении аллергических заболеваний гистаглобулин, состоящий из гистамина и гамма-глобулина. При его введении в организме образуются антигистаминные антитела, связывающие сво­бодный циркулирующий в крови гистамин. Эффект реализуется уже через 15-20 мин после введения.

Достаточно активен антимедиаторный препарат — гистосерато-глобулин, действующий на многие медиаторы немедленной аллергической реакции.

В случае лизиса клеток крови и формирования гранулоцитопении (аллергия типа II) показаны кверцетин, токоферола ацетат, соли ли­тия, стимуляторы фагоцитарного звена иммунитета (нуклеинат натрия, левамизол, тимусные препараты, диуцифон, в какой-то мере — пиримидиновые производные). Средства, усиливающие детоксицирующие возможности печени (катерген), успешно применяют больным с обра­зованием патологических иммунных комплексов (аллергия типа III).

Назначение иммуномодуляторов — препаратов РНК, миелопида, левамизола и других средств этого ряда ни у кого не вызывает сомне­ний. Они стимулируют количество и функцию Т-супрессоров, тормо­зящих образование IgЕ, инактивирующих Т-хелперы, Т-киллеры, вклю­чающие механизмы индукции аллергии всех типов.

Препараты кальция не потеряли своего значения при лечении ал­лергических заболеваний (сывороточная болезнь, крапивница, ангио-невротическнй отек, сенная лихорадка), а также в ситуациях формиро­вания лекарственной аллергии, хотя механизм этого воздействия окон­чательно не выяснен. Обычно используют кальция хлорид и кальция глюконат.
Нелекарственные методы

неспецифического лечения аллергий
Гемосорщия и иммуносорбция является методом выбора терапии тяжелых форм аллергозов с полисенсибилизацией, когда невозможно проведение специфического лечения. Противопоказаниями для гемосорбции является: беременность, хронические очаги инфекции в стадии обострения, тяжелые заболевания внутренних органов с нару­шением их функции, заболевание крови и склонность к тромбообразованию, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в ста­дии обострения, астматический статус с гипертонией.

Плазмаферез и лимфоцитоферез основаны на использовании гравитационной хирургии крови. Плазмаферез осно­ван на удалении из организма после предварительной сепарации плаз­мы патологических белков и других элементов.

Экстракорпоральная иммуносорбция является новым направле­нием экстракорпоральной терапии. Вещества, способные взаимодействовать с патогенным компонентом плазмы, закрепляются на сор­бенте. Сорбенты разделяются на селективные, способные удалять неиммунохимическим путем вредные продукты (гепарин-агарозный сорбент), и специфические, которые действуют по типу реакции ан­тиген — антитело. Селективный плазмаферез позволяет удалять циркулирующие IgЕ из крови больных.
1.4.3. Иммунодепрессорная терапия
Этот метод лечения включает в первую очередь применение глюкокортикостероидов. Они способны подавлять местную воспалительную реакцию, уменьшать экссудацию и пролиферацию, сни­жать проницаемость капилляров, серозных оболочек, угнетать проли­ферацию лейкоцитов и секрецию медиаторов, подавлять различные фазы иммунных и аллергических реакций.

Однако у этих лекарственных средств реализуются разнообразные побочные эффекты: гидрокортизон часто формирует у больных кушингоидизм, преднизолон тоже, а также диабет, стероидные язвы в желу­дочно-кишечном тракте; триамцинолон — те же эффекты, и психозы, миопатии; бетаметазон — кушингоидизм, дексаметозон — диабет, пси­хозы и т.д.

При неэффективности использования препаратов этой группы теоретически обосновано применение цитостатиков, особенно при формировании у пациентов аллергии типа IV. Иногда цитостатики комбинируются с гормонами для снижения терапевтических доз пос­ледних. Скорость наступления клинического эффекта быстрая при использовании глюкокортикостероидов и более замедленная при при­менении цитостатиков. Побочные эффекты подобных воздействий многочисленны и выражены, поэтому их назначение иногда назы­вают терапией отчаяния. И это не удивительно, поскольку после приема даже небольших доз циклофосфана расстройства иммунной системы сохраняются в течение нескольких лет.

1.4.4. Специфическая гипосенсибилизация

(специфическая иммунотерапия, СИТ)
Этот вид лечения обычно проводится после того, когда традицион­ные (неспецифические) методы лечения оказались неэффективными. Суть такого подхода заключается в том, что больным вводят причинный аллерген, начиная с малых, затем средние и большие дозы для выработки антител, блокирующих процесс связывания аллергенов с реагинами и супрессирующих образование последних. В качестве им­мунизирующих агентов используют водно-солевые экстракты аллерге­нов и аллергоиды — аллергены, химически модифицированные фор­мальдегидом или глутаровым альдегидом.

Введение аллергенов при специфической иммунотерапии включает подкожный, оральный, интраназальный, ингаляционный пути и др. Различают предсезонную, круглогодичную, внутрисезонную СИТ. При­меняют классический метод введения аллергенов, при котором инъек­ции аллергенов производят 1-3 раза в неделю, и ускоренный, при котором производят 2-3 инъекции в сутки. В последнем случае за 10-14 суток больной получает курсовую дозу аллергена. Для уменьше­ния риска осложнений пациентам необходимо дополнительно вводить антигистаминные средства, что одновременно несколько снижает эф­фективность иммунного ответа организма.

Вариантом СИТ является аутосеротерапия. Суть метода заключает­ся в том, что пациенту вводят внутрикожно его же сыворотку, получен­ную на высоте обострения заболевания. Предполагается, что при та­ком воздействии создаются условия для формирования антиидиотипического ответа.

Близким к этому оказалось и лечение больных аутолимфолизатом. Автор (Д.К. Новиков, 1991) полагает, что в стадии обострения аллер­гического заболевания увеличивается количество сенсибилизированных лимфоцитов и аутоиммунизация ими пациентов вызывает образование аутоантител, угнетающих гиперчувствитель-ность и обусловливает де­сенсибилизацию.

Принята следующая оценка эффективности СИТ.

4 балла — после лечения исчезают все проявления заболевания.

3 балла — обострения патологического процесса становятся редки­ми, легкими и легко купируются медикаментами.

2 балла — достижение удовлетворительного результата, т.е. симп­томы заболевания остаются, но выраженность их уменьшается, коли­чество необходимых лекарственных средств уменьшается примерно вдвое.

1 балл — неудовлетворительный результат, при котором улучшение клинического состояния у больных не наступило.

Эффективность такого метода лечения различна. Например, при анализе действенности проведенной специфической иммунотерапии 2000 больных с бытовой бронхиальной астмой, у 14% пациентов пол­ностью прекратились приступы удушья, у 51% — результат был хо­роший, у 30% — удовлетворительный, у 5% — позитивного эффекта не было.

Специфическое лечение производится после установления пер­воначальной дозы причинного аллергена с помощью аллергометри-ческого титрования. Для этого пациентам вводят 0,1 мл аллергена в разведении от 10^(-7) до 10^(-5), с последующим учетом кожной реак­ции. Одновременно пациенту инъецируется жидкость и 0,01% раствор гистамина (контроли). За лечебную дозу аллергенов принимают мак­симальное разведение, дающее отрицательную кожную реакцию.

Противопоказаниями для специфической гипосенсибилизации яв­ляются:

- период острого обострения основного заболевания и выражен-ные изменения шокового органа — эмфизема, бронхоэктазы;

- наличие активного туберкулезного процесса;

- заболевания печени, почек, коллагенозы и другие аутоиммун-ные процессы;

- проведение профилактических прививок.
Правила проведения специфической иммунотерапии
Инъекции, как правило, не делают в период менструации, они не сочетаются с другими методами лечения, осложняющими или умень­шающими эффективность СИТ. После введения аллергена пациенты в течение 15-20 мин находятся под наблюдением врача или мед-сестры. В процедурном кабинете должен быть противошоковый набор, так как возможны анафилактические реакции. В случае появления местной реакции (покраснение, зуд, отек кожи) делается однодневный перерыв и повторяют инъекцию той дозы, которая предшествовала формирова­нию аллергической реакции. Аналогично поступают и в случаях раз­вития общих реакций (появление зуда, першения в горле, бронхоспазма, хрипов в легких). При необходимости прекращают введение аллер­гена на 1-3 дня и назначают антигистаминные и другие препараты (симпатомиметики, эуфиллин и др.). Для высокосенсибилизированных больных можно применять ингаляции интала (1-2 капсулы в день) или вводить его растворы в нос. Лечение прерывают при появлении зна­чительных аллергических реакций, острых неаллергических заболе­ваний или обострений хронических. После перерыва в 7-10 дней специфическую иммунотерапию обычно начинают с начала.

Таким образом, уже в наше время фармакология и клиническая аллергология располагают довольно широкими возможностями избирательного воздействия на разные составляющие аллергического процесса, что позволяет в комплексе с другими противоаллергическими мерами добиваться оптимального уровня качества жизни пациентов с аллергическими заболеваниями.

Проникновение в организм человека возбудителей инфекционных или паразитарных болезней сопровождается контактированием их с органами иммунной системы и индуцирует формирование специфического иммунитета. При этом в каждом инфекционном процессе активизируется менее 0,1% всех компетентных клеток.

Однако сами антигены и микробы не способны оказывать влияние на Т- и В-лимфоциты. Они приобретают это свойство только после предварительной «переработки» фагоцитами в высококонцентрированную форму, так называемый «суперантиген». Воздействие «суперантигенов» какого-либо возбудителя на Т-лимфоциты вызывает у них бласттрансформацию (гигантские клетки с большим ядром), а затем дифференцировку в отдельные субпопуляции клеток-эффекторов, выполняющих строго определенные функции. Одна из них — хелперы (помощники) В-лимфоцитов, оказывающие помощь этим клеткам в продук­ции антител. Вторая — киллеры (убийцы), осуществляющие раз­рушение клеток, содержащих антиген.

Третья субпопуляция Т-эффекторов — носители гиперчувст­вительности замедленного типа (ГЧЗТ). Они продуцируют не­сколько медиаторов, с помощью которых участвуют в реализа­ции иммунной защиты организма.

Четвертая субпопуляция Т-лимфоцитов носит название супрессоров. Они осуществляют распознавание «своих» и «чужих» антигенов и посредством своих медиаторов осуществляют регу­ляцию иммунного ответа. Их супрессивное действие осуществ­ляется в основном путем регуляции пролиферативной способ­ности иммунокомпетентных клеток и торможения продукции антител или реакции ГЧЗТ к данному антигену.

Созревание упомянутых популяций Т-лимфоцитов происхо­дит не одномоментно. Обычно первыми созревают эффекторы ГЧЗТ и лишь потом — хелперы В-лимфоцитов и киллеры. Следо­вательно, наличие выраженной реакции на внутрикожное введе­ние антигена еще не в полной мере свидетельствует о большой напряженности иммунитета.

Воздействие микробных антигенов на В-лимфоциты вызыва­ет пролиферацию и трансформацию их в плазматические клет­ки — продуценты антител. Однако как и Т-лимфоциты, они в функциональном отношении не однородны. Среди них различа­ют В₁-, В₂ - и В₃ - клетки. В-лимфоциты пролиферируют в плаз­матические клетки при воздействии на них лишь «суперантиге­на», синтезируемые ими антитела относятся к макроглобулинам и характеризуются относительно низкой специфичностью.

В₂-лимфоциты способны к дифференцировке в продуценты антител только после контакта с «суперантигеном», дополнен­ным сигналом хелперами В-лимфоцитов. Их антитела отлича­ются высокой специфичностью и силой иммунных реакций.

В_з-лимфоциты способны выполнять киллерную функцию в отношении клеток, на поверхности которых фиксированы анти­тела, относящиеся к IgG.

Антитела — это гаммаглобулины, способные соединяться с гомологичными антигенами, вызывать лизис микробов, фикси­ровать комплемент, проникать через физиологические барьеры. Согласно международной классификации антитела называют иммуноглобулинами и обозначают символом Ig.

Иммуноглобулины представляют собой молекулы белка, об­разованные комбинациями аминокислот (всего 12 видов). Они имеют небольшую рецепторную группу, с помощью которой прочно соединяются со специфическими антигенами. Согласно их физико-химической структуре и биологическим свойствам различают 5 видов иммуноглобулинов — IgА, IgМ, IgG, IgD и IgE.

Значение иммуноглобулинов D до настоящего времени пол­ностью не раскрыто.

Все иммуноглобулины продуцируются не только при инфек­ционных заболеваниях, но и у здорового человека. В результате у здорового человека имеется постоянный уровень различных ви­дов антител.

Для иммунного ответа гуморального типа характерна выра­ботка антител, которые одновременно являются эффекторами В-звена иммунной системы. Для оценки этого звена использу­ются исследования, которые характеризуют функциональную активность В-звена иммунитета и включают в себя определение концентраций иммуноглобулинов, определение уровня антител после профилактической иммунизации, выявление циркулиру­ющих иммунных комплексов, определение В-лимфоцитов. Кле­точный тип ответа характеризуется выработкой большого коли­чества антигенспецифических активированных Т-лимфоцитов. Оптимальный иммунный ответ реализуется только при взаимо­действии гуморального и клеточного звеньев иммунитета. Им­муноглобулины представляют собой характерный продукт сек­реции В-клеток на конечной стадии их дифференцировки, т. е. плазматических клеток. Концентрация иммуноглобулинов в сы­воротке является результатом установившегося равновесия меж­ду их синтезом и распадом. Дефекты, связанные с нарушением метаболизма иммуноглобулинов, наблюдаются при многих забо­леваниях. Уменьшение содержания иммуноглобулинов в сыво­ротке может происходить по трем причинам:

• нарушение синтеза одного, нескольких или всех классов иммуноглобулинов;

• увеличение деструкции иммуноглобулинов;

• значительные потери иммуноглобулинов (например, при нефротическом синдроме).

Общим следствием этих процессов является дефицит имму­ноглобулинов, а тем самым и антител. Если наблюдается 1-й тип (нарушение синтеза), нарушаются реакции иммунного ответа клеточного типа, опосредованные Т-лимфоцитами. Увеличение количества иммуноглобулинов может быть обусловлено усиле­нием их синтеза или уменьшением интенсивности их распада. Повышенная выработка иммуноглобулинов является причиной гипергаммаглобулинемии.

ПИД являются относительно редкими заболеваниями и частота их встречаемости соответствует 1 случаю на 25000-100000 человек. Исключением является селективный ИД IgA, встречающийся с частотой 1 на 500-700.

ПИД представляют большой интерес, так как их изучение позволяет устанавливать неизвестные ранее механизмы функционирования иммунной системы и тем самым обосновывать новые подходы к иммунодиагностике и иммунотерапии. Глубина и постоянство иммунных дефектов, свойственных пациентам с ПИД, позволяют наглядно оценить клинические последствия выпадения тех или иных звеньев иммунитета. Длительно, как правило, пожизненно сохраняющиеся дефекты иммунитета, являются ценной моделью компенсаторных механизмов, позволяющих существовать пациентам с генетической патологией иммунитета. Ранняя диагностика и лечение являются условием жизни пациентов со многими формами ПИД. Раннее лечение может предотвратить развитие необратимых инфекционно-воспалительных поражений.

Вторичные ИД (ВИД) - нарушения системы иммунитета, которые развиваются в позднем постнатальном периоде или у взрослых и, как принято считать, не являются результатом какого-то генетического дефекта. Выделяют три формы ВИД: приобретенную, индуцированную и спонтанную. Наиболее ярким примером приобретенной формы является синдром приобретенного ИД (СПИД). Индуцированные ВИД - состояния, когда имеется конкретная причина, вызвавшая их появление: рентгеновское облучение, действие кортикостероидов, цитостатиков, травм и хирургических вмешательств, а также нарушения иммунитета, которые развиваются вторично по отношению к основному заболеванию (диабет, заболевания почек и печени, злокачественные новообразования и пр.). Индуцированные формы ВИД, как правило, являются транзиторными, и при устранении вызвавшей их причины во многих случаях происходит полное восстановление функции системы иммунитета. В отличие от индуцированной спонтанная форма ВИД характеризуется отсутствием явной причины, вызвавшей нарушение иммунологической реактивности. Клинически эта форма проявляется в виде хронических рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессов бронхо-легочного аппарата и придаточных пазух носа, урогенитального и желудочно-кишечного трактов, глаз, кожи и мягких тканей, вызванных оппортунистическими или условно-патогенными микроорганизмами с атипичными биологическими свойствами, и наличием множественной устойчивости к антибиотиками. По распространенности спонтанная форма является доминирующей среди других форм ВИД.

ИД следует заподозрить в тех случаях, когда у пациента развиваются повторные или упорные инфекции, не поддающиеся обычной антибактериальной терапии, или вызываемые необычными или оппортунистическими возбудителями. Это особенно важно, если родственники пациента умерли в раннем возрасте или страдали сходной восприимчивостью к инфекциям. Скрининг на ИД требует исследования у пациента состояния В-клеточных, Т-клеточных и комбинированных В- и Т-клеточных функций. Необходимо определение cиcтeм биологической амплификации (комплемента, цитокинов) и базисных эффекторных механизмов (фагоцитоза и воспалительного ответа).

Оценка должна начинаться с подсчета основных клеточных популяций, T-клеток, В-клеток, гранулоцитов, моноцитов; количественного определения сывороточной концентрации IgM, IgA, IgG и, в некоторых случаях, IgE. Т-клеточный иммунитет можно оценить по кожным тестам гиперчувствительности замедленного типа, однако у детей раннего возраста такой подход невозможен, так как подобный иммунитет приобретается с возрастом. Т-клеточный иммунитет также можно оценить in vitro по ответу лимфоцитов периферической крови на фитомитогены или анти-СD_З.

Оценка фагоцитарной функции возможна на основе полуколичественного теста вoсстановления нитросинего тетразолия после инкубации клеток периферической крови больного со стимуляторами фагоцитоза или более точного теста на хемилюминесценцию. Воспалительный ответ in vitro можно оценивать измерением хемотаксиса или способностью продуцировать и высвобождать определенные цитокины. Может быть оценена экспрессия молекул адгезии (например, CD₁₈). В ряде случаев необходимо определение общей гемолитической активности комплемента или его компонентов по классическому и альтернативному пути активации, что можно измерить иммунохимически и функционально.

Установление типа наследования и, особенно, хромосомное картирование генов, ответственных за развитие многих форм ПИД, сделало возможной во многих случаях диагностику носительства патологических генов, а также пренатальную диагностику ПИД.

Оценка состояния системы иммунитета при вторичных иммунодефицитах нередко бывает затруднительной. Это связано, во-первых, с трудностью выяснения, что является причиной, а что - следствием: то ли нарушения системы иммунитета обусловили возникновение заболевания, то ли возникшее заболевание привело к обнаруженным изменениям иммунологических показателей, во-вторых, с получением адекватного данному состоянию материала для исследования. Несмотря на очевидные достижения иммунологии, наши методические возможности остаются все же весьма ограниченными. Поэтому набор стереотипных методов исследования, используемый в клинической иммунологии, далеко не всегда может удовлетворить потребности клинической медицины. Видимо, с этим связано то, что клинически отчетливые признаки нарушения системы иммунитета далеко не всегда подтверждаются результатами иммунологического обследования.

Сказанное служит дополнительным обоснованием того, что ВИД является прежде всего клиническим понятием и проявляется хроническими рецидивирующими, вялотекущими и трудно поддающимися обычному лечению инфекционно-воспалительными процессами, выявляемыми у взрослых пациентов, вне зависимости от обнаружения существенных изменений иммунологических показателей, определяемых лабораторными методами обследования.
2.3. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ
Отношение к ВИД как к клиническому понятию меняет и тактику применения иммунотропных лекарственных средств, в частности иммуномодуляторов, у больных этими формами ИД. Удается выделить три группы пациентов:

1) больные, имеющие типичные клинические признаки нарушения системы иммунитета в сочетании с выявленными при помощи использования иммунологических методов обследования конкретными изменениями лабораторных показателей;

2) больные, имеющие только клинические признаки нарушения системы иммунитета (без обнаружения изменений лабораторных показателей);

3) больные, не имеющие типичных клинических признаков нарушения системы иммунитета, но с выявленными отклонениями в лабораторных иммунологических показателях.

Возможность назначения лекарственных иммуностимулирующих препаратов требует специальных уточнений. Обоснованным является представление о том, что те или иные временные отклонения функции иммунной системы у практически здоровых лиц не могут быть поводом для назначения лекарственной терапии. Эти преходящие отклонения могут возникнуть в результате кратковременных воздействий разнообразных факторов, например, неблагоприятных факторов физической, химической, биологической природы, стрессовых ситуаций. Компенсаторные возможности системы иммунитета исключительно велики, и они могут воспрепятствовать возникновению патологического процесса у конкретного индивида с выявленными отклонениями иммунологических параметров без какого-либо вспомогательного лечения. Выявленный характер иммунного статуса для такого индивида является условной нормой. Поэтому для лиц третьей группы целесообразно проведение иммунологического мониторинга, т.е. регулярное обследование и слежение за состоянием здоровья и иммунным статусом.

Клиническая картина является главным критерием назначения иммуномодуляторов, которые в большинстве случаев целесообразно использовать в комплексной терапии больных как первой, так и второй групп. Поскольку главным проявлением ИД является повышение инфекционной заболеваемостти, то основная цель использования иммуномодуляторов заключается в достижении противоинфекционной устойчивости организма. Условно микроорганизмы можно подразделить на внеклеточные и внутриклеточные. Главными эффекторными клетками “в борьбе” с внеклеточными возбудителями являются нейтрофилы. Их поглотительная и бактерицидная функция резко усиливаются в присутствии комплемента и IgG. Указанные функции нейтрофилов активируются фактором некроза опухолей-альфа (ФНОα), интерлекинами (ИЛ) - ИЛ-1β, ИЛ-6 и другими цитокинами, продуцируемыми макрофагами, NK-клетками и Т-лимфоцитами. Главными эффекторными клетками, участвующими в формировании устойчивости организма к внутриклеточным возбудителям, являются макрофаги, NK-клетки и Т-лимфоциты. Их микробоцидные и цитотоксические свойства резко повышаются под влиянием альфа- и гамма-интерферонов, ФНО, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-12 и других цитокинов, продуцируемых после активации антигенами возбудителя этих же трех популяций клеток. Первой клеткой, с которой встречается возбудитель, преодолевший покровные барьеры, является тканевой макрофаг. Именно от этих клеток зависит развитие раннего ответа, осуществляющего защиту организма от микроба в первые 96 ч инфекционного процесса и заключающегося в синтезе указанных выше медиаторов (монокинов), а также иммунного адаптивного ответа, осуществляющего защиту организма от инфекта на поздних стадиях инфекционного процесса и заключающегося в формировании гуморальных (синтез антител) и клеточных (образование популяции антиген-специфических Т-лимфоцитов) реакций системы иммунитета. Макрофаг, захвативший микроб, активируется и синтезирует монокины, которые повышают функциональную активность других макрофагов, а также нейтрофилов и NK-клеток. Такой макрофаг, расщепив благодаря своей ферментной системе микроб, представляет его антигенные детерминанты Т- и В-лимфоцитам, запуская тем самым развитие гуморального и клеточного ответа.

Исходя из этой (конечно, упрощенной) схемы противоинфекционной защиты, можно считать, что наиболее оправданным является применение таких иммуномодуляторов, которые преимущественно действуют на клетки моноцитарно-макрофагальной системы (ММС). При активации этой системы приводится в движение совокупность специфических и неспецифических факторов противоинфекционной устойчивости организма. Препараты, оказывающие преимущественное воздействие на клетки ММС, имеются в разных группах иммуномодулирующих фармакологических средств. К высокоэффективным лечебным препаратам последнего поколения с преимущественным воздействием на клетки ММС относятся полиоксидоний и некоторые другие известные иммуномодуляторы. Активация клеток ММС приводит к синтезу и продукции ряда цитокинов, действующих на другие клетки иммунной системы: субклассы Т- и В-лимфоцитов. Например, полиоксидоний активирует в первую очередь клетки ММС, а те, в свою очередь, Т- и В-лимфоциты. Таким образом, достигается иммуномодуляция на разных уровнях организации иммунной системы.

Способность фагоцитирующих клеток выполнять свои функции, направленные на элиминацию микробов, зависит от функциональной активности Т-лимфоцитов, а именно - от их способности продуцировать цитокины, “вооружающие” эти клетки. Поэтому иммуномодуляторы с преимущественным действием на Т-лимфоциты и вызывающие синтез этими лимфоцитами таких цитокинов, будут активировать поглотительную и микробоцидную функцию как нейтрофилов, так и клеток ММС, т.е. активировать противоинфекционную устойчивость организма. К препаратам, воздействующим на Т-систему иммунитета, относятся лекарственные средства, полученные из вилочковой железы (тимуса) крупного рогатого скота. К препаратам с таким способом действия относятся тактивин и иммунофан.

Как правило, при хронических инфекционно-воспалительных процессах в стадии обострения врач назначает антибиотики. В большинстве таких случаев оправданным может быть одновременное назначение и иммуномодуляторов. При одновременном использовании тех и других препаратов достигается более выраженный терапевтический эффект, чем при раздельном их применении. Антибиотик убивает возбудителя или подавляет его активность, а иммуномодулятор прямо (полиоксидоний, ликопид, миелопид) или опосредованно (тактивин, иммунофан и другие препараты) повышает функциональную активность фагоцитов, усиливая их бактерицидное действие. За счет этого комплексного воздействия лечение становится более эффективным.

Сказанное позволяет сформулировать некоторые общие принципы иммунотерапевтических воздействий лекарственными препаратами у больных с признаками ВИД:

1) главным обоснованием назначения иммуномодуляторов является клиническая картина, характеризующаяся наличием хронических вяло текущих и трудно поддающихся обычному лечению инфекционно-воспалительных процессов;

2) иммуномодуляторы, как правило, представляют собой составную часть комплексного лечения;

3) в отдельных случаях иммуномодуляторы могут быть назначены в виде монотерапии (существенное угнетение какого-либо звена иммунной системы с клинической манифестацией оппортунистической инфекции);

4) при назначении пациентам с признаками ВИД антибактериальных, противогрибковых или противовирусных препаратов целесообразным является одновременное назначение иммуномодуляторов с преимущественным способом действия на клетки ММС (наиболее патогенетически обосновано применение полиоксидония).