Диагностика и лечение больных с аллергическими и иммунодефицитными

 

НАСЛЕДСТВЕННАЯ ГИПОГАММАГЛОБУЛИНЕМИЯ (НГГГ)

ВГГГ - первичное иммунодефицитное состояние, проявляющееся у мальчиков со второго полугодия жизни повторными бактериальными инфекциями, лабораторная диагностика которого основывается на выявлении (минимум двукратном) сывороточной концентрации IgG < 200 мг/дл, IgA, IgM < 20 мг/дл и глубокого дефицита циркулирующих в периферической крови В-клеток (<1% по данным иммунофлуоресценции с моноклональными антителами к CD19-22 или CD72).

Больные с ВГГГ нуждаются в пожизненной заместительной терапии антителосодержащими препаратами. Адекватным препаратом заместительной терапии при ВГГГ является внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ). При его недоступности в лечении может быть использована нативная плазма от хорошо проверенных (лучше - постоянных) доноров.

Заместительная терапия у ребенка с впервые выявленным диагнозом ВГГГ (либо не получавшего ранее адекватной заместительной иммунотерапии), а также после всех серьезных инфекционных эпизодов, должна проводиться в режиме насыщения. Лишь по достижению у ребенка уровней IgG не ниже 400-600 мг/дл и при подавлении активности инфекционного процесса, можно переходить на режим поддерживающей профилактической иммунотерапии.

Схема заместительной иммунотерапии в режиме насыщения:

ВВИГ: 2 раза в неделю в дозе 0,1-0,2 г/кг веса больного в месячной дозе до 1,2 г/кг веса больного.

Нативная плазма: 2 раза в неделю в дозе 15-20 мл/кг веса больного в месячной дозе до 120 мл/кг веса больного.

 Схема поддерживающей заместительной иммунотерапии:

ВВИГ: 1 раз в месяц в дозе 0,1-0,2 г/кг веса больного.

Нативная плазма: 1 раз в месяц в дозе 15-20 мл/кг веса больного.

• 
  При нарушениях регулярности поддерживающей заместительной иммунотерапии (пропусках свыше 1 месяца) или после всех серьезных инфекционных эпизодов, необходимо возвращение к режиму насыщения.
  
• 
  Практически все эпизоды бактериальных инфекционных осложнений при ВГГГ требуют антибактериальной терапии, как правило, парентеральной. Обязательным условием успеха антимикробной терапии при ВГГГ является ее одновременное применение с заместительной терапией, однако и в этом случае сроки антибактериальной терапии в 2-3 раза превосходят продолжительность стандартной антибиотикотерапии соответствующих воспалительных поражений органов у иммунокомпетентных пациентов. Дозировки антибиотиков остаются возрастными, но ориентированными на тяжелое и среднетяжелое течение инфекций. Продолжительность лечения определенным антибиотиком без смены его на другой препарат составляет 10-14 дней и может быть продлена до 21 дня. Сопровождающая антимикотическая и антигистаминная терапия назначается только по клиническим показаниям.
  
• 
  В зависимости от остроты и множественности бактериальных осложнений наиболее применима следующая антибактериальная терапия:
  

Длительность стационарного лечения определяется характером и тяжестью клинических проявлений и инфекционных осложнений и варьирует от 5 недель до 2 месяцев.

Купирование клинических проявлений (осложнений) ВГГГ. Поддержание претрансфузионных сывороточных уровней IgG у пациентов выше 200 мг/дл.

 ИММУНОДЕФИЦИТ С ПОВЫШЕННЫМ СОДЕРЖАНИЕМ ИММУНОГЛОБУЛИНА М

 Определение.

Агаммаглобулинемия с гиперIgM (АГГ IgM) - первичное иммунодефицитное состояние, проявляющееся у лиц любого пола повторными бактериальными инфекциями, лабораторная диагностика которого основывается на выявлении (минимум двукратном) сывороточной концентрации IgG<200 мг/дл, IgA<5 мг/дл при IgM выше 300 мг/дл.

У части детей с возрастом может происходить снижение уровней IgM ниже 300 мг/дл, а затем и падение IgM ниже нормальных возрастных значений, диагноз при этом следует пересматривать на общую вариабельную гипогаммаглобулинемию (шифр D80.0). Заболевание может возникать в любом возрасте, хотя чаще всего манифестирует в раннем возрасте.

По сути, АГГ IgM представляет собой вариант наследственной гипогаммаглобулинемии (шифр D80.0) и требует такого же комплекса лечебно-диагностических мероприятий, как ВГГГ.

Пациентов с АГГ IgM характеризует высокая частота хронических и рецидивирующих гнойно-воспалительных бактериальных инфекций бронхолегочного тракта (бронхиты, пневмонии), ЛОР-органов (отиты, синуситы), кишечника (энтериты, колиты), глаз (конъюнктивиты), кожи (пиодермия), лимфоузлов (лимфоадениты). Устойчивость к вирусным инфекциям в целом сохранена, хотя встречаются случаи тяжелых энтеровирусных полирадикулоневритов и поствакцинального полиомиелита. Для больных с АГГ IgM типичны гиперплазия небных миндалин и периферических лимфоузлов, гепатоспленомегалия, постинфекционное отставание в физическом развитии, артриты, агранулоцитоз.

4. Консультации специалистов (по показаниям):

Больные с АГГ IgM нуждаются в пожизненной заместительной терапии антителосодержащими препаратами. Адекватным препаратом заместительной терапии при АГГ IgM является ВВИГ. При его недоступности в лечении может быть использована нативная плазма от хорошо проверенных (лучше - постоянных) доноров.

Заместительная терапия у ребенка с впервые выявленным диагнозом АГГ IgM (либо не получавшего ранее адекватной заместительной иммунотерапии), а также после всех серьезных инфекционных эпизодов, должна проводиться в режиме насыщения. Лишь по достижению у ребенка уровней IgG не ниже 400-600 мг/дл и при подавлении активности инфекционного процесса, можно переходить на режим поддерживающей профилактической иммунотерапии.

Схема заместительной иммунотерапии в режиме насыщения:

ВВИГ: 2 раза в неделю в дозе 0,1-0,2 г/кг веса больного в месячной дозе до 1,2 г/кг веса больного.

Нативная плазма: 2 раза в неделю в дозе 15-20 мл/кг веса больного в месячной дозе до 120 мл/г веса больного.

Схема поддерживающей заместительной иммунотерапии:

ВВИГ: 1 раз в месяц в дозе 0,1-0,2 г/г веса больного.

Нативная плазма: 1 раз в месяц в дозе 15-20 мл/г веса больного.

При нарушениях регулярности поддерживающей заместительной иммунотерапии (пропусках свыше 1 месяца) или после всех серьезных инфекционных эпизодов, необходимо возвращение к режиму насыщения.

Практически все эпизоды бактериальных инфекционных осложнений при АГГ IgM требуют антибактериальной терапии, как правило, парэнтеральной. Обязательным условием успеха антимикробной терапии при АГГ IgM является ее одновременное применение с заместительной терапией, однако и в этом случае сроки антибактериальной терапии в 2-3 раза превосходят продолжительность стандартной антибиотикотерапии соответствующих воспалительных поражений органов у иммунокомпетентных пациентов. Дозировки антибиотиков остаются возрастными, но ориентированными на тяжелое и среднетяжелое течение инфекций. Продолжительность лечения определенным антибиотиком без смены его на другой препарат составляет 10-14 дней и может быть продлена до 21 дня. Сопровождающая антимикотическая и антигистаминная терапия назначается только по клиническим показаниям.

В зависимости от остроты и множественности бактериальных осложнений наиболее применима следующая антибактериальная терапия:

Больным с АГГ IgM, страдающих хроническими бронхолегочными инфекциями, требуется ежедневный вибрационный массаж и постуральный дренаж, при обострениях применяются санационные бронхоскопии (обычно 3-5 за одну госпитализацию). При гнойных полисинуситах необходимо промывание придаточных пазух носа антисептическими растворами под отрицательным давлением.

Длительность стационарного лечения определяется характером и тяжестью клинических проявлений и инфекционных осложнений и варьирует от 5 недель до 2 месяцев.

Купирование клинических проявлений (осложнений) АГГ IgM. Поддержание претрансфузионных сывороточных уровней IgG у пациентов выше 200 мг/дл.

 

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ ДЕФИЦИТ ИММУНОГЛОБУЛИНА А

(ИД IGA)

(Шифр Мкб-10 D 80.2)
Определение.

ИД IgА (синоним - селективная недостаточность иммуноглобулина А) - первичное иммунодефицитное состояние, характеризующееся обнаружением у детей старше 1 года сывороточной концентрации IgA  5 мг% при достаточном уровне других изотипов иммуноглобулинов и отсутствии признаков других ИДС (например, атаксии-телеангиэктазии).

Избирательный дефицит иммуноглобулина А может обнаруживаться у практически здоровых людей как случайная находка. Однако этому ИДС сопутствует повышенная частота респираторных инфекций, инфекций ЛОР - органов, кожи, слизистых, мочеполовых и кишечных инфекций. Помимо повышенной восприимчивости к инфекциям, ИД IgA предрасполагает к аллергии (атопическому дерматиту и бронхиальной астме), ИД IgA сопутствует повышенная частота аутоиммунных заболеваний (склеродермии, ревматоидного артрита, витилиго и др.).

Обследование.

1. Обязательные лабораторные исследования: Число исследований:

Сывороточная концентрация иммуноглобулинов А, M, G	2
Клинический анализ крови	2
Общий анализ мочи	2

2. Дополнительные исследования: Число исследований:

Определение концентрации подклассов IgG	2
Определение общего иммуноглобулина Е	1

Характеристика лечебных мероприятий.

ИД IgA относится к некорригируемым первичным дефектам иммунитета. Лечебные мероприятия сводятся к лечению вторичных осложнений инфекционной, аллергической или аутоиммунной природы, а также активации сохранных звеньев иммунитета в целях компенсации (перекрытия дефекта продукции IgA). Подобная иммуностимуляция проводится по показаниям (главным образом, в связи с клиническими проявлениями пониженной противоинфекционной сопротивляемости).