Диагностики Кайшибаев С. К. Неврология часть 1 Основы топической и синдромологической Диагностики э в е р о алматы 2016
жүктеу/скачать 6.73 Mb. Pdf көрінісі
|
| I
г W ' III тип (рис. 153) характеризуется «залпами» ритмичных или неритмичных осцилляций, могут также появляться особо медленные колебания от 4 до 10 Гц. Этот тип ЭМГ регистрируется у больных с экстрапирамидными гиперкинезами и мышечной ригидностью. /- Рис. 153 251 IV тип (рис. 154) ЭМГ отражает полное «биоэлектрическое молчание», возникающее в случаях полного поражения перифери ческих мотонейронов или их большей части. ' к ' * * * 1 — ■ — — --------------------- -------- ’ * 1 * 0 ■' Рис. 154 Встречаются и другие формы электромиограмм. Так, при миопатическом синдроме отмечается снижение амплитуды биопотенциалов, в редких случаях с увеличением их частоты. При миастении наблюдается снижение амплитуды при повторных произвольных мышечных сокращениях. При поражении переднероговых структур на ранних этапах появляются потенциалы фасцикуляции. При вялых параличах произвольные сокращения пострадавших мышц не выявляются и на ЭМГ отмечается «биоэлектрическое молчание». При поражении периферических нервов отмечается снижение амплитуды ЭМГ или даже полное отсутствие электрической активности. При спастических параличах амплитуда мышечных потенциалов падает при произвольных сокращениях с урежением частоты колебаний. Экстрапирамидные гиперкинезы и особенно мышечные спазмы (торсионная дистония) характеризуются резким, спонтанным и избирательным усилением биоэлектрической активности мышц. Структура миограммы гиперкинетических мышц искажена залпами высокоамплитудных колебаний в ритме гиперкинеза. При истерических парезах и параличах наблюдается снижение амплитуды колебаний в «паретических» мышцах при произвольном 252 сокращении по сравнению с амплитудой, зарегистрированной в состоянии покоя. Глобальная электромиография дает общее представление о состоянии нервно-мышечного аппарата и в ряде случаев является недостаточно информативной, поэтому используется также метод локальной ЭМГ. Для регистрации локальной ЭМГ используются электроды с малой отводящей поверхностью, позволяющие оценивать электрическую активность одной или нескольких двигательных единиц (ДЕ) или относительно ограниченных участков мышц. ДЕ является основной функциональной единицей и под этим подразумевается мотонейрон с группой иннервируемых им мышечных волокон. Игольчатые электроды могут быть концентрическими, биполярными и мультиэлектродными. При регистрации ЭМГ с помощью игольчатых электродов запись производят в состоянии покоя или при слабом мышечном напряжении. При необходимости используется ряд функциональных нагрузок. Локальная ЭМГ позволяет более тонко дифференцировать особенности мышечного электрогенеза. Стимуляционная ЭМГ позволяет получить вызванные ответы мышц при раздражении электрическим током различной частоты и силы двигательных и чувствительных волокон периферических нервов. Одним из наиболее распространенных методов стимуляционной миографии является определение прямого мышечного ответа - М- ответа, возникающего при электрическом раздражении периферического нерва и являющегося суммой потенциалов действия двигательных единиц (ДЕ). Для определения М-ответа стимулирующие электроды располагают в области проекции раздражаемого нерва в продольном положении, при этом катод должен находиться дистально по отношению к аноду. М-ответ обычно регистрируют с помощью поверхностно расположенных электродов, поскольку они в целом лучше отражают биоэлектрическую активность. Электроды тщательно фиксируют и накладывают непосредственно на 253 двигательную точку соответствующей мышцы. Место наложения и электрод тщательно протирают спиртом или эфиром и смазывают специальной электродной пастой. Для получения стабильного по характеристикам М-ответа необходимо использовать супрамаксимальное раздражение, которое обычно на 30-40% превышает величину тока, вызывающего наибольший М-ответ. В норме длительность М-ответа вариабельна: для мелких мышц около 12-13 мсек, для больших мышц 20-30 мсек; максимальная амплитуда до 15-20 мВ. Форма М-ответа в норме обычно является двух- или трехфазной. Наибольшую диагностическую ценность представляет увеличение длительности М-ответа при сравнении здоровой и пораженной полуфазности указывает на патологию нервно- мышечной системы. Амплитуда М-ответа при односторонней патологии периферической нервной системы может также давать важные сведения. Отсутствие М-ответа свидетельствует о полном поражении нервно-мышечных волокон. Важным показателем состояния нервно-мышечной передачи служит Н-рефлекс, являющийся моносинаптическим рефлекторным ответом, получаемым при раздражении афферентных волокон. Н- рефлекс аналогичен ахиллову рефлексу и в норме определяется у взрослых только в икроножной и камбаловидной мышцах при стимуляции большеберцового нерва в подколенной ямке (рис. 155). Н-рефлекс является рефлекторным ответом при раздражении чувствительных волокон нерва и распространении возбуждения к спинному мозгу с последующей передачей раздражения на мотонейрон и проведением импульса по двигательным волокнам. 254 с Рис. 155. Исследование Н-рефлекса. При электрической стимуляции в подколенной ямке (с) регистрируются два потенциала (Н-рефлекс и М-ответ). По мере увеличения силы тока снижается Н-рефлекс и нарастает М-ответ. При увеличении силы раздражения выявляется соотношение в динамике амплитуды Н-рефлекса и М-ответа. Н-рефлекс появляется при подпороговом для М-ответа электрическом раздражении. По мере увелйчения силы раздражения повышается амплитуда Н-рефлекса и появляется минимальный М- ответ. При силе раздражения, супрамаксимальной для М-ответа, Н- рефлекс практически не определяется. Учитывая нестабильность амплитуды Н-рефлекса, ее максимальную величину определяют в среднем после 5-10 стимуляции. Для анализа Н-рефлекса определяются следующие параметры: порог, латентный период, динамика изменения амплитуды при увеличении силы стимуляции, соотношение максимальных амплитуд Н-рефлекса и М-ответа, форма и длительность Н-рефлекса. С помощью стимуляционной миографии можно также определить скорость распространения возбуждения по двигательным и чувствительным волокнам нерва. Электрическое раздражение нерва с определением длительности латентного периода производится в двух точках (дистальной и проксимальной). Схема определения скорости проведения импульса (СПИ) показана на рис. 156. 255 Рис. 156. Потенциал действия, вызванный супрамаксимальной стимуляцией локтевого нерва 1-стимулирующие электроды, в проксимальной и дистальной частях предплечья. 2-отводящий электрод; 3-заземляющий электрод; S-расстояние между двумя стимулирующими точками. tb t2 - латентное время при стимуляции проксимальной и дистальной частей предплечья. От большей величины латентного периода в мсек отнимают меньшую, затем определяют расстояние между точками стимуляции в мм. Скорость проведения импульса рассчитывается по следующей формуле: е где S-расстояние между дистальной и проксимальной точками стимуляции в мм; t - разность латентных периодов в мсек. Скорость проведения импульса по различным нервам неодинакова. 256 |