Документаци я

ИНФОРМАЦИОНЕН ЛИСТ ЗА УЧАСТНИКА

жүктеу/скачать 0.54 Mb.

бет	4/4
Дата	14.07.2016
өлшемі	0.54 Mb.
	#198209
түрі	Решение

1 2 3 4

Съм реализирал следния оборот от изпълнение на дейности по доставка на горива през последните три години

ИНФОРМАЦИОНЕН ЛИСТ ЗА УЧАСТНИКА

Наименование на участника:	Посочете точното наименование на дружеството, според съдебната регистрация
Седалище по регистрация:	Посочете държавата и адрес на седалището на участник
Точен адрес за кореспонденция	Посочете улица, град, пощенски код, държава
Лице за контакти	Посочете име, фамилия и длъжност
Телефонен номер	Посочете код на населеното място и телефонен номер
Факс номер	Посочете код на населеното място и номер на факс
Електронен адрес
Интернет адрес
Правен статус	Посочете, едноличния търговец, търговското дружество или обединения или друга правна форма, дата на учредяване или номера и датата на вписване и къде
БУЛСТАТ/Статистическа регистрация/ЕИК
Банкови реквизити	Банка: Банков клон: BIC: IBAN: ДДС с/ка:
Обект на поръчката	Посочете наименование на поръчката (трябва да съвпада с наименованието, дадено от Възложителя)
Дата на изготвяне на офертата	Посочете дата: дата, месец, година; Напр. 21 април 2011г.

…………………………………………..

(Подпис и печат)
……………………………………………..

(Име, Фамилия, Длъжност)

* Попълва се и от подизпълнителите, ако са декларирани от участника.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

Образец
ДЕКЛАРАЦИЯ

по чл.47, ал.1, т.1 от ЗОП, във връзка с чл.47, ал.8 от ЗОП

Долуподписаният /-ната/ .............................................................................................................................., с лична карта № ....................................., издадена на ...................... от МВР, гр........................................, с ЕГН: ..............................................., в качеството ми на представляващ ……………………………… /управител, член на управителен орган/ ........................................................................................................ /фирма/ - участник в процедура за възлагане на обществена поръчка с обект: доставка на горива и ГСМ чрез покупка на: бензин А 95 Н, дизелово гориво, двигатeлно масло М10 Д/или еквивалентно/, масло трансмисионно ЕР-90/или еквивалентно/, спирачна течност, течност за чистачки, антифриз за моторните превозни средства собственост на Териториално поделение държавно горско стопанство Ботевград.

ДЕКЛАРИРАМ:

1. Не съм осъден/а/ с влязла в сила присъда за:

а) престъпление против финансовата, данъчната или осигурителната система, включително изпиране на пари, по чл. 253 - 260 от Наказателния кодекс;

б) подкуп по чл. 301 - 307 от Наказателния кодекс;

в) участие в организирана престъпна група по чл. 321 и 321а от Наказателния кодекс;

г) престъпление против собствеността по чл. 194 - 217 от Наказателния кодекс;

д) престъпление против стопанството по чл. 219 - 252 от Наказателния кодекс;
Декларирам, че ако участникът, който представлявам бъде избран за изпълнител на обществената поръчка, преди подписване на договора ще представя документи от съответните компетентни органи за удостоверяване на обстоятелствата по настоящата декларация.
Известно ми е, че за деклариране на неверни обстоятелства нося наказателна отговорност по чл.313 от НК.

.............. . 2013 г. Декларатор: ......................

Забележка: Подписва се съгласно чл.47, ал.4 от ЗОП

Образец

ДЕКЛАРАЦИЯ

по чл.47, ал.1, т.2 и 3 от ЗОП, във връзка с чл.47, ал.8 от ЗОП
Долуподписаният /-ната/ .............................................................................................................................., с лична карта № ....................................., издадена на ...................... от МВР, гр........................................, с ЕГН: ..............................................., в качеството ми на представляващ ……………………………… /управител, член на управителен орган/ ........................................................................................................ /фирма/ - участник в процедура за възлагане на обществена поръчка с обект: доставка на горива и ГСМ чрез покупка на: бензин А 95 Н, дизелово гориво, двигатeлно масло М10 Д/или еквивалентно/, масло трансмисионно ЕР-90/или еквивалентно/, спирачна течност, течност за чистачки, антифриз за моторните превозни средства собственост на Териториално поделение държавно горско стопанство Ботевград.

ДЕКЛАРИРАМ:

Участникът, който представлявам:

Не е обявен в несъстоятелност;
Не се намира в производство по ликвидация или в подобна процедура съгласно националните закони и подзаконови актове.

Декларирам, че ако участникът, който представлявам бъде избран за изпълнител на обществената поръчка, преди подписване на договора ще представя документи от съответните компетентни органи за удостоверяване на обстоятелствата по настоящата декларация.

Известно ми е, че за деклариране на неверни обстоятелства нося наказателна отговорност по чл.313 от НК.
.............. . 2013 г. Декларатор: .......................

Забележка: Декларацията се отнася за самият участник в процедурата, независимо от неговата правноорганизационна форма, а не за физическото лице, което го представлява.Попълва се от представляващият. Подписва се съгласно чл.47, ал.4 от ЗОП

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

Образец
ДЕКЛАРАЦИЯ

по чл.47, ал.2, т.1 и 3 от ЗОП, във връзка с чл.47, ал.8 от ЗОП

Долуподписаният /-ната/ .............................................................................................................................., с лична карта № ....................................., издадена на ...................... от МВР, гр........................................, с ЕГН: ..............................................., в качеството ми на представляващ ……………………………… /управител, член на управителен орган/ ........................................................................................................ /фирма/ - участник в процедура за възлагане на обществена поръчка с обект: доставка на горива и ГСМ чрез покупка на: бензин А 95 Н, дизелово гориво, двигатилно масло М10 Д/или еквивалентно/, масло трансмисионно ЕР-90/или еквивалентно/, спирачна течност, течност за чистачки, антифриз за моторните превозни средства собственост на Териториално поделение държавно горско стопанство Ботевград.

ДЕКЛАРИРАМ:

Участникът, който представлявам:

Не е в открито производство по несъстоятелност;
Няма сключено извънсъдебно споразумение с кредиторите си по смисъла на чл.740 от Търговския закон и не се намира в подобна процедура, съгласно националните закони и подзаконови актове в държавата в която е установен, включително когато дейността на участника който представлявам е под разпореждане на съда или е преустановил дейността си;

Няма парични задължения към държавата и към община по смисъла на чл.162, ал.2 т.1 от Данъчно-осигурителния процесуален кодекс, установени с влязъл в сила акт на компетентен орган /компетентния орган е допуснал разсрочване или отсрочване на задълженията ми/.
Няма задължения за данъци или вноски за социалното осигуряване, съгласно законодателството на държавата, в която представлявания от мен участник е установен.

Известно ми е, че за деклариране на неверни обстоятелства нося наказателна отговорност

по чл.313 от НК

.............. . 2013г. Декларатор: .......................

Образец

ДЕКЛАРАЦИЯ

по чл.47, ал.2, т.2,т.5 от ЗОП, във връзка с чл.47, ал.8 от ЗОП

Долуподписаният /-ната/ .............................................................................................................................., с лична карта № ....................................., издадена на ...................... от МВР, гр........................................, с ЕГН: ..............................................., в качеството ми на представляващ ……………………………… /управител, член на управителен орган/ ........................................................................................................ /фирма/ - участник в процедура за възлагане на обществена поръчка с обект: доставка на горива и ГСМ чрез покупка на: бензин А 95 Н, дизелово гориво, двигатилно масло М10 Д/или еквивалентно/, масло трансмисионно ЕР-90/или еквивалентно/, спирачна течност, течност за чистачки, антифриз за моторните превозни средства собственост на Териториално поделение държавно горско стопанство Ботевград.

ДЕКЛАРИРАМ:

-Не съм лишен от правото да упражнявам определена професия или дейност съгласно законодателството на държавата в която е извършено нарушението.

-Не съм осъден с влязла в сила присъда за престъпление по чл. 313 от Наказателния кодекс във връзка с провеждане на процедури за възлагане на обществени поръчки;

Известно ми е, че при деклариране на неверни обстоятелства нося наказателна отговорност по чл.313 от НК.

............ . 2013 г. Декларатор: .......................

Забележка: Подписва се съгласно чл.47, ал.4 от ЗОП

ПРИЛОЖЕНИЕ № 4

Образец
ДЕКЛАРАЦИЯ
по чл.47, ал.5 от ЗОП, във връзка с чл.47, ал.8 от ЗОП

Долуподписаният /-ната/ .............................................................................................................................., с лична карта № ....................................., издадена на ...................... от МВР, гр........................................, с ЕГН: ..............................................., в качеството ми на представляващ …....…………………………… /управител, член на управителен орган или контролен орган, временно изпълняващ такава длъжност/ ........................................................................................ /фирма/ - участник в процедура за възлагане на обществена поръчка с обект: доставка на горива и ГСМ чрез покупка на: бензин А 95 Н, дизелово гориво, двигатилно масло М10 Д/или еквивалентно/, масло трансмисионно ЕР-90/или еквивалентно/, спирачна течност, течност за чистачки, антифриз за моторните превозни средства собственост на Териториално поделение държавно горско стопанство Ботевград.

ДЕКЛАРИРАМ:
-Не съм свързано лице с възложителя или със служители на ръководна длъжност в ТЕРИТОРИАЛНО ПОДЕЛЕНИЕ ДГС-Ботевград, на които е възложено по законоустановения ред да представляват стопанството, а именно :

ВЕСЕЛИН МАРИНОВ НИНОВ –Директор на ТП ДГС-Ботевград

СТЕФАН ИВАНОВ СТЕФАНОВ-Зам.директор на ТП ДГС-Ботевград
ЛАЗАРИНКА ИВАНОВА - ЛЮТОВА-Зам.директор на ТП ДГС-Ботевград,
както и с лицата, на които е възложено ръководството на трудовия процес.
-Не съм сключил договор с лице по чл. 21 или 22 от Закона за предотвратяване и установяване на конфликт на интереси.
Известно ми е, че при деклариране на неверни обстоятелства нося наказателна отговорност по чл.313 от НК.

.............. . 2013 г. Декларатор: .......................

Забележка: Отнася се за физическите лица, които представляват участникът, когато той е ЮЛ. Съгласно чл.47, ал.4 от ЗОП

Приложение № 5
СПИСЪК НА ЛИЦАТА, КОИТО ОСЪЩЕСТВЯВАТ КОНТРОЛА НА КАЧЕСТВОТО

И ИЗПЪЛНЕНИЕТО НА ПОРЪЧКАТА

……………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….…

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….………

………………………………………………………………………………………………………………………….…

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….………

………………………………………………………………………………………………………………………….…

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….………
Имена и професионална квалификация

Дата: ............ 2013 г. Подпис и печат: .............................

Приложение № 6
ДЕКЛАРАЦИЯ
по чл. 56, ал. 1, т.7 от ЗОП

Долуподписаният.............................................................., ЕГН...............................

притежаващ лична карта № ....................,издадена на .................. г. от МВР ............................, с постоянен адрес ............................................................................................, в качеството си на Управител на „...................................................., ЕИК ............................., със седалище и адрес на управление: .......................................................................................................................................................................................................................................................................................

Декларирам, че :

При изпълнението на обществената поръчка ще ползвам подизпълнител.

Подизпълнителят, който ще участва при изпълнение на поръчката е

„....................................................... .. …………..ЕИК ........................................,с дял на участие.........................

Гр. ....................................
Дата .................................г.
ДЕКЛАРАТОР:

Прилага се и се попълва когато участника ще ползва подизпълнител.

ПРИЛОЖЕНИЕ №7

Образец

Д Е К Л А Р А Ц И Я

по чл.56, ал.1, т.12 и от Закона за обществени поръчки

Долуподписаният/ната……………………………………………………………………

ЕГН…………………, от гр./с/….…………………………, ул.”…………………………” №……,

в качеството си на ....................................................................................................................

(управител, изпълнителен директор и пр.)

на ....................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

(наименование на участника, седалище и адрес на управление)

участник/подизпълнител в процедура за възлагане на обществена поръчка с предмет: доставка на горива и ГСМ чрез покупка на: бензин А 95 Н, дизелово гориво, масло двигателно М10 Д/или еквивалентно/, масло трансмисионно ЕР-90/или еквивалентно/, спирачна течност, течност за чистачки, антифриз за моторните превозни средства собственост на Териториално поделение държавно горско стопанство Ботевград.
Д Е К Л А Р И Р А М, ЧЕ:

съм запознат/а с клаузите на проекта на договор за възлагане на обществената поръчка и приемам клаузите в него.

Дата: …………………..

Декларатор:………………………..

/............................................./

ПРИЛОЖЕНИЕ №8

Образец

Д Е К Л А Р А Ц И Я

за изпълнени от участника договори с предмет доставка на горива

Долуподписаният/ната……………………………………………………………………

ЕГН…………………, от гр./с/….…………………………, ул.”…………………………” №……,

в качеството си на ....................................................................................................................

(управител, изпълнителен директор и пр.)

на ....................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

(наименование на участника, седалище и адрес на управление)

През последните три години, считано до датата на подаване на офертата,съм изпълнил договори с предмет доставка на горива, съгласно СПИСЪКА, както следва:

№	Обект /предмет/ на договора	Възложител	Стойност /цена/ на договора	Дата на сключване	В качеството на:изпълнител; участник в обединение;подизпълнител
1	2	3	4	5	6

Представям ............ броя препоръки за добро изпълнение.

Дата: …………………..

Декларатор:………………………..

/............................................./

ПРИЛОЖЕНИЕ №9

Образец

Д Е К Л А Р А Ц И Я
за оборота от изпълнение на дейности с предмет доставка на горива

Долуподписаният/ната……………………………………………………………………

ЕГН…………………, от гр./с/….…………………………, ул.”…………………………” №……,

в качеството си на ....................................................................................................................

(управител, изпълнителен директор и пр.)

на ....................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

(наименование на участника, седалище и адрес на управление)

Съм реализирал следния оборот от изпълнение на дейности по доставка на горива през последните три години:

ОБОРОТ ОТ ИЗПЪЛНЕНИЕ НА ДЕЙНОСТИ С ПРЕДМЕТ ДОСТАВКА НА ГОРИВА
2010 г.	2011 г.	2012 г.

Дата: …………………..

Декларатор:………………………..

/............................................./

жүктеу/скачать 0.54 Mb.

Достарыңызбен бөлісу:

1 2 3 4