Е. В. Крылова С. В. Копылова анатомия человека спланхнология

Кишечник по своей длине превосходит длину тела: у плода - в 5 раз, на 1-м году жизни - в 6,5 раза, в юношеском возрасте в 3,7 раза. У ребенка первого года жизни по сравнению с 3 - 5-месячным плодом длина двенадцатиперстной кишки увеличивается в 2,8 раза, у взрослых по сравнению с первым годом - в 2,6 раза. Для тощей и подвздошной кишок соответствующие возрасту изменения составляют 2,7 и 1,6 раза.

Двенадцатиперстная кишка (duodenum) - верхняя часть тонкой кишки длиной 25-30 см начинается луковичным расширением от пилорического сфинктера и заканчивается двенадцатиперстно-тощим изгибом, соединяющим ее с тощей кишкой. Типично неправильная подковообразная форма кишки, в которой различают верхнюю, нисходящую, горизонтальную и восходящую части.

Наиболее изменчивым образованием двенадцатиперстной кишки является большой двенадцатиперстный сосочек. На нем открываются выводные протоки печени и поджелудочной железы. Возможна иная классификация типов впадения протоков: 1) протоки, сливаясь друг с другом перед впадением в кишку, образуют ампулу; 2) открываются порознь на сосочке; 3) открываются в кишку на отдельных сосочках; 4) не доходят до сосочка; 5) проток оканчивается слепо, а его функции выполняет добавочный проток. Наибольший интерес представляет частота первого типа. Для русского населения Москвы и немцев Мюнхена она составляет 55%. В отличие от европеоидов в негроидной расе (банту) этот тип встречается лишь в 11% случаев. Возможно, в этом кроется одна из причин редкости острых панкреатитов у банту.

Тощая кишка (jejunum) представляет 2/5 длины брыжеечной части тонкой кишки. Начавшись слева на уровне 2-го поясничного позвонка, тощая кишка переходит в подвздошную без четкой границы. Диаметр тощей кишки 3,5 - 4,5 см. Слизистая оболочка содержит четко выраженные циркулярные складки высотой 5 - 6 мм, охватывающие 2/3 окружности кишки, содержащие ворсинки и крипты. В подслизистой основе залегают не только концевые отделы кишечных желез, но и лимфатические фолликулы, в которых формируются лимфоциты, обладающие иммунобиологическими свойствами. Попадая в кровь и лимфу, они разносятся по всему организму. Часть лимфоцитов проникает на поверхность слизистой оболочки и в пищеварительной зоне погибает, освобождая ферменты, способствующие пищеварению.

Подвздошная кишка (ileum) представляет 3/5 конечной части тонкой кишки и заканчивается илеоцекальным клапаном. Диаметр кишки 2 - 2,5 см. Ее петли занимают полость таза и правую подвздошную ямку. Слизистая оболочка в начальной части имеет циркулярные складки, которые в конечном отделе отсутствуют. В подслизистой основе залегают единичные и объединенные лимфатические фолликулы. Конечная часть кишки, длиной 10-12 см, приращена к задней брюшной стенке, не имеет брыжейки, покрыта брюшиной с трех сторон. Отличие подвздошной кишки от тощей: 1) диаметр тощей кишки больше, чем подвздошной; 2) стенка тощей кишки толще, имеет больше складок в слизистой и густолежащие ворсинки; 3) тощая кишка обильно снабжается кровью; 4) единичные и объединенные лимфатические фолликулы лучше развиты в подвздошной кишке.

Илеоцекальный угол формируется конечной частью подвздошной и слепой кишки. На этом стыке все слои тонкой кишки переходят непрерывно в толстую. Особенностью строения является наличие заслонки – клапана (valvula ileocecalis), представляющего конечную часть подвздошной кишки, вставленную на глубину 1-2 см в слепую. От отверстия в полость слепой кишки расходятся две складки (plicae superior et inferior), образованные слизистой оболочкой, подслизистым слоем и мышечной оболочкой. На стыке верхней и нижней складок отходят латеральная и медиальная уздечки (frenula mediale et laterale). Между складками формируется щелевидное отверстие высотой 1-3 см и шириной 3-4 см. Таким образом, две губы и две уздечки составляют двустворчатый клапан.

Свободное расположение складок не мешает прохождению пищевой кашицы в слепую кишку и препятствует возврату каловых масс из слепой кишки в подвздошную. В конечном отделе подвздошной кишки перед впадением ее в толстую за счет круговых мышечных волокон формируется сфинктер. Между сфинктером и илеоцекальным клапаном подвздошная кишка на протяжении 1,5 - 2 см имеет форму ампулы. Сфинктер подвздошной кишки регулирует поступление пищевой кашицы в слепую кишку. За сутки через клапан проходит 4-5 кг пищевой кашицы, из которой формируется до 200 г уплотненных каловых масс.

1.4.3. Толстая кишка

Толстая кишка (intestinum crassum) представляет собой конечный отдел кишечной трубки и состоит из нескольких частей, имеющих особенности строения и топографии. Она начинается слепо в подвздошной ямке и заканчивается анальным отверстием. Части кишки: 1) слепая кишка, 2) червеобразный отросток, 3) восходящая ободочная кишка, 4) поперечная ободочная, 5) нисходящая ободочная, 6) сигмовидная, 7) прямая кишка.

В толстой кишке осуществляется всасывание воды и минеральных веществ, уплотнение и формирование каловых масс, которые обволакиваются и склеиваются секретом слизистых (бокаловидных) клеток. Каловые массы состоят из клетчатки растительной пищи, остатков непереваренных мышечных и сухожильных волокон, зерен, нерастворенных солей, слизи, эпителиальных клеток, холевой кислоты и др. веществ. В каловых массах имеется много микроорганизмов, составляющих 30 - 50% объема кала. В 1 г каловых масс содержится 15 млрд. микроорганизмов, которые играют значительную роль в подготовке каловых масс и в жизнедеятельности организма.

Главными представителями микрофлоры кишечника является кишечная палочка, молочная палочка, гнилостная палочка. Все микроорганизмы вызывают разложение клетчатки до моносахаридов, молочной, масляной и янтарной кислот. При образовании кислот сопутствующим продуктом являются газы - водород, метан, углекислый газ и сероводород. При разложении аминокислот или полипептидов формируются вещества, которые придают каловым массам характерный запах. В результате брожения и гнилостного распада белков и других веществ синтезируются витамины К, группы В и яды опасные для организма. Яды поступают в кровь и частично обезвреживаются в печени, а также выводятся с мочой и каловыми массами.

Состав каловых масс изменяется в зависимости от качества принимаемой пищи, степени ее расщепления и всасывания пищевых веществ. Каловые массы постепенно продвигаются от слепой кишки к заднепроходному отверстию. Длина толстой кишки 1 - 1,5 м, диаметр - в начальной части 6 - 7 см, в конечной - 3 - 4 см. Все отделы кишки имеют общее строение.

Слизистая оболочка выстлана однослойным цилиндрическим эпителием, находящимся на собственной соединительнотканной пластинке. Бокаловидных клеток, выделяющих слизь, значительно больше, чем в тонкой кишке. В собственной соединительнотканной пластинке залегают лимфатические фолликулы. Мышечный слой слизистой оболочки значительно толще, чем в тонкой кишке.

Подслизистая основа образована рыхлой соединительной тканью, содержащей сплетения кровеносных и лимфатических сосудов, нервов и лимфатических фолликулов. В прямой кишке особенно значительного развития достигает венозное сплетение.

В мышечной оболочке имеется сплошной слой круговых мышечных волокон, но развитых неравномерно. Многие исследователи находят до 10 мест, где круговой мышечный слой утолщен наподобие сфинктеров. В прямой кишке круговые волокна формируют внутренний сфинктер (m. sphincter ani internus). Продольный мышечный слой представлен в виде трех лент (tenia coli). Только на аппендикулярном отростке и прямой кишке они сливаются в сплошной мышечный слой.

Слепая кишка (cecum) - отдел толстого кишечника, представляет мешкообразное расширение; ее размеры колеблются: длина от 3 до 10 см, ширина от 5,5 до 8 см. Размеры кишки зависят во многом от пола и возраста. Рост кишки продолжается до 16 лет. У женщин кишка более развита и располагается ниже Слепая кишка в 69% случаев занимает правую подвздошную ямку. Слепая кишка располагается интра- или мезоперитонеально. При интраперитонеальном расположении у кишки выявляется брыжейка длиной 3 – 4 см. Слепая кишка соединяется с подвздошной кишкой, образуя илеоцекальный угол кишечника.

Слепая кишка соприкасается с петлей тонкого кишечника, правым мочеточником, задней и боковой брюшными стенками, при низком положении – с органами малого таза, а при высоком – с висцеральной поверхностью печени. У детей до 14 – 15 лет встречается высокое положение слепой кишки. У женщин с V – VI мес беременности слепая кишка оттесняется к печени, а после родов занимает первоначальное положение.

1.4.3.2. Червеобразный отросток

Червеобразный отросток (appendix fermiformes) – имеет все слои, присущие кишечной стенке. Он соединен с началом слепой кишки, находясь в 2-4 см от места впадения подвздошной кишки в слепую. Диаметр отростка 6-8 см, длина колеблется от 3 до 9 см, но встречаются отростки и длиной до 18-24 см. У детей отросток относительно длиннее, чем у взрослого. Характерной особенностью строения является значительное развитие лимфатической ткани в слизистой оболочке и подслизистом слое отростка. Отросток имеет брыжейку (mesoappendix), в которой проходят артерия, вена, нервы и лимфатические сосуды. В современной литературе приводятся 4 варианта положения отростка: нисходящее (40-45% случаев), латеральное (25%), медиальное (17-20%), восходящее (13%).

Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) - отдел толстого кишечника длиной 12-20 см, начинается от илеоцекального клапана и заканчивается под печенью правым изгибом ободочной кишки (flexura coli dextra). Задняя стенка восходящей кишки лишена брюшины и прилежит к задней брюшной стенке и правой почке.

Поперечная ободочная кишка (colon transversum) начинается от правого изгиба ободочной кишки и заканчивается в области ее левого изгиба (flexura coli sinistra). Ее длина подвержена значительным колебаниям от 30 до 60 см. Положение кишки не строго поперечное, т. к. в середине она провисает вниз, а левый изгиб кишки находится в левой подреберной области, несколько выше правого. Кишка занимает интраперитонеальное положение и подвешена на брыжейке (mesocolon), которая прикрепляется на уровне II поясничного позвонка к задней брюшной стенке.

Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) – отдел толстого кишечника, начинается от левого изгиба ободочной кишки и заканчивается у начала брыжейки сигмовидной кишки. Нисходящая ободочная кишка имеет длину от 10 до 30 см. Кишка покрыта брюшиной с трех сторон. Поверхность, не покрытая брюшиной, прилежит к задней стенке и соприкасается с левой почкой.

Сигмовидная кишка (colon sigmoideum) - весьма вариабельный отдел толстого кишечника; ее длина колеблется от 15 до 65 см. Начинается от нисходящей кишки и заканчивается на уровне мыса крестца. Благодаря брыжейке сигмовидная кишка находится интраперитониально. Она соприкасается с петлями тонких кишок, мочевым пузырем, прямой кишкой, маткой и яичником.

Прямая кишка (rectum) - конечный отдел толстого кишечника и всего пищеварительного тракта. По форме она не отражает своего названия, т. к. в верхней части, согласно кривизне крестца, имеется крестцовый изгиб, а в нижней части - промежностный. Промежностный изгиб огибает копчик и располагается в промежности. В верхнем изгибе отмечается расширение (ampula recti), где скапливаются каловые массы. Нижний изгиб всегда уже и расширяется только при прохождении кала.

Акт дефекации – процесс освобождения толстого кишечника от каловых масс. При наполнении ампулы прямой кишки каловыми массами возникает рефлекторное сокращение мышечной оболочки прямой и сигмовидной кишок и расслабление внутреннего сфинктера. При дефекации наступает расслабление наружного сфинктера и сокращение мышцы, поднимающей прямую кишку. В этом случае прямая кишка стремится подняться навстречу движениям каловых масс. Одновременно сокращаются мышцы живота и диафрагмы, что повышает внутрибрюшное давление. В условиях, когда выполнить акт дефекации невозможно, наружный сфинктер плотно закрывается и позывы на дефекацию постепенно затухают. Они возникают вновь с определенной периодичностью и большей силой до тех пор, пока не произойдет полное освобождение ампулы прямой кишки.

Печень (hepar) - самая крупная железа человека (1,5 кг), совмещающая несколько важнейших функций. В эмбриональном периоде непропорционально велика и выполняет функции кроветворения. Печень осуществляет антитоксическую функцию, заключающуюся в обезвреживании фенола, индола и др. продуктов гниения в толстом кишечнике, всасывающихся в кровь. Превращает аммиак как продукт промежуточного обмена в менее ядовитую мочевину. Мочевина хорошо растворяется в воде и выделяется с мочой.

Как пищеварительная железа печень образует желчь, которая поступает в кишечник. Печень - единственный орган, способный осуществлять превращение холестерина липопротеидов в желчные кислоты. Печеночные клетки синтезируют альбумин, глобулин и протромбин. Клетки печени синтезируют фосфолипиды, входящие в состав нервной ткани. Печень является местом превращения глюкозы в гликоген. Ретикулоэндотелиальная система печени активно участвует в фагоцитозе погибших эритроцитов и других клеток, а также микроорганизмов.

Печень имеет клиновидную форму с двумя поверхностями: диафрагмальная и висцеральная. Диафрагмальная поверхность выпуклая, висцеральная - вогнута. В центре на висцеральной поверхности печени располагается поперечная борозда длиной 3-5 см, представляющая ворота печени. Через нее проходят печеночная артерия, воротная вена, желчные протоки и лимфатические сосуды. Сосуды сопровождаются нервными сплетениями. Справа поперечная борозда соединяется с продольной бороздой. В передней части последней залегает желчный пузырь, а в задней – нижняя полая вена.

В печени различают 4 неравные доли: правую - наибольшую, левую, квадратную и хвостатую. Правая доля лежит в правом подреберье и не выступает из-под реберной дуги. Передний край левой доли пересекает реберную дугу справа на уровне VIII ребра. Впереди поперечной борозды и по бокам, ограниченным продольными бороздами, находится квадратная доля, а позади – хвостатая доля. На диафрагмальной поверхности можно видеть только границу между правой и левой долями, отделенных друг от друга серповидной связкой.

Печень покрыта брюшиной практически со всех сторон, за исключением поперечной борозды и заднего края. Брюшина имеет толщину 30 – 70 мкм, от ее соединительнотканного слоя отходят в паренхиму междольковые прослойки. В местах перехода брюшины с диафрагмы на печень и с печени на внутренние органы образуются связки, которые способствуют удержанию печени в определенном положении. В фиксации печени определенную роль играет внутрибрюшное давление.

Выделяют 4 основные формы печени: продолговатую (длина на треть и более превышает поперечник), широкую (примерное равенство этих размеров), треугольную и неправильную. У взрослых чаще встречается печень продолговатой формы (у мужчин в 56% случаев, у женщин в 53%). Печень широкой формы отмечена в 33% случаев. Форма и величина печени определяет в существенной мере форму и величину ее отделов - долей, сегментов и субсегментов. Они влияют также на характер ветвления и диаметр ее сосудов - воротной и печеночной вен. Так, в печени продолговатой формы из 3 главных печеночных вен крупнее чаще бывает правая.

Во времена Мальпиги возникли представления о подразделении печени на печеночные дольки. Печеночная долька (lobulus hepatic) – структурно-функциональная единица печени. Имеет на срезе вид шестиугольника, ограниченного конечными разветвлениями воротной вены и печеночной артерии, с центральной веной по оси и радиальными тяжами (печеночными балками) из паренхимных клеток – гепатоцитов.

Предполагается, что гепатоциты генетически однородны, но неодинаковое распределение питательных веществ, кислорода, гормонов и метаболитов в печеночной дольке создает градиенты клеточных функций. Так, окисление чужеродных веществ и ядов осуществляется преимущественно в центре печеночной дольки; накопление гликогена, наоборот, снижается от периферии к центру. Для синтеза белков плазмы крови (альбумина и фибриногена) зональная локализация не характерна. При смене физиологических условий меняется и локализация функций.

Существует два дополняющих друг друга подхода в выделении морфофункциональной единицы печени - объединение паренхиматозных клеток вокруг центральной вены (классическая долька) и объединение паренхимы вокруг триады - междольковая артерия, вена и желчный проток (простой печеночный ацинус Раппопорта). Первую рассматривают как структурную единицу, вторую - как функциональный микроциркуляторный элемент.

Классическая долька имеет гексагональную форму, образована тяжами печеночных клеток, формирующих радиально сходящиеся к центру дольки балки. Внутри балок, между двумя рядами печеночных клеток, располагаются слепо начинающиеся желчные ходы, направляющиеся к периферии дольки. Между балками располагаются кровеносные капилляры - синусоиды. Они начинаются от междольковых артерий и вен и собираются в центральные вены. Так как капилляры располагаются здесь между венами это один из примеров нетипичной капиллярной (чудесной) сети. Строма дольки образована соединительнотканными, преимущественно ретикулярными (аргирофильными) волокнами. На границах долек соединительнотканные прослойки утолщены.

Простой печеночный ацинус Раппопорта подразделяется на 3 концентрические зоны клеток по мере удаленности от междольковых сосудов. Питание клеток первой зоны обеспечивается лучше, чем второй и третьей. Клетки в пределах двух периферических зон менее резистентны к действию повреждающих факторов (гепатотоксинов). Три и более простых ацинуса образуют сложный ацинус, а три и более сложных - ацинарный агломерат. Характерные для печени морфологические особенности, определяющие во многом своеобразие жизнедеятельности этого органа, проявляются в строении синусоидов. Они входят в состав микроциркуляторной системы печени.

В отличие от кровеносных капилляров других локализаций синусоиды здесь шире и более изменчивы по калибру. Их стенка содержит наряду с эндотелиальными клетками клетки Купфера. Клетки Купфера или звездчатые эндотелиоциты (reticuloendoteliocyti syellatum), - клетки ретикуло-эндотелиальной системы, расположенные на внутренней поверхности капилляроподобных сосудов (синусоидов) печени у земноводных, пресмыкающихся, птиц и млекопитающих. Изучены К. Купфером (1878). Купферовские клетки - активные фагоциты. Их цитоплазма содержит много митохондрий и фагоцитозных вакуолей, а также хорошо развитый эндоплазматический ретикулум.

Отростки клеток иногда пересекают просвет синусоида и заходят в перисинусоидальное пространство. На большом протяжении длины синусоида базальная мембрана - обязательный структурный элемент других капилляров - отсутствует. Вокруг синусоида располагается перисинусоидальное пространство, окруженное гепатоцитами, отростки которых проникают в это пространство через отверстия в эндотелии (фенестры) в просвет сосуда. Фактически барьера между кровью и гепатоцитами не существует, поэтому нет препятствий для проникновения макромолекул из паренхимы в кровь.

Особенности внутридольковой микроциркуляции печени объясняют отсутствие внутридольковых лимфатических капилляров, которые здесь были бы функционально излишни. Желчные канальцы имеют в своем начале небольшой просвет, они лишены собственной стенки и располагаются между гепатоцитами. Желчь - продукт секреции гепатоцитов - направляется от центра к периферии дольки, к портальной триаде. Канальцы впадают в конечные желчные протоки, имеющие собственную стенку, последние - в междольковый желчный проток (30-40 мкм в диаметре).

Печень в период внутриутробного развития имеет большее разнообразие функций, чем у взрослого человека, так как участвует в кроветворении. Вот почему на определенных этапах эмбриональной жизни масса этого органа составляет почти половину массы тела зародыша, а затем постепенно понижается (в относительных показателях). У эмбриона 6-15 недель при интенсивно протекающих процессах гемопоэза дольчатое строение печени еще не выражено, а желчные протоки развиты слабо; синусоиды, лишенные радиальной ориентации, образуют широкопетлистую сеть. Формирование классических печеночных долек завершается лишь после рождения, к полутора годам жизни. Вес печени у новорожденного - 120-160 г. Он удваивается к 2 и утраивается к 3 годам. В 9 лет печень весит 750-950 г, а к периоду полового созревания - 1300-1500 г, достигая дефинитивных размеров. Вес печени у взрослого человека составляет 1/40 - 1/42 веса тела, у новорожденного - 1/18 - 1/20; на 8-10 неделе внутриутробного развития она достигает половины массы тела эмбриона. Печеночные клетки вырабатывают в сутки до 1 л желчи, поступающей в кишечник по желчевыводящей системе печени.