Экзаменационный билет №1
жүктеу/скачать 0.58 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Этапы операции
- Рак мочевого пузыря
- Лечение мышечноинвазивного рака мочевого пузыря
- Деривация мочи
- Противопоказания
- Резекция мочевого пузыря
| Виды уретерореноскопов
Уретерореноскопы бывают двух видов: Жесткие имеют прямой рабочий канал, окулятор отклоняется, считаются более удобными в работе; Гибкие уретерореноскопы. Этапы операции Выполнение уретероскопии включает следующие пошаговые этапы: • цистоскопия; • проведение в мочеточник струны-проводника; • ретроградная уретеропиелография (опционально); • проведение уретероскопа в просвет мочеточника до зоны манипуляции; • манипуляция (фрагментация конкремента, аблация опухоли, рассечение стриктуры, удаление фрагментов конкремента); • ретроградная уретерография (опционально); • постоперационное дренирование почки мочеточниковым катетером или стентом (опционально); • дренирование мочевого пузыря (опционально) Осложнения По мере накопления опыта стали появляться сообщения об осложнениях гибкой уретерореноскопии и нефроскопии, основанные на большом объеме клинических наблюдений. Существуют различные системы классификаций осложнений трансуретральных УРС, однако большинство авторов делят их на интраоперационные и ранние или поздние послеоперационные. Каждая из данных категорий может быть также разделена на большие и малые осложенения. Частота интраоперационных осложнений трансуретральной гибкой УРС колеблется в диапазоне от 0,5 до 20 %. Большинство малых интраоперационных осложнений могут быть купированы консервативно, путем длительного стентирования ВМП. Малые интраоперационные осложнения включают в себя: ложный ход, травму слизистой ВМП, выход (экстравазация) ирригационного раствора за пределы ВМП, кровотечение и перфорация стенки мочеточника. Большие интраоперационные осложнения редки – частота их встречаемости по данным ряда авторов составляет 1,5-5%. К ним можно отнести: выворот слизистой мочеточника и полный отрыв мочеточника. Поломку инструмента во время операции. Специфическим осложнением гибкой уретерореноскопии является так называемая блокированная дефлексия. Это состояние когда происходит замыкание дистального конца гибкого эндоскопа в положении его крайней дефлексии при невозможности ручного возврата инструмента в нейтральную позицию. Частота встречаемости данного осложнения примерно 1 на 100000 гибких уретерореноскопий. В мировой литературе описано 10 случаев блокированной дефлексии. Из них 7 гибких УРС было выполнено по поводу нефролитиаза, 3 – по поводу УРВМП. Тип гибкого уретерореноскопа во всех в случаях был представлен оптиковолоконным 30 фиброскопом с билатеральной дефлексией 170-180°. Ни в одном из описанных случаев не было видеоэндоскопов или фиброскопов с билатеральной дефлексией 270°. В 5 случаях блокированной дефлексии избавиться от последней удалось путем ретроградных манипуляций, в 3 случаях – путем антеградного доступа к инструменту и в 2 случаях возник отрыв или травма мочеточника, потребовавшие открытой реконструктивной операции. Причину блокированной дефлексии связывают с неправильной хирургической техникой или неисправностью инструмента. Ввиду малого числа наблюдений точно определить причину блокированной дефлексии не представляется возможным. К ранним послеоперационным осложнениям можно отнести инфекционные осложнения (в том числе уросепсис), отек мочевых путей и как следствие их обструкция, также послеоперационная боль и пузырно-мочеточниковый рефлюкс. К поздним послеоперационным осложнениям относят асимптомный гидронефроз, стриктуру мочеточника 2. Рак мочевого пузыря, стадирование, тактика лечения мышечно-инвазивного рака Рак мочевого пузыря – злокачественное новообразование слизистой или стенки мочевого пузыря. Клиническая классификация: Морфологическая классификация Рак in situ; Переходно-клеточный рак; Плоскоклеточный рак; Аденокарцинома; Недифференцированный рак. Классификация TNM Т – первичная опухоль ТX – недостаточно данных для оценки первичной опухоли; Т0 – признаки первичной опухоли отсутствуют; Та – неинвазивная папиллярная карцинома; Tis – преинвазивная карцинома: carcinoma in situ ("плоская опухоль"); Т1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань; Т2 – опухоль распространяется на мышцы; Т2а – опухоль распространяется на поверхностную мышцу (внутренняя половина); Т2b – опухоль распространяется на глубокую мышцу (наружная половина); Т3 – опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку: Т3а – микроскопически; Т3b – макроскопически (экстравезикальная опухолевая ткань); Т4 – опухоль распространяется на одну из следующих структур: T4a – опухоль распространяется на простату, матку или влагалище; T4b – опухоль распространяется на стенки таза или брюшную стенку; Примечание. Если при гистологическом исследовании не подтверждается инвазия мышцы, то считается, что опухоль поражает субэпителиальную соединительную ткань. N – регионарные лимфоузлы Регионарными для мочевого пузыря являются лимфоузлы малого таза ниже бифуркации общих подвздошных сосудов. NX – определить состояние лимфатических узлов не представляется возможным; N0 – метастазы в регионарных узлах не определяются; N1 – метастазы в единичном (подвздошном, запирательном, наружном подвздошном, пресакральном) лимфатическом узле в малом тазе; N2 – метастазы в нескольких (подвздошных, запирательных, наружных подвздошных, пресакральных) лимфатических узлах в малом тазе; N3 – метастазы одном общем подвздошном лимфатическом узле или более. МX – определить наличие отдаленных метастазов не представляется возможным; М0 – признаки отдаленных метастазов отсутствуют; М1 – есть отдаленные метастазы; G – гистопатологическая градация; GX – степень дифференцировки не может быть установлена; G1 – высокая степень дифференцировки; G2 – средняя степень дифференцировки; G3-4 – низкодифференцированные /недифференцированные опухоли. Лечение мышечноинвазивного рака мочевого пузыря Радикальная цистэктомия рекомендована как основной метод лечения при раке мочевого пузыря Т2–4аN0M0. Выполнение отсроченной (более 3 мес) цистэктомии ухудшает отдаленные результаты. Стандартный объем радикальной цистэктомии у мужчин – удалением единым блоком мочевого пузыря с покрывающей его висцеральной брюшиной и околопузырной клетчаткой, предстательной железы, и семенных пузырьков. При опухолевом поражении уретры ее также следует удалять. При опухолевом поражении простатического отдела уретры, но отсутствии опухолевых клеток по линии резекции она может быть оставлена и использована при ортотопическом замещении мочевого пузыря. Нервосберегающую цистэктомию следует выполнять больным раком мочевого пузыря, не выходящим за пределы органа, имеющим нормальную потенцию до операции. У женщин удаляют единым блоком мочевой пузырь с покрывающей его брюшиной и околопузырной клетчаткой, матка с придатками, шейка матки, передняя стенка влагалища и уретра. В тех случаях, когда опухоль располагается вдали от шейки мочевого пузыря и при срочном гистологическом исследовании не находят опухолевых клеток по линии резекции уретры, ее можно не удалять и использовать при ортотопическом замещении мочевого пузыря. Неотъемлемой частью ЦЭ является двусторонняя тазовая лимфодиссекция. Различают несколько видов тазовой лимфаденэктомии: «ограниченная» – удаляются лимфатические узлы в обтураторной ямке; «стандартная» – границы диссекции n. genitofemoralis латерально, внутренние подвздошные сосуды сзади, бифуркация общей подвздошной артерии краниально, v. circumflexa ileum – каудально; «расширенная» – краниальная граница простирается до бифуркации аорты или до нижней брыжеечной артерии. Применение расширенной лимфодиссекции, увеличение количества удаленных лимфатических узлов и метастазов положительно влияет на исход лечения. Возможно выполнение лапароскопической и робот-ассистированной цистэктомии. Их отличает меньшая травматичность по сравнению с открытой ЦЭ. Предоперационная лучевая терапия не рекомендуется, так как не улучшает результатов цистэктомии. Больным с местнораспространенным РМП (T3-4, N + ) показано проведение неоадъювантной химиотерапии Показатели смертности ниже в центрах с большим опытом выполнения радикальной ЦЭ, общая 5-летняя выживаемость после ЦЭ составляет в среднем 40–60 %: − рТ1 – 75–83%; − рТ2 – 63–70%; − рТ3a – 47–53%; − рТ3b – 31–33%; − рТ4 – 19–28%. Общее количество осложнений ЦЭ составляет 9,7–30,0 %. Частота гнойно-септических осложнений достигает 0,28–30 %. Летальность после операции – 1,2– 5,1 %. Интраоперационные осложнения достигают 5,3–9,7 %. Кровотечения составляют 28 3–7 %. Ранения прямой кишки при наличии лучевой терапии в анамнезе – 20–27 %, без лучевой терапии – 0,5–7,0 %. Наиболее распространенные послеоперационные осложнения: − лимфорея – 0–3 %; − кишечная непроходимость – 1–5 %; − желудочно-кишечные кровотечения – 1,5–2 %; − поздние послеоперационные осложнения в виде эректильной дисфункции – в 30–85 % случаев; − лимфоцеле – 0,1–2,6 %; − грыжи передней брюшной стенки – в 1,5–5,0 % случаев. Наличие только одного метастатического ЛУ (N1) не препятствует выполнению ортотопической пластики, но не в случае N2–3 Деривация мочи Все варианты отведения мочи можно разделить на 2 группы: 1) операции с неконтролируемым выведением мочи (уретерокутанеостомия, уретероилеокутанеостомия (операция Брикера), уретеросигмокутанеостомия) 2) операции, позволяющие эвакуировать мочу по желанию пациента (ортотопическое или гетеротопическое замещение мочевого пузыря). Для формирования резервуаров, накапливающих и удерживающих мочу, используются различные отделы желудочно-кишечного тракта: желудок, тонкая кишка, илеоцекальный отдел, толстая и прямая кишки. Противопоказания к ортотопическому замещению мочевого пузыря: наличие опухолевых клеток по линии резекции уретры, нерадикальное удаление мочевого пузыря, опухолевая инфильтрация предстательной железы – у мужчин, расположение опухоли в шейке мочевого пузыря или уретре – у женщин. Резекция мочевого пузыря Кроме ЦЭ при МИРМП возможно применение резекции мочевого пузыря. Показания: 1) первичное поражение мочевого пузыря; 2) одиночная опухоль; 3) локализация опухоли на подвижных стенках мочевого пузыря, позволяющая отступить от края опухоли на 2 см; 4) размеры опухоли не более 5–6 см в диаметре; 5) отсутствие в окружающей макроскопически не измененной слизистой и простатическом отделе уретры рака in situ или тяжелых диспластических изменений. По данным зарубежных авторов общая 5-летняя выживаемость после резекции мочевого пузыря составляет 57,2-70%, безрецидивная – 39-64% и опухолеспецифическая – 76,4-87%. Таким образом, у отобранной группы больных результаты РезМП не уступают результатам ЦЭ. ТУР при МИРМП возможен только у очень малой части больных. Обязательные условия: отсутствие резидуальной опухоли при повторной ТУР, нормальные данные бимануального исследования под анестезией, нормальное состояние верхних мочевых путей, отсутствие опухолевого поражения уретры. ТУР при МИРМП может быть одной из составляющих комбинированной терапии. Обычно речь идет о больных, которым по тем или иным причинам не может быть произведена цистэктомия, или если планируется органосохраняющее лечение. В таких случаях ТУР применяется для максимально возможного удаления опухоли, а вторым и третьим этапами проводят химиотерапию и лучевую терапию жүктеу/скачать 0.58 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|