Экзаменационный билет №1
Экзаменационный билет №11
жүктеу/скачать 0.58 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Показанием к выполнению ЧПНС
- ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ НЕФРОСТОМИИ
- ДЛЯ ЧЕГО УСТАНАВЛИВАЮТ НЕФРОСТОМУ У ОНКОБОЛЬНЫХ
- КАК ПРОХОДИТ НАЛОЖЕНИЕ НЕФРОСТОМЫ
- УДАЛЕНИЕ НЕФРОСТОМЫ
- Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Развитию РПЧ способствуют фимоз и хронический баланопостит
| Экзаменационный билет №11
Нефростомия, показания, методика выполнения, возможные осложнения Рак полового члена, диагностика, стадирование, тактика лечения 1) Нефростомия, показания, методика выполнения, возможные осложнения Нефростомия — хирургическое вмешательство, во время которого из почечной лоханки на поверхность кожи выводят отверстие для оттока мочи. Это отверстие называют нефростомой, в него устанавливают специальный катетер. Чаще всего к такой операции прибегают при нарушении оттока мочи в результате блока мочеточника злокачественной опухолью или другим патологическим процессом. В настоящее время врачи-урологи выполняют нефростомию малоинвазивным, чрескожным пункционным способом. Пациенты хорошо переносят такое вмешательство, после него быстро происходит восстановление, и оно сопровождается минимальным риском осложнений. Чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС) или чрескожная нефростомия — это вид оперативного вмешательства, выполняемый для восстановления нарушенного пассажа мочи из почки и невозможности либо нецелесообразности стентирования мочеточника с установкой внешнего дренажа (нефростомы) в полостную систему почки. Вмешательство выполняется под УЗ- и рентген-контролем в условиях рентген-операционной. Данный метод дренирования предпочтителен у пациентов онкологического профиля, при технической невозможности установки внутреннего мочеточникового стента, а также в некоторых экстренных случаях. В силу того, что вмешательство проводится через паренхиму почки, необходимо предварительное обследование с целью исключения нарушения свертывающей системы крови ввиду риска кровотечения. В случае планового дренирования почки путем нефростомии состояние больного, как правило, позволяет выписку на следующий день. Нефростомия — операция по установлению в почке катетера или стента с целью создания способа отведения мочи. Процедура проводится открытым хирургическим путем или с помощью чрезкожного пунктирования почки и контролируется с помощью аппарата ультразвукового исследования. Нефростома устанавливается таким образом, чтобы она проходила через стенку брюшины, почечную паренхиму и заканчивалась в лоханке. По ней моча выводится и собирается в сменном мочеприемнике. Таким образом проводится дренаж почки. Показанием к выполнению ЧПНС является наличие обструкции чашечно-лоханочной системы почек (препятствие для оттока мочи из почек). Чрескожная пункционная нефростомия служит неотложным хирургическим вмешательством, которое выполняется пациентам с обструкцией верхних мочевых путей на уровне мочеточника или лоханочно-мочеточникового сегмента почки. У больных с суправезикальной обструкцией, которым не представляется возможным выполнить уретроцистоскопию, обнаружить устье мочеточника или произвести ретроградную катетеризацию почки, чрескожная пункционная нефростомия позволяет обеспечить дренирование почки и восстановить пассаж мочи из почки по просвету нефростомического катетера. Чаще всего выполняется по неотложным и жизненным показаниям Существует три типа причин обструкции: урологические, не урологические и ятрогенные Урологические: Мочекаменная болезнь (камни почек, мочеточника) Новообразования (мочеточника, мочевого пузыря, простаты) Аденома простаты (ДГПЖ) Забрюшинный фиброз (Болезнь Ормонда) Не урологические: Сдавление и прорастание мочеточников опухолями других локализаций Гематологические (лимфомы, лимфаденопатии) ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ НЕФРОСТОМИИ Наложение нефростомы необходимо для выведения из почки урины при следующих патологиях: новообразование, расположенное в мочевом пузыре, малом тазу, предстательной железе, влагалище; сдавливание мочеточников опухолью больших размеров; острая форма гидронефроза; экскреторная анурия. Операция противопоказана в таких случаях: нарушение свертываемости крови (гемофилия и другие патологические состояния); высокие показатели кровяного давления; применение антикоагулянтов (аспирин, гепарин). Если высока вероятность возникновения гидронефроза, пациенту показана замена нефростомии гемодиализом. ДЛЯ ЧЕГО УСТАНАВЛИВАЮТ НЕФРОСТОМУ У ОНКОБОЛЬНЫХ? У пациентов со злокачественными новообразованиями нефростомия проводится при: вовлечении в злокачественный процесс органов малого таза; сдавливании мочеточников; одновременном протекании онкологии и мочекаменной болезни; распространении метастазов в брюшине; профилактика развития острой формы почечной недостаточности, гидронефроза, пиелонефрита; подготовка к химиотерапии и хирургической операции. Цели постановки нефростомы у онкопациентов легко прослеживаются на стандартном примере. После осмотра и обследования пациента со злокачественной опухолью и метастазированием в лимфоузлы врачи приходят к выводу, что для стабилизации его состояния необходимо проведение операции и последующей химиотерапии. Но химиотерапевтическое и хирургическое лечение невозможны, поскольку новообразование или увеличенные лимфатические узлы сдавливают мочеточники, в результате чего нарушается отток мочи и, как следствие, развивается почечная недостаточность. Ослабленный организм пациента вынужден справляться с двойной интоксикацией: обусловленной самим злокачественным процессом, его химиотерапевтическим лечением и нарушением функции почек. В такой ситуации онкобольной не может справиться со стрессом, причиняемым химиотерапией или оперативным вмешательством. Для решения этой проблемы в почку вводится нефростома, по которой выводится моча. При возможности на длительное время устанавливается внутренний стент. КАК ПРОХОДИТ НАЛОЖЕНИЕ НЕФРОСТОМЫ? При онкозаболеваниях чаще всего проводится пункционная нефростомия — прокол тканей в поясничной области специальной иглой, введение ее в лоханку почки, после чего по образовавшемуся каналу вводится катетер и соединяется с мочеприемником. Операция проходит под внутривенным контролем, и многие пациенты в тот же день возвращаются из клиники домой. Пункционная нефростомия гораздо легче переносится онкобольными, чем открытое хирургическое вмешательство. К тому же, особенности злокачественного поражения обусловливают частую необходимость двустороннего наложения нефростомы. Кроме того, таким образом удается избежать таких серьезных осложнений открытой операции, как инфицирование, массированное кровотечение, мочевой затек. Для предупреждения осложнений и нормальной работы катетера в течение продолжительного времени пациенту следует знать, как ухаживать за нефростомой. Дренаж необходимо регулярно промывать стерильным физраствором, периодически проводить ренефростомию — замену трубки. Операция по установке нефростомы проходит под общим наркозом или с применением местной анестезии (в зависимости от состояния пациента). Нефростома устанавливается под контролем рентгеновского излучения (С-дуга) или УЗИ. Сама процедура длится не более 30 минут. Современная хирургия выделяет 3 метода нефростомии: открытая хирургия, лапароскопическая установка нефростомического катетера и чрескожная пункционная нефростомия (нефростомия, ЧПНС). Последний метод самый популярный и наименее травматичный. В ходе чрескожной пункционной нефростомии врач прокалывает кожу, подкожную клетчатку, мышцы и ткани почки специальной пункционной иглой Чиба. Следом за иглой он вводит проводник, по которому далее заводятся дилятаторы для расширения канала и дренажный катетер. Если диаметр катетера небольшой (до 10 Ch) допустимо сразу вводить нефростомический катетер по игле. Катетер крепко фиксируется к коже и к нему присоединяют мешок-мочеприемник. В мешок-мочеприемник собирается моча. Обычно пациенты очень хорошо переносят процедуру нефростомии. В первые сутки после операции они уже могут свободно передвигаться, заниматься обычными делами. Врач назначает курс антибиотиков, чтобы не допустить развития инфекционно-воспалительного процесса. В течение 2-3 дней после нефростомии в моче, стекающей в мочеприемник, может быть кровь. Это нормально. Если в мочеприемнике все еще есть кровь спустя 3 дня — проконсультируйтесь с лечащим врачом. Пациентам с нефростомой не рекоменуются активные физические нагрузки, занятия спортом, подъем тяжестей. Обычно процедура не вызывает осложнений. Умеренные боли проходят в течение суток. Более редкими и серьезными осложениями считаются: инфекционно-воспалительные процессы из-за неправильного ухода за кожей вокруг нефростомического катетера, засорение, пережатие или смещение дренажа. Возможны крайне редкие аллергические реакции на материал нефростомы (менее 0,2% пациентов по всему миру). УДАЛЕНИЕ НЕФРОСТОМЫ Часто пациенты не могут смириться с мыслью о том, что им всю жизнь придется ходить с трубкой. На самом деле, в большинстве случаев удается восстановить нормальный отток мочи и удалить нефростому. Обычно это становится возможным спустя две-три недели после проведения хирургической операции. При необходимости вместо нефростомы в мочеточник пациента на длительное время устанавливается стент, соединяющий почку с мочевиком. Однако, при невозможности операции и стентирования мочеточника, нефростома устанавливается пожизненно. 2 Рак полового члена, диагностика, стадирование, тактика лечения Рак полового члена (далее – РПЧ) – онкологическое заболевание, связанное с развитием злокачественного новообразования в тканях полового члена. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Развитию РПЧ способствуют фимоз и хронический баланопостит. Доказано повышение риска развития РПЧ у пациентов с псориазом, получавших псорален, фототерапию и терапию ультрафиолетовыми лучами, курящих, а также мужчин, имевших раннее начало половой жизни и множественных сексуальных партнеров. Выявлена корреляция риска развития РПЧ с вирусом папилломы человека 16-го и 18-го типов, который выявляется у 50 % пациентов; при базалиоидном и веррукозном вариантах рака полового члена этот показатель достигает 22–66 %. Заболеваниями, спорадически ассоциированными с РЧП, являются кожный рог, боуэноподобный папуллез полового члена и облитерирующий баланопостит (лихенизирующий склероз). Факторами высокого риска заболевания плоскоклеточным раком полового члена (до 30 % злокачественных трансформаций) являются интраэпителиальная неоплазия (carcinoma in situ), гигантская кондилома Бушке– Левенштейна, эритроплазия Кейра, болезнь Боуэна и болезнь Педжета Более 95 % злокачественных опухолей полового члена представлены плоскоклеточным раком. Злокачественные меланомы и базальноклеточные карциномы встречаются гораздо реже. Мезенхимальные опухоли пениса крайне редки, их частота едва достигает 3 % (саркома Капоши, ангиосаркома, эпителиоидная гемангиоэндотелиома). Описаны случаи метастазирования опухолей мочевого пузыря, простаты, почки и прямой кишки в половой член. Выделяют следующие типы плоскоклеточного рака полового члена: 1. Не-ВПЧ-ассоциированный плоскоклеточный рак: – плоскоклеточный рак, обычный тип; – псевдогиперпластическая карцинома; – псевдогландулярная карцинома; – веррукозная карцинома; – папиллярная плоскоклеточная карцинома; – аденосквамозная карцинома; – саркоматоидная плоскоклеточная карцинома4 – смешанная плоскоклеточная карцинома. 2. ВПЧ-ассоциированный плоскоклеточный рак: – базалоидная плоскоклеточная карцинома; – папиллярно-базалоидная карцинома; – бородавчатая карцинома; – светлоклеточная плоскоклеточная карцинома; – лимфоэпителиомоподобная карцинома. Различают 3 основных типа роста рака полового члена: поверхностный, узловой и веррукозный Стадирование Стадирование опухолей полового члена осуществляется в соответствии с классификацией TNM. сT – первичная опухоль; сTх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли; сT0 – первичная опухоль не определяется; сTis – carcinoma in situ; сTa – неинвазивная веррукозная (бородавчатая) карцинома без деструктивного инвазивного роста; сT1 – опухоль, инвазирующая субэпителиальную соединительную ткань; сT1a – опухоль врастает в субэпителиальную соединительную ткань без признаков лимфоваскулярной инвазии и не является низкодифференцированной или недифференцированной; сT1b – опухоль врастает в субэпителиальную соединительную ткань, имеет лимфоваскулярную инвазию либо является низкодифференцированной или недифференцированной; сT2 – опухоль врастает в губчатое тело с инвазией в уретру или без нее; сT3 – опухоль врастает в кавернозное тело с инвазией в уретру или без нее; сT4 – опухоль распространяется на другие окружающие структуры; сN – регионарные лимфоузлы; сNх – регионарные лимфоузлы не могут быть оценены; сN0 – нет пальпируемых или визуально увеличенных паховых лимфоузлов; сN1 – подвижный пальпируемый увеличенный паховый лимфоузел с одной стороны; сN2 – подвижные пальпируемые множественные или двусторонние паховые лимфоузлы; сN3 – неподвижный конгломерат паховых лимфоузлов или увеличенные тазовые лимфоузлы с одной стороны или обеих сторон; сM – отдаленные метастазы; сM0 – нет данных о наличии отдаленных метастазов; сM1 – имеются отдаленные метастазы. Патоморфологическая классификация TNM РПЧ pN – регионарные лимфоузлы pNх – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфоузлов; pN0 – отсутствие метастазов в регионарные лимфоузлы; pN1 – внутриузловой метастаз (без выхода за капсулу лимфоузла) в 1 или 2 паховых лимфоузлах; pN2 – метастазы более чем в 2 паховых лимфоузлах с одной стороны или двустороннее поражение паховых лимфоузлов; pN3 – метастазы в 1 или нескольких тазовых лимфоузлах, односторонние или двусторонние метастазы в паховых лимфоузлах с экстранодальным распространением опухоли pM – отдаленные метастазы; рM0 – нет отдаленных метастазов; рM1 – отдаленные метастазы; G – гистопатологическая степень дифференцировки; Gx – недостаточно данных для оценки гистологической дифференцировки; G1 – высокодифференцированная опухоль; G2 – умеренно дифференцированная опухоль; G3– низкодифференцированная или недифференцированная опухоль. Степень дифференцировки указывается для плоскоклеточного рака обычного типа. Специфические типы карцином, как правило, имеют характерную для них степень дифференцировки. Лечение Выбор методики лечения РПЧ зависит от локализации опухоли, ее размеров, количества очагов, стадии по классификации TNM и степени дифференцировки G. В целом, стандартом лечения является ампутация полового члена, которая имеет меньший риск рецидивов по сравнению с органосохраняющими операциями. Однако, учитывая косметические, функциональные и психологические последствия ампутации органа, разработаны и активно применяются альтернативные методики – органосохраняющие операции, местная лекарственная терапия, лазерная абляция, лучевая терапия. При РПЧ in situ и опухолях малого размера, обнаруженных на ранних стадиях, могут использоваться следующие методы лечения: лазерная абляция неодимовым или углекислым лазером; фотодинамическая терапия; криотерапия; использование лекарственных средств в виде кремов, в состав которых входит 5-фторурацил. жүктеу/скачать 0.58 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|