Электрондық мемлекеттік қызмет көрсетуге арналған өтініштің экрандық нысаны

ӨТІНІШ

________________________________________________________________________________________________ қызмет (іс-әрекет) түрін көрсету)

______________________________ жүзеге асыруға лицензия беруді сұраймын.

Жеке тұлға туралы мәлімет:

1. Туған жылы _______________________________________________________
2.Төлқұжат деректері _________________________________________________
(сериясы, №, кіммен және қашан берілді)

3. Білімі _____________________________________________________________

5. Үйінің мекенжайы ___________________________________________________

6. Жұмыс орны ______________________________________________________
7. Есеп айырысу шоты (бар болған жағдайда)_____________________________ ____________________________________________________________________
(шот №, банк атауы және орналасқан жері)
8. Қоса берілетін құжаттар: _____________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________
(қолы)    (тегі, аты, әкесінің аты)

20__ж. «____»____________

Өтініш 20__ж. «____»____________ қарауға қабылданды ____________________________________________________________________
(лицензиялау органының жауапты тұлғасының қолы, тегі, аты, әкесінің аты)

Электрондық мемлекеттік қызмет көрсетуге арналған өтініштің экрандық нысаны

_____________________________________________________________________ (лицензиялау органының толық атауы) ____________________________________________________________________ (заңды тұлғаның толық атауы)

ӨТІНІШ _____________________________________________________________________
(Қазақстан Республикасының аумағында немесе оның аумағынан тыс

_________________________________________________________________________________________________ қызмет (іс-әрекет) түрін көрсету)

_____________________________ жүзеге асыруға лицензия беруді сұраймын.

Ұйым туралы мәлімет:

1. Меншік нысаны _____________________________________________________

2. Құрылған жылы ____________________________________________________ (№, кіммен және қашан берілді)

3. Мемлекеттік тіркеу туралы куәлік (ЖСН) _______________________________ _____________________________________________________________________
(№, кіммен және қашан берілді)

4. Мекенжайы_________________________________________________________

5. Есеп айырысу шоты _________________________________________________ (шот №, банк атауы және орналасқан жері)

6. Филиалдар, өкілдіктер ______________________________________________ (орналасқан жері және деректемелері)

 7. Қоса берілетін құжаттар: _____________________________________________ _____________________________________________________________________

Басшы __________________ ___________________________________
(қолы)         (тегі, аты, әкесінің аты)

Мөрдің орны

Өтініш 20__ж. «____»____________ қарауға қабылданды

_____________________________________________________________________
(лицензиялау органының жауапты тұлғасының қолы, тегі, аты, әкесінің аты)

«Медициналық қызметке

лицензия беру, қайта ресімдеу,

лицензияның телнұсқасын беру»

электрондық мемлекеттік қызмет регламентіне

4-қосымша

      1. Сіз электрондық мемлекеттік қызметті көрсету үдерісінің сапасына және нәтижесіне қанағаттанасыз ба?