Эндокринология
жүктеу/скачать 7.68 Mb.
|
Б. Амбулаторное лечение можно рекомендовать только взрослым больным. Все дети и подростки с инсулинозависимым сахарным диабетом должны быть немедленно госпитализированы, даже если нет клинических признаков заболевания. VI. Инсулинотерапия у больных с впервые выявленным инсулинозависимым сахарным диабетом А. Когда диагноз установлен, немедленно начинают инсулинотерапию. Нерешительность врача (задержка инсулинотерапии или назначение недостаточных доз инсулина) может привести к самым неблагоприятным последствиям: ухудшению состояния больного, утяжелению течения и раннему развитию осложнений. Напротив, своевременно начатая и хорошо спланированная инсулинотерапия позволяет в 75—90% случаев добиться временной ремиссии (см. гл. 39, п. VII), а в дальнейшем — стабилизировать течение болезни и отсрочить развитие осложнений. Б. Режим многократных сочетанных инъекций 1. Мы рекомендуем следующую схему ударной инсулинотерапии: 4 раза в сутки (перед каждым приемом пищи и перед сном) вводят инсулин короткого действия и инсулин средней длительности действия (NPH или ленте). Доля инсулина средней длительности действия должна составлять 25—33% общей суточной дозы инсулина. 2. Преимущества режима многократных сочетанных инъекций: а. Очень быстро нормализуется уровень глюкозы в крови и наступает ремиссия. б. У детей и подростков этот режим лечения не вызывает никаких побочных эффектов. в. Поскольку каждый раз вводят очень небольшие дозы инсулина, удается облегчить или предупредить приступы гипогликемии. г. Инсулин средней длительности действия обеспечивает базальный уровень гормона, а инсулин короткого действия позволяет имитировать физиологическое усиление секреции гормона после еды. д. Режим многократных инъекций дисциплинирует больного и помогает ему свыкнуться с мыслью о неизбежности пожизненного лечения инсулином. В. Для некоторых больных лучше подходит другой вариант режима многократных инъекций: инсулин короткого действия вводят 3 раза в сутки (перед каждым приемом пищи), а инсулин NPH — 1 раз в сутки (перед сном). Такую схему лечения проще корректировать при изменениях физической активности и режима питания. 1. Общая суточная доза инсулина: 0,6—1,0 ед/кг. 2. Соотношение количеств инсулина короткого действия и инсулина NPH: 25% и 75%. 3. Распределение количеств инсулина короткого действия: 40% вводят перед завтраком, 30% — перед обедом и 30% — перед ужином. 4. Дозу инсулина NPH корректируют через день по результатам измерения уровня глюкозы в крови натощак. а. Если уровень глюкозы < 3,3 ммоль/л, суточную дозу уменьшают на 2 ед. б. Если уровень глюкозы > 5,0 ммоль/л, суточную дозу увеличивают на 2 ед. 5. Дозы инсулина короткого действия корректируют по результатам измерения уровня глюкозы в крови через 1 ч после еды 1 раз в 2 сут: а. Если уровень глюкозы < 3,3 ммоль/л, суточную дозу уменьшают на 2 ед. б. Если уровень глюкозы > 7,8 ммоль/л, суточную дозу увеличивают на 2 ед. VII. Стадия ремиссии А. Общие сведения. Временная ремиссия («медовый месяц») наблюдается у 75—90% больных через 1—3 мес после клинического проявления болезни и начала инсулинотерапии. Признаки ремиссии: 1. Улучшение самочувствия. 2. Частичное восстановление секреции эндогенного инсулина (в сыворотке и моче появляется C-пептид). 3. Снижение потребности в инсулине. У большинства больных потребность в инсулине снижается до 0,1—0,3 ед/кг/сут, а в отдельных случаях вообще исчезает. Б. Возможные причины ремиссии 1. Торможение аутоиммунной реакции против бета-клеток, обусловленное двумя факторами: а. В конце доклинического периода погибает 80—95% бета-клеток, что приводит к подавлению клеточного звена аутоиммунной реакции. б. Инсулинотерапия снижает секреторную активность оставшихся бета-клеток, поэтому на их поверхности появляется меньше антигенов, распознаваемых иммунной системой. 2. Гибель большей части бета-клеток по принципу положительной обратной связи стимулирует пролиферацию и дифференцировку клеток-предшественников, присутствующих в ткани поджелудочной железы. Поскольку аутоиммунная реакция заторможена, вновь образующиеся бета-клетки погибают не сразу. Таким образом, численность бета-клеток увеличивается, что приводит к временной нормализации обмена глюкозы. В. Продолжительность ремиссии колеблется от нескольких недель до нескольких месяцев. Она обратно пропорциональна тяжести течения инсулинозависимого сахарного диабета до его клинического проявления и прямо пропорциональна интенсивности инсулинотерапии на ранних сроках после клинического проявления. Г. Инсулинотерапия в период ремиссии. Поскольку потребность в инсулине во время ремиссии снижена, введение даже небольших доз гормона (2—4 ед) может вызвать гипогликемию. Тем не менее отменять инсулин на период ремиссии нельзя. Основные доводы в пользу продолжения инсулинотерапии: 1. Инъекции инсулина обеспечивают функциональную разгрузку бета-клеток и торможение аутоиммунной реакции. 2. У больных, получавших инсулин в период ремиссии, инсулинозависимый сахарный диабет протекает легче и осложнения развиваются позже, чем у больных, не получавших инсулин. 3. При возобновлении инъекций после длительного перерыва может возникнуть аллергия к инсулину. 4. У каждого больного в глубине души живет надежда, что его болезнь излечима. Перерыв в инсулинотерапии укрепит эту иллюзию и возобновление инъекций инсулина после ремиссии будет воспринято тяжелее, чем назначение инсулина в начале заболевания. На период ремиссии рекомендуется изменить схему лечения. Можно снизить дозы инсулина, использовать преимущественно препараты средней длительности действия либо вводить инсулин 2 раза или всего 1 раз в сутки. В начале периода ремиссии врач должен тактично объяснить больному и его родственникам, что инсулинозависимый сахарный диабет пока остается неизлечимым заболеванием и потому инсулинотерапию прерывать нельзя. VIII. Рекомендации по инсулинотерапии А. Общие рекомендации 1. Нельзя смешивать разные препараты инсулина в одном шприце. 2. Инсулин короткого действия вводят за 30 мин до еды, чтобы он успел всосаться в кровь. Инсулин сверхкороткого действия (см. табл. 38.1) можно вводить непосредственно перед едой или даже после еды. 3. Скорость всасывания инсулина зависит от места инъекции. Быстрее всего всасывается инсулин, введенный под кожу живота, причем скорость всасывания почти не зависит от физической нагрузки. Чтобы замедлить всасывание, инсулин вводят под кожу плеча, верхней части бедра или ягодицы. Чтобы ускорить всасывание, место инъекции согревают или массируют. 4. Не следует без необходимости менять привычные места инъекций. Вместе с тем, чтобы предупредить постинъекционную липодистрофию, нужно чередовать точки введения инсулина в пределах одного места. 5. Для лечения всех больных с вновь выявленным инсулинозависимым сахарным диабетом желательно использовать рекомбинантный человеческий инсулин или его полусинтетические производные (например, лизпро-инсулин). Детям и подросткам с момента выявления инсулинозависимого сахарного диабета и впредь назначают только человеческий инсулин. Преимущества человеческого инсулина перед инсулинами животного происхождения: а. Не содержит примесей проинсулина и других пептидов, что обусловлено самой методикой получения человеческого инсулина. б. Редко вызывает образование антител. в. Очень редко вызывает аллергические реакции. г. У большинства больных действует более эффективно, чем инсулины животного происхождения. Если человеческий инсулин временно недоступен, используют только высокоочищенный свиной инсулин. Это снижает риск аллергических реакций и предупреждает постинъекционную липодистрофию (см. гл. 39, п. IX.Г). а. Поскольку разовые дозы инсулина у детей меньше, чем у взрослых, для инъекций лучше использовать шприц-ручку. Это позволяет очень точно дозировать препарат. б. Шприц-ручка необходима ребенку, получающему более 3 инъекций инсулина в сутки. в. Взрослые несут полную ответственность за лечение детей до 12 лет. Дети нередко делают инъекции неправильно и легко ошибаются в расчете дозы инсулина. Когда ребенок станет постарше и осознает жизненную необходимость правильного лечения, ему можно доверить самостоятельные инъекции и коррекцию доз инсулина. Б. Выбор дозы инсулина 1. Для большинства детей и подростков сразу после клинического проявления инсулинозависимого сахарного диабета доза инсулина составляет примерно 1,0 ед/кг/сут. Половину общей суточной дозы вводят в утренние и дневные часы, вторую половину — вечером. 2. Через несколько лет после клинического проявления инсулинозависимого сахарного диабета потребность в инсулине у большинства детей и подростков снижается до 0,6—0,8 ед/кг/сут. Если используется режим двух инъекций в сутки, то две трети общей суточной дозы вводят за 30 мин до завтрака (инъекция инсулина короткого действия плюс инъекция инсулина средней длительности действия; соотношение доз: 1 ед инсулина короткого действия на каждые 3—4 ед инсулина средней длительности действия). Оставшуюся треть общей суточной дозы вводят за 30 мин до ужина (соотношение доз: 1 ед инсулина короткого действия на каждые 1—2 ед инсулина средней длительности действия). 3. Во время пубертатного ускорения роста потребность в инсулине может увеличиваться до 1,0—1,5 ед/кг/сут; в последующие годы она снижается. В. Коррекция схемы инсулинотерапии 1. Если у больного, получающего только инсулин средней длительности действия, наблюдается выраженная гипергликемия после завтрака и ужина, необходимо добавить инъекции инсулина короткого действия. 2. Если у больного, получающего инсулин короткого действия в сочетании с инсулином средней длительности действия, наблюдается выраженная гипергликемия после завтрака и ужина, необходимо увеличить дозы инсулина короткого действия. 3. У некоторых больных при использовании режима многократных сочетанных инъекций (см. гл. 39, п. VI.Б.1) гипогликемизирующий эффект утренней дозы инсулина средней длительности действия продолжается и после ужина. В таких случаях две вечерние инъекции инсулина средней длительности действия (перед ужином и перед сном) лучше заменить одной — перед сном. Это особенно показано больным, у которых между 2:00 и 4:00 (период максимального эффекта дозы инсулина средней длительности действия, вводимой перед ужином) развивается гипогликемия. 4. Соотношение доз инсулина короткого действия и инсулина средней длительности действия может изменяться в зависимости от физической активности больного, вида и количества потребляемых углеводов. IX. Осложнения инсулинотерапии А. Гипогликемия 1. Гипогликемическая кома — причина смерти 3—4% больных инсулинозависимым сахарным диабетом. В большинстве случаев гипогликемию можно предвидеть и предотвратить. 2. Особенно велик риск тяжелой гипогликемии (судорог или комы) у детей младшего возраста, поскольку они неспособны распознать предвестники гипогликемии. 3. Самая частая причина гипогликемии — передозировка инсулина. 4. Гипогликемия может быть вызвана внезапной физической нагрузкой или пропуском приема пищи. 5. Прием алкоголя на фоне инсулинотерапии может вызвать очень длительную и очень тяжелую гипогликемию (например, в интервале от 2:00 до 6:00). Больных инсулинозависимым сахарным диабетом, особенно подростков и молодых людей, обязательно надо предупредить об опасности употребления алкоголя и объяснить им, как бороться с алкогольной гипогликемией. 6. Больные, живущие в тяжелых социальных или семейных условиях, и больные в тяжелой депрессии (особенно подростки) могут намеренно вводить чрезмерные дозы инсулина с целью самоубийства. 7. По мере прогрессирования инсулинозависимого сахарного диабета нарушается секреция контринсулярных гормонов. Приступы гипогликемии становятся более тяжелыми и продолжительными. Притупление неврологических и адренергических симптомов (см. гл. 34, п. V) затрудняет распознавание надвигающейся гипогликемии. 8. У больных инсулинозависимым сахарным диабетом головной мозг адаптируется к постоянной гипергликемии, и потому неврологические симптомы гипогликемии могут появляться при незначительном, но быстром снижении уровня глюкозы в крови. Б. Синдром Сомоджи 1. Это синдром, обусловленный хронической передозировкой инсулина. В любое время суток уровень инсулина в крови оказывается выше требуемого. Это приводит либо к гипогликемии (которая распознается больным не всегда), либо к перееданию. 2. Гипогликемия любого происхождения (передозировка инсулина, чрезмерная физическая нагрузка, недостаточное питание, прием алкоголя) вызывает рикошетную гипергликемию, которая продолжается 8—24 ч. Рикошетная гипергликемия, описанная М. Сомоджи в 1939 г., была вызвана передозировкой инсулина и продолжалась целых 72 ч. 3. Избыток инсулина и гипогликемия стимулируют секрецию контринсулярных гормонов, которые и вызывают рикошетную гипергликемию. 4. Выброс контринсулярных гормонов на фоне инсулинотерапии приводит к значительным колебаниям уровня глюкозы в крови. Этим объясняется нестабильное течение инсулинозависимого сахарного диабета у многих больных. 5. В редких случаях повышение уровня контринсулярных гормонов может быть очень сильным и продолжаться очень долго. Тогда развиваются кетонурия и даже диабетический кетоацидоз. 6. Таким образом, гипергликемия, особенно по ночам и в утренние часы, может быть вызвана не дефицитом, а передозировкой инсулина. В таких случаях гипергликемию можно предупредить, снижая дозы инсулина. В. Аллергия к инсулину 1. Через несколько минут или часов после инъекции могут наблюдаться местные аллергические реакции (краснота, зуд, отек, уплотнение, ощущение жара). Обычно такие реакции возникают в первые несколько недель после начала инсулинотерапии и проходят без лечения. 2. В редких случаях возможны системные аллергические реакции (реакции немедленного типа): крапивница или ангионевротический отек. Еще реже отмечается анафилаксия. Системные реакции могут быть обусловлены длительным перерывом в инсулинотерапии. Системные реакции опосредуются IgE, а при местных аллергических реакциях основную роль играют IgG. Иногда приходится прибегать к десенсибилизирующей терапии. Г. Постинъекционные липодистрофии. Обычно в местах инъекций инсулина развивается липоатрофия. Она характеризуется полным отсутствием жира в подкожной клетчатке. В зоне липоатрофии нарушено кровоснабжение, поэтому всасывание инсулина замедляется. Причины постинъекционной липоатрофии — кислый pH препаратов инсулина и местные иммунные реакции на сам инсулин или другие компоненты препаратов. Чтобы понизить риск липоатрофии, нужно использовать только препараты человеческого инсулина, не содержащие фенол в качестве консерванта. Гораздо реже на месте инъекций возникает липогипертрофия, обусловленная усилением липогенеза. Липогипертрофия также нарушает всасывание инсулина. Лечение липогипертрофии: частая смена мест инъекций, массаж, физиотерапия. X. Самостоятельный контроль уровня глюкозы А. Измерение уровня глюкозы в моче 1. Надо помнить, что уровень глюкозы в моче лишь приблизительно отражает уровень глюкозы в крови из-за непостоянства почечного порога для глюкозы, потребления и выделения жидкости. 2. Необходимо научить больного и его родственников определять уровень глюкозы и кетоновых тел в двухразовых порциях мочи. 3. Комбинированные тест-полоски позволяют одновременно определять уровни глюкозы и кетоновых тел в моче. Комбинированными полосками надо пользоваться, когда уровень глюкозы в крови резко возрастает (> 13 ммоль/л) либо резко снижается, а также при плохом самочувствии и сопутствующих заболеваниях. Уровень глюкозы в моче обязательно определяют в тех случаях, когда по каким-то причинам не удается измерить уровень глюкозы в крови. Б. Измерение уровня глюкозы в крови 1. Наилучший способ самостоятельной оценки правильности лечения — определение концентрации глюкозы в капиллярной крови. 2. Кожу пальца прокалывают копьем или с помощью приспособлений типа Monojector, Penlet, Autolance и Autolet. 3. Каплю крови наносят на тест-полоску, пропитанную глюкозооксидазным реагентом, изменяющим окраску в присутствии глюкозы. Через некоторое время кровь стирают или смывают водой. Концентрацию глюкозы определяют визуально (сравнивая цвет полоски с цветами на стандартной шкале) либо с помощью электронного прибора с батарейным питанием — глюкометра. 4. Современные глюкометры снабжены магнитной памятью и разъемом для соединения с персональным компьютером, что дает возможность накапливать и анализировать данные за много дней. Для некоторых типов глюкометров выпускаются специальные тест-полоски. Для других подходят обычные тест-полоски. 5. Большинство больных по-прежнему пользуется обычными тест-полосками. Точность и воспроизводимость визуальных измерений при использовании обычных тест-полосок ниже, чем при использовании глюкометров. Кроме того, многие больные разрезают полоски вдоль, получая из одной полоски две, три или даже четыре. Это тоже снижает точность измерений. 6. Результаты всех измерений надо записывать в дневник.
4. Недостаточное время химической реакции (рано стирают или смывают кровь; рано определяют цвет полоски). 5. Кровь смывают спиртом или стирают с помощью спиртового тампона. 6. Истек срок годности тест-полосок, либо они хранились неправильно (в тепле, на солнце, в морозильнике). 7. Неисправность глюкометра. 8. Нарушения зрения у больного. XI. Рекомендации по коррекции доз инсулина и количества углеводов в пище А. Рекомендации составляет врач по данным самостоятельного ежедневного контроля уровня глюкозы с учетом сведений о весе, физической активности и питании больного. Рекомендации должны быть написаны простым и понятным языком. В табл. 39.3 приведена типовая форма рекомендаций, которые помогают больному корректировать дозы инсулина короткого действия в зависимости от уровня глюкозы в крови. По такому же принципу можно составить рекомендации по коррекции потребления углеводов. В них может быть указано, например, как надо изменить количество фруктов или хлеба в диете, чтобы добиться снижения (или повышения) уровня глюкозы в крови. Б. Зачем нужны рекомендации? 1. Чтобы на первом этапе добиться уровня глюкозы в крови, максимально близкого к норме (около 5,6 ммоль/л), не допуская гипогликемии в ночные часы, перед завтраком и ужином. 2. Чтобы в конечном счете обеспечить уровень глюкозы в крови перед едой в пределах 3,9—5,0 ммоль/л, а после еды — ниже 8,9—10 ммоль/л. В. Как добиться желаемых уровней глюкозы? 1. Если у больного, получающего 20—40 ед/сут инсулина, уровень глюкозы в крови < 13,3 ммоль/л, то дополнительные 0,5—1,0 ед инсулина короткого действия, как правило, снижают уровень глюкозы на 2,2—2,8 ммоль/л. 2. Если у больного, получающего 20—40 ед/сут инсулина, уровень глюкозы в крови > 13,3 ммоль/л, то для снижения уровня глюкозы на 2,2—2,8 ммоль/л требуются большие дополнительные количества инсулина (1—3 ед). 3. У больных с повышенной чувствительностью к инсулину и детей младшего возраста повышен риск гипогликемии. Для лечения таких больных рекомендуется использовать разведенные препараты инсулина. Обычно концентрация раствора инсулина во флаконе составляет 40, 80 или 100 ед/мл. Некоторые фирмы прилагают к флакону с концентрацией инсулина 100 ед/мл флакон с разбавителем. С помощью разбавителя можно приготовить раствор инсулина с концентрацией 10 или 20 ед/мл. Это позволяет изменять разовые дозы инсулина на 0,1—0,2 ед. Г. Оценка эффективности лечения 1. Врач должен быть уверен в том, что больной выполняет его рекомендации. Для этого надо проверять дневник больного. 2. Режим питания должен соответствовать режиму инсулинотерапии и физической активности. 3. Главный критерий эффективности лечения — снижение или отсутствие повышения уровня гликозилированного гемоглобина A (см. гл. 39, п. XII). Д. Возможные причины неэффективности лечения 1. Неправильные рекомендации (ошибка врача). 2. Рекомендации не выполняются, не проводится регулярный самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови (недисциплинированность больного). 3. Больной разочарован отсутствием немедленного улучшения или сомневается в эффективности лечения и потому не следует рекомендациям (это нередко бывает у больных с нестабильным течением инсулинозависимого сахарного диабета). 4. Ошибки при измерении уровня глюкозы в крови (см. гл. 39, п. X.Г) или фальсификация результатов измерений. XII. Гликозилированный гемоглобин A. Уровень гликозилированного гемоглобина A — это самый информативный показатель эффективности контроля уровня глюкозы в крови. А. На протяжении всего срока существования эритроцита глюкоза свободно проникает через его мембрану и без участия ферментов необратимо связывается с гемоглобином, преимущественно с бета-цепями. При этом образуется несколько гликозилированных форм гемоглобина, главным образом — гликозилированный гемоглобин A. Эта форма гемоглобина в небольшом количестве имеется у здоровых людей. В условиях хронической гипергликемии процент гликозилированного гемоглобина A по отношению к общему количеству гемоглобина значительно увеличивается. жүктеу/скачать 7.68 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|