«Евразия» сақтандыру компаниясы» АҚ-ға



Дата17.07.2016
өлшемі49.71 Kb.

«Евразия» сақтандыру компаниясы» АҚ-ға




Қазақстан Республикасы, 050004, Алматы қ., Желтоқсан көшесі, 59.

тел.584 336, 587 553; факс.584 338.

«Евpазиялық банк» АҚ-ның № 6 филиалындағы ЖБК 600467709

ББК 190501993 СТН 600900079784.






Автомобиль көлігін сақтандыруға арналған өтініш-сауалнама


1. Сақтанушы:

__________________________________________________________________________________________________________

«Евразия» сақтандыру компаниясы» АҚ-ның автомобиль көлігін ерікті сақтандыру ережесіне» сәйкес автомобиль көлігін сақтандыру шартын жасауды өтінемін.
Сақтанушының атауы: ______________________________________________________________________.

Ұйым басшысы лауазымының атауы, аты-жөні: ______________________________________________

_______________________________________________________________________________________.

Сақтанушының орналасқан жері: __________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________.

(толық пошталық мекен-жайы, телефоны, факсы, E-mail)

Банктік деректемелері: _____________________________________ ЖБК _________________________

ББК/ФАА __________________________ Кбе _____________________ СТН ______________________.

Резиденттік белгісі (резидент/резидент емес) _____________.

Экономика секторының коды _______________.


2. Сақтандырылушы:

Атауы: ________________________________________________________________________________.

Орналасқан жері: ________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________.

(толық пошталық мекен-жайы, телефоны, факсы, E-mail)

Банктік деректемелері: _____________________________________ ЖБК _________________________

ББК/ФАА _____________________________ Кбе _______________ СТН _________________________.


3. Пайда алушы:

_________________________________________________________________________________________

(заңды тұлғаның атауы, аты-жөні)

Заңды мекен-жайы /Банктік деректемелері:____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Жеке куәлігі /Төлқұжат мағлұматтары ___________________________ берген №____________________.

СТН ____________________________________________________________________________________.

Тұрғылықты жері: _______________ қ. ______________________ обл., ____________________ көш./ы/а.

______ үй, ______ пәтер, үй тел. _____________,


______________дейін._5._Сақтандыру_аумағы:___________________________________________________________.'>4. Сақтандыру кезеңі: 200_ж. «__»_____________ бастап 200_ж. «__»_____________ дейін.
5. Сақтандыру аумағы: _________________________________________________________ .
6. Сақтандыру объектісі Автомобиль көлігін сақтандыру бойынша өтініш-сауалнаманың қосымшасында аталған.
7. Түнгі сақтау талаптары (23:00-ден – 06:00-ге дейінгі сағаттар):


р/р


Атауы

ИӘ не ЖОҚ деп көрсетіңіз

р/р


Атауы

ИӘ не ЖОҚ деп көрсетіңіз

1.

Гараж




3.

Күзетілетін тұрақ (алаңқай)




2.

«Ұлу қабыршағы» түріндегі қалқа




4.

Басқа





8. Туындауына орай сақтандыру жүзеге асырылатын сақтандыру жағдайларының тізімі:




р/р

Төмендегі оқиғалар нәтижесінде жоғалу (жойылу) немесе бүліну тәуекелдері

ИӘ не ЖОҚ деп көрсету

1.

Жол-көлік оқиғасы (ЖКО): автомобиль көлігінің жолдағы қозғалысы барысында және оның қатысуымен басқа автомобиль көлігімен соқтығысуынан, қозғалыстағы немесе қозғалмайтын затқа (құрылыстарға, бөгеттерге, құстарға, жануарларға және т.б.) соғылуынан, аударылудан, суға батудан, сондай-ақ оған қандай да бір заттың құлауынан туындаған оқиға



____________4.__Басқа_күтпеген_оқиғалар'>____________3.__Табиғи_апаттар'>__________

2.

Үшінші тұлғалардың заңға қайшы іс-әрекеттері: автомобиль көлігін немесе жекелеген бөліктерін, бөлшектерін, қосымша жабдықтарын ұрлау, талқандау, талан-таражға салу, тонау және ұрлау, талқандау, талан-таражға салу, тонау немесе ұрлау, талқандау, талан-таражға салу, тонауға әрекет жасауға байланысты бүлінуі немесе жойылуы



__________

3.

Табиғи апаттар: боран, дауыл, құйын, бұршақ, найзағай түсу, жер сілкінісі, сел, опырылып құлау, көшкін, тасқын, су басу

__________

4.

Басқа күтпеген оқиғалар: өрт, жарылыс, мұз астына түсіп кету, су өткізу, жылыту және кәріз жүйелерінің бүлінуі

__________

ТОЛЫҚ ТОПТАМА:

__________


9. Сақтандыру сомасы:


Нақты құны




Жалпы сақтандыру сомасы





10. Көлік құралы қоғамдық жолдардан тыс жерлерде (аңға, балыққа бару, ралли, автотрэк және т.б.) пайдаланыла ма, көрсетіңіз: ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
11. Автомобиль көлігін пайдалану негізі: ___________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

(меншік құқығы, жедел басқару құқығы, жалдау, уақытша пайдалану шарты, сенімхат бойынша, басқа да заңды негіздер)


12. Сақтандыру шартын жасау сәтіндегі сақтандырылуы тиіс автомобиль көлігінің (мүліктің) бұзылған жерлері және ақаулары: __________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
13. Автомобиль көлігіне (мүлікке) қатысты басқа тұлғалар тарапынан қойылған шағымдардың, сот талаптарының болуы туралы немесе болған соттың шешімінің болуы туралы мәліметтер:______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
14. Сақтандырылатын автомобиль көлігіне қатысты басқа сақтандыру компанияларымен жасалған сақтандыру шарттары туралы ақпарат: ___________________________________________ _________________________________________________________________________________________


Мен берген мәліметтер шынайы әрі толық болып табылады.
/ /

Сақтанушының қолы
« » _____________________200__ ж.


Каталог: download
download -> ЖҰмабекова гүлбақыттың халықаралық конференцияларда жарық КӨрген мақалалар тізімі
download -> Атты халықаралық ғылыми-практикалық конференция өтеді. Конференция жұмысының бағыттары
download -> Конференция жұмысының бағыттары: Лингвомәдени концептология және ұрпақтың мәдени сабақтастығы
download -> Тараз мемлекеттік педагогикалық институты ф 15-38-1/ 2-006
download -> Ғалымның тарих мектебі сөз басы әйгілі Себастьян Бранд «Дүниедегінің бәрі де өткінші, бәрі де тозады, тек ғылым ғана мәңгілік, бәрінен де озады»
download -> Сабақтың тақырыбы: Публицистикалық стильдің тіл ерекшеліктері. Сабақтың мақсаты
download -> Сабақтың тақырыбы: Етістік
download -> Акционерлік қоғамдар туралы 2003 жылғы 13 мамырдағы №415-іі
download -> Қазақстан республикасы білім және ғылым министрлігі мемлекет тарихы институты


Достарыңызбен бөлісу:


©dereksiz.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет