В общем, при диссеминированной стадии, можно выделить два повреждающих механизма

1. Опосредованный, через повреждающее свойства факторов иммунитета (клет. и гумор.)

2. Прямой, через продуцирование боррелией экзотоксина Bbtox1.

3. Стадия органных поражений, как следствие длительной персистенции боррелий; Гистологическая картина: клеточные и лимфоцитарные инфильтраты, инфильтраты из плазматических клеток. Тромбоз, реканализация в артериолах и венулах. Наблюдаются свободнолежащие боррелии в межклеточном пространстве.

1. Классификация: Asbrink A., 1988 г., - разрабатывал стадийность ЛБ;

Фомин В. В., 1990 г. – разрабатывал типичные и атипичные формы;

Лесняк О. М., 1995 г. – разрабатывал стадийность, ввел периоды болезни (острый / подострый)

Воробьева Н. Н., 1998 г. – разрабатывала периоды (ранний, поздний, резидуальный)

Лобзин Ю. В., Антонов В. С., 1996 г. – современная, широко используемая в клинической практике классификация:

Формы болезни: латентная, манифестная
По течению: острое, подострое, хроническое
По клиническим признакам:
Острое и подострое течение		Хроническое течение
Эритемная форма	Безэритемная форма	Непрерывное	Рецидивирующее
По тяжести: тяжелая, средней тяжести, легкая

По клинической картине в острой и подострой форме выделяют эритемную и безэритемную формы. При последней отмечается только ОТС и febris.

Степень тяжести определяется выраженностью клинических симптомов и поврежденными органами. Хроническое течение может быть постоянным и персистирующим.

Характеристика отдельных клинических форм: острое и подострое течение ЛБ, условие моноинфекции (Т.е. только ЛБ, без КЭ и эрлихиоза)

Инкубационный период – в среднем две недели (2 нед.). Острое, характерное для инфекционных болезней. Наиболее значительные: симптомы поражения кожи (эритема) и ОТС – по отдельности или в сочетании друг с другом, а также лихорадка, не более 15 дней продолжающаяся. Температура от субфебрильной до 40…41 ⁰С.

Больных настораживает или собственно эритема, особенно увеличивающаяся, либо боль, зуд и жжение в ее проекции. Степень тяжести не зависит от локализации эритемы, ее размеров и скорости увеличения. По мере распространения боррелий гематогенно и лимфогенно, а также тканево – самостоятельно, могут возникать вторичные очаги гиперемии, отличающиеся от первой – отсутствием первичного аффекта ткани в области укуса, а также меньшими размерами. Остальное поведение – тоже. После исчезновения эритемы – остается покраснение, зуд, шелушение кожи, гипостезия. Э. может сопровождаться регионарным лимфаденитом, реже – лимфоаденопатией. Лимфангит – не характерен. Лимфатические узлы – болезненные при пальпации, слегка увеличенные. В этом периоде возможно (5…10% случаев, Лобзин Ю. В.) появление доброкачественных лимфоцитом кожи, увеличение hepar, лабораторно -  активность трансферраз печени.

НО, ЛБ может протекать и без поражения кожи, а только ОТС и лихорадкой, а также манифестировать уже в стадии поражения внутренних органов, и, ergo, именно симптоматика повреждения их, может быть первой. Notte!

В динамике, через 2…10 недель, исчезает эритема, минимализируются или исчезают вовсе ОТС и лихорадка и возникают симптомы поражения внутренних органов (П и ЦНС, cor, hepar, renes, etc.) [При эритемной форме s.s. поражения внутренних органов – на 4…6 неделе] 

Частые, ЛБ-ассоциированные поражения отмечаем в:

1. П и ЦНС, в т.ч. Лимфоцитарный менингорадикулоневрит Боннварта (ЛМРН-Б)

Ранее прочих поражается НС: проявляющееся менингитом (менингоэнцефалитом) - (1), невритом черепных нервов - (2), грудным и шейно-плечевым радикулоневритом (3).

(1) При развитии менингита отмечают: разной интенсивности головные боли, головокружение, тошноту. Фотофобию, гиперакузию, боль при движении глазными яблоками. Незначительная ригидность шейных мышц, другие оболочечные симптомы – сомнительно. Снижены или отсутствуют брюшные рефлексы. + астено-вегетация, эмоциональная лабильность, раздражительность, что продолжается в общей сложности до 12 месяцев и более. Вот.

(2) Невриты черепных нервов (чаще V и VII) – выражаются в виде сильнейшей боли, парезом мимической мускулатуры (одной, реже двух половин лица). При остром неврите V пары черепных нервов характерно, прежде всего, сохранностью чувствительности кожи, при сохраняющимся чувстве жжения, зуда, некоторой гипостезии на участке иннервации (нижний край ушной раковины, нижняя челюсть). Возможно поражение n. oculomotoricum – с нарушением конвергенции, n. opticus – с нарушением зрения, n. glossopharengeus (IX пара) с нарушением акта глотания.

(3) Радикулоневрит: характерны корешковые расстройства по чувствительному типу (в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника) и по двигательному типу: радикулоневрит, моно-, полиневриты, плечевые плекситы.

При грудном радикулите: чувство жжения за грудиной, более дорзально, сдавления, сжатия. Характерным неврологическим расстройством при ЛБ является ЛИМФОЦИТАРНЫЙ МЕНИНГОРАДИКУЛОНЕВРИТ БОННВАРТА (Синдром Боннварта), характеризующийся тремя симптомами:

- корешковыми болями

- периферическим парезом (VI et VII парой ч.н. [N. abducens, n. facialis])

- менингит с лифмоцитарным плеоцитозом в ликворе.

Все три группы симптомов [Менингит, парез черепных нервов, радикулоневрит, в т.ч. лимфоцитарный менингорадикулоневрит Боннварта] могут проявляться и без предшествующей, или текущей, эритемы.

Симптомы отмечаются на 5…6 недели заболевания. Жалобы на боль, «щемление» за грудиной, чувство дискомфорта, боли, головокружение, одышку. Объективно: тоны сердца приглушены, относительная брадикардия, увеличены границы сердца, на верхушке выслушивается систолический шум, расщепление I тона. В динамике – признаки дистрофии, АВ-блокада: неполная и полная. На ЭКГ соответствующие изменение: уплощение зубца Т, удлинение интервала Q – T. Изменения исчезают с регрессом инфекционной интоксикации.

Частота страданий суставов при ЛБ – около 15% в РФ, время поражения значительно раньше, чем в других странах, что является характерным проявлением в РФ данного заболевания. Клинические симптомы проявляются сразу, после исчезновения эритемы, т.е. на 3…4, реже 4…5 недели. Ранний признак артрита – артралгия, выраженная слабо, либо умеренно. Возможно только артралгическое проявление артрита, без воспаления сустава, что указывает на малую диссеминацию сустава боррелиями [Лобзин и др., стр. 16…17]. В связи с этим, выделяем артралгическую и артритическую формы ЛБ.

Первые признаки артрита: боли в суставе, которые ограничивают его подвижность, отек периартикулярной клетчатки, однако выпот в суставную сумку – минимален или отсутствует. Гиперемия кожи в проекции сустава, местное повышение температуры.

В общем, артралгический синдром при ЛБ сходен с течением реактивного артрита, поражает преимущественно крупные суставы: плечевой, коленный, локтевой, при интактности мелких, склонен к динамическому течению и хронизации при отсутствии лечения. Средняя продолжительность течения – 3 месяца.

К 3 месяцу заболевания, т.е. уже в подострый период на лице, мочке уха или около сосков возникают характерные узелки: пастозные, синюшно-бледного цвета, болезненные при пальпации. При гистологическом исследовании выяснили доброкачественную природу узелков [лимфоцитарная инфильтрация]. В клинической практике получили название доброкачественная лимфоцитома Беферштедта [термин «лимфоцитома» предложен Марией Кауфман-Вольф в 1921, в 1943 г. Беферштедт предложил термин «лимфаденоз кожи», предпочтительнее первый.] Очаги существуют длительно, разрешаются без атрофии.

В начальном этапе с ОРЗ: различная сезонность заболеваний, эпид. анамнез, наличие фактора переохлаждения у гриппа. У ЛБ ОТС не так значительно выражен.

При эритематозном ЛБ – с эритематозной формой рожи, которой обязательно присущ отек, воспаление, болезненность, эритема при роже с четкими краями, более выражен ОТС с лимфоаденопатией и лимфангитом.

Аллергическая эритема на укус насекомых: возникает сразу, через 1…2 мин. после укуса, при адекватной десенсибилизующей терапии – исчезает.

Важно учитывать сходные эпидемиологические условия для КЭ и ЛБ, а также сходные начальные клинические проявления:

1. При ЛБ в месте укуса клеща – патогномоничная МЭ.

2. При ЛБ – более поздние сроки возникновения неврологических расстройств.

3. При ЛБ – отсутствуют вялые (периферические) параличи в области мышц шеи

При безэритемных менингеальных формах дифференцируем с серозными менингитами другой (банальной) этиологии: здесь важно увидеть лимфатический менингорадикулоневрит Боннварта (Синдром Боннварта), что говорит в пользу ЛБ.
Лечение: Легкая форма – амбулаторно, среднетяжелая и тяжелая – показана госпитализация. Лечение будет складываться из: 1. Этиотропного – АБ тетрациклинового ряда и полусинтетические пенициллины, 2. Патогенетического, 3. Симптоматического. 4. Реабилитации (Физио. + ЛФК)
Диспансеризация: все переболевшие подлежат диспансерному наблюдению в течение 2-х лет.

Контрольные врачебные осмотры и серологическая вы через 3…6…12 месяцев и через 2 года. По показаниям консультации специалистов.

1. Специфическая: вакцинопрофилактика. Вакцины разработаны во Франции и Англии, в России не нашла широкого применения.

2. Экстренная химио(АБ)терапия: т.е. назначение ударных доз АБ в инкубации, когда боррелий еще мало.

Показания: 1. Эпиданамнез, 2. Наличие боррелий в клещах, 3. Обращение не позже 5-го дня с нападения, 4. Переносимость АБ, 5. Контрольное обследование через 1…4 месяца. Exp.: Доксициклин – 0,1 gr / 1 р./д., в течение 5 дней. При обращении позже 3-го дня, но не позднее 5-го: курс 10 дней.

3. Неспецифическая: 1. Организация и проведение борьбы с клещами-переносчиками, 2. Индивидуальная защита от клещей, 3. Санпросвет работа!!!

Лекция №2: Чума: определение, этиология, эпидемиология, патогенез и патологическая анатомия, клиника, дифференциальная диагностика, медико-тактические характеристики:
1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ: чума (pestis) – острое природно-очаговое инфекционное заболевание, вызываемое Y. pestis, относящееся к группе трансмиссивных зоонозов. (Шувалова, 406) и проявляющееся тяжелой интоксикацией, специфическим поражением лимфатических узлов, легких и других органов.

2. ЭТИОЛОГИЯ: возбудитель чумы – Yersinia pestis, относится к роду yersinia, семейству enterobacteriaceae. Неподвижная овоидная короткая палочка, размером 1,5 х 0,7 mkm. Характерно биполярное окрашивание. Обладает выраженным полиморфизмом (нитевидные, шарообразные, колбовидные) формы. Спор и жгутиков не имеет. Образует нежную капсулу, Грамм (-), растет на обычных питательных средах при оптимальной температуре 28 ⁰С и ph 7,2. Вырабатывает факторы патогенности – эндо- и экзотоксин + гиалуронидазу, коагулазу, гемолизин, фибринолизин. Устойчивость организма во внешней среде зависит от характера воздействующих на него факторов. С понижением температуры - увеличивается срок выживаемости бактерий. При температуре + 50 - +70 ⁰С – гибнет в течение 10 минут, при 100 ⁰С – через 1 минуту. Обычные дезинфектанты оказывает разрушающее действие на Y. pestis через несколько минут.

3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ: чума – природно-очаговая инфекция (ПОИ) – различаем первичные очаги обитания возбудителя (природные) – т.н. «дикая чума» (1) и антропоургические (синантропные) – вторичные, т.н. «городская», «портовая», «корабельная», «крысиная» чума (2).

(1) Природные очаги инфекции сложились давно, не связаны с хозяйственной деятельность человека. Циркуляция возбудителя трансмиссивных заболеваний происходит между дикими животными и кровососущими членистоногими. Человек, попадая в природный очаг (ПО) при наличие восприимчивости может заразиться через укус переносчика, либо при прямом контакте с диким животным. Выявлено около 300 видом диких животных – носителей чумной палочки. В основном это: суслики, песчанки, хомяки, полевки и крысы, а также морские свинки. У грызунов, впадающих в спячку на зиму, заболевание протекает в хронической латентной форме, они остаются переносчиками инфекции в межэпидемичный период.

(2) Антропоургические очаги – являются вторичными. Источник заболевания – домовые виды крыс и мышей. В основном, большое эпидемиологическое значению имеют:

- серая крыса (пасюк) – Rattus norvegiens

- черная крыса (Rattus rattus)

- Египетская крыса (александрийская) – Rattus alexandrinus

У крыс и мышей инфекция протекает в хронической или бессимптомной форме. Во время чумных эпизоотий можно выявить зараженность также и среди домашних животных: кошек, собак, верблюдов. В (1) и (2) очагах чумы переносчиком являются блохи: крысиная блоха, блоха человеческих жилищ и сурчинная блоха. Заражение блох происходит перед смертью хозяина, обусловленной бактериемией. Блоха без хозяина не найдя нового среди представителей одного вида, нападет на человека и присасывается к нему. Бактерии чумы локализуются в преджелудке, создавая т.н. «чумной блок». Когда блоха пытается всосать кровь, то этот блок не дает поступить крови в желудок, поэтому блоха «отрыгивает» кровь, смывая ей бактерии чумы из своего желудка, в ранку. Так происходит инфицирование.

1. Трансмиссивным – при укусах инфицированных блох;

2. Контактным – при получении шкурок инфицированных грызунов, при разделывании мяса верблюдов;

3. Алиментарным – при употреблении пищи, обсемененной палочками чумы;

4. Аэрогенным – от больных легочной формой чумы;

Восприимчивость к чуме среди людей – высокая. Индекс контагиозности – стремится к 1.

1. Грызун – блоха – грызун (возникает эпизоотия)

2. Грызун – блоха (грызун) – человек

3. Человек – человек (при развитии осложнений бубонной формы – вторичной легочной чумы – аэрогенно инфицируются люди)

Таким образом, наиболее неблагоприятна легочная форма чумы, при которой эпидемический процесс за короткий срок приобретает угрожающий характер. В настоящее время заболеваемость чумой относительно низкая. Активные энзоотические очаги сохраняются в Юго-Восточной Азии, Африке и Америке.

3. ПАТОГЕНЕЗ: (Е. П. Шувалова, стр. 409): определяется местом внедрения бактерий и способом передачи. При трансмиссивном пути передачи: 1. В месте внедрения, как правило нет характерных изменений. Лимфогенно иерсинии достигают регионарных по отношению к месту укуса лимфатических узлов и размножаются там. Происходит незавершенный фагоцитоз, снижение степени иммунного ответа, в следствие которого – острый лимфоаденит – серозно-геморрагическое воспаление с развитием первичного бубона.

2. Затем бактерии лимфогенно и гематогенно достигают следующих лимфатических узлов, происходит генерализация инфекции. В лимфатических узлах и тканях – развиваются вторичные бубоны и серозно-геморрагические очаги. Размножение иерсиний во вторичных очагах – приводит к возникновению септических форм чумы с развитием инфекционно-токсического шока и образованием серозно-геморрагических очагов.

3. Гематогенный занос чумных палочек в легкие – приводит к развитию вторичной чумной пневмонии с серозно-геморрагическим экссудатом, концентрация бактерий в котором чрезвычайна высока.

Вторично-септическая форма чумы сопровождается экхимозом, кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, конъюнктиву глаз, внутренние органы. Типичны дегенеративные изменения почек, печени, сердца, селезенки.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ:¹⁴ выделяем бубонную форму (1), кожную форму (2), первично-легочную форму(3), первично-септическую форму (4).

(1)

- Форма отличается от бубонной – наличием первоначального эффекта на конечностях. Отмечается «чумная фликтена» или чумной геморрагический карбункул¹⁵. Изменения регионарных лимфатических узлов и внутренних органов характерны, как и при бубонной форме чумы.

(3)

- возникает при аэрогенном пути передачи. Развивается очаговая сливная или долевая пневмония с фибринозным воспалением плевры. Очаги – от ацинарных до лобарных, серо-желто-красного цвета. Легкие плотноватой консистенции, на разрезе – гладкие. Микроскопически – серозно-геморрагическое воспаление, кровоизлияние, очаги некроза. В бронхах и трахее – острое катаральное воспаление. На коже у таких больных – множественные кровоизлияние. Во внутренних органах – типичные дистрофические явления. Больной, заразившийся от человека – имеет такую же форму.

(1) Инкубация – 6 дней. Без продромы. Остро. Озноб, повышение температуры тела до 39…40 ⁰С. Выраженный интоксикационный синдром, значительно. Лицо и конъюнктивы – инъецированы. Петехии. Губы синие, отечные, язык сухой, увеличенный, обложенный белым налетом («меловой язык» - патогномонично для чумы – обязательно упомянуть!), тремор языка, отмечаем крупные капли пота («роса чумы» по Г. П. Рудневу). Психомоторное нарушение: от возбуждения, панических попыток убежать, до угнетения сознания, атаксия.

Поражение ССС – развитие cor pulmonales: границы сердца увеличены, тоны глубокие, глухие, прогрессивно нарастает тахикардия до 120 ударов в 1 мин., цианоз, ps: неудовлетворительного наполнения, аритмичный, АД - снижается значительно. В короткие сроки – симптомы за синдром Уотерхауза-Фридериксена (ИТШ);

При тяжелом течении – кровавая рвота, нередко «кофейной гущи», носовые, легочные кровотечения, стул с примесью крови, возможно диспепсия с явлениями диареи (с первых моментов заболевания, напоминающая таковую при дизентерии: «рисовый отвар», многочисленная – до 23…40 раз, под конец – водянистая. Трудности в дифференциации от дизентерии!) Отмечается гепатолиенальный синдром (патогенетически объясняемый включением в борьбу ретикулоэндотелиальной системы)

2. Бубонная форма: бубон – кардинальный признак. Бубон – визуальное проявление лимфаденита: определяется до формирования, как чрезвычайная болезненность при пальпации лимфатического узла (ЛУ). Ткань в этом месте уплотненная, узлы сливаются в конгломерат, кожа над ними красного цвета, гладкая, «натянутая», блестящая. Сам бубон плотной консистенции, однородный с четко пальпируемым в центре ЛУ. Через 4…6 дней от появления размягчается, определяется флюктуация. К 8…13 дню бубоны вскрывались, с применением АБ-терапии – узлы рассасываются с образованием грубых соединительнотканных рубцов. Содержимое бубона – гнойное отделяемое желто-красно-белого цвета, обильно обсемененное чумными палочками, которые еще выделяются из бубонов на протяжении до 1 г. (Руднев)

Располагается недалеко от входных ворот (при трансмиссивном пути передачи). Есть мнение, что локализация указывает на момент заражения: паховые, на ногах – на укусы членистоногих кровососущих (блох), в подмышках, шейные – на контакт непосредственно с грызуном. (Однако, спорно!)

Типичной температурной кривой при кожной и бубонно-кожной формах – нет. Состояние больного определяется степенью интоксикации. Симптомы болезни нарастают к 4…5 дню от начала манифестации, а затем стихают, что не исключает неблагоприятного исхода в любой момент.

Имеем в виду и подострое течение заболевания, когда указанные симптомы с той или иной интенсивностью сохраняются до 1-го месяца. Тогда будем отмечать: а) Кахексию больного, б) Облысение, в) Вторичные проявления: вторичные бубоны: меньшие по размеру, менее болезненные при пальпации, более многочисленные, чем первичные.
Осложнения кожной и бубонной формы:

1. Вторичная чумная пневмония ( Вторичная легочная форма) – случается в 3…4% случаев, течение – такое же как и при I легочной форме, а именно:

- повторное повышение t⁰ тела, колющие боли на вдохе, появление продуктивного кашля. Мокрота от пенистой, до кровянистой, жидкой, цвета «морса» - жидкая мокрота – патогномоничный для легочных форм чумы признак. В мокроте – определяются чумные палочки.

- ds лобулярные, псевдолобулярные сливные пневмонии. Клиническое проявление которых (перкуссия, аускультация) – соответствует фазам собственно пневмонии. Характерно именно для такой формы – объективные симптомы, не соответствующие тяжести состояния больного. Очаги длительно рассасываются, образуя значительные полости и каверны.

2. Чумной менингит. Общемозговые симптомы + менингиальные. Особенно опасен у взрослых, у детей – не так сильно выражен. Развивается также и энцефалит: + очаговая симптоматика.

3. У ослабленных больных – обострение хронических инфекций, активизация факультативной, условно-патогенной флоры любой локализации.