Флебология, 1, 2017 обзор литературы

39
ФЛЕБОЛОГИЯ, 1, 2017
его оплетки). В 146 (42%) случаях осложнения были 
обусловлены выходом из строя аппаратуры и при-
способлений для облитерации. Также были описа-
ны 30 (8%) случаев несмертельной ТЭЛА и 123 (35%) 
случая ТГВ. Сообщено о 7 (2%) смертельных случа-
ях во время процедуры термооблитерации. Причи-
ной смерти во всех случаях являлась ТЭЛА. У 41 
(30%) пациента осложнение (из 135 случаев, связан-
ных с нарушением работы устройства для облитера-
ции) потребовало хирургического вмешательства. 
По данным литературы последних 5 лет [18], ча-
стота осложнений и неблагоприятных исходов при 
ЭВЛО и РЧО составила 1:10 000 и 2:10 000 процедур 
соответственно. Соотношение осложнений за этот 
период составило: менее 1:2500 для ТГВ, менее
1:10 000 для ТЭЛА, менее 1:50 000 для летального ис-
хода. Эти примеры говорят о необходимости серьез-
но взвешивать пользу и риски перед тем, как пред-
лагать больному вмешательство.
Периодически возникающие осложнения в хи-
рургии закономерны. Небольшие осложнения ста-
билизируют систему взаимодействия врач—боль-
ной; хирург учитывает их в своей практике, учится 
на них и развивается профессионально [19]. Отсут-
ствие осложнений приводит к накоплению скрыто-
го риска. При отсутствии осложнений длительная 
стабильность благоволит к появлению редких собы-
тий, непредсказуемых и порой катастрофических. 
Проф. социологии Ch. Perrow из Йельского универ-
ситета создал оригинальную теорию несчастных 
случаев. По мнению автора, в сложных системах 
(к которым относится и человеческий организм) са-
мые незначительные события, на которые обычно 
не обращают внимания, иногда случайно влекут за 
собой масштабные последствия. Сложные системы 
включают тысячи факторов, взаимодействия кото-
рых невозможно проследить и предсказать. Опреде-
ленно можно сказать только то, что рано или поздно 
они приводят к катастрофе. Эта теория получила 
название «теория нормальных несчастных случаев» 
[20]. Она описывает, как катастрофа может прои-
зойти без объективных причин, грубых ошибок и 
людей, допустивших халатность. Ее суть достаточно 
проста: при появлении ошибки возрастает вероят-
ность развития плохого события (для хирургии это 
осложнение). При отклонении в три сигмы (наибо-
лее часто используемом в медико-биологических 
расчетах) вероятность наступления того или иного 
события составляет примерно 1:750. Но если мы 
ошибаемся, и среднеквадратичное отклонение уве-
личивается всего на 5%, вероятность осложнения 
возрастает на 60%. Если учесть, что параметров, по 
которым мы оцениваем вероятность осложнений, 
много — последняя меняется в больших пределах, 
сильно увеличивая левую часть кривой распределе-
ния. С событиями 10 сигм вероятности отличаются 
в миллиард раз [21]. Таким образом, для вычисле-
ния крошечных вероятностей нужна практически 
бесконечная точность вычислений, иначе вычис-
ленная вероятность будет катастрофически неточна. 
Строя любой прогноз, мы ошибочно полагаем, что 
какой-то параметр постоянен, тогда как он всегда 
изменяется случайным образом. Ошибки в опреде-
лении любых клинических параметров при прогно-
зировании осложнений порождают другие ошибки, 
которые в свою очередь порождают дальнейшие 
ошибки. Таким образом, перед нами появляется 
группа редких осложнений, предсказать которые у 
конкретного больного невозможно в принципе.
Из этой концепции логично вытекает еще один 
практический вывод: при начальных стадиях забо-
левания польза от определенного метода лечения 
минимальна, при возрастании стадии она начинает 
резко увеличиваться. Одновременно с нарастанием 
тяжести заболевания увеличивается и риск вмеша-
тельства, т.е. для более тяжелых стадий будет расти 
число как малых, так и больших осложнений. На 
каком-то уровне возникает смерть как осложнение, 
которая естественным образом ограничивает рост 
кривой. При этом внезапные катастрофические со-
бытия характерны именно для начальных стадий (на 
которых сосредоточены усилия большинства фле-
бологов), где длительно могут вообще отсутствовать 
осложнения. Это утверждение продемонстрировано 
на примере хронических заболеваний вен [22].
Исходя из вышесказанного, по нашему мнению, 
все осложнения ЭВЛО логично разделить на две груп-
пы: детерминированные и стохастические. Первая 
группа осложнений связана с ошибками, которые яв-
но обусловлены нарушением установленных правил 
и процедур и их возможно избежать. Стохастические 
осложнения не имеют очевидной причины (табл. 1).
Согласно рекомендациям Society of Intervention-
al Radiology Standards of Practice Committee [23], ос-

жүктеу/скачать 196.95 Kb.

Достарыңызбен бөлісу: