абсолютным музыкальным слухом

Под внутренним слухом понимается спо­собность человека при взгляде на ноты пра­вильно представлять звучание того аккорда, который получается при одновременном или последовательном сочетании звуков, нотное изображение которых он видит.

Под функциональным слухом понимается способность по качеству звучания голоса пра­вильно судить о функции голосового аппарата.

Вторым компонентом, входящим в понятие «музыкальность», является чувство ритма, под которым понимается способность правиль­но и легко различать длительность отдельных звуков, которая отличается от длительности других звуков в целое число раз.
108
Третьим компонентом музыкальности явля­ется музыкальная память, под которой пони­мается способность легко запоминать выслу­шанные мелодии и напевы.

Все вышеизложенное убедительно дока­зывает, что состоянию слуховой способности у лиц голосовых профессий, особенно у певцов, следует придавать всегда очень большое значе­ние.

Гигиена голоса

Важное значение для лиц голосовых про­фессий имеет соблюдение правил гигиены голо­са, с целью предохранить человека от заболева­ний, которые могут привести к дисфонии.

Профилактика голосовых нарушений долж­на начинаться с раннего детства, причем особое значение она приобретает в переломные момен­ты развития голоса.

Гигиена голоса включает следующие раз­делы:

• 
  собственно профилактику;
  
• 
  воспитание здорового голоса путем выпол­нения упражнений.
  

Для того, чтобы быть хорошим певцом, не­обходимо не только иметь хорошую вокальную технику, но прежде всего быть здоровым человеком.

Хронические заболевания легких, трахеи, бронхов также приводят к нарушению голосо­ведения. В. Г. Ермолаев (1963 г.) описывает случай, когда опытная певица не могла петь, хотя не имела никаких патологических измене­ний в голосовом аппарате. При детальном обследовании выяснилось, что пациентка

110
страда­ла плевритом, который протекал почти без симптомов. Также он утверждает, исходя из своей практики, что очень много певцов (в том числе детей и подростков) начинают плохо петь из-за воспалительных процессов в трахее. Не­соблюдение правил гигиены разговорного и пев­ческого голоса: голосовое переутомление, пло­хая постановка голоса, различные инфекци­онные заболевания и влияние психических факторов также приводят к частичной или пол­ной потере голоса. Голосовой аппарат человека очень чувствителен к холодному или насыщен­ному химическими парами воздуху, которым ему приходится дышать; к эмоциональным, психическим и физическим перегрузкам. Под влиянием разных температурных колебаний, пребывания в атмосфере, насыщенной пылью или каким-либо веществом, раздражающим слизистую оболочку гортани, при перегрузке голосовых складок могут развиться различные расстройства голоса.

Как правило, использование голоса как в ре­чи, так и в пении не в своем диапазоне приво­дит к полной его потере. Обычно такая ситуа­ция возникает вследствие подражания кому-либо или неправильного подбора певческого ре­пертуара.

Неправильное дыхание при речи и пении также может быть причиной многих тяжелых горловых, легочных и других болезней. Тот, кто несмотря на все это, пытается петь, может очень серьезно себе повредить.
111
Специальными исследованиями установле­но, что при правильном голосоведении (без пе­регрузки) певец не чувствует усталости после пения, края голосовых складок обычно нахо­дятся в тонусе, т. е. активно смыкаются. Одна­ко позже могут наступить признаки их утомле­ния. Полное восстановление голосовой функции у одних вокалистов наступает через 6-12 часов голосового покоя, у других проявление утомле­ния голосового аппарата можно отметить даже на другой день.

Длительно протекающие функциональные изменения могут вызывать псевдоорганические наслоения в виде гиперемии (покраснения) сли­зистой оболочки гортани, отечности и утолще­ния голосовых складок. Все это затрудняет ди­агностику функциональных нарушений, кото­рые могут рецидивировать, а лица, страдающие такой патологией, склонны к фиксации на сво­ем дефекте длительное время.

Помимо основных дефектов голоса: утраты силы, звучности, искажений тембра − наблюда­ется при голосовом утомлении и целый ряд субъективных ощущений, связанных с сенсор­ными расстройствами: помехи, комок в горле, налипание пленок, постоянное першение с по­требностью откашляться, давление и боли. Как правило, перечисленные симптомы присущи каждому голосовому нарушению и поэтому не являются дифференцированными.

Имеются хорошие средства против сухости в гортани, против кашля, медикаментозные сред­ства, которые назначает фониатр. Очень полезно полоскать на ночь горло подсолнечным мас­лом: нужно взять в рот 1 чайную ложку масла и перекатывать его

112
во рту, как леденец, при­близительно от 10 до 15 минут. При воспалени­ях горло можно полоскать отваром ромашки. Для этого 1-2 столовые ложки сухой ромашки заваривают стаканом крутого кипятка, наста­ивают около 1 часа, затем процеживают. Этот настой можно применять и при ощущении су­­хости в носу, закапывая по 5-6 капель в каж­дую ноздрю. Очень помогают ингаляции с вали­долом: в закипевшую воду бросить 1 таблетку и немного любого масла − сливочного или подсол­нечного, затем подышать паром в течение нес­кольких минут. Для закаливания носоглотки полезны ежедневные полоскания холодной во­дой с постепенным понижением температуры от +20 °С градусов до +12 °С.

Курение и алкоголь также отрицательно сказываются на голосе. Алкоголь приводит к расширению кровеносных сосудов, нарушая тем самым функции желез слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Голосовые склад­ки «сушатся», голос становится низким, хрип­лым, менее выносливым. Курение вызывает спазмы гладкой мускулатуры трахеи и бронхов, нарушается естественный процесс дыхания. Частый сухой кашель курильщиков постоянно травмирует голосовые складки, они теряют эластичность, в голосе появляется сипота, исче­зает легкость и мягкость звучания. (Церковно­служители не курят и не употребляют алко­голь, но поскольку в церковных хорах поют и просто прихожане, автор посчитал своим дол­гом сообщить певцам о всех причинах, которые могут мешать им петь.)
113
Церковнослужители должны помнить, что состояние и сила голоса непосредственно связа­ны со всеми физиологическими процессами, происходящими в организме.

Всю свою жизнь певец должен следить за здоровьем своей гортани. Необходимо соблю­дать диету, не употреблять в пищу раздража­ющие слизистую оболочку глотки продукты: слишком соленое, острое, кислое, горячее и т. д. Не рекомендуется переутомлять голосовой аппарат слишком частыми выступлениями. Норма нагрузки для лиц речевых профессий − не более трех часов подряд. Перед выступлени­ем желательно выпить стакан теплого (но не го­рячего чая) или боржоми. Дайте мышцам гор­тани отдохнуть, приведя их в расслабленное состояние, или сделайте дыхательную гимнас­тику в течение 2-х минут.

Фонопедия

Ввиду многогранности фониатрии, подраз­деляющейся на такие отдельные объекты, как голос, речь и слух, а также в связи с их взаимо­зависимостью, в некоторых странах в этом раз­деле преобладает логопедическая практика. Чисто фониатрические медицинские учреж­дения должны заниматься проблемами голоса в его разговорных и вокальных проявлениях, а также проблемами голосовой и речевой функ­ции. Расстройства полоса и речи, обусловлен­ные соответствующими нарушениями функ­циональной или органической природы, в уз­ком смысле слова являются объектами логопе­дии.

Нарушения разговорной функции являются в основном расстройствами функциональной природы, в других случаях они в значительной степени бывают обусловлены патологическими состояниями нервной системы.

Лечебные мероприятия в таких случаях, за небольшими исключениями, носят педагогиче­ский или реабилитационный характер, являясь составной частью логопедии. В случаях, когда это возможно, они сочетаются с использовани­ем неврологических, оториноларингологических, терапевтических средств и методов.

С развитием оториноларингологии связано выделение самостоятельной науки − фониа­трии, изучающей лечение и предупреждение заболеваний голосового аппарата, а педагогические приемы восстановления голоса выдели­лись в раздел логопедии − фонопедию.

История развития фонопедии как науки

История восстановления голосовой функции насчитывает много веков. Так, за 2000 лет до Рождества Христова ки­тайцы употребляли особого рода дыхание, свя­занное с соответственным положениями тела, с целью борьбы против многих болезней. Точно так же в Ост-Индии за 1300 лет до Рождества Христова встречаем мы советы задерживать дыхание с целью очищения организма и, глав­ным образом, легких. Кроме того, дыхатель­ные упражнения имели там религиозный ха­рактер.
116
Греческие и римские врачи Гален, Цельс и другие рекомендовали задерживать дыхание, как лучшее средство борьбы против многих болезней. Они верили, что задерживание дыха­ния согревает тело, увеличивает грудную клет­ку, усиливает органы дыхания, очищает грудь, расширяет поры, утончает кожу и дает воз­можность освободиться от излишних испаре­ний.

Платон в одном из своих произведений упо­минает о совете врача Эризмаха, данном поэту Аристофану, задерживать дыхание с целью борьбы с приступами кашля. Также в средние века мы находим указания на употребление «гимнастики дыхания», причем врачи того вре­мени пользовались опытом Греции и Рима. Из­вестный философ XVII столетия Эммануил Кант в одном из своих трудов посвящает целую главу вопросу излечения многих болезней пу­тем задержания дыхания. Доктор Генле в своем труде «Анатомия человека» впервые написал не только о пользе для здоровья человека правиль­ного дыхания, но и указал, как правильно его производить.

117
В начале XX века оториноларингологи В. Н. Никитин и А. Ф. Иванов и фониатр Е. Н. Малютин в своих работах указывают на необходимость педагогическими методами про­водить коррекцию голоса, а также предлагают некоторые приемы для нормализации голо­совой функции. В работах Е. Н. Малютина и Ф. Ф. Заседателева широко освещаются различ­ные упражнения для постановки голоса.

Современные методы диагностики дали воз­можность понять, что правильная подача голо­са возможна лишь при условии гармоничной работы всего голосового аппарата, т. е. голо­совых складок, гортани, легких, диафрагмы, межреберных мышц, чего стремятся достигнуть преподаватели этой новой школы. Если голосо­вой аппарат функционирует нормально, то го­лос слабеет только в старости.

Применение фонопедии является основой восстановления при нарушениях голоса раз­личной этиологии. В 1930-1940 гг. в работах Е. М. Ворониной, К. Л. Гари-Пшеничниковой, Ф. Ф. Заседателева появляются четкие указа­ния на дифференцированное применение фонопедических упражнений при различных заболе­ваниях голосового аппарата, а также даются на­учные основы постановки голоса. В вышедшей в 1942 г. монографии М. И. Фомичева «Основы фониатрии» уделяется достаточно много внимания фонопедическим упражнениям, применя­емым для постановки голоса в норме и при па­тологии.

Изучение механизмов голосообразования, определение акустических параметров голоса, применение электронной ларингостробоскопии и глоттографии позволили логопедам и врачам дифференцированно применять и разрабаты­вать фонопедические методики. Так, проведен­ные Г. Ф. Назаровой и Е. В. Лавровой глоттографические исследования подтвердили эф­фективность предложенной Е. В. Лавровой ме­тодики восстановления голосового аппарата.

Физиологичность методов фонопедической терапии отмечалась в работах С. С. Герасимо­вой, Ю. С. Василенко, Т. Е. Шамшиевой.

Начиная с XIX века среди методов лечения существовали следующие:

1. 
   Гимнастика гортани. Дэбэ в 1880 г. предлагал следующие упражнения: для мускулов, расширяющих глотку − низкие звуки, сужаю­щих − высокие. Восстанавливал голосовую функцию путем попеременного произнесения низких и высоких звуков.
   
2. 
   К. Штерк (1880 г.) применял индукционный ток либо внутри глотки, либо внутри гортани.
   
3. 
   В. Н. Никитин (1894 г.) использовал прерывистый ток с целью фарадизировать пораженные мускулы. Воздействие током производилось через кожу или внутри гортани. Начинали со слабого тока, постепенно его увеличивая.
   
4. 
   Е. Н. Малютин (1896 г.) при функциональной афонии (отсутствии голоса) рекомендовал звучащие камертоны, которые устанавливал на щитовидный хрящ и на голову пациента. Пациент брал соответствующую ноту. Сеанс продолжался 20 минут.
   
5. 
   Т. Flatau (1908-1909 гг.) лечебные мероприятия при восстановлении голоса считал вспомогательным средством.
   Для восстановле­ния голоса предлагал дыхательную артикуляционную гимнастику; фарадический ток, который во время упражнений сначала делал слабым, затем на время устранял и впоследствии выключал. Применял ручную и машинную вибрацию гортани, присасывающие банки со всех сторон щитовидного хряща; пассивную гимнастику, т. е. движения гортани, вызванные приложением внешней силы без активной деятельности мускулатуры. Давал приемы для вызова пассивных движений гортани. Реко­мендовал свой метод и при органических по­ражениях какой-либо части голосового аппа­рата.
   

120

6. 
   Н. Gutzmann (1909 г.) в своих работах рассматривал дисфонию и фонастению как проявление невроза. Исходя из этого, главную роль отводил разъяснительным беседам. Применял: дыхательную гимнастику; камертоны, которые приставлял к голове больного; назначал голосовой режим, артикуляционную гимнастику и голосовые упражнения. Начинал вызывать звук на «мычании» и «жужжании». Упражнения для голоса сочетал с вибрационным массажем и электропроцедурами.
   
7. 
   Доктор Barth (1907 г.), Chitelli (1917 г.), Б. Л. Французов (1949 г.) предлагали сдавление хрящей гортани руками. Данный метод вызывал боль, кратковременное удушье, на которое пациент реагировал криком.
   
8. 
   М. С. Эрбштейн (1915 г.) в своих работах по восстановлению голоса во многом ссылался на Т. Flatau. Считал, что для хорошего звучания голоса артикуляция звуков должна быть правильной. В своей работе использовал:
   

• 
  простое нажатие на гортань;
  
• 
  во время голосоподачи (фонирования) пропускал слабый фарадический или синусоидальный ток, причем одновременно производил фарадизацию и надавливание на гортань;
  
• 
  вибрационный массаж гортани при помо­щи электричества. (Считал, что если одновременно производить фарадизацию гортани, эф­фект усиливается.)
  

121

• 
  синхронную фарадизацию и синхронный вибрационный массаж. (При этом число электрических толчков равно числу колебаний голосовых складок при данной высоте.)
  

6. 
   Введение в гортань различных раздражителей:
   

• 
  механических. О. Much в 1916 г. Вводил между голосовыми складками металлический шарик с целью вызвать как бы мгновенное удушье пациента;
  
• 
  химических. Смазывание и прижигание слизистой оболоч­ки глотки и гортани. (В. В. Гольмберг (1952 г.), В. В. Шестаков (1952 г.), С. К. Юрченко (1953 г.))
  

11. И. И. Левидов (1925, 1926, 1938, 1939 гг.) занимался восстановлением нарушенного голосоведения функционального и органического характера (узелки певцов). При последнем нарушении предлагал регулярные упражнения, которые, по его мнению, иногда дают вполне благоприятные результаты. Такие упражнения, под руководством педагога, помогают приспособлению певцов к имеющимся у них узелкам при отсутствии воспаления гортани. Если этот метод не давал эффекта, предлагал хирурги­ческое вмешательство. Метод заглушения тре­щоткой Барани считал эффективным при всех видах расстройств голоса.

122
Под влиянием заглу­шения в короткий срок исчезают долго суще­ствовавшие несмыкание голосовых складок, парезы и ряд других заболеваний гортани. Оче­видно, заглушение действует на голосовой ап­парат в качестве стимулирующего фактора. Рассматривал вопрос о направлении звука в «маску». Пришел к выводу о том, что звучание голоса в «маске» − это резонация носовой и придаточной полостей. Большое значение при­давал дыханию при пении. Постановку голоса предлагал начинать с гласных звуков. Специ­альные дыхательные упражнения без звукопроизношения не рекомендовал.

12. 
    Применение наркоза. М. Л. Михелевич (1932 г.), В. Я. Гапанович (1960 г.) добивались громкого звучания голоса у пациента в стадии возбуждения.
    

12. 
    А. М. Кордатов (1933 г.) придавал очень большое значение разъяснительным беседам, которые проводил перед началом занятий. При­менял:
    

• 
  ручной массаж гортани и боковой поверхности шеи;
  
• 
  заглушение при помощи трещотки Барани;
  
• 
  вызов кашля на звуки «А», «У», «Э», «О», «И».
  

123
гром­че и ясней, т. к. слуховой контроль исчезает, трещотки отнимают, и пациент слышит гром­кий крик. Впоследствии предлагается счет до 10-20, постепенно ускоряя темп, но уже без трещоток.

12. 
    М. И. Фомичев и А. Н. Сафаров (1936 г.) применяли комплексный метод лечения функциональных расстройств голоса, так называемую фоническую ортопедию, в которую входили:
    

• 
  разъяснительные беседы;
  
• 
  воспитание нижне-реберного диафрагмального дыхания. Выдох должен быть или звучным (губы в положении для «пф», или воздуш­ными толчками;
  
• 
  артикуляционная гимнастика сначала без участия голоса.
  

15. 
    Разъяснительные беседы в сочетании с электротерапией током небольшой силы. Работнов (1930 г.), Е. М. Воронина (1939 г.), М. И. Фомичев, М. П. Блескина (1944 г.)
    
16. 
    Гипноз. Clerpf (1942 г.), Brahciland (1942 г.) и др.
    
17. 
    Метод заглушения трещоткой Бара­ни или корректофоном с целью выключения регуляции голоса по слуху. И. И. Левидов (1939 г.), М. И. Фомичев и А. Ф. Сысоева (1947 г.), И. Я. Деражне (1950 г.), К. В. Злобин (1958 г.).
    
18. 
    Е. М. Воронина (1939 г.) на занятиях предлагала пациентам:
    

• 
  разъяснительные беседы;
  
• 
  дыхательные упражнения (в начале занятий упражнения проводились в лежачем положении, чтобы мышцы тела расслабились);
  

124

• 
  легкий шепот на произношении «Хах», а затем словосочетания с шипящими звуками;
  
• 
  упражнения на звучном голосе (начинать с низких нот на тихом звучании, сеанс 20-25 минут ежедневно);
  
• 
  в некоторых случаях приходилось прибегать к фарадизации гортани.
  

19. 
    М. И. Фомичев, М. П. Блескина (1944 г.) предлагали ручной вибрационный массаж гортани в сочетании с голосовыми упражнениями: «М», «МУ», «МЫ». Сначала синхронно, вмес­те с логопедом, затем самостоятельно.
    
20. 
    А. Ф. Сысоева, М. И. Фомичев (1947 г.) на занятиях назначали пациентам:
    

• 
  режим молчания;
  
• 
  дыхательные упражнения;
  
• 
  артикуляционную гимнастику;
  
• 
  включение дрожательно-шумовой площад­ки в тот момент, когда больной произносит «М» в «маску».
  

19. 
    Бери и Эйденсон (1956 г.) при функцио­­нальных нарушениях голоса использовали следующие приемы:
    

• 
  ознакомление пациента с физиологией голосообразования;
  
• 
  голосовые упражнения: произнесение гласных с различной высотой звука, повышение и понижение интонации;
  
• 
  развитие дыхания: тренировка длительного выдоха с последующим произнесением гласных, число которых постепенно увеличивается;
  

125

• 
  развитие мелодико-интонационной стороны речи;
  
• 
  фарадизация гортани.
  

19. 
    Ф. А. Ивановская (1955-1961 гг.) восстанавливала голос по следующим этапам:
    

• 
  режим молчания;
  
• 
  артикуляционная гимнастика;
  
• 
  дыхательные упражнения плюс беззвуч­ная артикуляция;
  
• 
  голосовые упражнения (вызывание звука при активной
  артикуляции звонких согласных, затем гласных звуков);
  
• 
  работа над модуляцией голоса.
  

19. 
    А. Т. Рябченко (1959, 1964, 1967, 1972 гг.) использует следующие приемы для восстановления функциональных нарушений голоса:
    

• 
  разъяснительные беседы;
  
• 
  режим молчания;
  
• 
  дыхательные упражнения для нормализации физиологических функций организма;
  
• 
  произношение звука «М» в «маску»;
  
• 
  фарадизация гортани для того, чтобы вос­становить нормальные тормозно-возбудительные процессы в ЦНС;
  
• 
  артикуляционная гимнастика для снятия напряжения мышц рта или, наоборот, с целью повышения их активности;
  
• 
  озвучивание кашлевого толчка.
  

19. 
    Д. Д. Даскалов, А. Г. Атанасов в своей работе «Речеви разстройства» восстановление голосовой функции предлагают начинать с воз­действия на причину, вызвавшую нарушения голоса. Кроме того, назначают пациентам:
    

• 
  лечебно-гимнастические упражнения;
  
• 
  при необходимости − голосовой режим;
  
• 
  общеукрепляющие ЦНС средства;
  
• 
  дыхательную гимнастику;
  
• 
  артикуляционную гимнастику;
  
• 
  голосовые упражнения.
  
• 
  О. В. Правдина считает, что голосообразование связано в первую очередь с дыханием, поэтому в начале работы над голосом предлагает пациенту выполнять дыхательную гимнастику. При необходимости назначала режим мол­чания. Далее:
  
• 
  артикуляционная гимнастика;
  
• 
  голосовые упражнения (получение звука голоса от кашля, зевка, стона, междометия);
  
• 
  внешний массаж гортани (механическая помощь в виде сдавления хрящей гортани, а также наклоны и повороты головы, что, по ее мнению, сближает парализованные складки, а вибрация усиливает их собственные недостаточ­ные колебания);
  
• 
  заглушение голоса трещотками Барани, заглушителями Деражне.
  

26. 
    И. И. Потапов, В. Ф. Антонов (1975 г.), Arnold (1968 г.), Reichhardt (1970 г.), Coff (1973 г.), М. Neiger, Baumann (1975 г.) производили введение тефлоновой пасты при односто­­­роннем параличе гортани в парализованную голосовую складку.
    
27. 
    Восстановление голосовой функции при помощи фонопедических упражнений предлагали Е. С. Алмазова (1972 г.), Е. В. Лаврова (1977 г.).
    

Нарушения голоса

При афонии пациент говорит шепотом раз­личной громкости и внятности. Если при по­пытке фонации на кашле появляется громкий звук − это указывает на возможность быстрого восстановления голоса.

Однако эти термины свидетельствуют только о степени проявления дефекта. За ними стоят совершенно определенные и весьма разнообраз­ные изменения голосообразующих органов − гортани, надставной трубы, бронхов, легких и систем, влияющих на их функцию (эндокрин­ной, нервной и др.).

В основе каждого из вышеперечисленных оттенков голоса лежит определенный, не свой­ственный нормальному звучанию голоса меха­низм, понимание которого может помочь ис­править дефект.

Нарушения голоса классифицируются:

• 
  по высоте − монотонный, тремолирую­щий, смодулированный, низкий или фальцет;
  
• 
  по тембру − хриплый, грубый, гортанно-резкий, глухой, с «металлическим оттенком», «квакающий», писклявый, назализованный (с носовым оттенком), диплофония;
  
• 
  по силе − шепот, слабый, иссякающийся (быстро доходящий до шепота), слишком громкий.
  

Рис. 22. Узелки голосовых складок.

У певцов чаще всего появляются узелки го­лосовых складок. В. А. Фельдман-Загорянская (1951 г.) считала, что термин «узелки певцов» нередко используется для названия различного рода ограниченных образований малого разме­ра, возникающих на краях истинных голосо­вых складок у лиц голосо-речевых профессий. Узелки певцов могут появляться остро у певцов (главным образом начинающих) с мало выносливым голосовым аппаратом и связаны с пере­грузкой его, с пением в больном состоянии или с пением при неправильной технике голосообразования. В одних случаях эти образования при пол­ном голосовом покое в течение 1-2 дней могут исчезнуть, и края складок становятся ровными; в других же они могут держаться более дли­тельный срок − иногда в течение 2-3 недель. Таким больным необходимо обращаться к врачам-фониатрам.

132
Жалобы больных, у которых отмечается склонность к образованию узелков голосовых складок, сводятся к следующему: голос утомля­ется при длительном пользовании, после пения появляется хрипота, а также ощущение мокро­ты на складках. Часто пиано не удается, голос лучше звучит на форме, после пения образует­ся хрипота. Последнее обстоятельство заставля­ет больного постоянно откашливаться. Хрипота появляется оттого, что вследствие механическо­го препятствия имеется неполное смыкание голосовых складок, из-за чего происходит утечка воздуха, создающая шум трения, который при­соединяется к звуку. Для получения более чис­того звука необходимо значительное напря­жение складок при фонации, что вызывает быстрое утомление голосового аппарата. Однако после голосового покоя утраченные качества возвращаются и голос звучит хорошо до тех пор, пока очередная перегрузка не вызовет сно­ва образования ложных узелков.

Наличие узелка иногда вынуждает больного изменять правильный механизм голосообра­зования и приспосабливаться к создавшимся условиям, что может при длительном заболева­нии привести к состоянию устойчивых навы­ков, которые в дальнейшем, после удаления узелка, будут тормозить восстановление голосо­вой функции. В отдельных случаях эти отечные образования удалялись в связи с тем, что час­тые рецидивы почти лишали возможности больных петь. Однако в дальнейшем оказалось, что такие операции не предотвращали

133

рециди­вов, если манера голосообразования у больного оставалась прежней. Лучшие результаты дости­гались фонопедическими занятиями, способ­ствующими укреплению голосового аппарата и правильному голосообразованию.

Подобные жалобы заметно лимитируют воз­можности профессионального использования голосового аппарата, а иногда и исключают по­следнее.

В целях предупреждения возникновения и развития фарингита любой человек, посвящаю­щий себя церковной службе, должен соблюдать гигиенические требования, которые обеспечива­ют здоровое состояние слизистой оболочки ды­хательных путей, в том числе глотки и ротовой полости (не пить крепких напитков, молока из холодильника, не употреблять горячей, холод­ной, раздражающей, острой пищи и т. д.).
134
При острых ангинах и обострении хроничес­кого тонзиллита пение невозможно до полного излечения.

У служителей Церкви часто возникают забо­левания, которые следует рассматривать как профессиональные, так как их появление связа­но с условиями церковных служб, с перегруз­кой голосового аппарата в той или иной форме (форсировки, подача голоса на твердой атаке звука, пение с превышением тесситуры, спеш­ное введение неподготовленных певчих в цер­ковный хор и др.), а также с факторами психо­генного порядка.

Формы проявления и выраженности профес­сиональных заболеваний бывают различными, поэтому их целесообразно делить на три сте­пени.

Первая степень − расстройство голоса без видимых изменений со стороны голосового ап­парата, проявляющееся только в субъективных ощущениях больного. В таких случаях больной жалуется на быструю утомляемость, неко­торую напряженность при использовании голо­са, частичную потерю звонкости, иногда по­явление детонации. После полного голосового покоя в течение 2-3 дней такое состояние про­ходит, если расстройства голоса были связа­ны с временной перегрузкой голосового аппа­рата.

135

Рис. 23. Паралич левого возвратного нерва:

а − при вдохе; б − парез задней перстне-черпаловидной мышцы;
в − при фонации.

Вторая степень расстройства голоса вы­ражается в том, что, кроме субъективных жалоб, при осмотре гортани отмечается недоста­точность работы смыкателей голосовой щелв, главным образом за счет миопатического паре­за голосовых мышц (рис. 23), чем и объясняет­ся видимая вялость краев голосовых складок или обеих, или одной из них.

При одностороннем парезу край больной складки имеет серповидную форму. При стро­боскопическом исследовании обнаруживается отсутствие синхронности колебаний между го­лосовыми складками, колебания больной склад­ки более замедленные.

Ко второй степени относится также так на­зываемый «катар усталости», при котором отмечается порозовение истинных складок и черпаловидной области, заметное расширение сосудов на поверхности истинных складок и ги­перфункция ложных, которые во время фона­ции часто перекрывают истинные, занимая при дыхании исходное положение. «Катар устало­сти» стойко держится и влияет на яркость звучания, а также на характер тембра. Причины его возникновения − систематическая

136
форсировка и неправильная манера извлечения зву­ков (недостатки техники голосоведения). При этом кроме медикаментозного лечения рекомен­дуются фонопедические занятия.

Третья степень − длительные и значитель­ные расстройства голоса. Причиной таких забо­леваний является неправильная оценка своего состояния певцом. Стараясь приспособиться к существующим условиям, чтобы иметь возмож­ность как-то работать, вокалист изменяет мане­ру звуковедения, которая в дальнейшем стано­вится уже привьгчной. Этот приспособительный механизм трудно изменить даже при условии выздоровления голосового аппарата, и голосо­вая функция в таких случаях надолго остается неполноценной. К группе таких больных отно­сятся те, у которых наблюдаются значительные изменения со стороны голосовых складок (кра­евые отеки, вялость складок, недостаточность смыкания голосовой щели, нарушения вибра­ций голосовых складок). К этой же группе забо­леваний относятся и кровоизлияния, возника­ющие обычно на одной из голосовых складок, которые могут появиться внезапно при резкой ноте, чаще на верхнем регистре, а также на твердой атаке звука, сопровождающейся силь­ным напором воздуха. Причиной кровоизлия­ния может быть также крик или резкий ка­шель.

Кровоизлияние может быть частичным или по всей поверхности голосовых складок. Голо­совая функция при этом резко нарушается. При стробоскопическом исследовании наблюдается почти полная неподвижность или резко замед­ленные колебания голосовой складки. При та­ких заболеваниях показано медикаментозное лечение и фонопедические занятия.
137

История изучения возникновения дисфоний

у лиц речевых профессий

Частота хронических заболеваний голосо­вого аппарата, по данным Ю. С. Василенко (1983 г.), составляет около 60 на 10 тысяч го­родских жителей, а для лиц голосо-речевых профессий достигает 30-40%.

По данным испанского фониатра J. Perello, еще в 1600 г. медицинская литература называ­ла дисфонию болезнью проповедников.

С конца XIX века начинаются попытки на­учно изучить механизмы голосообразования и обосновать методику воспитания и перевоспита­ния речевого и певческого голоса. В Германии это Gutzmann, в Чехословакии Seeman и Совак, во Франции − Tarneaud, в США Бери и Эйденсон.

Н. Gutzmann (1873 г.) рассматривал возник­новение фонических параличей во время не­сильной фонации, когда обе голосовые складки совершают очень слабые движения по направ­лению к средней линии. При сильной фонации движения голосовых складок к середине более или менее сильны, однако эти движения едва только производят полное замыкание голосовой щели. Абсолютной неподвижности голосовых складок в результате неправильного голосоведе­ния автор не отмечал.
138
Th. Flatau (1899 г.) считал, что неправиль­ное употребление голоса чисто механически производит повреждения голосовых складок.

H.Krause (1898 г.) связывает потери голоса с заболеваниями гортани или нарушением ее иннервации. Указывает, что нарушения голосо­ведения могут быть самостоятельными от деге­неративного процесса мышц шеи или оконча­ний моторных нервов при беспрерывном или внезапном форсировании голоса.

М. С. Эрбштейн (1915 г.) нарушения голоса у священников и проповедников связывает с продолжительными воспалительными процес­сами в гортани, переутомлениями голоса или с давлением болезненных процессов на возврат­ный нерв, иннервирующий гортань.

Е. Н. Малютин (1924 г.) придавал большое значение форме твердого нёба как важной со­ставной части резонатора. Считал, что огром­ное количество заболеваний голосового аппара­та у начинающих зависит от анатомического устройства этого аппарата, совсем не приспособ­ленного к той методике, которую предлагает данному субъекту преподаватель пения. Тембр и качество голоса, по его мнению, зависят не только от типа дыхания и качества надставной трубы, но и от характера работы голосовых складок. Е. Н. Малютин также отмечал у мно­гих неравномерное напряжение голосовых скла­док: левая голосовая складка при фонации на­прягается меньше, чем правая, и

139
наоборот − у левшей левая голосовая складка в большинстве случаев напрягается более энергично, чем правая. Ученый объясняет этот феномен либо разницей в анатомическом расположении правого и левого возвратных нервов, иннервирующих мышцы гортани, либо большим развитием левого полушария головного мозга.

И. И. Левидов (1926-1938 гг.) указывал на то, что функциональные заболевания гортани являются следствием плохой вокальной школы и имеют в основе падение тонуса голосовых складок.

Ф. Ф. Заседателев (1935 г.) причины профессиональных заболеваний у певцов видел в неправильной постановке голоса. Очень большое внимание уделял правильному дыханию. Считал, что правильное, экономное дыхание − главное для хорошего звучания. Перебор дыхания вызывает напряжение голосового аппарата, гиперемию слизистой оболочки гортани, а в дальнейшем и парез голосовых складок. Недобор дыхания ведет к детонированию звука и ослаблению передней мышцы гортани.

Л. Д. Работнов (1929-1932 гг.) считал, что все терапевтические мероприятия по лечению лиц голосо-речевых профессий дают лишь временное улучшение. Главное − изменить технику голосообразования. Очень большое внимание уделял наблюдению за дыханием. Им высказана гипотеза о существенно важной роли гладкой мускулатуры бронхов и всей легочной ткани в процессе фонации. Указывал, что это положение имеет решающее значение для методики вокального преподавания.

J. Perello (1962-1968 гг.) описывает расстройства голоса при неправильном голосоведении.

По данным Д. Д. Даскалова, А. Г. Атанасова (1962 г.), Митринович-Моджеевской (1965 г.), Л. С. Ковалевской (1976 г.), при нарушениях функции щитовидной железы возникают трудности во время процесса речеобразования и голосовые расстройства вследствие отека слизистой оболочки ротовой полости, языка, гортани; неправильная расстановка мелодических, динамических, ритмических ударений, растягивание гласных или ускорение темпа речи.

О. В. Правдина (1963 г.) указывает на роль психических травм: сильные эмоции, которые отражаются на дыхании и голосообразовании и могут служить причинами невротических нарушений голоса. О. В. Правдина также считает, что неправильное пользование голосом, однажды или многократно возникшее, закрепляется в виде патологического условного рефлекса, фиксации неправильных механизмов, что и будет

141
служить основой функциональных наруше­ний голоса. Эти нарушения, по ее мнению, вы­ражаются в дискоординации речевого механиз­ма: мышцы, необходимые для выполнения ра­боты, бездействуют либо функционируют слабо или неверно. Тогда на помощь им приходят другие мышцы, участие которых в этом случае не помогает, а мешает.

Периферические функциональные

нарушения

К периферическим функциональным нару­шениям относятся афония, фонастения, гипо- и гипертонусные дисфонии.

Различают несколько видов функциональ­ных афоний:

• 
  паретическая афония, которая характеризуется внезапной потерей голоса. При этом нарушении наблюдается функциональная дряблость мышц гортани;
  
• 
  спастическая афония, которая характеризуется резким перенапряжением всего голосового аппарата;
  
• 
  паретико-спастическая афония, выражающаяся в повышенной деятельности ложных складок и пониженной деятельности истинных складок, и наоборот.
  

Данное нарушение имеет профессиональный характер и развивается у лиц речевых профес­сий. Проявляется фонастения в нарушении ко­ординации дыхания и фонации, невозможности владения голосом − усиливать и ослаблять зву­чание, появлении детонации и ряда субъектив­ных ощущений. Острые формы могут сопро­вождаться афонией.

Определить фонастению, особенно в началь­ной стадии, довольно трудно. При жалобах больного на значительные нарушения голоса в гортани часто могут отсутствовать какие-либо изменения, поэтому про симптомы этого забо­левания говорят, что их скорее можно слы­шать, чем видеть. При прослушивании у таких больных выявляются разнообразные дефекты голоса: детонирование, отсутствие пиано, фили­ровки, срывы звука и т. д.

При ларингоскопии отмечается овальная, продольная или треугольная щель между голо­совыми складками (рис. 24).

Нарушение функции щито-перстневидной мышцы гортани проявляется в ослаблении на­тяжения краев голосовых складок (вялости).
143
Возникающая при этом недостаточность смыка­ния голосовых складок вызывает расстройство голосообразования, так как через образующую­ся щель происходит непроизвольная утечка воз­духа, что лишает возможности певца регулиро­вать дыхание при пения.

Перегрузка голосового аппарата при несо­блюдении охранительного режима в период му­тации может привести к нарушению функции внутренних мышц гортани в виде гипо- и ги­пертонуса.

Наблюдения врачей показывают, что функ­циональные заболевания голосового аппарата могут зависеть от действий как внешних, так и внутренних причин. Здесь играют роль различ­ные факторы, в первую очередь перегрузка го­лосового аппарата.

Следует сказать, что в предупреждении про­фессиональных заболеваний большое значение имеет природная выносливость и приспособля­емость организма, в частности голосового ап­парата. Так, например, одни могут петь в раз­личных условиях, иногда даже при наличии за­метных органических изменений (например, узелка на складках); у других при тех же усло­виях или иногда даже при лучших − быстро наступает расстройство голоса.

Усиленная голосовая работа ведет к раздра­жению слизистой оболочки гортани и трахеи, что делает ее более восприимчивой к инфекции и чувствительной к колебаниям температуры, к перемене климата и другим факторам.
144

Рис. 24. Парезы голосовых мышц:

а − парез щито-черпалобидно мышцы; б − парез попереч­ной черпаловидной мышцы; в − комбинированный парез щито-черсаловидной и поперечной мышц.
А. Митринович-Моджеевска относит фонасте­нию к двигательным неврозам и считает ее врожденным координационным нарушением. Аналогичные нарушения, возникающие вслед­ствие перенапряжения и утомления голосового аппарата, она квалифицирует как ложную фо­настению и четко разграничивает ее с врожден­ной. Отечественные авторы такого разделения не придерживаются.