Гпнтб со ран
жүктеу/скачать 3.73 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Задачи исследования.
- 10.3. Методы исследования
- Измерение эффективности внешнего опосредствования сенсорных порогов
- Д ополнительные исследования.
Гипотеза исследования. Предполагалось, что влияние знакового опосредствования на сенсорную и болевую телесную чувствительность должно проявляться как через изменение показателей порогов, так и через появление типичных вариаций и «ошибок» восприятия сигнала, создание особых стратегий. Специфичность же интрацептивного восприятия у больных с функциональными алги- 238 Часть 2. Экспериментальные исследования ч 10.2. Характеристика испытуемых В эксперименте принимали участие те же группы испытуемых, что и в экспериментах по исследованию плацебо-эффекта (см. главу 8, с. 209).
Основным методом исследования было измерение порогов сенсорной и болевой чувствительности {Бардин, 1976). Поскольку моделировать истинное интрацептивное ощущение в экспериментальной ситуации практически невозможно, в качестве модели использовалось измерение кожной чувствительности. Понимая неполную идентичность этих форм чувствительности, мы, тем не менее, полагали возможным установление некоторых принципиальных закономерностей, которые с известными оговорками могли бы быть экстраполированы на интрацептивное восприятие. Теоретически такое исследование может проводиться с помощью различных стимулов: тепловых, Холодовых, методом давления на ткани, а также электрической стимуляции {Беляев, 1986; Kumazawa, Mizunura, Sato, 1987). Технически наиболее удобна электрическая стимуляция. Величина ощущения в этом случае возрастает как силовая функция тока в пределах болевого ощущения {Забродин, Лебедев, 1977; Bowling, 1982). Электрический стимул подавался с помощью прибора «Стимул I», а сила тока регистрировалась с помощью цифрового ампервольтомметра ЗИЛ-1983 ФЗО. Измерение порогов проводилось по методике «границ» или «едва заметных различий» в модификации, названной «вверх-вниз». Предъявление стимула осуществлялось нисходящими и восходящими по силе тока рядами. В восходящем ряду определялся порог появления сигнала, а в нисходящем — порог исчезновения.
П Входной сигнал переменного тока (50 Гц) прямоугольной формы последовательно (после выполнения всей серии) подавался в две зоны — нейтральную (предплечье правой руки) и актуальную для больных с алгическими синдромами (эпигастральная область под правым подреберьем). Исследование проводилось двукратно: до и после приема плацебо-капсулы (глава 8, с. 213). Регистрировались уровневые индивидуальные показатели сенсорных и болевых порогов (средние значения в сигнальных пробах без первого измерения порога появления и порога исчезновения), показатели индивидуальной вариативности порогов (среднее квадратичное отклонение). Отдельно вычислялись средние пороги и стандартные отклонения сенсорного порога в серии измерений болевого порога и градиенты изменения сенсорных и болевых порогов в болевых сериях (среднее отношение величины последующего измерения к предыдущему). Таким образом, телесная чувствительность каждого испытуемого характеризовалась 18 показателями:
240 Часть 2. Экспериментальные исследования
Эти измерения проводились в нейтральной (Н) и актуальной (А) зонах до плацебо-эксперимента (1) и после (2). Для установления структуры внутренних связей показателей матрица измерений подвергалась TAXON-анализу. Для анализа материала использовалась автоматизированная экспертная система «Распознавание образов», позволявшая выявить признаки, наиболее информативно разделяющие как группы испытуемых, так и изменения признаков (измерений) под влиянием плацебо.
Для изучения возможностей внешнего опосредствования сенсорного восприятия проводился эксперимент с ложной обратной связью. После первой серии измерений и до плацебо-эксперимента перед испытуемым устанавливалась лампочка, частота мигания которой коррелировала с силой тока, подаваемого на электрод в актуальной зоне. После 5 установочных проб проводилось 5 измерений:
Фиксировались различия в показателях установочной серии и контрольных измерений. Эффективность внешнего опосредствования оценивалась в рангах (0 — эффект смещения не удавалось вызвать ни в одной пробе, 5 — эффект вызвался во всех пробах). Глава 10. Исследование влияния знакового опосредствования 241 Д  ополнительные исследования. Поскольку на основании предварительных экспериментов была выявлена связь особенностей интрацептивного восприятия и когнитивного стиля, у всех испытуемых измерялся уровень полезависимости с помощью теста Г.Виткина.
Так как в литературе существуют убедительные данные о влиянии уровня тревожности на величину сенсорных и болевых порогов, у всех испытуемых проводилось измерение реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности по тесту Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина(1976). 10.4. Обсуждение результатов Величина сенсорного и болевого порога у наших испытуемых зависит от столь многих одновременно действующих причин, что обнаружить какую-либо однозначную логику в ее изменениях практически невозможно. Тем не менее, попытаемся выделить основные составляющие этих изменений и некоторые принципиальные закономерности. В выборе показателей для обсуждения мы ориентировались как на их формальную (математическую) информативность, так и на возможность содержательной интерпретации. Наиболее информативным показателем, различающим все группы больных от здоровых испытуемых, оказался уровень полезависимости (рис. 25). Как можно видеть, наиболее зависимыми от поля 
242 Часть 2. Экспериментальные исследования о Высокая полезависимость больных функциональными алгическими синдромами, как наиболее информативный различительный признак, хорошо объясняет главные особенности интрацептивного восприятия и симптомообразования в этой группе больных: опору на внешние координаты, возможность, в широких пределах, расхождения качества стимула и его субъективного переживания. Несколько удивительной для нас оказалась достаточно высокая полезависимость больных желчнокаменной болезнью. Можно предложить следующее объяснение этого феномена. Во-первых, сама желчнокаменная болезнь относится к числу психосоматических заболеваний и страдающие ею больные отличаются рядом своеобразных личностных качеств, в том числе, по-видимому, и высокой исходной полезависимостью. Второе предположение заключается в том, что в эту группу вошли больные, находившиеся в предоперационном периоде и отличавшиеся достаточно высоким уровнем тревожности, сравнимым с уровнем тревожности у больных с функциональными алгическими синдромами, также повышающем степень зависимости от поля (табл. 14). Существенно изменены у больных и сами величины порогов восприятия. На рисунках 26—29 представлены диаграммы сенсорного и болевого порогов (появления и исчезновения) в нейтральной и актуальной зонах в первой (до плацебо) и второй (после плацебо) сериях. Рассмотрим сначала сенсорные пороги и их изменения после плацебо в нейтральной зоне. Величина пороговых значений на руке у всех групп, за исключением больных ЖКБ, примерно равна, небольшие различия статистически незначимы. У больных ЖКБ величина сенсорного порога на руке вдвое ниже, чем у остальных испытуемых. Под влиянием плацебо чувствительность в нейтральной зоне у здоровых испытуемых увеличивается (р<0,05), тогда как во всех остальных группах она падает, и разница в сенсорных поро- 
Глава 10. Исследование влияния знакового опосредствования 243
244 Часть 2. Экспериментальные исследования Глава 10. Исследование влияния знакового опосредствования 245 г Что же касается болевых порогов на руке, то их различия более демонстративны. Во всех группах больных они значимо ниже, чем у здоровых испытуемых (особенно у больных ЖКБ, определяющих болевое ощущение наиболее четко: разница между порогом появления боли и ее исчезновением у них минимальна). Плацебо снижает болевой порог у здоровых испытуемых, повышая его в остальных группах. Перейдем к анализу порогов сенсорного и болевого восприятия в актуальной зоне. Уровень сенсорного порога в зоне подреберья и живота во всех группах испытуемых, за исключением больных ЖКБ, у которых он понижен, также значимо не различается. Плацебо значимо понижает порог сенсорного восприятия у здоровых испытуемых, незначимо — у больных НАС и НКС, и повышает его у больных ЖКБ. Болевые пороги у всех групп больных ниже (р<0,05), чем у здоровых испытуемых. Наиболее высокая чувствительность отмечается у больных ЖКБ, затем следуют больные НКС и НАС. Плацебо повышает пороги восприятия боли у здоровых испытуемых, практически не меняет их у больных ЖКБ и НКС и несколько уменьшает их у больных НАС. При этом все эти изменения статистически незначимы. Таким образом, обобщая наши результаты, можно сказать, что все группы больных обладают более высокой болевой (а больные ЖКБ — и сенсорной) чувствительностью, чем здоровые испытуемые. Теоретически, это должно приводить к тому, что больные НАС, НКС и ЖКБ могут оценивать в качестве болевых стимулы такой интенсивности, которые для здоровых испытуемых находятся в границах нормального ощущения. В ситуации плацебо систематическое повышение чувствительности отмечается только у здоровых испытуемых, из чего можно сделать вывод, что, хотя у больных болевые пороги исходно снижены, появление ощущений в ситуации плацебо не может быть связано с изменением чувствительности (за исключением здоровых испытуемых, у которых такая гипотеза может обсуждаться). Во время исследования болевой чувствительности мы обратили внимание на очень интересный феномен: о том, что появилось болевое ощущение, больные начинали говорить задолго до того, как это можно было заметить по косвенным признакам. Создавалось ощущение, что часть больных называла стимул болевым с очевидным предвосхищением. 246 Часть 2. Экспериментальные исследования Глава 10. Исследование влияния знакового опосредствования 247
Для оценки этого факта мы использовали показатель градиента появления сенсорного ощущения в болевой серии. Смысл этого показателя заключается в следующем: после болевого стимула порог сенсорного восприятия следующего за ним сенсорного стимула увеличивается. Чем выше отношение последующего сенсорного порога к предыдущему, тем с большим основанием мы можем говорить о физиологической боли. В таблице 15 представлены градиенты сенсорного порога в болевой серии во всех группах испытуемых. Поскольку градиенты — величины весьма мало отличающиеся от единицы и средние значения недостаточно показательны, их удобнее анализировать с помощью разбиения на информативные градации (диапазоны измерений, в которых различия сравниваемых групп наиболее выражены). В целом диаграммы распределения количества испытуемых (%) по информативным градациям градиентов сенсорного порога в болевой серии представлены на рисунках 30—41. На рисунках 30—33 представлено распределение больных НКС и здоровых испытуемых по градациям градиентов сенсорного порога в болевой серии. Как можно видеть, число больных с низкими (близкими к единице) градиентами значимо выше числа здоровых. В актуальной зоне у 14 % больных градиент даже ниже единицы, что говорит о том, что ни о каком истинно болевом ощущении в этих случаях речи не идет. После плацебо градиенты сенсорных порогов в болевой серии в актуальной зоне резко падают, а в нейтральной (на руке) несколько повышаются. На рисунках 34—41 представлены аналогичные диаграммы для больных НАС и ЖКБ. Так же как и в случае с больными НКС, у больных НАС градиенты сенсорного порога в болевой серии значимо ниже, чем в норме и влияние плацебо проявляется в еще большем их уменьше- 248 Часть 2. Экспериментальные исследования Глава 10. Исследование влияния знакового опосредствования 249
250 Часть 2. Экспериментальные исследования Глава 10. Исследование влияния знакового опосредствования 251 
252 Часть 2. Экспериментальные исследования Глава 10. Исследование влияния знакового опосредствования 253 
254 Часть 2. Экспериментальные исследования Глава 10. Исследование влияния знакового опосредствования 255 н Несколько иная картина у больных ЖКБ: исходно низкие градиенты на руке после плацебо еще больше уменьшаются (хотя и остаются, в основном, больше единицы), тогда как в актуальной зоне — увеличиваются, сдвигаясь в сторону физиологической боли. Для исследования структурной связи между измеряемыми параметрами был проведен TAXON-анализ матрицы корреляций и построено таксонное дерево сходства2. Таксонное дерево измерений у здоровых испытуемых первичным делением разбивается на два больших класса: в первый входят все болевые пороги, а в другой все остальные измерения. Следующим делением из болевых порогов выделяется таксон болевых порогов на руке, сохраняющийся до 6-го слоя, и таксон болевых порогов на животе, разбивающийся в 4-м слое на болевые пороги в первой (до плацебо) и второй (после плацебо) сериях. Из другой ветви таксонного дерева выделяются на уровне 8-го и 5-го слоев очень интересные таксоны, включающие в себя сенсорные пороги в болевых сериях в актуальной и нейтральной зонах и таксон, включивший в себя все показатели вариативности и градиенты (рис. 42). Интересны для нас в этой структуре два момента. Во-первых, это то, что болевые ощущения на руке являются наиболее освоенной и однородной группой ощущений, на которую плацебо не оказывает существенного влияния. Менее устойчивы, однородны и в большей степени подвержены влиянию плацебо болевые ощущения на животе. Второй очень важный момент — существование отдельных стабильных таксонов сенсорных порогов в болевой серии. Они не смешиваются с простыми сенсорными порогами и их четкое выделение отражает факт радикальных изменений сенсорных порогов под влиянием болевого стимула у здоровых испытуемых. Таксонное дерево измерений у больных НАС строится по другой логике (рис. 43). Первичное разбиение происходит не четко по признаку боли (в одну группу с болевыми порогами входят сенсорные пороги в болевой серии на животе). Первыми выделяются таксоны болевых порогов на животе до и после плацебо. Метафорически выражаясь, можно сказать, что болевые ощущения в области живота у этой группы больных в такой же степени освоены 2  TAXON-анализ измерений проведен для группы здоровых испытуемых, больных НАС и НКС, группа больных ЖКБ оказалась слишком малочисленной для получения достоверных результатов.
256 Часть 2. Экспериментальные исследования Глава 10. Исследование влияния знакового опосредствования 257 и Еще более изменена структура таксонного дерева у больных НКС (рис. 44). Первичное деление также не четко проходит по критерию боли. Раньше всего, как и в группе больных НАС, выделяется таксон болевых порогов в области сердца. Он так же освоен и «выделен», как «рука» у здоровых испытуемых и «живот» у больных НАС. Наиболее примечательный момент состоит в том, что у больных с функциональными алгическими синдромами сенсорные пороги в болевых сериях не разделены с собственно сенсорными порогами. Это, на наш взгляд, дополнительное подтверждение особого «болевого поведения» этих больных, при котором стимул, расцениваемый как болевой, никак не влияет на величину сенсорных порогов в болевой серии, что и делает их неразличимыми с обычными сенсорными порогами. Обобщая результаты психофизических измерений, можно подвести некоторые предварительные итоги. Пороговые границы болевых ощущений у больных всех групп значимо ниже, чем у здоровых испытуемых. Причина этого, как нам кажется, заключается не столько в истинном снижении болевых порогов, сколько в особом болевом поведении: как болевое расценивается ощущение такой интенсивности, которая не вызывает изменений в сенсорной системе, т.е. это не «психофизиологическая боль», а, скорее, просто «психологическая», и фиксация внимания на теле во время плацебо-эксперимента усиливает эту диссоциацию. Единственный не укладывающийся в схему результат — это противоположный тип изменений поведения при восприятии боли у больных желчнокаменной болезнью, у которых происходит замена «психологической» тактики восприятия болевого сигнала на «психофизиологическую». Возможно это результат специфического отношения больных ЖКБ к самой экспериментальной ситуации измерения болевых порогов. Во время исследования их очень волновало, не сможет ли болевой стимул спровоцировать приступ болезни, они стремились скорее закончить исследование, очень аффективно реагировали на болевой стимул. Ко второй серии эксперимента, убедившись, что процедура измерения безопасна, они несколько успокаивались. Особый интерес в нашем исследовании представляет анализ типичных ошибок восприятия, систематически встречавшихся во время исследования. Мы выделили 5 типов таких ошибок.
|
о вербальному ответу испытуемого регистрировалась величина порога появления и исчезновения ощущения. В процедуру измерения входило: 11 проб для измерения сенсорной чувствительности (9 сигнальных, 1 — «пустая», когда стимул без предупреждения в ожидаемый стереотипный временной интервал не подавался, и 1 — «пустая», когда стимул в течение 30 с не уменьшался) и 7 проб для измерения болевой чувствительности (6 — сигнальных и 1 — «пустая», в которой стимул после возникновения ощущения в течение 30 с не увеличивался, а после появления боли в течение 30 с не уменьшался).
ах становится статистически значимой. При этом разность диапазона между порогом появления и порогом исчезновения у всех, кроме больных ЖКБ, увеличивается: границы ощущения после плацебо определяются менее четко.
