Хирургическая анатомия головы. Основные принципы оперативных вмешательств на голове



Дата14.06.2016
өлшемі81 Kb.
#134349
Текстовые слайды к лекции 6.

Тема:ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ГОЛОВЕ.



Границы головы снизу – linea nuchae superior, край нижней челюсти.

Мозговой и лицевой отделы. Мозговой → свод и основание. Основание → внутреннее и наружное.

1.ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ СВОДА ЧЕРЕПА.

1. Клетчатка:

Лобно-теменно-затылочная область (3 слоя)

- подкожная

- подапоневротическая

- поднадкостничная

Височная область (4 слоя)

- подкожная

- межапоневротическая

- подапоневротическая

- подмышечная

2. Различное строение каждого из слоев клетчатки:

-Подкожная - разделена соединительно-тканными перемычками, связывающими кожу и сухожильный шлем, на отдельные ячейки. Эти перемычки появляются к 12 годам, поэтому у маленького ребенка гематома не в форме шишки, а разливается.

• Гематома имеет вид «шишки»

-Подапоневротическая – рыхлая, растянутая на всем протяжении свода черепа, распространенная. Апоневроз - сухожильное растяжение (апоневротический шлем) – сухожилие 2 мышц (mm.frontalis et occipitalis). Апоневроз прикрепляется по верхней височной линии, а дальше переходит в поверхностную фасцию височной области.

• Гематома имеет разлитой характер, без резких границ, свободно перемещается и «растекается» в клетчатке над поверхностью свода черепа

-Поднадкостничная - в пределах кости, ограничена прикреплением надкостницы по линии костных швов. «Синдром выпадения кости»: гематома новорожденного при быстрых, бурных родах, в этом случае гематома прикрывает кость

• Гематома имеет резко очерченные края, повторяя форму кости и «имитируя» ее выпадение
3. Прочная фиксация кожи и подкожной клетчатки к сухожильному шлему в лобно-теменно-затылочной области и наличие рыхлой подапоневротической клетчатки объясняет возможность образования скальпированных ран, когда мягкие ткани (скальп) единым блоком отслаиваются от костей свода черепа. Реплантация; возможно даже восстановление кровоснабжения.

2.ОСОБЕННОСТИ КОСТЕЙ СВОДА ЧЕРЕПА

1. «Арочность» строения, придающая своду черепа особую устойчивость к механическим воздействиям.
2. «Трехслойность» костей

- наружная пластинка (lamina externa) толщиной до 1 мм;

- губчатое вещество (diploe) – костные балки, в которых в виде слоя расположены диплоические вены.
- внутренняя пластинка (lamina interna) толщиной около 0,5 мм.

По механической прочности lamina interna не отличается от lamina externa.

Чешуя височной кости очень тонкая, там фактически не выражено губчатое вещество. К внутренней пластинке прилежит a.meningea media, кровоснабжающая твердую мозговую оболочку, находящуюся в эпидуральном пространстве. При механическом воздействии на череп возможно повреждение lamina interna при сохранении целостности lamina externa. Особенность a.meningea media – ее ветви не просто прилежат к кости, а проходят в костных бороздках на внутренней поверхности чешуи; когда кость ломается, артерия тоже разрывается, а спадаться не может, потому что ее адвентиция сращена с надкостницей. В результате артерия → кап, кап, кап → эпидуральная гематома. Поэтому нужно всегда делать рентген.

3. Наличие участков повышенной прочности (контрфорсов) - вертикально ориентированных уплотнений:


- передняя и задняя зоны уплотнения - вдоль средней линии;

- переднебоковые зоны уплотнения от переднего края чешуи височной кости к скуловому отростку;


- заднебоковые зоны уплотнения - от теменных бугров к заднему концу скуловой дуги и основанию сосцевидных отростков.

Практическое значение:

Чередование зон большей и меньшей прочности костей свода черепа объясняет образование при повреждении крупных осколков с острыми краями, которые могут травмировать вещество мозга, ветви a.meningea media

Второе название внутренней пластинки – стекловидная. Когда происходит механическое давление на череп, то подвергается сжатию наружная пластинка, а внутренняя подвергается растяжению (другой радиус кривизны), и поэтому она рвется раньше, чем наружная.

3.ОБОЛОЧКИ МОЗГА

1. Твердая мозговая оболочка (dura mater):

- защитный барьер для мозгового вещества;

- играет важную роль в пространственной фиксации мозга, создавая соединительно-тканный каркас, прикрепленный к внутренней поверхности костей черепа, особенно прочно на его основании;
- играет важную роль в обеспечении венозного оттока из полости черепа и его регуляции, образуя венозные синусы.

Это основные коллекторы, отводящие кровь от головного мозга и его оболочек.

Анатомические особенности венозных синусов:

- образованы двумя листками твердой мозговой оболочки, прикрепляющимися к кости;

- имеют трехгранную форму;

- имеют ригидные стенки, не спадающиеся при ранениях;

- в просвете венозных синусов нет клапанов;

- имеют множественные связи с диплоическими венами и венами покровов черепа (через эмиссарные вены).


2. Паутинная оболочка (arachnoidea mater)

3. Мягкая оболочка (pia mater)


Межоболочечные пространства:

- эпидуральное - между внутренней надкостницей и твердой мозговой оболочкой;

- субдуральное - между твердой и паутинной мозговой оболочками;

- субарахноидальное - между паутинной и мягкой мозговой оболочками.

Внутричерепные гематомы

- эпидуральная (экстрадуральная) – травма в височной области; при ранении a.meningea media. Если вовремя поставлен диагноз, не представляет опасности.

- субдуральнаякровотечение из венозных синусов свода и основания черепа

- субарахноидальная повреждение мягкой мозговой оболочки и вещества мозга; чаще локализуется в области ствола мозга и приводит к его сдавлению → кровь в ликворе →выявляется при спинномозговой пункции. Часто летальный исход.

- внутримозговая – одиночные или множественные кровоизлияния. Симптоматика зависит от зоны поражения: м.б. параличи, нарушения различных функций, речи. Сейчас возможно хирургическое лечение: с помощью КТ находят месторасположение гематомы, выполняют трепанацию и удаляют; можно полностью восстановить функции.


4.ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВОСНАБЖЕНИЯ СВОДА ЧЕРЕПА

Плечеголовные сосуды кровоснабжают шею, голову и верхние конечности. Их атеросклероз и сужение приводят к различным патологиям, энцефалопатиям. Эти ангиопатии, связанные с окклюзией, появляются, когда просвет сосуда закрыт на 70% → инфаркты и часто нарушение мозгового кровообращения.

Круг в области турецкого седла: a.vertebralis (кровоснабжает заднюю треть мозга) + a.carotis interna (кровоснабжает оставшиеся 2/3 мозга).

Вертебро-базилярный синдром (причина – остеохондроз) – нарушения в системе aa.vertebrales, связан с их прохождением в костном канале, образованном отверстиями поперечных отростков шейных позвонков. Проявления связаны с тем, что a.vertebralis кровоснабжает мозжечок → атаксия, неуверенность в ходьбе, головокружение.

1. Поверхностное расположение артерий в подкожной клетчатке, над апоневрозом - обильное кровотечение поверхностных ран;

2. Восходящий ход артерий - основание лоскута мягких тканей, например при костно-пластической трепанации, должно быть обращено книзу;

3. Радиальное направление артерий относительно верхней точки головы (макушки) - учитывается при планировании хирургических разрезов;

4. Стенки артерий (адвентиция) прочно фиксированы к соединительно-тканным перемычкам между кожей и сухожильным шлемом - кровотечение обильное, самостоятельно не останавливается, т.к. просвет сосудов зияет и не спадается.

5. «Богатая» сеть артериальных анастомозов между ветвями наружной и внутренней сонных артерий, соединяющих сосуды обеих сторон свода черепа - поддержание достаточного кровоснабжения, даже при повреждении крупных сосудов или при их лигировании, условия для хорошего заживления ран. Даже если перевязать крупный ствол, возможно восстановление кровотока с противоположной стороны (т.к. артерии парные). Можно перевязать a.carotis externa, но не a.carotis interna.


5.ОСОБЕННОСТИ ВЕНОЗНОГО ОТТОКА ОТ ГОЛОВЫ

1. Наличие трех венозных систем:

- внечерепные (вены мягких тканей);

- черепные (внутрикостные, диплоические вены); диплоическая вена – тонкое эндотелиальное образование, выстилающее стенки костного канала в губчатом веществе. Венозное диплоическое русло м.б. представлено как в виде магистральных вен, так и в виде сети. Пример: развитие сосудистой системы начинается с первичной сети, потом редукция, преобразование, и образуется магистральное русло. На каком-то этапе этот процесс может нарушиться, и сохраняется сосудистое русло в виде сети. Так же с диплоическими венами.



При ранении костей обильно кровоточат, есть специальные способы остановки.

- внутричерепные (венозные синусы, внутримозговые вены). Кровь из внутричерепных вен оттекает в v.jugularis interna; в нее переходит sinus sigmoideus.

2. Наличие анастомозов между внечерепными (поверхностными) и черепными и внутричерепными (глубокими) венами:

- поддержание постоянства внутричерепного давления, регуляция оттока крови из полости черепа (дополнительный путь оттока крови при его затруднении по основному пути); - может способствовать распространению гнойной инфекции мягких тканей свода черепа и лица в полость черепа (с развитием синус-тромбоза, гнойного менингита, абсцесса мозга).


Виды венозных анастомозов

1. Внутричерепная венозная система с венами свода черепа:

- v.v. emissariae - эмиссарные вены

v. emissarium parietale

v. emissarium mastoideum - наиболее крупная

v. emissarium condyloideum

v. emissarium occipitale

- v.v. diploicae - диплоические вены - анастомозируют с вне - и внутричерепными венами, соединяя их между собой.

Эмиссарные вены могут проходить насквозь через кость (например, v.mastoidea соединяет sinus sigmoideus с v.auricularis posterior). Но в ряде случаев эмиссарные вены соединяются синусом → диплоические вены → внечерепные вены.

2. Внутричерепная венозная система с венами лица:

- через функционирующие венозные анастомозы

a) v. facialis v. angularis v. nasofrontalis v. ophtalmica superior sinus cavernosus. Треугольник смертиносогубной треугольник.

б) v. facialis plexus venosus pterygoideus v. ophtalmica inferior sinus cavernosus

в) v. facialis plexus venosus pterygoideus rete foraminis ovalis sinus cavernosus
6.ВЕНОЗНЫЕ СИНУСЫ – основные коллекторы, отводящие кровь от головного мозга и его оболочек. Венозный синус – это дубликатура твердой мозговой оболочки.

Анатомические особенности синусов:

1) Образованы 2 листками твердой мозговой оболочки, прикрепляющимися к кости.

2) Имеют 3-гранную форму.

3) Имеют ригидные стенки, не спадающиеся при ранениях.

4) В просвете венозных синусов нет клапанов.

5) Имеют множественные связи с диплоическими венами и венами покровов черепа (через эмиссарные вены).



Синусы свода черепа:

- sinus sagittalis superior

- sinus sagittalis inferior

- sinus rectus;

- sinus transversus

Синусы основания черепа:

- sinus cavernosus – находится в зоне турецкого седла. Он не выносящий, не приносящий и не собирающий, он регулятор кровотока. В его просвете проходит a.carotis interna и VI ЧН + III, IV, I ветвь V в твердой мозговой оболочке.

- sinus sigmoideus

- sinus occipitalis и др.


С хирургической точки зрения, имеют значение (возможен доступ снаружи):
- sinus sagittalis superior – проходит по сагиттальному шву. Проекция на кожу: надпереносье – наружный затылочный выступ. Особенность строения: на всем протяжении имеет боковые выросты – лакуны, которые могут достигать размеров 3 см. Поэтому при ранении легко ошибиться: кажется, что ранение только вдоль сагиттального шва, а на сомом деле оно больше.
- sinus transversus – проходит точно по верхней выйной линии, и поэтому возможно его частое повреждение.
- confluens sinuum - синусный сток (проекция - protuberantia occipitalis externa) - место слияния sinus sagittalis superior et inferior, sinus transversus dexter et sinister, sinus occipitalis, rectus et v. cerebri magna. Повреждение черепа в этой области в 98% случаев приводит к смертельному исходу.
7.КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ЛИЦА

Поверхностная боковая область лица

1. Жевательно-челюстное – клетчаточная щель между m.masseter и восходящей ветвью нижней челюсти.


2. Жировой комок щеки - corpus adiposum buссae. Определяет форму лица. С возрастом постепенно атрофируется. Имеет 3 отростка: крылонебный, глазничный и височный. Соответственно направление гноя: в крыловидно-небную ямку, в глазницу и в височную облать.
3. Клетчаточное пространство околоушной железы – между капсулой и самой железой. Через околоушную железу проходит лицевой нерв, затем делится на ветви к мимическим мышцам. При его поражении – ассиметрия лица, нарушение глотания и т.д. Там же проходит a.carotis externa.
Глубокая боковая область лица

Межмышечные клетчаточные щели.

4. Височно-крыловидное - spatium temporopterygoideum. A.maxillaris

5. Межкрыловидное - spatium interpterygoideum. N.mandibularis.

6. Окологлоточное - spatium parapharyngeum

- передний отдел

- задний отдел



Клетчаточные пространства дна полости рта

- срединная клетчаточная щель

- медиальные клетчаточные щели (2)

- латеральные клетчаточные щели (2)


РАЗРЕЗЫ ПРИ ФЛЕГМОНАХ ЛИЦА

Радиальные разрезы, идущие от наружного слухового прохода с учетом хода ветвей n.facialis по направлению:

- к височной кости

- по ходу скуловой дуги

- к крылу носа

- к углу нижней челюсти

- по краю нижней челюсти

Разрезы должны быть также поверхностными.

Гнойный паротит: разрез вблизи угла нижней челюсти кожи и фасции, далее вглубь тупым путем.

Флегмона жевательно-челюстного пространства: поперечный разрез от нижнего края мочки уха к углу рта (между ветвями лицевого нерва).

Проекция лицевого нерва: положить ладонь основанием к мочке уха; 5 пальцев – это 5 ветвей (temporalis, zygomaticus, buccalis, marginalis mandibulae, colli).

Лицевой нерв располагается поверхностно, над собственной фасцией.
РАНЕНИЯ ГОЛОВЫ

Закрытые (без повреждения костей черепа)

Открытые

- Непроникающие – не сопровождаются нарушением целости твердой мозговой оболочки (повреждение мягких тканей и костей свода черепа)

- Проникающие – с повреждением твердой мозговой оболочки (повреждение оболочек мозга, мозговой ткани)

ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ГЕМАТОМЫ

1) Эпидуральная (травма в височной области)

2) Субдуральная (кровотечение из синусов свода и основания черепа)

3) Субарахноидальная (повреждение сосудов мягкой мозговой оболочки и вещества мозга)

4) Внутримозговая


8.СПОСОБЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ В РАЗЛИЧНЫХ СЛОЯХ СВОДА ЧЕРЕПА

Мягкие ткани

- пальцевое прижатие мягких тканей к костям свода черепа;

- последовательное прошивание толстым шелком мягких тканей вокруг раны вместе с проходящими в подкожной клетчатке сосудами;

- наложение кровоостанавливающих зажимов c захватом апоневроза с последующим лигированием сосудов (специальные нейрохирурургические зажимы с заостренными концами).


Кость
- тампонада марлевым тампоном с горячим физ. раствором или кусочком мышцы (тромбирование диплоических вен) – временная остановка

- разрушение костных балок кровоостанавливающим зажимом или кусачками Люэра;

- втирание в поперечный срез кости восковой пасты (парафин, воск, вазелин) для закрытия просвета диплоических вен;

- «шпаклевка» среза кости смесью костных опилок с кровяными сгустками или гемостатической губкой.



Синусы твердой мозговой оболочки

- сосудистый шов на линейную рану небольших размеров;

- пластика дефекта синуса лоскутом из наружного листка твердой мозговой оболочки или аутотрансплантатом из широкой фасции бедра, вены (верхний сагиттальный синус);

- тампонада просвета синуса пучком кетгута, мышцей, губкой (при большом разрыве);

- перевязка (лигирование) концов синуса (при полном его разрыве) с перевязкой вен, впадающих в поврежденный участок синуса.
Мозг (сосуды)

- коагуляция

- клипирование

- временная тампонада влажными марлевыми турундами и кусочками гемостатической губки

- иногда заполнение раневого канала смесью фибриногена и тромбина.

9.ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН СВОДА ЧЕРЕПА при проникающих ранениях ЭТАПЫ операции)

1. Иссечение мягких тканей краев раны (экономное в связи с малой подвижностью кожи – иначе потом трудно будет стягивать края раны)

2. Удаление инородных тел, сгустков крови

3. Обработка кости (удаление свободно лежащих, не связанных с надкостницей фрагментов)
4. Обработка (экономное иссечение) раны твердой мозговой оболочки

5. Обработка раны мозга (бережное отношение к ткани мозга и тщательная остановка кровотечения)

6. Зашивание раны

10.ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН ЛИЦА

• Сложный рельеф костей лицевого скелета

• Наличие клетчаточных пространств и инфицированных ротовой и носовой полостей с придаточными воздухоносными пазухами

• Особенности кожи лица

- защитный слой, но также определяет эстетическую характеристику лица (необходимость максимального сохранения или восстановления при операциях)

- разные строение и толщина в разных отделах лица – возможность деформации мягких тканей, образования грубых рубцов, нарушения мимики при перемещениях кожи при подтяжках
- наличие большого количества кровеносных сосудов, нервных окончаний, сальных и потовых желез – очень высокая способность к заживлению и устойчивость к инфекции (возможность наложения первичного шва)

- прикрепление к коже мимических мышц

• Необходимо соблюдение косметических требований

• Необходимо учитывать при разрезах

- положение ветвей лицевого нерва.

- место выхода кожных ветвей тройничного нерва. Проекции выхода ветвей тройничного нерва на лице находятся на 1 линии: перпендикуляр, проведенный через foramen (incisura) supraorbitale –– точно по ней ниже глаза выход n.infraorbitalis, а посередине нижней челюсти – n.mentalis

Должна проводиться:

-в наиболее ранние сроки (до 24 часов);

-одномоментно и исчерпывающе. Нужно провести все этапы ПХО

-сразу в объеме первично-восстановительной операции, что улучшает эстетический и функциональный результат;


-без иссечения краев раны (или экономное иссечение)

-Необходимо «щадящее» отношение к тканям:

не использовать «грубые» удерживающие и режущие инструменты;

тщательность гемостаза;

применять тонкие шовные нити (5/0 – 6/0);

аккуратно и строго послойно накладывать швы;

тщательная адаптация краев раны;

производить мобилизацию краев раны для устранения натяжения.

-Оптимальный эстетический результат:

наложение внутрикожного или чрескожного непрерывного шва;

шовный материал – современные синтетические нити (мерсилен, пролен, этилен и др.), не вызывающие воспалительной реакции и способствующие формированию тонких, подвижных рубцов.
11.ТРЕПАНАЦИЯ ЧЕРЕПА (краниотомия) - вскрытие полости черепа

-При первичной хирургической обработке раны свода черепа

-Оперативный доступ при хирургическом вмешательстве на головном мозге, внутричерепных кровеносных сосудах

Оперативные доступы к костям свода черепа

-лоскутные – выкраивается лоскут из кожи или из кости. Лоскут формируется таким образом, что в его основание входит сосуд.

-линейные:
-сагиттальный;
-битемпоральный;
-биаурикулярный

Возможность широкого обнажения свода черепа с помощью линейных разрезов – благодаря прочному соединению в единый слой кожи, подкожной клетчатки и сухожильного шлема, богатой сети анастомозов между многочисленными артериями и наличию рыхлой СТ под апоневрозом.



Способы трепанации черепа

- резекционный – окончательный – кость удаляется, и остается отверстие

- костно-пластический – временный – кость затем возвращается на место (временная резекция также производится при операциях на кишечнике – удаляется копчик)

Специальные интрументы – коловороты, трепамы, кусачки, пилы.

Если делается одно отверстие → третинация.

Бывает декомпрессионная трепанация – при отеке мозга.

Способы костно-пластической трепанации

(в зависимости от техники выкраивания лоскутов)

- однолоскутная (по Вагнер-Вольфу) - лоскут состоит из кожи, подкожной клетчатки, сухожильного шлема и кости с надкостницей

- двулоскутная (по Оливекрону)

- первый лоскут - кожа, подкожная клетчатка, сухожильный шлем;

- второй лоскут - кость с надкостницей



Однолоскутная трепанация

Преимущество:


- относительная быстрота формирования лоскута

Недостатки:


- возможность сдавления питающих лоскут сосудов при перегибе толстой ножки. Например, в височной области a.temporalis superficialis.

- технические трудности при выпиливании костного фрагмента



Двулоскутная трепанация

Преимущество:


- большая свобода действий при выкраивании костного лоскута;

- позволяет сделать более широкое отверстие;

- устраняет опасность ущемления мягких тканей лоскута

Недостатки:


- более трудоёмкий способ

- требует большего времени для выполнения


12.Этапы костно-пластической трепанации черепа

(по Оливекрону)

1.Разрез мягких тканей. Выкраивание кожно-апоневротического лоскута

2. Выкраивание костно-надкостничного лоскута

3. Рассечение твердой мозговой оболочки (крестообразный разрез, в виде лоскута) с предшествующей перевязкой сосудов. Твердая мозговая оболочка кровоснабжается из 3 источников!!!
4. Выполнение оперативного приема на мозге или сосудах

5. Ушивание твердой мозговой оболочки



6. Зашивание операционной раны

Достарыңызбен бөлісу:




©dereksiz.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет