Хирургия глубинных образований головного мозга с использованием стереотаксического метода
жүктеу/скачать 365.29 Kb.
|
В работе использовались байонетные зеркальные ретракторы длиной 70 и 100 мм с полукружными в сечении браншами (рис. 13). Полное раздвижение браншей позволяло формировать цилиндрический канал максимальным диаметром 25 мм.
Рис. 13. Байонетные стереотаксические ретракторы с длиной браншей 100 мм (сверху на рисунке) и 70 мм (снизу на рисунке) Стереотаксический ретрактор в сомкнутом состоянии поэтапно погружали в мозговое вещество до заданной глубины, приближаясь к образованию. Приблизившись к поверхностной границе патологического очага, бранши ретрактора раздвигали, тем самым добивались формирования цилиндрического канала диаметром 15 – 25мм (рис.14). Конструкция ретрактора позволяла создавать равномерную тракцию мозгового вещества на протяжении длины всего канала. Для предотвращения надрывов близлежащих корковых сосудов от перенатяжения при формировании канала ретракторами производили дополнительные послабляющие рассечения арахноидальной оболочки. Р Наибольшее количество образований в исследовании было удалено через канал диаметром 15 -17 мм. Максимально возможное разведение браншей (25 мм) использовалось в 7 случаях (2 метастаза, 5 глиальных опухолей). При выборе диаметра канала (степень раздвижения браншей ретрактора) учитывали состояние тканей окружения. Так, например отёчное вещество мозга в случаях с метастазами несколько пролабировало между браншами ретрактора в канал при чрезмерном их разведении. В то же время работа с ретрактором на глубине в подобных ситуациях создавала удобства. Бранши ретрактора фиксировали ткани окружения очага, тем самым препятствовали интараоперационному изменению анатомии в процессе удаления образования. Манипуляции проводились с помощью длиннофокусного микроскопа Carl Zeiss при 10-20 кратном оптическом увеличении. Диссекции осуществлялись с использованием байонетного инструментария, байонетного аспиратора, биполярного коагулятора, ультразвукового аспиратора с соблюдением микрохирургических принципов (рис. 15). Р Р а. Удаление путём диссекций по границе “мозговое вещество – опухоль” б. Удаление опухоли путём внутренней декомпрессии Для удобства ориентации на дисплей интраоперационного монитора выводились ортогональные обзору хирурга МРТ реконструкции операционного поля в зоне нахождения концов браншей ретрактора. Использовали заранее спланированные и установленные опорные точки в границах новообразований. Перемещая ретрактор по оси, а так же изменяя наклон траектории, достигали тотальности осмотра и удаления в глубине канала (рис. 17). Стенки полости тщательно осматривали, используя угловые зеркала. Р а. Вид в операционный микроскоп при обзоре канала, сформированного браншами ретрактора 1. Опухоль 2. Полость заднего рога бокового желудочка 3. Ретрактор б. Диссекция по пограничной зоне. Видна вена сплетения бокового желудочка (стрелка) в. Опухоль удалена. Гемостаз. В ране аспиратор с марлей. После выполнения гемостаза ретрактор извлекался из канала. При манипуляциях на образованиях, окружённых выраженным перитуморозным отёком, стенки операционного канала спадались непосредственно после извлечения ретрактора. В этих случаях гемостаз проводили поэтапно, по мере пошагового извлечения ретрактора. В случаях с сосудистыми образованиями и ангиомами сузившийся мозговой канал окончательно не спадался, что позволяло через микроскоп визуализировать дно канала, тем самым контролируя гемостаз после удаления ретрактора. Твёрдая мозговая оболочка ушивалась наглухо, костный лоскут фиксировали капроновыми швами. Послойно ушивали мягкие ткани, кожу. При нашем варианте доступа достигался превосходный косметический эффект. Максимально щадящее сохранение тканей, малый размер трепанационного окна обеспечивали быстрое заживление раны, что наиболее актуально при проведении последующей лучевой терапии (рис. 18). Р Результаты хирургического лечения глиальных опухолей Ретракторная система, совмещённая со стереотаксическим аппаратом, была использована в 21 случае для удаления глиальных опухолей головного мозга глубинной локализации. Всего прооперировано 20 пациентов. Морфологические варианты удалённых опухолей представлены в таблице
Распределение глиом по их размерам
Варианты удаления глиом
Р Р Р а. Предоперационная МРТ, аксиальные проекции. Видна опухоль бокового желудочка (стрелка) б. Послеоперационная КТ, аксиальные проекции. Состояние после удаления опухоли Результаты хирургического лечения метастазов
Процентное соотношение источников метастатического поражения представлено на диаграмме. Источники метастазирования
Особенности локализации, а также размер образований повлияли на полноту их удаления. В подавляющем большинстве наблюдений была достигнута высокая тотальность удаления (таблица).
Минимизируя трепанационное окно, размер кортикального рассечения (в среднем 15 мм) и арахноидального вскрытия, добивались уменьшения истекания ликвора. Вышеперечисленные особенности позволяли избежать массивного смещения мозгового вещества и границ метастаза, тем самым сводилась к минимуму погрешность локации очага. В большинстве наблюдений введению ретрактора в мозговое вещество предшествовало микрохирургическое раскрытие борозды (12 из 18). В остальных случаях использовался доступ с рассечением коры по извилине. Поводом для выбора трансгирального доступа послужил выраженный метастатический отёк, значительно сглаживающий структуры конвекситальной поверхности в месте трепанации и не позволяющий атравматично производить вскрытие борозды.
В процессе исследования была отмечена зависимость между размером метастатического очага и вариантом его удаления. Образования, превышающие по величине диаметр возможного разведения браншей ретрактора при формировании цилиндрического канала (в среднем 20 мм), удалялись путём их внутренней декомпрессии с последующим отделением остаточной массы от вещества мозга. Более широкое разведение браншей не приводило к улучшению обзора. При выраженном метастатическом отёке при чрезмерном разведении браншей мозговое вещество пролабировало в щель между ними, затрудняя обзор зоны диссекций. Кроме того, последнее вызывало ущемление мозгового вещества. Образования меньшего размера удаляли по хорошо визуализируемой пограничной зоне. Прямой обзор плоскости диссекции позволил достигать наибольшей полноты удаления. Приводим наблюдение, иллюстрирующее возможность удаления метастатического образования головного мозга с использованием стереотаксического планирования.
а. Метастаз б. Мозговое вещество в. Наконечник вакуумного аспиратора г. Бранши ретрактора
Результаты хирургического лечения ангиом и артериовенозных мальформаций Особенность расположения и малый размер явились показаниями для удаления 5 кавернозных ангиом и 2х артериовенозных мальформаций с помощью стереотаксического метода. Приводим наблюдение, иллюстрирующее возможность удаления АВМ с использованием стереотаксических ретракторов. Проведённая в клинике МРТ-АГ у пациента, перенёсшего вентрикулярное кровоизлияние, показала наличие артериовенозной мальформации в области медиальной стенки треугольника левого бокового желудочка (рис. 27). Тотальная церебральная ангиография позволила уточнить характер патологии. Было обнаружено, что АВМ заполняется из задней хореидальной артерии с дренированием в вену Галена (рис. 26 ). Р а. Боковая проекция. Видна АВМ в бассейне ЗМА (стрелка) б. Переднезадняя проекция. Р Использовалась укладка пациента на боку. Была выполнена краниотомия диаметром 30 мм в теменной области. После вскрытия ТМО была произведена некоторая коррекция места входа ретрактора с учётом незначительной дислокации борозды. Протяжённость траектории доступа от поверхности коры до точки – цели составила 73 мм. Удаление проводилось через канал диаметром 20 мм. Использовали ретрактор с длиной браншей 100 мм. После коагуляции афферентных сосудов АВМ была удалена (рис. 28). 
Рис. 28. Вертебральные ангиограммы больного . а. Дооперационные ангиограммы, прямая и боковая проекции. Видна АВМ вертебрально-базилярного бассейна (стрелка) б. Послеоперационные ангиограммы, прямая и боковая проекции. АВМ удалена. По поводу кавернозных ангиом предложенным методом прооперировано 5 пациентов. Удалено 5 ангиом глубинной локализации. Расположение очагов представлено в таблице.
Приводим наблюдения, иллюстрирующие возможность удаления ангиом с использованием стереотаксических ретракторов. Р Р а, б, в. Фронтальная, сагиттальная и аксиальная реконструкции, проходящие через центр очага в таламусе. г. Реконструкция по траектории доступа (траектория выделена жёлтым цветом), проходящей через правую верхнюю теменную дольку. 
Рис. 32. МРТ данные пациентки с ангиомой таламуса, динамика. а. Предоперационное исследование. Ангиома с кровоизлиянием в задних отделах правого таламуса б. Результаты МРТ, проведённой на 3 сутки послеоперационного периода. в. Результаты МРТ, проведённой спустя 3 года после оперативного лечении.
В 30 наблюдениях из 46 удалось добиться тотального удаления очага. При этом 67% больных, которым проведена тотальная резекция, были прооперированы с использованием ретрактора с короткими (70 мм) браншами (таблица ).
Исследуя полноту удаления образований и длину траектории к ним от коры конвекситальной поверхности полушарий, не было обнаружено статистически значимой зависимости между этими критериями (r= 0.4472, p= 0.45) (таблица). То есть отдалённые от коры образования удалялись с таким же процентом тотальности, что и образования, расположенные на глубине до 30 мм. Зависимость полноты удаления образований головного мозга от длины траекторий*
* следует принять во внимание, что глубина расположения очага не во всех случаях совпадала с протяжённостью траектории до очага. Наиболее явная зависимость была обнаружена между тотальностью удаления и размерами образований (r= -0.94, p= 0.05). Мы получили данные, показывающие, что наибольшей полноты удаления удалось достичь в группе образований диаметром до 30 мм, то есть размера, величина которого была меньшей или превышала незначительно максимальный диаметр канала (до 30 мм), формируемого браншами ретрактора при их раздвижении (таблица). Это обусловлено недостаточной возможностью обзора границ диссекций при удалении обширных очагов. Зависимость полноты удаления образований от их размеров
жүктеу/скачать 365.29 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|
ис. 16. Схема 
