Клинико-психопатологические аспекты суицидального поведения в подростково-юношеском возрасте

Клинико-психопатологические аспекты суицидального поведения в подростково-юношеском возрасте

Он выпрыгнул из окна – ногами вперед. Он хотел закричать, но не смог, потому что сердце его разорвалось, как только тело ощутило под собой стремительную пустоту.

Особого внимания заслуживает работа G. Carlson et al., (1977, 1982) в которой говорится, что примерно в 20 % случаев биполярное расстройство настроения дебютирует до девятнадцатилетнего возраста. В этой связи необходимо отметить, что клинические симптомы мании в подростково-юношеском возрасте подобны таковым у взрослых и проявляются в виде сокращенной потребности в сне, раздражительности, чрезмерной расточительности, гиперсексуальности, увеличении двигательной активности, полете мыслей и бредовых идей (величия или преследования). Суицидальные мысли могут быть замаскированы как грандиозные фантазии. Например, попытка самоубийства в виде прыжка с высоты во время маниакального эпизода объяснялась бы больным как попытка полететь и не осознавалась как суицидальный акт. D. Shaffer et al. (1974, 1988) рассматривают молодых людей, страдающих биполярным расстройством, в группе высокого риска самоубийства. Мания у подростков часто расценивается психиатрами как социопатия или шизофрения. Она может включать в себя такие симптомы, как злоупотребление алкоголем или наркотиками, суицидальные попытки, проблемы с учебой, философские размышления, обсессивно-компульсивные симптомы, соматические жалобы, раздражительность, переходящая часто в драки и другие антисоциальные поступки.

Дистимия – другое аффективное расстройство, которое нередко отмечается у молодых суицидентов. Клиническое представление о дистимии в подростково-юношеском возрасте включает в себя сниженное или раздражительное настроение в течение одного года (в отличие от дистимии у взрослых, когда для постановки такого диагноза необходимо наличие симптоматики не менее двух лет) и сопровождается по крайней мере двумя из следующих симптомов: снижение аппетита или переедание, инсомния или гиперсомния, низкая энергия, снижение самооценки, снижение способности к концентрации внимания или затруднения в принятии решений и чувство безнадежности. Начало дистимии менее ощутимо подростком, чем начало большой депрессии, и родители не всегда замечают подобное изменение в состоянии ребенка. Ее особенностью может являться большая степень социальных нарушений, чем при других аффективных состояниях, в частности большой депрессии. В ряде случаев у этих подростков, также как и у взрослых, может наблюдаться феномен двойной депрессии – развитие большого депрессивного расстройства на фоне дистимии.

Токсикомания очень часто является способом спонтанного «самолечения» подростков, страдающих депрессией. При проведении психологической аутопсии 11–19-летних самоубийц M. Strober et al. (1988) установили, что расстройства настроения сопровождались злоупотреблением алкоголем или наркотиками, поведенческими нарушениями и другими психическими расстройствами в 76 % случаев, в контрольной группе этот показатель находился на уровне 24 %. M. J. Martunnen et al. (1991) в аналогичном исследовании на материале 13–19-летних финляндских самоубийц показали что из двух третей подростков с аффективными нарушениями в виде депрессий половина обследованных злоупотребляли спиртным или страдали алкогольной зависимостью. В отечественной литературе также имеются сведения о связи роста числа самоубийств с увеличением злоупотребления спиртными напитками в населении. Необходимо отметить, что формирование психических и поведенческих нарушений вследствие злоупотребления алкоголем происходит быстрее у девушек с более ранним возрастом начала употребления спиртных напитков, что важно учитывать при проведении комплекса превентивных мероприятий суицидального поведения. Часть попыток самоубийства импульсивного характера совершается в алкогольном опьянении, особенно в вечернее время, чаще всего это самопорезы. А. Г. Амбрумова и Е. А. Чуркин (1980) указывают на то, что они возникают, как правило, на фоне дисфорического аффекта с мрачной тоской и злобным недовольством. Суицидальное поведение также может встречаться у лиц, страдающих тревожными расстройствами. R. Mattison фиксировал высокий уровень тревоги у подростков с теми или иными проявлениями суицидального поведения, а у молодых пациентов с тревожными расстройствами – суицидальные мысли. Подобно дистимии, тревожные расстройства могут иметь хроническое течение и маскироваться проявлениями других психопатологических состояний.

Обсессивно-компульсивное расстройство часто связано с глубокой изоляцией подростков, обусловленной смущением из-за собственных ритуальных действий, а также стеснением своих навязчивых мыслей. Следовательно, подростки зачастую стыдятся и неохотно раскрывают симптомы своего состояния. Проявления обсессивно-компульсивного расстройства у детей и подростков такие же, как и у взрослых, а именно: постоянные и повторяющиеся мысли, образы, импульсы и ритуалы. J. Rapoport et al. (1988) обследовав 9 детей, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством, выявили у 6 из них суицидальные мысли. В. А. Гурьева с соавт. (1980, 1994) указывают на особую опасность для жизни подростка суицидальных мыслей и фантазий, принимающих компульсивный характер. Примерно 22 % подростков, совершающих суицидальные попытки, никогда ранее не наблюдались у психиатра, были полностью адаптированы в социальном и психологическом смысле. Ряд авторов полагают, что большинство суицидальных действий совершается психически здоровыми лицами в состоянии социально-психологической дезадаптации личности в условиях микросоциального конфликта. Анализируя работы этих исследователей, Ю. И. Полищук (1993) утверждает, что психическое состояние пациентов в пресуицидальном периоде, а также во время совершения суицидальных действий в ряде случаев описано неполно в виду невозможности обследования пациентов непосредственно в момент суицидального акта, а в других наблюдениях уровень реакций выходит за рамки непатологического. Появление в пресуицидальном периоде выраженной тревоги, депрессии, диссомний и вегетативных нарушений говорит о трансформации симптоматики из аномальных личностных реакций в то или иное психическое расстройство. В большинстве случаев психопатологическая картина укладывается в рамки адаптационных реакций. Здесь острота развития суицидальных проявлений зависит от степени взаимодействия характерологических черт подростка, условий воспитания, содержания психогений, а также пубертатных психосоциальных и соматических сдвигов. Длительность, стойкость и серьезность суицидальных намерений, как правило, имеют неодинаковую степень выраженности. Способ покушения на самоубийство не является информативным в плане определения истинности этих намерений, а граница между истинным суицидальным и демонстративно-шантажным поведением подростка весьма условна. Невротические реакции детского и подросткового возрастов, по мнению В. А. Гурьевой, В. Я. Гиндикина, следует рассматривать в рамках формирующейся психопатии. Эти реакции авторы разделяют на два вида: активные формы, к числу которых наряду с различными формами взрыва аффекта, агрессией, рвотой, относят суицидальные попытки; реакции пассивной оппозиции включают в себя неподчинение, уход в себя, мутизм и др.

И. С. Лазарашвили (1986) проводил изучение лиц, страдающих расстройствами личности, совершающих повторные суицидальные действия. На основании анализа пресуицидальных состояний пациентов автором была выделена типология патологических суицидоопасных реакций. В зависимости от варианта расстройства личности 12 типов реакций были разделены на 3 группы. Во всех группах эти реакции приводили к актуализации переживаний, которая препятствовала компенсации психопатии, а также закреплению суицидальных тенденций как проявлений патологической защиты, особенно в ситуациях, когда совершение пациентом попытки расстаться с жизнью приводило к разрешению жизненной ситуации в «благоприятную» для него сторону. Особенности суицидального поведения при расстройствах личности также были изучены Э. А. Чомарян (1983) у 72 подростков. Причинами суицидального поведения чаще всего являлись идеи обиды, оскорбления, несправедливое отношение окружающих, унижение личного достоинства, различные школьные и производственные конфликты. Риск суицида значительно повышался при декомпенсации психопатии.

Психотические состояния являются одним из главных факторов риска суицидального поведения. Поэтому центральная клиническая задача при работе с суицидальным подростком состоит в идентификации психотических переживаний, например, процессов мышления, а особенно императивных слуховых галлюцинаций, на предмет суицидального содержания. Симптомы, появляющиеся в инициальный период шизофрении, иногда расцениваются как проявления других психических заболеваний – депрессии, тревожных и обсессивно-компульсивных расстройств, состояний органической природы, личностной патологии. В частности, у подростка могут отмечаться постоянное снижение личности, социальная отгороженность, снижение работоспособности, побуждений и снижение самооценки. Суицидальное поведение иногда может являться одним из проявлений инициального периода шизофрении. Иногда происходящая в инициальный период суицидальная попытка является следствием реальной психотравмирующей ситуации и не рассматривается как проявление шизофренического процесса. В манифестный период нередко отмечается острый чувственный бред, сопровождающийся растерянностью, аффектом страха, тревоги, вербальными иллюзиями и галлюцинациями. Встречающиеся в рамках этого дебюта бред воздействия и явления психического автоматизма обычно остры, непоследовательны, фантастичны, но в то же время чувственно конкретны. Возникновение суицидальных тенденций определяется не депрессивным аффектом, а другими причинами, иногда парадоксальными. В то же время довольно часто на фоне повышенного настроения эти тенденции являются элементом диссоциации эмоциональных проявлений. В некоторых случаях аффективные колебания носят характер немотивированного тоскливого настроения, сопровождающегося двигательным возбуждением и суицидальными действиями. При простой шизофрении депрессивные проявления обычно завуалированы апато-абулическим «фасадом», а упорные суицидальные тенденции скорее всего выходят из общих витальных механизмов депрессивного аффекта, вторичных по отношению к чувству измененности функций «эго» под влиянием процессуальных симптомов, нежели являются следствием шизофренических волевых нарушений. Г. И. Копейко (1987, 1998) анализируя феноменологию и динамику бреда отношения в юношеском возрасте, указывает, что наряду с пассивными формами бредового поведения – избегание людей, уединение, могут встречаться неожиданные для окружающих суицидальные попытки. Так, у 54,8 % молодых пациентов, страдающих сенситивным бредом отношения, отмечаются упорные суицидальные мысли, а 21,5 % совершают серьезные попытки расстаться с жизнью, после которых бредовая фабула не меняется, а суицидальные мысли сохраняются в той же степени выраженности. Иногда только длительное наблюдение может помочь в более достоверной оценке клинико-психопатологических проявлений в подростковом возрасте.