История болезни Больного ххх, 1 год, 3 мес Клинический диагноз



жүктеу 108.2 Kb.
Дата27.06.2016
өлшемі108.2 Kb.
Министерство здравоохранения Украины

ГУ «Луганский государственный медицинский университет»


Кафедра детской хирургии
Зав. каф.: д. м. н., проф. Момотов А. Г.

Группу ведет: доцент Высоцкий И. А.


История болезни

Больного ххх, 1 год, 3 мес

Клинический диагноз

-Основной: Двусторонняя аплазия яичек.

-Сопутствующий:

-Осложнения:

Куратор: студентка

лечебного факультета

Дата курации: 17.05.12-25.05.12 г.

Луганск, 2012 год

Паспортная часть:


  1. Ф. И. О. ххх

  2. Возраст: 07.02.2011 г, 1 год, 3 мес

  3. Дата и время поступления в стационар: 15.05.12 г. в 10.30 мин

  4. Домашний адрес: п. Белое-1, ул. Театральная, д.5, кв.14


Жалобы:

На отсутствие яичек в мошонке.



Анамнез жизни:

Направлен врачом урологом по м/ж в хирургическое отделение ЛОДКБ, где был госпитализирован для дополнительного обследования и проведения диагностической лапароскопии.Антенатальный период. Ребенок родился от I беременности в сроке 38 недель. Беременность протекала без особенностей. Условия жизни, труда, питания во время беременности благоприятные. В первый триместр беременности мать перенесла стресс.

Родя I срочные, продолжительностью I период 10 часов, II 20 мин, роды без осложнений.

Период новорожденности. Родился, массой 3 600г., рост 51см. закричал сразу громко. Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов через 5 минут – 9 баллов.

Пупочный остаток отпал на 4-й день, ранка затянулась к 7-му дню. Физиологическая убыль массы максимальна на 3-й день (весил 3 400). Вес при рождении восстановил на 8 день. Физиологическая желтуха прошла в возрасте 1,5 недели.

Из роддома был выписан на 5-е сутки с массой 3 480. На первом месяце вскармливание грудное.

За первый месяц набрал 600 грамм. Заболевания на 1-ом месяце жизни мать отрицает. Головку начал держать с 3 мес., переворачиваться со спины на живот начал с 5 мес., самостоятельно сидеть с 6 мес., ходить с 11 мес. Гуление с 7 недель, с 3 недель фиксировал взглядом яркие предметы, с 1 мес хватал игрушки, произносил отдельные слова с 10 мес, фразы с 2 лет.

На грудном вскармливании до 3-х месяцев, после мать просто отказалась кормит грудью. Получал отечественные адаптированные смеси. Режим кормлений соблюдался четко. Соки получает с 4-х месяцев, творог в 6 месяцев. Овощное пюре в 5 месяцев, мясное пюре с 7 месяцев.

Прорезывание молочных зубов с 6-ти месяцев с нижних резцов. В год было 8 резцов.

Перенес заболевания ОРВИ, острый бронхит, лечился в стационаре.

Аллергический анамнез без особенностей.

Профилактические прививки согласно календарю.

Бытовые условия семьи благоприятные. Жилищно - материальные условия благоприятные.
Анамнез настоящего заболевания:

Со слов матери отсутствие яичек в мошонке отмечалось с рождения. 10.02.2012 года был госпитализирован в ДХО ЛОДКБ для проведения ревизии левого пахового канала, яичка не обнаружено. 15.05.2012 года был госпитализирован снова для проведения диагностической лапароскопии органов брюшной полости и малого таза.


Данные объективного исследования:

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые, бледные, эластичные, умеренной влажности, тургор сохранен. Видимые слизистые бледного цвета, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Ногтевые пластинки бледно-розовые, не ломкие. Периферические лимфатические узлы подчелюстные увеличены 0,3 – 0,5 см, при пальпации безболезненные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями.

Мышцы симметричные, умеренной степени развития, нормотонус. Сила мышц достаточна, движения в полном объеме, болей не наблюдается.

Опорно-двигательный аппарат: без особенностей. Форма головы правильная. Глазные щели симметричные. Щитовидная железа не увеличена.


Органы дыхания

Осмотр: Дыхание через нос свободное, выделения отсутствуют. Грудная клетка обычной формы, симметричная. Число дыхательных движений в минуту – 26. Дыхание глубокое, ритмичное. Движения обеих половин грудной клетки при дыхании равномерны. Пальпация: грудная клетка безболезненная, нормальной резистентности, голосовое дрожание равномерно на симметричных участках. Шума трения плевры нет.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии над легкими ясный легочной звук.

Аускультация: над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр: Видимой пульсации в области шеи не обнаруживается. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца и надчревья не выявлено.

Пальпация: Артериальный пульс на лучевых артериях ритмичный, симметричный на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота пульса – 136 ударов в минуту.

Перкуссия:при перкуссии границы сердца в пределах возрастной нормы.

Аускультация: Тоны сердца приглушены, ритмичные, в области верхушки сердца выслушивается систолический шум.

Пищеварительная система

Осмотр. Полость рта: видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розового цвета без изъявлений.

Осмотр живота: живот обычной формы, симметричный, не увеличен, участвует в акте дыхания равномерно.

Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены.

Размеры печени и селезенки в пределах возрастной нормы.

Стул 1 раз в сутки без особенностей.

Нервна система:

Ассиметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и

аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные,

уверенные.

Патологических рефлексов не выявлено, сухожильные рефлексы без особенностей. Болевая, тактильная и термическая чувствительность сохранена. В позе Ромбергаустойчив. Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.

Обследование других систем

Щитовидная железа визуально и пальпаторно не увеличена, при пальпации безболезненна.

Обоняние, вкус, зрение, слух, болевая и тактильная чувствительность сохранены. Сон, аппетит не нарушены.

Место болезни:

Развитие по мужскому типу. При пальпации не обнаружны яички в мошонк и в проекции пахового канала.



Предварительный диагноз и его обоснование:

На основании:

- жалоб на отсутствие яичек в мошонке.

- анамнеза заболевания болеет с рождения, отсутствие яичек в мошонке и в обл. проекции пахового канала. 10.02.2012 г. была проведена ревизия левого пахового канала, яичко не обнаружено.

На основании данных можно поставить предварительный диагноз: Аплазия левого яичка. Абдоминальный крипторхизм справа.

План обследования:

I. Лабораторные методы исследования:

1. Клинический анализ крови

2. Клинический анализ мочи

3. Анализ крови на сахар

4. Кровь на RW

5. Кал на я/г

6. Определение группы крови и резус – фактора

7. Биохимический анализ крови:

8. Коагулограмма

II. Инструментальные методы исследования:

1. УЗИ органов брюшной полости и органов малого таза.



IV. Консультации:

- генетик (определение кариотипа)

- педиатр


Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных исследований:


  1. Лабороторные методы:

1. Клинический анализ крови от 15.05.12 г.:

НВ-138г/л.

Эритроциты-3,1х1012/л.

Тромбоциты 220х109/л.

ЦП.-0.9.

СОЭ-7 мм/ч.

Лейкоциты-7,0х109/л.

Нейтрофилы-4%

Сегментоядерные-49%

Палочкоядерные-10%

Лимфоциты-36%

Моноциты-8%

Эозинофилы-3%


  1. Общий анализ мочи от 15.05.12 г.

Цвет – соломенно-желтый.

Прозрачность – прозрачная

Плотность – 1010

Реакция – кислая (в норме обычно кислая)

Белок – нет. (Норма).

Сахар – нет (Норма).

Эпителий – 1 неизмененный (0-1 неизмененный).

Лейкоциты – 0-1-2 в п\зрения (1-3 в п\зрения)

Соли –нет

Слизь-нет

Заключение – общий анализ мочи соответствует норме.

3. Биохимический анализ крови от 15.05.12 г.:

Общий белок 92 г/л

Билирубин общий 15,8мкмоль\л

Альбумин 42 г/л

Мочевина 5,3 ммоль/л

Креатинин 85 мкмоль/л

АлАТ 0,46 мкмоль/л

АсАТ 0,23 мкмоль/л

Томоловая проба 3,0 ед


3. Анализ крови на сахар от 15.05.12 г. - 4,5 ммоль/л

4. Анализ крови на RW от 15.05.12 - отрицательный.

5. Анализ кала на яйца гельминтов от 15.05.12 - яйца гельминтов не обнаружены.

6. Определение группы крови и резус фактора от 10.04.12: A(II), Rh(+)




  1. Консультация специалистов:

  1. Заключение генетика от 15.05.2012 г.- кариотип 46XY. Хромосомной патологии не выявлено.



Обоснование клинического диагноза:

На основании:

- жалоб на отсутствие яичек в мошонке.

- анамнеза заболевания болеет с рождения, отсутствие яичек в мошонке и в обл. проекции пахового канала. 10.02.2012 г. была проведена ревизия левого пахового канала, яичко не обнаружено.

На основании данных можно поставить предварительный диагноз: Аплазия левого яичка. Абдоминальный крипторхизм справа.

- данных объективного обследования:

место болезни:

Развитие по мужскому типу. При пальпации не обнаружны яички в мошонке и в проекции пахового канала.



- Консультация специалистов:

  1. Заключение генетика от 15.05.2012 г.- кариотип 46XY. Хромосомной патологии не выявлено.

можно выставить окончательный диагноз: -Основной: Аплазия левого яичка. Абдоминальный крипторхизм справа.

План лечения:

  1. Режим – палатный (раннее активное поведение ребенка, ранние движения в постели, раннее вставание).

  2. Диета стол № 15

  3. Медикаментозная терапия:

- Витаминотерапия: комплевит по 1 т. 2 раза в день 3 -4 недели для нормализации гонадотропной функции организма

- Иммуномодулирующая терапия с целью укрепления структур гематотестикулярного барьера – аспирин 50 мг/кг циклом 15 дней и кверцетин.

Окончательный диагноз: Аплазия левого яичка. Абдоминальный крипторхизм справа является показание для диагностической лапароскопии.
Предоперационный эпикриз:

Больной ххх, 1 год, 3 мес, на основании:

- жалоб на отсутствие яичек в мошонке.

- анамнеза заболевания болеет с рождения, отсутствие яичек в мошонке и в обл. проекции пахового канала. 10.02.2012 г. была проведена ревизия левого пахового канала, яичко не обнаружено.

- данных объективного обследования:

место болезни:

Развитие по мужскому типу. При пальпации не обнаружны яички в мошонке и в проекции пахового канала.

- Консультация специалистов:


  1. Заключение генетика от 15.05.2012 г.- кариотип 46XY. Хромосомной патологии не выявлено.

можно выставить окончательный диагноз: -Основной: Аплазия левого яичка. Абдоминальный крипторхизм справа. Поставленный окончательный диагноз является показанием для проведения диагностической лапароскопии в плановом порядке. Планируется ревизия органов брюшной полости и малого таза. В качестве обезболивания планируется эндотрахеальный наркоз, применение препаратов: фентанил, сибазон, кетамин.

Мать дала согласие на проведение операции.



Протокол операции:

Операция: Лапароскопическая ревизия органов брюшной полости и малого таза.

Хирург: Высоцкий И. А.

Ассистент: Пономаренко М. В.

Врач-анестезиолог: Левченко А.Б.

Операционная медсестра: Рева Т.

Время начала: 15.05.2012 г.10 ч. 35мин.

Время окончания: 10 ч. 55 мин.

Дооперационный диагноз: Аплазия левого яичка. Абдоминальный крипторхизм справа.

Под эндотрахеальным наркозом, после обработки операционного поля трижды бетадионом, точка исченения нижняя околопупочная, точки введения троакаров – правая и левая подвздошные. При ревизии: желудок без особенностей, печень, селезенка безе особенностей. ДПК, тощая, подвздошная кишка без особенностей. Лимфатические узлы брыжейки не увеличены. Толстая кишка без особенностей. В полости малого таза до 50 мл свободной жидкости, желтого цвета, прозрачная. При ревизии органов малого таза определяется забрюшинно проходящие слева и справа семенные протоки. Яички не визуализируются. Контроль гемостаза – сухо. Троакарные раны ушиты. Асептическая повязка.

Диагноз: Двусторонняя аплазия яичек.

Показано:

- симптоматическая терапия – ибупрофен 5 мг/кг каждые 6 часов

- антибактериальная терапия – цефтриаксон 50 мг/кг в/м 1 раз в день 7 дней для профилактики гнойно-септических осложнений.

- Перевязки со сменой асептических повязок

- Снятие швов на 7 сутки.



Дневники:

16.05.12 г.

Т 36,6 С


Ps=ЧСС=130 уд в мин

АД=120/80 мм рт.ст.

ЧДД=25в мин


Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Над легкими везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания. Испражнения без особенностей. Асептическая повязка сухая. Лечение получает согласно листу назначения.


19.05.12 г.

Т 36,8 С


Ps=ЧСС=130 уд в мин

АД=120/80 мм рт.ст.

ЧДД=25в мин


Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Над легкими везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания. Испражнения без особенностей. Асептическая повязка сухая. Лечение получает согласно листу назначения.



Эпикриз:

Больной ххх, 1 год, 3 мес, поступил в ДХО ЛОДКБ в плановом порядке на основании:

- жалоб на отсутствие яичек в мошонке.

- анамнеза заболевания болеет с рождения, отсутствие яичек в мошонке и в обл. проекции пахового канала. 10.02.2012 г. была проведена ревизия левого пахового канала, яичко не обнаружено.

- данных объективного обследования:

место болезни:

Развитие по мужскому типу. При пальпации не обнаружны яички в мошонке и в проекции пахового канала.

- Консультация специалистов:


  1. Заключение генетика от 15.05.2012 г.- кариотип 46XY. Хромосомной патологии не выявлено.

можно выставить окончательный диагноз: -Основной: Аплазия левого яичка. Абдоминальный крипторхизм справа. Поставленный окончательный диагноз явился показанием для проведения диагностической лапароскопии в плановом порядке.

Рекомендации: диспанчерное наблюдение 2 раза в год на протяжении 5 лет независимо от жалоб и клинических проявлений.


Используемая литература:

1) Горелик С. Л. «Крипторхизм и его хирургическое лечение» М. 1981 г.

2) Ерохин А. П., Воложин С. И. «Крипторхизм» М. 1995 г.

3) Исаков Ю. Ф. «Детская хирургия» М. 1978 г.



4) Долецкий С. Я. «Детская хирургия» М. 1970 г.


©dereksiz.org 2016
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет