История болезни Киселёв Иван Витальевич



жүктеу 211.73 Kb.
Дата30.06.2016
өлшемі211.73 Kb.

Министерство здравоохранения Украины

Луганский государственный медицинский университет

Кафедра хирургии детского возраста

зав. кафедрой:

д.мед.н., проф. А.Г.Момотов



История болезни

Киселёв Иван Витальевич
Клинический диагноз: Нагноившаяся атерома . заушной области справа.
Осложнения: ____________________________________________________

Сопутствующий : _____________________________________________ __________________________________________________________________________

Группу ведет:

д.мед.н., проф. А.Г.Момотов

Куратор: студент 12 группы

5 курса лечебного факультета

Морару – Бурлеску Р.П.

Луганск 2007

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. Киселев Иван Витальевич

Возраст, дата рождения: 7.07.1999 г., 7 лет 6 мес.

Дата и время поступления: 9.01.07, 1325

Домашний адрес: г. Луганск, ул. Советская 57/35

Мама: Киселева Яна Романовна, 36 лет, не работает

Папа: Киселев Виталий Романович, 39 лет, с семьей не проживает.

Температура при поступ: 36,70С

ДЗ при поступлении: Абсцесс правой заушной области.

ДЗ при первичном осмотре: Нагноившаяся атерома заушной области справа.

Клинический диагноз: Нагноившаяся атерома заушной области справа.

Подпись лечащего врача: ________________

Дата производства и назначения операции: 9.01.07

Исход: Выздоровление.

Количество дней в клинике: ________________

ЖАЛОБЫ

На наличие болезненной припухлости в заушной области справа иррадиирующей в правое ухо.



АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

Болеет 2 недели, связывает свое заболевание с переохлаждением и тем, что некоторое время находился на улице без головного убора. За медицинской помощью не обращался.



АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

(Anamnesis vitae)
Первый ребенок, беременность и роды протекали без особенностей.
Перенесенные заболевания: ветряная оспа. Травматических операций не было. Посещает 18 школу г. Луганска, 2 Б класс. Учится на хорошо. Привит соответственно возрасту. Аллергологический и наследственный анамнез не отягощены. Аппетит хороший. За сутки выпивает 700 мл жидкости. Стул в норме. Частота мочеиспускания; днем 4-5 раз, ночью 2 раза. Хорошо вступает в контакт, память хорошая, зрение D=0.1, S=0.1, слух в норме, шепотная речь 4 метра. Обоняние, осязание, вкус не изменены.

НАСТОЯЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ

(Status praesens objectivus)
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Реакция на окружающее сдержанная. Телосложение правильное, упитанность нормальная. Рост 105 см, вес 32 кг. Кожные покровы бледные, эластичные, умеренно влажные. Высыпаний нет. Тургор сохранен. Рост волос на лобке по мужскому типу. Ногтевые фаланги правильной формы.

Видимые слизистые без изменений, язык розового цвета, налетом не покрыт, влажный. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно, толщина складки в области ребер 0,7 см, углов лопатки - 1 см. Отеки отсутствуют. Пальпируются периферические лимфатические узлы: поднижнечелюстные – единичны безболезненные, мягкоэластичные; подбородочные – единичные, безболезненные, мягкоэластичные, подвижные не спаянны с окружающими тканями ІІІ ст. в диаметре; паховые - подвижные, мягкоэластичные ІІІ ст. в диаметре, не спаянные с окружающими тканями, безболезненные. Кожа над лимфатическими узлами не изменена, температура в норме. Мышечная система развита удовлетворительно, сила и тонус мышц сохранены. Развитие костей правильное. Объем активных и пассивных движений полный. Хруста, анкилозов, контрактур нет. Шея симметрична.



СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Носовое дыхание свободное. Грудная клетка нормостенической формы, деформаций нет. Грудная клетка семетрична с обеих сторон, без выпячиваний и западений. Надключичные и подключичные ямки сглаженны с обеих сторон.

Межреберные промежутки участвуют в акте дыхания. Лопатки прилегают к грудной клетки, находяться на одном уровне. Дыхательные движения грудной клетки равномерные, симметричные с обоих сторон. Смешанный тип дыхания, ритм правельный. Глубина дыхания нормальная, число дыхательных движений за минуту 19.

Окружность грудной клетки при вдохе - 53 см, при выдохе - 47 см.

При пальпации грудная клетка эластична, безболезнена. Голосовое дрожание умеренной силы, одинаково проводится на симметричных участках грудной клетки.

При перкуссии отмечается ясный легочной звук над всей поверхностью легких.

Данные топографической перкуссии легких

Высота стояния верхушек

справа

слева

Спереди

Сзади
Ширина полей Кренига



Над ключицей 3 см

На уровне VІІ шейн. позвонка

3,5 см


2.5 см

На уровне VІІ шейн. позвонка

3,5 см


Нижние границы легких

Линии

Правые на уровне ребер

Левые на уровне ребер

Парастернальная

Среднеключичная

Переднеподмышечная

Среднеподмышечная

Заднеподмышечная

Лопаточная

Околопозвоночная


V межреберье

VІ ребро


VІІ ребро

VІІ ребро

ІХ ребро

Х ребро


остистый отросток ХІ грудного позвонка

-

-

VІІ ребро



VІІ ребро

ІХ ребро


Х ребро

Экскурссия легких
Справа

Место перкуссии

На выдохе

На вдохе

Общая

По передней подмышечной линии

По среднеподмышечной линии

По лопаточной линии


2см

3см


2см

2см

3см


2см

4см

6см


4см


Слева

Место перкуссии

На выдохе

На вдохе

Общая

По передней подмышечной линии

По среднеподмышечной линии

По лопаточной линии


-

2см


1,5см

-

2см


1,5см

-

4см


3см

При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание на симметричных участках легких. Дополнительные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония удовлетворительная.




СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
При осмотре видимая пульсация и набухание на шее отсутствуют. Область сердца без особенностей. Верхушечный толчок отмечается в 5-м межреберье на 1,5 см кнаружи от средне – ключичной линии. Он высокий, резистентный, локализованный. Пульс синхронный на левой и правой лучевых артериях, ЧСС – 100 ударов в мин. Ps – 100 ударов в мин., АД – 90/60 мм.рт.ст.
Границы относительной сердечной тупости.

Правая - на 1 см кнаружи от окологрудинной линии;

Верхняя - ІІ межреберье;

Левая - на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии.



Границы абсолютной сердечной тупости

Правая - на 0,5 см кнаружи от левого края грудины;

Верхняя - ІІІ межреберье;

Левая - в VІ межреберье по левой среднеключичной линии.


При аускультации: тоны ясные, ритмичные. Шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум отсутствуют. Двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова – Дюрозье на бедренной артерии не выслушивается.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта: состояние слизистих оболочек удовлетворительное, цвет обычный; пигментаций, экзантем, кровоизлияний, изъязвлений, рубцов и других дефектов нет. Запаха изо рта нет. Десна без дефектов. Состояние зубов – удовлетворительное. Язык влажный.

Живот округлой формы, семметрично участвует в акте дыхания. Пупок без изменений. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезнгенный. Расхождения мышц живота не определяется. Видимая перистальтика не наблюдается. При глубокой пальпации сигмовидная кишка находится в левой подвздошной области, пальпируется на протяжении 10 см, в виде безболезненного цилиндра диаметром 1,5 см, мягкоэластичная не урчащая, не перестальтирует, смещается на несколько сантиметров в каждую сторону.

При пальпации слепая кишка расположена в правой подвздошной области. Пальпируется в виде гладкой трубки диаметром 2 см, которая расширяется книзу, безболезненная, урчащая, подвижная до 1,5 см.

При пальпации восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки, пальпируется нисходящий отдел ободочной кишки, она имеет вид цилиндра, гладкая, безболезненная.

Край печени заострен, ровный, безболезнен. Желчный пузырь не увеличен Симптомы: Кера, Мерфи, Георгиевского – Мюси, Ортнера, Захарьина – отрицательные.



Размеры печени по Курлову

1.Высота по правой переднеподмышечной линии 8 см

2.По правой среднеключичной линии 7 см

3.По передней срединной линии 6 см

Поджелудочная железа не пальпируется.

Селезенка пальпаторно не определяется. При перкуссии селезенки поперечник – 6 см, длинник – 8 см.


МОЧЕ – ПОЛОВАЯ СИСТЕМА

При осмотре области почек без изменений. При пальпации мочеточниковых точек болезненности нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Состояние наружных половых органов без патологических изменений.



НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
В контакт вступает легко, спокойный. Отношения в школе и в семье хорошие. Память хорошая, внимание сосредоточено. Сон глубокий продолжительность 7 часов.

Стойкий в позе Ромберга. Реакция зрачков на свет живая. Парезов, параличей не виявлено. Головокружений, судорог не отмечается. Болевая и тактильная чувствительность сохранены.



СОСТОЯНИЕ МЕСТА БОЛЕЗНИ

(Status localis)
В заушной области с права визуализируется припухлость в диаметре до 2,5 см, на ощупь мягко-эластичная, умеренно болезненная. Отмечается положительный симптом флюктуации.


ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб больного; на наличие болезненной припухлости в заушной области справа иррадиирующей в правое ухо, данных анамнеза; болеет 2 недели, связывает свое заболевание с переохлаждением и тем, что некоторое время находился на улице без головного убора. За медицинской помощью не обращался, обьективного обследования; в заушной области с права визуализируется припухлость в диаметре до 2,5 см, на ощупь мягко-эластичная, умеренно болезненная. Отмечается положительный симптом флюктуации. Можно выставить предварительный диагноз: Нагноившаяся атерома заушной области справа.



ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ


  1. Клинический анализ крови;

  2. Анализ крови на сахар;

  3. Общий анализ мочи;

  4. Кал на яйца – глистов; соскоб на энтеробиоз.

  5. Оперативное лечение в ургентном порядке.

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

Дата 9.01.07

Время: начало 1350

конец 1400

время болезни меньше суток

время в клинике 20 минут

Хирург: __________________________


Обезболивание: местная анестезия 2% раствором лидокаина.

Операция: вскрытие нагноившейся атеромы заушной области с права.


После 3-х кратной обработке операционного поля йодобаком, разрезом 2,5 см произведено вскрытие нагноившейся атеромы. Выделился 1 мл густого гноя с кашецеобразными массами. Туалет раны 3% Н2О2. Турунда с гипертоническим раствором. Асептическая повязка.

Хирург _______________________________



ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинический анализ крови (10.01.07)

Нв - 106 г\л

Эритроциты - 3,5*10¹²г/л

Лейкоциты - 5,9*10۹/л

СОЭ - 6 мм/час

ЦП - 0,94

Э – 2%

П – 6%


С – 50%

Л – 27%


М – 9%
Анализ крови на сахар (10.01.07)

Сахар крови 3,3 ммоль/л


Общий анализ мочи (10.01.07)

Количество – 80,0

Цвет светло – светло-желтый

Уд. вес 1025

Белок – нет

Сахар – нет


Кал на яйца – глистов мазок на э/б (10.01.07)

Отрицательный



КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб больного; на наличие болезненной припухлости в заушной области справа иррадиирующей в правое ухо, данных анамнеза; болеет 2 недели, связывает свое заболевание с переохлаждением и тем, что некоторое время находился на улице без головного убора. За медицинской помощью не обращался, обьективного обследования; в заушной области с права визуализируется припухлость в диаметре до 2,5 см, на ощупь мягко-эластичная, умеренно болезненная. Отмечается положительный симптом флюктуации. Можно выставить клинический диагноз: Нагноившаяся атерома заушной области справа.



ЛЕЧЕНИЕ



  1. Обезболивание: 50% анальгин 2 мл 1% димедрол в/м при болях.

  2. Антибактериальная терапия: Цефаксон 1,0 - 2 раза в день № 7.

  3. Асептические повязки с димексидом.


ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ

Жалобы на переодическую боль в заушной области справа.

Состояние ребенка соответствует срокам и тяжести перенесенной операции.

Об-но: кожные покровы бледно-розовые, дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Сердечная деятельность ритмичная, тоны сердца звучные, чистые. Живот мягкий безболезненный, печень не увеличена. Стул, диурез в норме.

П/о рана под повязкой промокла серозно-гнойным отделяемым. Туалет раны 3% Н2О2 ризиновый выпускник, обработка бриллиантовой зеленью Турунда с гипертоническим раствором. Асептическая повязка ДНСО.






10.01.07

t – у 36,6

- в 36,7

Ps – 90


ЧД – 18

А/Д – 90/60

Врач __________


Состояние ребенка удовлетворительное.

Соматический статус без особенностей.

П/о рана под повязкой промокла серозно-гнойным отделяемым. Туалет раны 3% Н2О2 ризиновый выпускник, обработка бриллиантовой зеленью Турунда с гипертоническим раствором. Асептическая повязка ДНСО.




12.01.07

t – у 36,8

- в 36,6

Ps – 88


ЧД – 17

А/Д – 90/50


Врач __________
9.01 10.01 11.01 12.01 13.01




у в

у в

у в

у в

у в





38




































37




































36







































































ПРОГНОЗ


Благоприятный прогноз для жизни.

ЭПИКРИЗ
Больной, Киселёв Иван Витальевич, 1999 года рождения, неаходился на стационарном лечении в ДОКБ ХО №2 с 9.01.07 с диагнозом: Нагноившаяся атерома заушной области справа. Поступил с жалобами на наличие болезненной припухлости в заушной области справа. Обьективного обследования; в заушной области с права визуализируется припухлость в диаметре до 2,5 см, на ощупь мягко-эластичная, умеренно болезненная. Отмечается положительный симптом флюктуации. В отделении обследован:




Проведено оперативное лечение в ургентном порядке. Операция 9.01.07 Вскрытие нагноившейся атеромы заушной области справа. Лечение: анальгин, димедрол при болях, антибиотикотерапия цефаксон 1гр 2 раза в сутки.
РЕКОМЕНДАЦИИ:

  1. Диета, стол общий.

  2. Наблюдение терапевта по месту жительства.

  3. Посещение школы через 1 неделю после выписки.

  4. Ограничение физической нагрузки.

  5. Общеукрепляющая терапия.





Клинический анализ крови (10.01.07)

Нв - 106 г\л

Эритроциты - 3,5*10¹²г/л

Лейкоциты - 5,9*10۹/л

СОЭ - 6 мм/час

ЦП - 0,94

Э – 2%

П – 6%


С – 50%

Л – 27%


М – 9%
Анализ крови на сахар (10.01.07)

Сахар крови 3,3 ммоль/л


Общий анализ мочи (10.01.07)

Количество – 80,0

Цвет светло – светло-желтый

Уд. вес 1025

Белок – нет

Сахар – нет


Кал на яйца – глистов мазок на э/б (10.01.07)

Отрицательный




ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ


Атерома



Опухолевые кисты

Опухоли мягких тканей

Фибромы, лимфомы

Может возникать на любых участках тела, где растут волосы, но преимущественная локализация-кожа головы, лица (особенно ниже рта), спина, шея, область половых органов. Определяется поверхностно расположенное плотно-эластическое образование с четкими контурами, подвижное. Кожа над образованием в складку не собирается. На коже близко к центру образования иногда четко определяется расширенный обтурированный выводной проток железы.


Осложнения: нагноение атеромы - боль, покраснение, отек, болезненность, повышение температуры, флюктуация. При нагноении атерома может спонтанно прорваться наружу- выделяется гной с салообразным содержимым.

Возникают из остатков щитовидно-язычного протока. По срединной линии между корнем языка (слепое отверстие) и перешейком щитовидной железы располагается плотное безболезненное подвижное образование. Чаще оно расположено непосредственно выше гортани, смещается при глотании. После присоединения инфекции образуется постоянный или рецидивирующий свищ со слизисто-гнойным отделяемым. Свищ полный (имеет два отверстия, внутреннее отверстие - у корня языка) или неполный (внутреннее отверстие облитерировано на уровне подъязычной кости или внутри ее). В трети случаев кисты и свищи проявляются в возрасте до 10 лет.


Прогноз благоприятный.

Исходным местом фибромы чаще всего являются свод носоглотки и задняя стенка глотки, направление роста - в полость глотки, носа и его придаточных пазух, в глазницу, заскуловую область, реже в полость черепа. Опухоль возникает, как правило, у мальчиков в возрасте 10-13 лет. После 24-25 лет рост опухоли прекращается и она подвергается обратному развитию.


Симптомы, течение. Односторонняя заложенность носа, затем через 5-6 мес носовое дыхание выключается полностью с обеих сторон, появляется закрытая гнусавость. Может быть резкая анемия как результат повторных носовых кровотечений, характерных для данного заболевания. При распространенной опухоли в зависимости от направления ее роста могут возникнуть экзофтальм, выпячивание мягкого и твердого неба, деформация наружного носа и другие признаки.

ЛИТЕРАТУРА



  1. В.І Сушка «Хірургія дитячого віку» Київ «Здоров'я» 2002 рік.

  2. Ю.Ф.Исаков, Э.А.Степанов, Т.В.Красовская Руководства по

абдоминальной хирургии у детей, Москва «медицина» 1988 год.

  1. Схема написания клинической истории болезни, методические

рекомендации кафедры хирургии детского возраста.





©dereksiz.org 2016
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет