История шизофрении Глава Шизофрения до шизофрении. Ангелы Сведенборга

Она определила образ тела через основные функции, которые являются символическими функциями: «Первая функция образа тела имеет отношение только к его пространственной структуре как форме (Gestalt — фигура, образ), поскольку эта структура выражает динамическую связь между частями и целым».

«Вторая функция образа тела больше не имеет отношения к структуре как форме, а относится к содержанию и смыслу».

С другой стороны, G. Pankow полагает, что она смогла «продемонстрировать, что зоны разрушения структуры в образе тела психотиков соответствуют зонам распада в семейном устройстве этих больных» /161/. Это позволяет ей определить, исходя из поражений, полученных этим семейным устройством, которая из этих двух символических функций образа тела разрушена и какой тип психоза развивается в результате этого.

Так, в случае шизофренического психоза пораженной оказывается первая функция образа тела («при шизофрении образ целостности тела сам бывает разрушен»). Это разрушение соответствует символическому отсутствию одной роли и функции, в семейном устройстве — роли и функции отца. (В том, что касается устройства (структуры) семей шизофреников, г-жа G. Pankow ссылается, с одной стороны, на труды Theodore Lidz из Нью-Хейвена, а с другой, на труды R. Schindler, которые были представлены во время II Всемирного конгресса психиатров в Париже в 1957г). Но она распространила свое представление на те бредовые состояния или «истерические психозы», клинику которых, как мы говорили, изучали Follin и др. /77/ и которыми, как она напоминает нам, в то же самое время интересовались Baso в Швейцарии, а в Германии — Conrad, говоривший о «злокачественной истерии».

По ее мнению, истерический психоз — это «нешизофреническое бредовое состояние, связанное с расстройствами второй функции образа тела».

Что касается семейного устройства, то, хотя отец и занимает в нем свое символическое место, «но это — извращенный и слабый отец; он создает зоны разрушения в эмоциональной жизни своих детей, дочерей и сыновей, потому что он не способен принять на себя сексуальную и детородную роль /161/».

Таково элегантное решение, предложенное G. Pankow, для разрешения трудной проблемы точного описания истерических психозов по отношению к шизофреническим психозам. Понятно, что по причине самой их оригинальности выдвинутые аргументы не были внесены в официальную классификацию.

Эти тридцать диагностических категорий, обозначенных каждая кодом из трех цифр, разделены на четыре больших класса:

— Органические психотические состояния /290-294/;

— Другие психозы /295-299/, где пункт 295 — шизофренические психозы;

— Невротические расстройства личности и другие непсихотические расстройства /300-316/;

— Умственная отсталость /317-319/.

Определение категории 295, шизофренических психозов, которые рассматриваются в соответствии с концепцией E. Bleuler как группа из нескольких психозов, производится на основе тетрады симптомов, затрагивающих соответственно личность, мышление, бредовую активность и эмоциональность: «группа психозов, с характерными основными расстройствами личности, типичным изменением мышления или частым ощущением воздействия посторонних сил, бредовыми идеями, которые могут быть причудливыми; расстройствами восприятия, необычной эмоциональностью без связи с актуальной ситуацией, аутизмом». Затем непосредственно уточняются негативные критерии, указывающие на то, что шизофренические психозы являются только деменциальными, вероятно, что свидетельствует об окончательном отказе от прежнего представления о «деменции прекокс»: «Сознание и умственные способности сохраняются».

Далее последовательно детализируются эти четыре группы симптомов. Первая группа имеет отношение к личности: «Расстройства личности затрагивают основные функции, которые дают нормальному индивидууму ощущение его индивидуальности, его уникальности, его автономии».

Вторая группа симптомов, которые в общих чертах соответствуют так называемым симптомам первого ранга Kurt Schneider, определяются так: «Больной часто ощущает, что его мысли, его чувства, его самые сокровенные поступки известны другим и используются другими. Причем, бредовые объяснения развиваются вокруг темы естественных или сверхъестественных сил, часто причудливым образом влияют на его мышление и его поступки. Он может представлять себя центром всего, что вокруг происходит».

«Галлюцинации, особенно слуховые, наблюдаются часто и выражаются в форме приказов или комментариев, касающихся пациента. Восприятие часто бывает нарушено в иной форме: незначительные факты могут приобретать основное значение и, сочетаясь с чувствами пассивности, они могут привести больного к убеждению, что повседневные объекты и ситуации обнаруживают для него особое, обычно зловещее значение».

Расстройства мышления, которым E. Bleuler придавал такое большое значение, составляют третью группу симптомов: «При искажении мышления, характерном для шизофрении, второстепенные и неуместные элементы общего понятия, подавляемые при нормальной психической деятельности, выходят на передний план и используются вместо элементов, соответствующих ситуации. Вследствие этого мысль становится расплывчатой, обтекаемой, неясной, и ее словесное выражение часто бывает непонятным. Часто наблюдаются разрывы и вставки в течение мыслей, и у больного может возникнуть убеждение, что внешняя сила похищает у него мысли».

Четвертая группа синдромов связана с настроением и эмоциональностью: «Его настроение может быть поверхностным, капризным или нелепым. Амбивалентность и расстройства воли могут проявляться в форме инертности, негативизма или ступора».

Таким образом, клиническое описание, на которое опирается современное официальное международное определение шизофрении, до сих пор является достаточно классическим. Но, в то же время, в этом общем определении указано: «Может проявляться кататония», несмотря на то, что кататония обычно рассматривается как отдельная форма.

Для установления диагноза необходимо, чтобы в ходе развития болезни проводилось наблюдение нарушений, по крайней мере, в двух из следующих пяти сфер: личность, восприятие, мышление, настроение и поведение.

Особенно уточняется — «диагностика не должна ограничиваться заболеваниями с продолжительным…, вызывающим дефект, или хроническим развитием», что поставит проблему перед франкоязычными авторами, потому что это означает возможность существования «острой шизофрении». И действительно, можно видеть, что среди десяти форм, на которые Международная классификация предлагает подразделить рубрику 295, появился пункт: острый шизофренический эпизод (295.4), который не соответствует острым формам шизофрении простого типа — 295.0, гебефренической — 295.1, кататонической — 295.2 и параноидной — 295.3.

Эти формы могут наблюдаться у взрослых. Но как же у детей? Для детского возраста определены специфические психозы — 299, в том числе детский аутизм — 299.0 и детская форма шизофрении — 299.9, о которой не сказано, чем она отличается от других форм шизофрении, помимо ее появления до пубертатного возраста.

Поскольку мы долго развивали эту тему, чтобы показать, каким могло бы быть в 1979 г. международное соглашение по вопросу общего определения группы шизофренических психозов, то мы не будем останавливаться на определениях, данных для каждой из форм, что было бы особенно скучно, но только укажем, что гебефрения (295.1) характеризуется среди прочих возрастом дебюта, между пятнадцатью и двадцатью пятью годами, что, как нам кажется, задерживает пределы пубертатного возраста, и что включена шизоаффективная форма (295.7) с маниакальными и депрессивными симптомами.

Напротив, в данный момент нашего повествования необходимо дословно изложить то, что говорила тогда ВОЗ в своем глоссарии о латентной шизофрении (295.5), которая, таким образом, находит место в Международной классификации, хотя это было с очень большими оговорками: «Невозможно дать приемлемое для всех описание этого диагноза. Его применение не рекомендуется, но нижеследующее описание дается для тех, кто верит в его полезность. Эта форма характеризуется чудаковатым или непоследовательным поведением с эмоциональными аномалиями, что заставляет предполагать шизофрению, хотя не существует какого-либо симптома, типичного для шизофрении ни в настоящем, ни в прошлом».

После этой первой крупной уступки — включения в Международную классификацию диагностической категории, для которой невозможно дать приемлемого описания, эксперты ВОЗ предлагают компромисс, еще более затуманивающий вопрос, заявляя: «Следующие термины указывают, что в эту рубрику должны быть включены некоторые другие, плохо определяемые формы шизофрении».

Но термины, которые они приводят далее, за исключением первого — «скрытые шизофренические реакции», — насколько можно судить, не являются плохо определяемыми и как раз не должны ни в коем случае смешиваться с латентной шизофренией.

Действительно, это начинающаяся шизофрения, пограничная и препсихотическая, неврозоподобная и психопатоподобная шизофрения. Эти единицы соответствуют той главе психической патологии, которую в наше время обозначают как «пограничные состояния», но эта категория еще не фигурировала в 9-м издании «Международной классификации болезней». Такова весьма двусмысленная позиция, которую занимали в 1979 г. эксперты Всемирной Организации Здравоохранения в отношении латентной шизофрении. Этот дипломатический компромисс позволяет еще остающимся редким московским защитникам своего видения шизофрении утверждать, что она соответствует патологическим состояниям, признанным на Западе.

Зато МКБ-9 очень отчетливо дифференцирует латентную шизофрению (295.5) от шизоидной личности (301.2).

Во Франции I.N.S.E.R.M. (Национальный институт здоровья и медицинских исследований) опубликовал за десять лет до этого, в декабре 1968 г., классификацию с двадцатью диагностическими категориями, где десятой под кодом 02 была хроническая шизофрения. Мы подчеркиваем прилагательное, чтобы показать, что, в соответствии с концепцией французской школы, только хронические психозы могут рассматриваться как шизофренические. Они отличаются от других хронических психозов (03) и острых бредовых психозов (04).

К сожалению, эта классификация не включала в себя диагностических определений, и французские психиатры не сочли необходимым видоизменить ее, чтобы привести в соответствие с международной.

Рекомендации, принятой в Гонолулу, строго последовала только Американская Психиатрическая Ассоциация, которая, полностью переработав 2-е издание своего «Диагностического и статистического справочника», по правде говоря, довольно рудиментарное, сделала из 3-го издания, известного под аббревиатурой DSM-III, радикально новый труд, который был опубликован в 1980 г., через год после МКБ-9, и переведен на французский язык в 1983 г. /8/. Мы не можем даже кратко рассказать здесь, каким образом этот справочник произвел революционный переворот в психиатрической таксономии⁷¹. Эту революцию руководители специальной группы, которая ее успешно завершила, сами сравнивали с культурной революцией, которая под руководством Мао опрокинула старый порядок, заменив его новым мышлением. В данном случае, впрочем, переворот вызвал полемику, протесты и многочисленные критические выступления, настолько активные, что вскоре было признано необходимым произвести пересмотр справочника, который был затем опубликован в 1987 г. под названием «DSM-III-R», т. е. пересмотренный /9/.

Чтобы помочь пониманию того, что мы будем говорить относительно шизофренических психозов, упомянем только, что, по словам авторов «Справочника», для достижения как можно более широкого согласия психиатров — членов АПА, к какой бы школе они ни принадлежали, — авторы отказались от всех теоретических или философских ориентиров. Это доходило до исчезновения если не самих нозологических единиц, то, во всяком случае, их традиционных наименований, причем наиболее эффектным был отказ от терминов «психоз» и «невроз», замененных более нейтральным «disorder» (англ.: расстройство, нарушение и др., во французском переводе — «trouble»).

Как следствие, в противоречие традиционному обычаю в медицине, больше не будут делаться ссылки на пояснительные теории различных авторов, включая тех, кто открыл или описал болезнь. Редкие упоминания авторов делаются вскользь и без изложения концепций, которые они последовательно выдвигали. Это привело к тому, что «Справочник» настолько же неисторичен, как и нетеоретичен, что странно в такое время, когда, особенно в Соединенных Штатах, зарождается интерес к исследованиям по истории психиатрии и по историческому развитию медицинских понятий.

Диагностические критерии были выбраны в соответствии с основными положениями школы г. Сент-Луиса (Миссури), изложившей их в ряде работ, публиковавшихся, начиная с 1972 года⁷³.

Авторы, представляющие эту школу, давали определение психической болезни только лишь по наличию совокупности симптомов и/или признаков, заставляющих обратиться за консультацией к психиатру. Определения, которые предлагает Сент-Луисская школа для четырнадцати болезней, по ее мнению, достоверно идентифицированных, состоят из ряда главных и второстепенных утверждений, именуемых «диагностические критерии», совокупность которых образует алгоритм¹* («последовательность рассуждений или операций, которая приводит к решению определенных проблем», справочник «Larousse»).

Два ряда критериев — включения и исключения — составляют определения: первые служат для как можно более точного описания совокупности симптомов и признаков, характеризующих данное заболевание; вторые — для отграничения этого заболевания по отношению к другим. Мы сможем указать примеры этого, когда увидим, что дает приложение этих критериев к шизофреническим психозам.

Разумеется, это основывается на очень старой идее, которая восходит к E. Kraepelin и за которую его упрекали, что в психиатрии существуют объективные признаки, которые можно было бы наблюдать нейтральным образом, как наблюдают физические признаки соматических болезней, не придавая им какого-либо значения.

Алгоритмы Сент-Луисской школы могут быть преобразованы в древа решений, пригодных для использования непосредственно в компьютере. Однако очевидно, что большинство авторов, ссылающихся на DSM-III, продолжают выполнять диагностику традиционными способами, и затем преобразуют данные на язык информатики.

Что же дало применение алгоритмов, чтобы определить шизофрению в классификации, которую стремились привести в соответствие с МКБ-9?

Авторы DSM-III начали с того, что ликвидировали сам термин «шизофрения», заменив его якобы «технически тождественным» — «шизофренические расстройства». Но, прежде всего, относительно смысла, который могло заключать в себе это прилагательное, образованное от существительного, которое только что было исключено, может быть, по причине его этимологии. Прилагательное, которое, кроме того, до сих пор образовывало словосочетание с другим существительным — психоз, которое тоже было отброшено. Этот самый термин вновь появился в пересмотре 1987 г., где глава, посвященная интересующей нас единице, опять названа «Шизофрения», с прописной буквы, и традиционно по-английски — в единственном числе. Окончательный отказ от термина «психоз» навсегда устранил возможность говорить о шизофренических психозах во множественном числе.

Это исчезновение представляется попыткой упразднить, если не реальность, то, во всяком случае, понятие, как это делают, вычеркивая слово в словаре; попытка эта, несомненно, провалилась вследствие невозможности найти равноценный термин, выражающий новую идею, поскольку эта идея не сформулирована.

Если DSM-III указывает на то, что «границы понятия шизофрении неопределенны», — указание, впрочем, было пропущено при пересмотре, — то, в конце концов, эти границы были намечены ссылкой на классические позиции, даже если выделялось то, что противопоставляет якобы новую нетеоретическую концепцию тем, которые опирались на теорию. Так, например, напоминаем, что E. Kraepelin пытался дать определение понятия по тенденции к дефицитарному типу развития (термин «деменция прекокс» не упоминается), E. Bleuler — по «наличию некоторых нижележащих расстройств определенных психологических процессов» (можно подумать, что здесь имеет место литота⁷⁵, чтобы говорить о психоанализе, не нарушая табу, которое запрещает открыто упоминать в этом «Справочнике» какую-либо теорию, особенно эту) и, наконец, K. Schneider — по «наличию патогномоничных симптомов» (можно подумать, что здесь речь идет о так называемых симптомах первого ранга этого автора, который, как мы это видели в главе VIII, не рассматривал их как патогномоничные для шизофрении, а как позволяющие произвести дифференциальный диагноз между шизофреническими и маниакально-депрессивным психозами, не прибегая к критерию развития).

DSM-III не ограничивает это понятие шизофрении заболеваниями с дефицитарным развитием, «а группой заболеваний, действительность которой обосновывается:

1) специфичностью реагирования (отличительная реакция, англ.) на биологические методы лечения;

2) особыми аспектами семейных отношений (семейная модель, англ.);

3) тенденцией к возникновению в юношеском возрасте, с рецидивированием и ухудшением социального и профессионального функционирования» /8/.

Как следствие, если крепелиновское понятие дефицитарного развития исключается, то блейлеровское понятие шизофрении как группы заболеваний — больше нельзя говорить о психозах — узаконивается, но единство этой группы оправдывается следующими новыми аргументами.

1) Характерный ответ на биологические методы лечения, то есть, на психотропные препараты; этот аргумент заставляет думать о дофаминергической гипотезе.

2) Особое семейное устройство (структура), что, в свою очередь, заставляет вспомнить теорию двоякого принуждения G. Bateson.

3) Наконец, появление расстройств в конце пубертатного периода, что представляет собой подлинное возвращение к источникам первых описаний B. A. Morel и Hecker, даже если завершением этих расстройств теперь будет не деменция, а ухудшение социального и профессионального поведения (но разве деменция была чем-то иным в определении J. Esquirol, которое мы упомянули в начале, и на которое ссылаются эти авторы?).

Этот последний пункт вызывает в памяти вопрос, поднятый E. P. I. S., а именно, не вызывается ли это повреждающее развитие социо-культуральными факторами?

Ограниченная, таким образом, симптоматика шизофрении окончательно описывается в DSM-III в достаточно классической манере.

«Отличительные симптомы, затрагивающие многочисленные психологические процессы» в гораздо большем количестве, чем приведенные в описании E. Bleuler, которые соответствуют только лишь некоторым из этих процессов, распределены на восемь групп синдромов.

Две первые группы касаются мышления, будь то его содержания (сюда относится большинство симптомов первого ранга или психического автоматизма, как мы увидим далее) или его течения (таким образом, блейлеровское «расстройство течения мыслей» дифференцируется от расстройства содержания мыслей).

Третья группа, связанная с восприятием, в общих чертах соответствует галлюцинаторной активности, потому что галлюцинации все еще рассматриваются как восприятие без объекта; она включает в себя галлюцинаторную составляющую психического автоматизма.

В четвертой группе, где говорится об аффекте, указывается, что, если эмоциональные нарушения «почти что постоянны, они имеют ограниченную пользу для диагностики, принимая во внимание, что их наличие часто бывает трудно определимо, кроме тех случаев, когда они крайне выражены», — и особенно важен факт, что «антипсихотические препараты вызывают последствия, которые могут показаться подобными эмоциональному притуплению или снижению, отмечаемому при шизофрении».

Пятая группа симптомов — это расстройство сознания своего «Я», которое соответствует утрате границ «Я», по P. Federn.

Шестая группа затрагивает волю, но речь идет, прежде всего, о нарушении поведенческой инициативы.

Седьмая группа связана с отношением к внешнему миру, поэтому говорится, что крайние формы ухода от внешнего мира в свой внутренний называются «аутизм».

И наконец, восьмая, и последняя группа, которая рассматривает «расстройства психомоторного поведения», описывая под этим наименованием симптомы кататонии.

Все эти симптомы затем будут формализованы в диагностические критерии, в соответствии с алгоритмической системой Сент-Луисской школы.

DSM-III описывает также сопутствующие характеристики, которые нас здесь не интересуют, поскольку, по мнению авторов «Справочника», они не существенны для их общей концепции, именно о которой мы стараемся дать представление.

Мы также не замедлим представить различные клинические формы или запомнившиеся образцы, потому что, как и в МКБ-9, здесь можно найти классические формы: параноидную, кататоническую, резидуальную. Единственное заметное видоизменение — это гебефрения, называемая «шизофренией дезорганизованного типа» (295.1), без какого-либо объяснения причин такого переименования.

В этой связи гораздо более интересно будет узнать, что в ДСМ-1П исключено из категории «Шизофрения» (295). Это, прежде всего, более короткие заболевания, средней продолжительностью в шесть месяцев, которые «Справочник» предлагает именовать шизофреноформными расстройствами и кодировать номером 298.80; в МКБ-9 этот код соответствует реактивному, или истерическому психозу.

Однако шизофреноформное расстройство остается описанным в DSM-III-R не в главе «Шизофрения», а в главе «Психотические расстройства, не классифицированные в других разделах», что свидетельствует о некотором таксономическом замешательстве /9/.

Правда и то, что выбор термина «шизофреноформное» также был не очень удачным, поскольку, помимо его этимологической некорректности — соединения двух греческих слов и одного латинского, он сохраняет связь между шизофреническими психозами и диагностической единицей, которую как раз хотят исключить под этим обозначением из этой же группы.

DSM-III исключил также из главы «Шизофрения» своей классификации то, что называли поздними шизофрениями, потому что указывает: «Болезни, начинающиеся во второй половине жизни, также исключаются — они могут быть отнесены к числу атипичных психозов».

ДСМ-III указывает, что «принятый подход… исключил болезни без очевидных психиатрических признаков, на которые ссылаются, применяя термины «латентная», «пограничная» (борделайн) или «простая» шизофрения (напомним, что МКБ-9 включает простую шизофрению — 295.0, и дает среди синонимов латентной шизофрении — 295.5, принятой с колебаниями, термин «пограничная шизофрения»). Для подобных случаев в этом «Справочнике» представлялось предпочтительным выносить диагноз расстройства личности, например, «шизотипическая личность»».

Здесь речь идет о категории, которую ДСМ-III, применяющий многоосевую классификацию, относит не к оси I, предназначенной для психических болезней в строгом смысле слова, а к оси II, которая в его терминологии соответствует «расстройствам личности», то есть, в европейской терминологии — к патологии личности, к патологическим характерам или личностям.

Согласно ДСМ-III, «черты личности представляют собой расстройства личности только тогда, когда они ригидны, препятствуют адаптации и вызывают либо значительное ухудшение социального или профессионального функционирования, либо субъективное страдание».

Шизотипическая личность — 301.22 — это новая диагностическая категория, введенная впервые в ДСМ-III и характеризующаяся, в основном, «различными странностями мышления, восприятия, речи и поведения недостаточной степени тяжести, чтобы отвечать критериям шизофрении».

Аргументом в пользу этого нововведения было бы то, что хроническая шизофрения была бы более частой в семьях, где отдельные члены обнаруживают «шизотипическую личность».

Эта последняя соответствовала бы той латентной шизофрении, которую, по мнению G. Bateson, он обнаружил у некоторых родственников шизофреников.

Впрочем, в ДСМ-III указывается: «Некоторые случаи, рассматривавшиеся ранее как пограничная (борделайн), латентная или простая шизофрения, должны быть, вероятно, отнесены в этом «Справочнике» к рубрике «Шизотипическая личность»».

Дифференцирование с пограничными состояниями не ясно, поскольку «часто присутствуют черты пограничной личности, и, в некоторых случаях, могут быть обоснованы два диагноза».

Введение этого нового патологического характера — шизотипической личности — создает путаницу в терминологии, потому что в линии, которую E. Kretschmer описал у субъектов лептосомной типологии — шизофренический психоз; шизоидия, патологический характер; и шизотимия = нормальный характер, — он занимает место шизоидии, которая, в свою очередь, в качестве шизоидной личности, превратится в ДСМ-III в нормальный характер, вместо шизотимии. К тому же, ДСМ-III подвергает точно симметричной трансформации другую линию, описанную симметрично, у субъектов пикнической морфологии, а именно:

— маниакально-депрессивный психоз,

— патологическая личность = циклоидная,

— нормальный характер = циклотимический.

Путаница увеличивается еще больше ввиду того, что МКБ-9, с которой надлежит привести в соответствие ДСМ-Ш, сохранила шизоидную личность — 301.2 как патологический характер.

Не вызывает удивления установление, что подобные концептуальные различия будут также встречаться в оценке распространенности шизофрении, о чем ДСМ-Ш говорит: «Исследования, проведенные в Европе и в Азии, исходя из относительно ограниченного понятия шизофрении, нашли ее распространенность в течение всей жизни в пределах от 0,2 % почти до 1 % популяции. Исследования, проведенные в Соединенных Штатах с помощью более широких критериев и среди городских популяций, показали более высокие частоты». Говоря прямо, это означает, что оценка частоты шизофрении может изменяться в разных странах, причем простой формы, — в десятки раз.

Можно полагать, что культуральные различия позволят объяснить такие значительные расхождения так же тем фактором, что, в зависимости от чрезвычайно разнообразных теоретических концепций, как мы стараемся это показать на протяжении всей этой истории, диагноз шизофрении выносится с большей или меньшей легкостью в разных странах, как и в случае более или менее высокой частоты появления болезни в разных культурах.

Час решающих сравнительных международных исследований еще не пришел, если только не ограничить их больными, у которых диагноз поставлен на основании самых строгих критериев, что можно было бы назвать твердым ядром шизофрении.

В 1987 г. Всемирная Психиатрическая Ассоциация опубликовала на французском языке дополнительную версию справочника «Диагностические критерии шизофренических психозов», опубликованного на немецком и английском языках в 1983 г. и содержащего не менее шестнадцати различных диагностических систем, принятых во всем мире.