Согласно P. Morel и Cl. Quetel, швейцарец Gottlieb Burckhardt /1836-1907/, у которого Eugen Bleuler был интерном в 1881 г., представляется как подлинный «основатель» того, что станет психохирургией. Исходя из принципа, что психическая жизнь составляется из элементов, локализованных в головном мозге, он полагал возможным лечить некоторых душевно больных, рассматриваемых как некурабельные, путем иссечения более или менее обширных зон коры головного мозга. В 1888 г. этот психиатр без специального хирургического образования не колеблясь удалил часть правой височной доли у больной галлюцинаторным бредом. «При этом первом вмешательстве, потому что несчастная больная в возрасте пятидесяти четырех лет перенесет еще три других операции в течение двух лет, у нее было удалено приблизительно пять граммов серого вещества». Будут прооперированы пять других пациентов, прежде чем G. Burckhardt опубликует свои результаты — «четыре очень относительных улучшения, один суицид и один послеоперационный смертный случай» — на Международном Конгрессе в Берлине в 1890 г., сопроводив их следующим замечанием относительно одного из своих прооперированных пациентов: «Если рассудок не возвратился, то он не разрушился полностью» /151/. G. Burckhardt не стал продолжать дальше, поскольку его начинание шокировало большинство психиатров, особенно во Франции, где Semelaigne протестовал против использования церебральной хирургии при психических расстройствах. Само собой разумеется, что в тот период это «лечение» не имело своим объектом ни специально шизофрению, ни даже крепелиновскую «деменцию прекокс», но единый психоз. Зато когда этот метод возродится через полвека, то показания психохирургии при шизофренических психозах будут обсуждаться, основываясь вновь на соображениях, внешне научных, потому что они базируются на данных, как нельзя более объективных, а именно на данных церебральной анатомо-физиологии.
В Соединенных Штатах начали исследовать функции префронтальных долей, особенно в Йельском Университете, где Fulton, Jacobson «заметили, что обезьяны, у которых были рассечены волокна префронтальных долей, оказались лучше переносящими фрустрацию и были более послушными» /4, с. 302-303/. Таким образом, здесь Идет речь о вмешательстве на белом веществе, о лейкотомии. С другой стороны, «Richard Brickner, который удалил части префронтальных долей, проводя операцию по удалению опухоли, сообщил, что после этого больной стал менее встревоженным и менее заторможенным и не выглядел сниженным интеллектуально» /4, с. 303/. Таким образом, здесь идет речь о частичной лобэктомии.
В 1935 г. на Международном Конгрессе неврологов в Лондоне один доклад был посвящен физиологии лобных долей.
Португальский невролог Antonio Caetano de Abren Freire /1874-1955/, более известный под именем Egas Moniz, которое он взял для своей политической деятельности, преклоняясь перед одноименным героем борьбы за независимость Португалии, получив неврологическую, а также психиатрическую подготовку в Париже и Бордо у Babinski и Regis, приобрел известность благодаря сделанному им в 1927 г. описанию техники церебральной артериографии, позволившей добиться достижений в нейрохирургии. Он выдвинул гипотезу о том, что определенные психические расстройства могли быть следствием патологически устойчивых межнейронных связей, и назвал их «сложившиеся группировки». Эта гипотеза была, как заметил Pishot, перемещением в психологическую сферу нейронального ассоциационизма по Ramon у Cajal и нейрофизиологическим толкованием условных рефлексов И. П. Павлова /169/.
Роль лобной доли, филогенетически самой новой и, следовательно, с наиболее высоким уровнем торможения, представлялась первостепенной. Egas Moniz сумел убедить нейрохирурга Alencido Lima произвести лейкотомию, рассечение белых волокон, соединяющих лобные доли с центральными структурами головного мозга. Передние части этих долей, называемые префронтальными, рассматриваются как ассоциативные зоны, не имеющие собственных функций, но интегрирующие деятельность головного мозга. Результаты этой операции были представлены 5 марта 1936 г. в Парижском Обществе неврологии и опубликованы в этом же году в издательстве «Masson» в труде, озаглавленном «Попытки операций в лечении некоторых психозов». За эти работы Egas Moniz в 1949 г. была присуждена Нобелевская премия по медицине. Действительно, в европейских странах этот метод начал использоваться главным образом после войны. В Соединенных Штатах Америки его распространяли Freeman и Watts, которые опубликовали в 1942 г., то есть в разгар войны, свою «Психохирургию». В СССР, наоборот, психохирургия была осуждена во имя павловизма, когда последний был объявлен коммунистическим правительством в качестве официальной доктрины советской психиатрии, тогда как Egas Moniz думал, что руководствовался трудами И. П. Павлова. К счастью, требования операционной техники ограничили применение психохирургии так называемыми развитыми странами, тогда как шизофреники из стран, находящихся на пути развития, оказались защищены от этого лечения недоразвитостью. Как отмечает Constans, «согласно оценкам, полученным на основании переписи, проведенной в 1971 г., общее количество больных, прооперированных во всем мире за период в двадцать пять лет по этим методикам, составляет 100000 человек» /43/. Трудно установить, сколько было шизофреников в числе этих 100000 больных и какие в точности производились вмешательства, потому что, как кажется, каждый нейрохирург разрабатывал свою собственную технику. В некоторых странах ограничиваются первоначальными показаниями — депрессии и тяжелые формы обсессивных неврозов, но «шизофрения с ее патологическими способами поведения представляла класс пациентов в особенности поставлявшихся к хирургическому разрешению главным образом в англосаксонских странах» /43/. Согласно докладу, сделанному Valenstein в 1976 г. Американской Национальной Комиссии по этике, за три года (1971-1973 гг.) были прооперированы от 400 до 500 больных. Для всех остальных стран, согласно оценкам, это число составляет несколько десятков. Во Франции Генеральная Инспекция по социальным вопросам, проводившая исследование в 1986 г., пришла к заключению, что «практика проведения лоботомий если не прекратилась, то стала очень редкой».
Но начиная с 1950 г., особенно в нашей стране, разработка стереотаксической нейрохирургии, в настоящее время строго ограниченной неврологическими показаниями, позволяет представить, что внутримозговые пересадки эмбриональных клеток, уже практикуемые для больных с болезнью Паркинсона, неизбежно приведут к попыткам других пересадок для страдающих шизофреническими психозами, поднимая таким образом значительные этические проблемы.
Мы видим таким образом, что изучение шизофрении продолжает колебаться между гипотетическими биологическими или, может быть, такими же рискованными нейрофизиологическими теориями, и никому не удается разработать новую модель соотношения физики и морали, как говорили в начале XIX в. идеологи (Cabanis, Destutt de Tracy, Volney), или взаимоотношений органогенеза и психогенеза, как говорят сегодня, какими они представляются в группе шизофренических психозов. Замешательство E. Bleuler, когда он столкнулся с этим вопросом, очевидно.
|
|
Глава VI. Шизофреническое мышление и бытие. Аутистическое мышление.
|
История шизофрении
Гаррабе Ж.
|
В 1919 г. E. Bleuler опубликовал книгу, озаглавленную «Аутистически недисциплинированное мышление в медицине и его преодоление». Это сочинение вызвало скандал, потому что в нем автор развивал идею о том, что медицинское мышление — это в значительной степени нереалистическое мышление, лишенное логики, принимающее желаемое за действительное, не допускающее противоречий и т. д. Некоторые из работ, касающихся шизофрении, которые мы выше упоминали, могли бы подтвердить эту мысль. В предисловии ко второму изданию E. Bleuler смягчил критику, выразив сожаление, что использовал термин «аутистическое», имеющий психопатологическое значение для квалификации медицинского образа мышления, и предложил термин «дереистическое мышление», что является более нормальным эквивалентом аутистического мышления. Но он очень скоро вернулся на прежние позиции, поскольку в третьем издании своего трактата, появившегося в 1920 г., E. Bleuler рассматривает аутистическое мышление не в разделе, посвященном патологическим проявлениям, а в разделе, посвященном общим психическим функциям. Конечно, он приводит примеры аутистического мышления, полученные и при наблюдении больных шизофренией, но главным образом из нормальных мечтаний и античной мифологии. Результаты этого аутистического мышления, рассмотренные с логической точки зрения, представляются как постоянное противоречие смыслу. На бессознательном уровне они имеют значение выражения или реализации желаний и как бы символов некоторых вещей, имеющих некоторую ценность истины, «психическую реальность». Таким образом, концепция шизофрении E. Bleuler привела его к открытию психической реальности. Аутистическое мышление создает новый, фантастический мир, который для шизофреников так же реален, как и другой. В некоторых случаях больной осознаёт то, что относится к обоим мирам; в других случаях более реален аутистический мир, а реальный мир — это только видимость. Это позволяет E. Bleuler различать в шизофренических психозах степень тяжести соответственно степени реальности, которую имеет для больного один или другой мир.
|
|
Доклад E. Bleuler на Конгрессе франкоязычных психиатров 1926 г.
|
История шизофрении
Гаррабе Ж.
|
Как уже было сказано, по нашему мнению, война 1870 г. вызвала во Франции антипрусские настроения, а не антигерманские, поэтому Людвиг II мог также приезжать во Францию и в 1874, и в 1875 гг., для того чтобы искать в Версале и Реймсе вдохновение китчем22 и бредовое наслаждение строителя замков в Баварии; причем, когда его инкогнито было раскрыто, то его визиты не вызвали враждебных реакций толпы, скорее удивленной и польщенной целью этих паломничеств. Труды же E. Kraepelin, мюнхенского профессора, читаются внимательно и обсуждаются как достойные интереса.
В противоположность этому, после Первой мировой войны французский культурный патриотизм отбросит все, что приходит из германского мира, в том числе и то, что приходит из Вены и даже из Цюриха, прервав тем самым плодотворный диалог между франкоязычными и немецкоязычными школами, диалог, явившийся причиной появления современной психиатрии. Для шовинистов Австрийская империя совершила предательство, вступив в союз с Германской империей. S. Freud, который после своих первых работ, опубликованных к тому же на французском языке в «Неврологическом обозрении», и который рассматривался во Франции как один из наиболее одаренных последователей A. Charcot, был оскорблен, увидев себя отвергнутым вместе с тевтонами. Он пишет в своей автобиографии «Моя жизнь и психоанализ»: «Латинский гений абсолютно не переносит психоанализ… надо думать, естественно, что тевтонский гений прижал к своему сердцу психоанализ с самого его рождения, как свое любимое дитя» /83/.
Мы уже видели, как Regis, «Руководство» которого пользовалось авторитетом перед 1914 г., с интересом рекомендовал как раз накануне войны труды S. Freud по психоанализу и E. Kraepelin по «деменции прекокс», хотя и провозглашая при этом первенство клинического описания B. A. Morel. С выходом в свет в 1922 г. книги «Психиатрия для практикующего врача», которая заменит труд Regis в качестве справочника для французских врачей, тон совершенно меняется. Авторы Dide и Guiraud предупреждают нас во введении: «Что касается психоанализа S. Freud и E. Bleuler, то будет видно, как особые свойства нашей расы позволят нам их использовать» /64/. Мы с тревогой спрашиваем себя, каковы эти галльские свойства, которых были лишены этот венский еврей и этот швейцарский немец, объединенные намерением которое в наше время рассматривалось бы как расистское. Мы также удивлены, видя поставленными на одну ногу эти два имени в качестве создателей психоанализа. Мы лучше поймем эту курьезную ассоциацию, когда обратимся к главе, посвященной «деменции прекокс», и сможем установить, что для французских психиатров Dide и Guiraud в период между двумя войнами психоанализ представляется поистине революционным прежде всего потому, что он служил теоретической моделью, соответствующей новой концепции «деменции прекокс», то есть шизофрении E. Bleuler: «Цюрихская школа распространила на «деменцию прекокс» общие методы психоанализа. Не придавая значения наследственности и физическим причинам, она старается допустить чисто психологическое объяснение, в котором духовные причины играют основную роль… Эта «психогенная» концепция могла бы объяснить в лучшем случае оттенок или чистый аспект некоторых психозов, но для «деменции прекокс» в том виде, как мы ее отграничиваем, эта концепция неприемлема» /64, с. 208/.
Мы видим, как здесь впервые появляется идея, объясняющая основной психологический механизм шизофрении — устранение либидинального окружения внешнего мира. Психоанализ якобы утверждает, что этиология шизофрении исключительно психологическая, что речь идет о чисто психогенетической концепции. Однако во фрейдовской концепции ничто не противоречит тому, что это удаление либидо может быть связано с биологическим явлением.
Dide и Guiraud добавляют: «Но следует признать, что клинический анализ Цюрихской школы представляет собой большой прогресс, он осветил серию важных симптомов. Во Франции особенно запомнили идею дислокации, диссоциации психических функций, и во многом это основное в болезни (дискордантное помешательство Chaslin)…» /64, с. 208/. Эта цитата показывает также, что для французских авторов того времени психоанализ показал серьезную значимость основного симптома, который перестает таким образом быть простым признаком и принимает смысл перехода от медицинской семиологии к психиатрической семиотике, позволяя допустить сближение между шизофренией E. Bleuler и дискордантным помешательством Chaslin, поскольку оба эти расстройства психогенетические, по крайней мере в отношении этого симптома.
В конце концов E. Bleuler был определен в качестве докладчика по шизофрении на Конгрессе франкоязычных психиатров в 1926 г., и это было минимальным изо всего, потому что XXX заседание того года, происходившее в романской Швейцарии в Женеве и Лозанне, еще больше дегерманизировало эту манифестацию. Текст его доклада, написанный по-французски, интересен потому, что показывает эволюцию его концепций после предыдущих публикаций, хотя, очевидно, E. Bleuler был вынужден, в соответствии с законами такого своеобразного ритуала, как доклад на Конгрессе, упростить и утрировать свои позиции.
Вначале он обосновывает новое название, предложенное вместо «деменции прекокс», данного E. Kraepelin этой группе психозов, необходимостью обозначить, что развитие в сторону деменции — слабоумия — не неотвратимо. Он уточняет при этом, что если бы термин Chaslin «дискордантное помешательство» тогда уже существовал, то его точно так же можно было бы выбрать, разрешая таким образом более элегантно этот терминологический конфликт. E. Bleuler подтверждает, что не принимая больше во внимание критерий терминальной стадии, шизофрения в том виде, как он ее себе представляет, вполне соответствует описанию, которое дал в шестом издании /1899 г./ своего «Руководства» E. Kraepelin, и что он не одобряет включения им в восьмое издание /1909-1913/ группы парафрений. Он соглашается только лишь на то, и этим ограничивается, чтобы от шизофрении отличали паранойю, которую он рассматривает теперь как психогенную реакцию, по причине отсутствия анатомических коррелятов и ряда иной специфической для шизофрении симптоматики. Можно сказать, что понятие шизофрении к тому времени уже значительно расширилось, охватывая почти полностью область хронических бредовых психозов, что будет продолжаться в ряде школ до нашего времени. С другой стороны, E. Bleuler больше не думает, что речь идет о группе психозов, обладающей общими, вполне определенными клиническими характеристиками, но лишь об истинной болезни, к которой только и можно было бы применить анатомо-клиническую модель: «Клинические формы, которые мы объединили под названием шизофрения, представляют в действительности одну и ту же единицу одинаково с клинической, наследственно-биологической, этиологической и анатомической точек зрения» /27, с. 12/.
Клиника включает в себя симптомы, которые E. Bleuler квалифицирует отныне как основные, потому что они позволяют поставить диагноз, точно так же, как классические основные признаки, описанные в органической патологии, и дополнительные симптомы. Описание основных симптомов — одно из самых неопределенных; количество их, к тому же, равно трем, тогда как традиция требовала бы, в соответствии с этимологией (латин.: cardo, inis, gond, pivot — дверной крюк, петля для крюка, дверная петля, ось дверной петли), четыре основных признака, чтобы дверь диагностики могла открыться. Вот они:
1) особое расстройство мышления, характеризующееся расслабленностью ассоциаций;
2) поражение аффективной сферы, которое может быть настолько выраженным, что инстинкт самосохранения кажется полностью утраченным;
3) наконец, в достаточно ясно выраженных случаях определяется недостаточность контакта с окружением, тогда как напротив, внутренняя жизнь сосредоточена на самом себе (аутизм).
Другие признаки, по которым E. Kraepelin разделял клинические формы, — это только дополнительные в том смысле, что в действительности соответствуют различию между формами (с деменцией и без деменции). Чтобы подтвердить свое мнение о единстве шизофрении и невозможности прогнозировать на основании инициальной симптоматики ее исход, E. Bleuler опирается на авторитет одного французского автора, Rogues de Fursac, который действительно в своем руководстве описывает «деменцию прекокс» как отдельную единицу, способную, однако, иметь очень различное течение, совершенно непредсказуемое в дебюте болезни, соответствующей классическим клиническим формам /179/.
По его (E. Bleuler) мнению, стало быть, шизофрения включает в себя все степени, которые переходят незаметно от нормального состояния до самых тяжелых форм деменции, спутанности сознания и кататонии /27, с. 15/. Обследование иногда случайно обнаруживает наличие бредовой идеи или галлюцинаций у человека, который в то же время ведет себя нормально. E. Bleuler говорит нам в заключение, что он понимает под этим сбивающим с толку понятием «латентная шизофрения». Хотя диагноз шизофрении становится возможным только тогда, когда появляется неотвратимый признак психоза, то, все же, главным образом изучая ретроспективно прошлое истинных шизофреников, у которых болезнь стала очевидной, можно обнаружить продромы латентной формы. Эта идея о диагнозе задним числом выглядит странно, даже если полагать, как E. Bleuler, что медицинское мышление дереистично.
Согласно E. Bleuler, представляется, что основные симптомы находятся в прямой связи с патологоанатомическими изменениями головного мозга, о которых он неоднократно утверждает, что они обнаруживаются во всех выраженных случаях шизофрении, но не при других психозах, не давая нам ни малейшего указания об их природе. Они не того же порядка, как, например, изменения при эпидемическом энцефалите, потому что там, напротив, он не забывает уточнить, что симптомы кататонической походки, наблюдаемые при этой болезни, заметно отличаются от симптомов шизофренической кататонии. Они, несомненно, могут быть аналогичны симптомам при эпилепсии, потому что E. Bleuler. в противоположность венгерской школе, допускает, что эти два заболевания коморбидны, а это приводит к тому, что сразу же он вынужден был осудить судорожную терапию, во всяком случае основанную на гипотезах von Meduna. Он вынужден признать: «Мы еще ничего не знаем точно о природе органического процесса, лежащего в основе шизофрении. Некоторые обстоятельства говорят в пользу первичного нарушения химического порядка» /27, с. 18/. Он не возвращается к идее E. Kraepelin о половом гормоне, модернизируя ее, благодаря зарождающейся эндокринологии, и ничего не говорит о роли, приписываемой M. Sakel вегетативной нервной системе. E. Bleuler предлагает, наконец, амбивалентную модель, если мы можем позволить себе это определение, согласно которой «шизофрения — это биологическое заболевание, так сказать, имеющее органическую основу, но которое обладает, однако, такой психогенной надстройкой, что преобладающее большинство явных симптомов этого заболевания, например, галлюцинации, бредовые идеи, а также все манеры поведения больного зависят от психологических факторов и механизмов. Некоторые психоаналитики даже доходят до утверждения, что шизофрения — это полностью психогенное заболевание. Это, конечно, ошибочное мнение. Шизофрения имеет общее, с одной стороны, с органическими психозами в плане существования симптомов, производных от церебрального процесса непосредственно, а с другой стороны, с неврозами, имеющими развитие психогенных симптомов на основе определенной конституции» /27, с. 17/; но почитаем-ка немного дальше, «большинство симптомов имеют, впрочем, смешанное происхождение» /27/.
Наличие этой психогенной надстройки позволяет E. Bleuler парадоксально утверждать, что «шизофрения — это единственный психоз, при котором врач действительно может сделать что-либо эффективное для восстановления важнейших способностей индивидуума» /27, с. 20/, причем, испуганный дерзостью своего утверждения, он тут же делает шаг назад, отдавая дань уважения вкладу психоанализа: «Знание психологических механизмов, открытых S. Freud, оказывается здесь особенно важным… Все эти фрейдовские механизмы, то есть вытеснение аффективных факторов, символизм, сгущение обнаруживаются при шизофрении. То же самое имеет место в отношении преобладающей роли сексуальности…. Я являюсь адептом концепций S. Freud. Но я не могу принять его теорию развития сексуального инстинкта и еще менее теорию исключительно психогенного происхождения шизофрении. Здесь только часть симптомов психогенные, и это наиболее очевидные симптомы, но они далеки от того, чтобы быть основными и первоначальными проявлениями шизофренического процесса» /27, с. 21/. Мы видели, что он признает в качестве чисто психогенного психоза только паранойю, область которой он значительно ограничивает.
По причине неспособности E. Bleuler уточнить в своем докладе, каков в точности этот органический процесс, сомнительно, что ему удалось убедить участников конгресса в полезности понятия шизофрении и еще больше в целесообразности применения психоанализа при лечении болезни, определенной так расплывчато. Чтобы добиться того и другого, потребуется, чтобы его ученик Eugene Minkowski и группа «психиатрической эволюции», которая образуется вокруг него в том же 1926 г., смогли представить эти положения подходом, приемлемым для французских умов, особенно в философском плане, чтобы шизофрения была включена в число хронических бредовых психозов, и еще при условии, чтобы она сосуществовала с другими бредовыми состояниями, реагирующими на иные психологические механизмы. Но прежде чем показать, как развивалась эта «шизофрения по-французски», мы должны вернуться к эволюции, которую претерпело это понятие в Германии под влиянием Гейдельбергской школы, принимавшей во внимание две точки зрения, на вид совершенно различные: изучение проявлений помешательства и экзистенциальный анализ, хотя с самого начала очевидно, что обе они рассматривают феномен креативности психоза. После рассмотрения трудов H. Prinzhorn и Kjaspers на эту тему, изменивших культурное видение шизофрении, мы сможем вернуться к психопатологическим дискуссиям. Внедрение иного культурного видения шизофрении во Франции будет продолжать вызывать дискуссии в период между двумя мировыми войнами.
|
|
Шизофреническое искусство.
|
История шизофрении
Гаррабе Ж.
|
В 1922 г. Hans Prinzhorn /1886-1933/ опубликовал свой труд «Художества душевнобольных» /173/, переведенный несколько лет тому назад на французский язык в замечательном оформлении Marilene Weber, под заглавием «Проявления безумия» (термин «Bildnerei» — художества, — мало применяемый в немецком языке, не имеет эквивалента во французском). Труд посвящен изучению произведений пластических искусств, созданных психически больными, из которых H. Prinzhorn собрал крупную коллекцию в несколько тысяч экземпляров в Гейдельбергской клинике. Эта тема не была новой и уже исследовалась ранее, в частности в Италии, где Lombroso опубликовал в 1880 г. труд «Об искусстве помешанных», и во Франции, где Max Simon опубликовал «Сочинения и рисунки душевнобольных» /1888 г./, Rogues de Fursac — «Сочинения и рисунки при психических и нервных болезнях» /1905 г./ и Marcel Reja — «Искусство помешанных» /1905 г./24. Новое у H. Prinzhorn, помимо огромного количества проанализированных произведений, то, что если предшествовавшие авторы изучают эти произведения с точки зрения строго семиологической в том же плане, что и другие психопатологические проявления, он рассматривает их как совершенно особые произведения искусства, имеющие собственную экспрессивную значимость. Мы не можем излагать здесь все подробности его исследования, что вышло бы за рамки нашей темы. Нас интересует сопоставление, сделанное между современным искусством, как квалифицировали тогда в Германии искусство экспрессионизма, включавшее под этим наименованием не только называемую так школу, но также и кубизм, фовизм, неоимпрессионизм и т. д., а также проявления помешательства, которые он окрестил шизофреническим искусством, — сопоставление, в дальнейшем оказавшее влияние на историю искусства.
Каким образом H. Prinzhorn оправдывает это определение, поскольку сам уточняет, что только 75 % исследованных произведений принадлежат больным, которые входят в группу шизофренических психозов? «Нам следует, — говорит он, — отказаться от того, чтобы занимать позицию над нерешенными проблемами, которые ставит шизофрения… Если вначале понятие «шизофрения» использовалось как синоним «деменции прекокс», следовательно, исключительно как понятие патологии, то с годами оно стиралось, все больше обнаруживая тенденцию превращения в термин психологии… В настоящее время проводится переориентация всех проблем, которые ставит шизофрения. С одной стороны, предпринимаются усилия, направленные на то, чтобы добиться психологического понимания всех возможных форм поведения, причем в этих случаях все больше прибегают к сравнительному исследованию. Таким путем по большей части приходят к лучшему пониманию проявлений, которые раньше рассматривались только как симптомы, сравнивая их с аналогичными манерами поведения мастеров примитива, детей и взрослых (особенно если говорить в общей форме о случаях своеобразных склонностей последних и чрезвычайных состояний)». Это сопоставление в том, что касается создания пластических произведений, станет классическим до такой степени, что превратится в штамп. «Очевидно, что такие усилия стирают контуры любого понятия патологии, потому что они ищут общий элемент во всех психических явлениях. Поэтому в конце концов они непременно разрушают «патологические картины» и постоянно рискуют выйти на простор общечеловеческих стремлений» /173, с. 99/.
Труды H. Prinzhorn, конечно, являются вкладом в усилия, направленные на то, чтобы шизофрения перестала быть клинической единицей, а термин «шизофренический» обозначал разновидность психоза. Его психопатологический анализ, тем не менее, позволил описать способ психического функционирования, который обнаруживается (или предположительно обнаруживается) в первопричине форм поведения, которая не является патологической, но все-таки аномальной, поскольку она исключительная, как, например, художественное творчество. Этот способ психического функционирования заключается в отказе от рационального и утилитарного способа мышления, который нам навязывает цивилизация в пользу другого способа мышления, который в сумме является спонтанным мышлением, как его представляли в период Безумных годов, мышления, общего для детей, для мастеров примитива, для творческих личностей и для помешанных, а также доведенное до крайности у умалишенных художников. Наиболее утонченное искусство — это шизофреническое искусство, именно потому, что оно наиболее спонтанно, и можно понять, почему H. Prinzhom настойчиво подчеркивает в нем аналогии между творчеством детей, произведениями примитивного искусства и наиболее авангардистскими изысками современного искусства. Но эта отправная точка в направлении исследования радикально новых способов выражения — одновременно точка разрыва в культурной истории шизофрении. Отныне прилагательное «шизофренический» применяют как для психологического объяснения некой манеры поведения, иррациональной по внешнему виду, стигматизируя тех, кто ведет себя как шизофреник, а также для определения манеры творчества ряда живописцев или писателей, сходной с творчеством больных шизофренией, так и для обозначения своеобразной формы психоза, стараясь дать ему более точное определение. H. Prinzhorn критикует эту позицию, противоречащую его собственной, использует аргумент, на удивление общий как для биологически ориентированных специалистов, так и для приверженцев антипсихиатрии, согласно которому нельзя точно определить болезнь в медицинском смысле термина в отсутствие патогномоничных физических признаков и что, следовательно, невозможно дать определение шизофреническому психозу. Эта позиция совершенно недооценивает специфичность психиатрии в качестве медицинской дисциплины, способной выделять клинические единицы, соответствующие психопатологическим критериям, принимая во внимание не только объективное значение симптомов, но и их значимость для пациента, который их испытывает.
Об этом свидетельствует стабильность клинических описаний, сделанных более ста лет тому назад в случаях интересующих нас психозов, которые контрастируют с непрерывной сменой гипотез, почти всегда заимствованных из научных областей, не имеющих отношения к объекту исследования и выдвигаемых для объяснения доказываемых проявлений.
И, наконец, жаль, что H. Prinzhorn отказался, как он это признает сам, от всех психопатологических или нозографических материалов в своем анализе проявлений помешательства. Даже если бы он ограничился исследованием произведений только лишь творческих личностей, рассматриваемых с клинической точки зрения как больных шизофренией, конечно, это была бы очень трудная задача, он несомненно сделал бы большой шаг вперед в понимании экзистенциального значения этого психоза.
|
|
Гений и безумие в понимании K. Jaspers.
|
История шизофрении
Гаррабе Ж.
|
Когда Karl Jaspers /1883-1969/ еще был ассистентом в психиатрической клинике медицинского факультета в Гейдельберге, он опубликовал в 1913 г. свою знаменитую «Общую психопатологию», в которой впервые предлагался феноменологический подход к психическим заболеваниям. К сожалению, в этом труде он мало что говорит нам о характерных чертах шизофренической психической жизни, которые, как он пишет, «в настоящее время четко не зафиксированы и не имеют хорошего определения» /106, с. 533/. Наибольшее, что мы можем обнаружить среди пунктов, достойных внимания, так это то, что в комплексе паранойяльных симптомов (паранойя здесь еще понимается в старом смысле) K. Jaspers рассматривает «группу важных ощущений» — ощущения сделанности мыслей и кражи мысли, которыми очень интересовался в этот же период Gatian de Clerambault. Что касается психологического изучения кататонических синдромов, то K. Jaspers ограничивается констатацией того, что здесь речь идет о «наиболее таинственных состояниях души, которые нам известны. Они кажутся такими же таинственными для психиатра, как и для профана, или еще более таинственными» /106, с. 537/. Только после того, как K. Jaspers получит в 1921 г. кафедру философии в этом же университете (он был отстранен от должности национал-социалистами по причине его брака с Гертрудой Майер//Gertrud Mayer, сестрой философа Эрнста Майеpa//Ernst Mayer. Восстановленный в 1945 г. на своей кафедре предпочел преподавать философию в Базеле) он осмелится покуситься на проблему витального шизофренического опыта неожиданным на вид окольным путем сравнительного патографического анализа четырех шизофреников с высоким духовным уровнем: Strindberg, Van Gogh, Swedenborg, Hoelderlin. Он возрождает здесь в новой форме германскую традицию патографий (Moebius). Согласно K. Jaspers, «если мы хотим составить более ясное представление о предмете, не следует удовлетворяться клиническими наблюдениями над обычными больными, а мы должны обратиться к людям, одаренным творческим талантом и страдающим шизофренией» /106, с. 166/. Если два последних имени из этой четверки нас не удивляют, то мы будем поражены, увидев двух первых фигурирующими в заглавии сравнительного патографического исследования шизофрении, более того, французский перевод был опубликован с сохранением в заглавии только этих двух имен. Мы сами указывали, что мысль Бальзака сделать из Луи Ламбера адепта положений Swedenborg казалась нам проницательной интуицией, которая позволяет ему приписать в качестве темы бреда своему больному философскую систему, о которой можно спросить себя, не была ли она подсказана ее создателю шизофреническим эпизодом?
Что касается Hoelderlin /1770-1843/, то его умопомешательство Дало повод для бесчисленных исследований, и после патографий Lange /132/ стало общепринятым думать, что речь шла действительно о шизофреническом психозе. Laplanche в своей диссертации «Hoelderlin и вопрос об отце» /134/ датирует с определенной точностью начало этого психоза «тем периодом с 1794 по 1800 гг., который, по мнению литературных критиков, соответствует нарастающей эволюции и приводит к появлению великого поэтического произведения». Достаточно необъяснимым образом, если только это не было непроизвольным чествованием эмпедоклова комплекса, воспетого поэтом, поминовение столетия со дня смерти Hoelderlin, наступившей после тридцати шести лет его аутистического затворничества в башне в Тюбингене, стало для нацистского режима поводом к устройству грандиозного чествования, в котором, в числе других, участвовал Heidegger /75/. Наиболее примечательным из многочисленных венков, покрывавших тогда его могилу, был тот, который возложен был от Адольфа Гитлера.
Ты обладал интуицией, что для нас родина — это Запад.
Ты ее принял полностью, Аполлон или Христос. Ты чувствовал, в чем мы нуждаемся.
Это вновь революция, ибо ты во главе нас.
Германия — это эпоха,
И не было эпохи такой немецкой.
Веди нас, гений.
Слушай: кто погибает в бою,
Обращают тебе, герой, клики ликованья. (J. Weinheber)
Помешательство Hoelderlin было неоспоримо шизофреническим, хотя Peter Weiss дал ему в послевоенный период марксистскую интерпретацию, в которой оно представлялось как политический выбор. И наоборот, возникает вопрос, почему K. Jaspers полагает, что бредовые эпизоды, перенесенные August Strindberg /1849-1912/, были шизофреническими. Без сомнения, он был соблазнен богатством психологического материала, содержащегося в повествовании, сочиненном шведским драматургом. Он особенно подробно рассматривает самонаблюдение эпизода бреда преследования, перенесенного драматургом в 1896 г. в Париже, который расценивает как кульминационный пункт психоза. Известно, что A. Strindberg написал на французском языке, по причинам, в которые было бы интересно углубиться, некоторые из произведений, составляющих его психопатологическую автобиографию, и особенно «Исповедь безумца» /1887/ и «Ад» /1897/, которые, кстати, только что были переизданы в издательстве «Французский Меркурий» /208/. Если они и являются образцами пережитой паранойяльной мании преследования и заслуживают в этом качестве быть представленными в учебнике психиатрии, то мы не обнаруживаем в них никакого признака шизофренического психоза. Ограничимся замечанием, что после второго из этих психотических эпизодов, которые были к тому же поздними (A. Strindberg был в возрасте около сорока лет во время первого), писатель создавал еще в течение пятнадцати лет обильную литературную продукцию. Это идет совершенно вразрез с мнением самого K. Jaspers, который полагает, что только инициальная фаза шизофрении может быть творческой, заставляя проявиться прежде, чем она его потопит, глубокое и демоническое содержание души художника: «Кажется, что душа в состоянии распада позволяет выйти на поверхность ее глубинам, а затем, когда распад завершается полностью, она каменеет и представляет из себя только хаос и руины» /107, с. 165/.
Возникает вопрос, почему K. Jaspers считал, что жизнь и творчество Ван Гога /1853-1890/ были шизофреническими? Тем не менее, эта этикетка окончательно отметит то, что подписал Винцент, ставший в популярной легенде и особенно кинематографическом изображении символической фигурой художника гениального и отмеченного проклятием по причине шизофрении. Причем, психозом объясняется как невероятное обилие его творческой продукции Оверского периода, так и его самоубийство, подтверждение чему можно было видеть во время юбилейных мероприятий по случаю столетия со дня его смерти.
Во время публикации своей патографии K. Jaspers имел в своем распоряжении только малую часть документов, касающихся переписки или медицинских наблюдений, которыми мы располагаем сейчас. Вопрос нозографического диагноза, хотя и не представляя главного интереса, кажется был окончательно разрешен в исследовании Gastaut /92/, который на совокупности убедительных аргументов сделал вывод о височной эпилепсии, психические проявления которой действительно могут быть приняты поверхностным клиницистом за проявления шизофренического психоза. Психопатологическое исследование этого случая, которое еще надо провести, касается едва ли не близнецовой связи, которая соединяла Ван Гога и его брата Тео. Разрыв ее вследствие самоубийства Винсента вызовет у нормального до того времени двойника загадочное сокрушительное умопомешательство, которое в свою очередь приведет его к смерти. K. Jaspers, когда он писал свое Исследование, видел только несколько картин Ван Гога, экспонировавшихся в числе других на знаменитой выставке «экспрессионистского» искусства в Кельне в 1912 г. с неточно указанными датами — погрешность, которая привела его к ошибочному выводу об оскудении полотен, написанных после 1890 г., по его мнению, представлявших из себя только лишь «мазню без формы», тогда как мы, наоборот, рассматриваем картины, написанные в Овере, как вершину мастерства художника. Но для К. Jaspers, как мы только что видели, шизофрения способствует творчеству только в начальной стадии, затем же душа погружается в конечный хаос. Это заставляет его удивляться тому, что свое отношение к болезни Ван Гог сохранил до своей смерти, и это действительно поведение совсем не шизофреника: «Он контролирует её полностью» /107, с. 215/, — непостижимая стойкость для разрушенной души.
Однако из патографий Hoelderlin и Van Gogh K. Jaspers полагает возможным сделать вывод, что «существует духовная жизнь, которой шизофрения завладевает, чтобы производить свои эксперименты, создавать свои фантазмы и внедрять их в ней; может быть, задним числом можно думать, что этой духовной жизни достаточно, чтобы их объяснить, но без помешательства они не смогли бы проявиться таким вот образом» /107, с. 166/. Он считает, что эти два художника представляют тип шизофрении, диаметрально противоположный тому, который олицетворяют A. Strindberg и Swedenborg, которые «не идут навстречу подлинному разрушению, их литературные способности сохраняются и в конечном состоянии. Hoelderlin и Van Gogh создают все больше и больше во внутренней буре, которая их ведет вплоть до момента, когда факторы распада становятся все более сильными, и в конечном состоянии исчезает вся способность к творчеству. У них художественные дарования расцветают именно в начальной фазе и в первые годы кризиса. У A. Strindberg период обострения 90-х годов бесплодный, а свои наиболее характерные произведения он пишет почти все в период конечного состояния» /107, с. 226/. Как мы только что отметили, это действительно серьезный аргумент против шизофренического характера бредовых эпизодов, перенесенных A. Strindberg; что же касается убеждения о непродуктивном характере последних дней жизни Ван Гога, когда его творчество наиболее плодотворно, то, как мы видели, оно вызвано неосведомленностью, имевшейся в 1920 г. относительно точной хронологии творчества художника. Но интересно, что сравнительное исследование увело K. Jaspers в оппозицию к тому, чтобы с такой частной точки зрения, как «аспект» духовности, выступить против двух форм шизофрении или, более точно, болезни и эпизода. ««Шизофрения» не есть хорошо определенное понятие, и даже поэтому ей будут давать интерпретации, меняющиеся в зависимости от контекста. Иногда этим термином обозначают весь необратимый процесс, за исключением болезней, вызванных известными церебральными травмами или эпилепсией; иногда будут говорить о своеобразном характере психической жизни, добиться понимания которого можно лишь при помощи психофизиологического метода, или обо всей массе странных переживаний» /107, с. 224/. K. Jaspers возобновляет здесь противопоставление, которое он ввел в свою «Общую психопатологию» в отношении различия, сделанного Dilthey между терминами «понимать» и «объяснять». Имеется ввиду понимание изменений личности и психических процессов, наглядной моделью которых может быть шизофреническая болезнь, и невозможность объяснить физико-психические процессы, которые соответствовали бы болезням вследствие церебральных поражений. Первая формулировка — понимание — соответствует подлинно нозографическому определению психоза, который, по K. Jaspers, не характеризуется органическими поражениями, в противоположность мнению E. Bleuler. Вторая — невозможность объяснить — есть констатация до некоторой степени даже нормального аспекта психической жизни — существование у каждого человека необычного внутреннего мира, который был обнаружен при изучении психозов. Здесь, напротив, K. Jaspers очень близок к блейлеровской психической реальности.
Произведения, именуемые шизофреническими, трогают нас тем, что заставляют ощутить существование внутри нас этого мира. Интерес работы K. Jaspers заключается в том, что сравнивая два положения, он впервые задается вопросом о месте шизофрении в современной культуре. Он указывает, что вплоть до XVIII в. невозможно найти в мировой истории личность первого плана, которую можно было бы считать шизофреником. «И наоборот, видно, что истерия играет громадную роль; без нее невозможно объяснить ни мистицизм средневековых монастырей — особенно мистицизм женских монастырей, — ни жизней, подобных жизни святой Терезы. Напротив, в наши дни истерия больше не появляется на переднем плане духовных феноменов подобного рода» /107, с. 233/. По мнению K. Jaspers, Калиостро, которого он, впрочем, почему-то считает обманщиком, был одним из последних истериков, которые имели влияние на своих современников. «Можно было бы поддаться искушению говорить о своеобразном сродстве между истерией и духом, господствовавшим до XVIII века, и сродстве, которое как бы существует между шизофренией и духом нашего времени» /107, с. 233/. Но следует вспомнить, что еще в конце XIX и в начале XX веков встречались истерические мистики, из которых самой знаменитой в истории психиатрии была Madeleine, которую долго наблюдал Pierre Janet, опубликовавший ее психологический анализ в первом томе
своей книги «От тревоги к экстазу», вышедшей в 1926 г.; правда, известно, что они не имели такого влияния, как великие мистики прежних времен, или какое отныне будут иметь великие шизофреники. Однако не следует смешивать дух времени и какую-либо болезнь, которая его воплощает. «Ни Майстер Экхарт, ни святой Фома Аквинский не были истериками. Но дух выбирает «психопатологические» и нормальные формы, чтобы воплотиться в те, которые ему подходят наилучшим образом. Мистицизм существовал бы и без истерии, но его проявления были бы менее богатыми, менее распространенными — на поверхности, а не в связи со значением и духовным смыслом отдельных личностей и произведений» /107, с. 233/. Задаваясь вопросом о связи, которая таким же образом могла бы существовать между нашим временем и шизофренией, K-Jaspers спросит себя, не будем ли мы, воспитанные в духе высоко интеллектуальной культуры и живущие во времена искусственности, «считать, что аутентичность той глубины, где разрушается «Я», это осознание божественного присутствия может встретиться только у душевнобольных» /107, с. 235/. Но он остерегается дать ответ, предоставляя каждому из нас возможность размышлять об этом влечении к нашему глубинному бытию, которое вызывает случайная встреча с шизофреником. В следующем разделе мы встретим это «ощущение», испытанное врачом при контакте с больным, как существенную характеристику понятия шизофрении в психопатологическом исследовании, которое провел Eugene Minkowski, ученик E. Bleuler, в Цюрихе перед Первой мировой войной, в которой он принял участие в рядах французской армии. После войны он останется во Франции и будет внедрять труды своего учителя, модифицируя их.
|
|
Шизофрения в понимании E. Minkowski: Психоанализ и бергсонизм
|
История шизофрении
Гаррабе Ж.
|
Eugene Minkowski начинает работу по внедрению блейлеровского понятия шизофрении во Франции, опубликовав в первом номере журнала «Психиатрическая эволюция» за 1925 г. статью, озаглавленную «Возникновение понятия шизофрения и его основные характеристики (страница современной истории психиатрии)» /143/. Очерк содержит историю идеи, которую мы уже упоминали в связи с дискуссией об описании «деменции прекокс» B. A. Morel. E. Minkowski подчеркивает, ссылаясь на труд Binet, Simon, что к наружному наблюдению присоединится теперь то, что они называют «проникновением». Ему кажется, что проникновение есть не что иное, как немецкое «Einfiihlung» (проникновение), введенное в психологию Lipps, и, вероятно, то же самое, что «интуиция» Bergson. Действительно, он будет развивать свою концепцию, опираясь на авторитет этого философа. Это проникновение дает нам почувствовать отсутствие контакта, невозможность установить эмоциональный контакт с больным, что, согласно E. Minkowski, составляет для E. Bleuler одно из основных расстройств при шизофрении, что не совсем точно.
Значение, придаваемое этим нарушениям в ущерб классическим симптомам, приводит к разговорам о существовании латентной шизофрении. E. Minkowski соглашается с тем, что расширение, которое претерпевает понятие шизофрении, начинает вызывать беспокойство. Валидность здесь гарантирует не что иное, как психоанализ, который показал, что разнообразные проявления «деменции прекокс» не лишены смысла, а напротив, имеют точный смысл, если их отнести на счет скрытых комплексов. Комплекс оказывает патопластическое влияние на симптомы, то есть можно сказать, что комплекс определяет содержание психоза (C. G. Jung). В то же время факт, что комплекс патопластичен, не должен определять его в качестве патогенного, т. е. фактора, приводящего к возникновению психоза. Таким образом, E. Minkowski отмежевывается от своего учителя E. Bleuler, который полагал, что психоаналитическая концепция с этиологической точки зрения есть исключительно психогенетическая; в действительности, этиопатогенез психоза — это иной вопрос, чем его патопластика, и они не должны смешиваться: «Хорошо бы сказать…, что этиологическая проблема «деменции прекокс» или шизофрении здесь вообще не обсуждается; это делается сознательно, поскольку знания о них, с нашей точки зрения, недостаточны; с другой стороны, наши суждения независимы от этого вопроса» /143, с. 230/. E. Minkowski здесь только упоминает аутизм, не развивая пока что в этом тексте свою концепцию. Он заканчивает его, подчеркивая, что после неудачи понятия шизофрении психопатология ориентируется на все, что еще есть в нас «психического», на человеческую личность. К этому исследованию можно подойти с двух точек зрения, независимо от того, нормальная эта личность или морбидная — со структуральной и аналитической точек зрения. Обе эти точки зрения, по мнению E. Minkowski, были приняты во внимание в трудах E. Bleuler, но несомненно, он хочет показать себя его непосредственным учеником и прямым продолжателем. Он действительно в дальнейшем будет интересоваться как структурным анализом, который имеет своим объектом актуальное поведение индивидуума и в силу этого движется исключительно в настоящем времени, так и психоаналитическим исследованием личности, которое гораздо больше занимается прошлым индивидуума. Он пытается отыскать в прошлом «элементы, которые будут отражаться в настоящем, определяя психологическое содержание симптомов» /143, с. 236/. Свои исследования он публикует в двух трудах, которые станут классическими в психиатрии: «Шизофрения» (1927 г.) /144/ и «Прожитое время» (1933 г.) /144/. Придерживаясь темы нашего исследования, мы ограничимся здесь лишь рассмотрением элементов, которые в первом из них иллюстрируют развитие идей.
E. Minkowski начинает с выражения почтения к В. А. Моге1, которое обнаруживаем неожиданным образом. B. A. Morel в своем «Трактате» 1860 г., посвященном психическим болезням, говорит о темпераменте как о предрасполагающем факторе умопомешательства, принимая на собственный счет наблюдение родственников, согласно которому «помешательство есть не что иное, как акцентуация существующего характера». Он представляется, таким образом, первым выразителем идеи, что психические болезни, по крайней мере некоторые из них и, в частности, ряд психозов, с психологической точки зрения являются только лишь акцентуация прежней личности, развитием ее преморбидной структуры. B. A. Morel даже указывает, что большое количество лиц страдает всю свою жизнь от невропатического состояния, сравнимого с состоянием инкубационного периода помешательства: «не переходя никогда демаркационную линию, отделяющую рассудок от безумия, которую иногда так трудно точно провести». E. Minkowski опирается на авторитет этого большого ученого, чтобы добиться признания латентной шизофрении E. Bleuler, о которой он говорит, что она, по крайней мере, частично уступает место шизоидии E. Kretschmer.
|
|
Типология E. Kretschmer.
|
История шизофрении
Гаррабе Ж.
|
Достарыңызбен бөлісу: |
