§ 1. Биоэтика – наука о биоэтах

ВВЕДЕНИЕ.

Возникновение и развитие биоэтики. Биоэтика – дисциплина, занимающаяся этическими выводами из современных биологических исследований, а также этическим аспектом применения результатов этих исследований на практике, особенно в медицине.

Биоэтика несколько отличается от специальной медицинской этики, которая появилась вместе с возникновением медицины как особой профессиональной деятельности. Медицинская этика представляет собой ту часть прикладной этики, которая имеет дело с этическими проблемами медицины (частями прикладной этики являются все профессиональные этики: медицинская этика, педагогическая этика, административная этика, этика политики, бизнеса, торговли и т.д.). В круг проблем современной биоэтики – которую можно, соответственно, именовать также биомедицинской этикой - входят как старые проблемы медицинской этики, так и новые, связанные с развитием биомедицинских технологий.

Первый исследовательский институт по биоэтике - Гастингс-Центр - возник в июне 1969 г. в Нью-Йорке. В 1971 г. Джорджтаунский университет в Вашингтоне учредил Институт этики имени Джозефа и Роуз Кеннеди, который, в свою очередь, создал Центр по биоэтике и издал в 1978 г. первую «Энциклопедию по биоэтике» в 4-х томах (последнее издание вышло в 2005 г.). Это были первые шаги по институционализации биоэтики, которые можно сравнить с ее состоянием в XXI веке, когда общее число биоэтических организаций во всем мире давно перевалило за сотню (наиболее крупные центры биоэтических исследований находятся в Австралии, Великобритании, Канаде и Соединенных Штатах Америки).

Многие медицинские учебные заведения во всем мире уже добавили изучение биоэтических проблем в свои учебные программы. С первых шагов развития биоэтики стало ясно, что решения ее проблем требуют усилий разных специалистов: не только врачей, но и политиков, юристов, ученых, представителей церкви, журналистов и т.д. Правительства разных стран пытаются разрешить наиболее спорные и острые проблемы путем создания специальных комитетов, способных предоставить необходимую консультацию на правительственном уровне.

Быстрое развитие - как и само возникновение – биоэтики было обусловлено тремя, дополняющими друг друга, причинами.

Развитие биотехнологий. Хотя сами этические проблемы в медицине возникли еще в древние времена (доказательством чему может служить известная «клятва Гиппократа»), широкомасштабное применение новых биомедицинских технологий во второй половине XX века не только углубило проблемы старой медицинской этики, но и добавило новые. К ним относятся: (1) проблема определения смерти; (2) проблема прекращения поддержания жизни с помощью средств медицины; (3) проблемы аборта и внутриутробной диагностики; (4) проблемы, связанные с сохранением и использованием замороженных эмбрионов человека; (5) проблемы использования человеческой ткани для научных исследований; (6) проблемы защиты людей от вируса СПИД и других инфекций; (7) проблемы размещения токсичных отходов; (8) проблемы, связанные с развитием генной инженерии; (9) проблемы распределения ресурсов и средств, выделяемых на проблемы здравоохранения и другие.

Глобальные изменения в мире в ХХ веке. Во второй половине XX века осознание этических проблем в целом - и биоэтических, в частности - было драматически усилено историческими катаклизмами мирового масштаба. Речь, прежде всего, идет о новых этических проблемах, возникших в ходе осмысления результатов второй мировой войны.

В целом во второй половине XX века человечеством был накоплен огромный негативный опыт, изменивший лицо мира. Сегодня медики - специалисты и ученые - продолжают повседневно сталкиваться с трудными этическими вопросами, отчетливо сформулированными еще в 60-70-е годы прошлого века. Биоэтика, призванная ответить на эти вопросы, обратилась за помощью к философии, понуждая ее уделять большее внимание проблемам современной медицинской практики.

Развитие меж- и мультидисциплинарного подхода. И наконец, важной причиной, обусловившей возникновение биоэтики, явился рост академического междисциплинарного и мультидисциплинарного знания. Привлечение междисциплинарного подхода к исследованиям моральных и социальных проблем человеческого поведения - на стыке этих проблем с проблемами современных биологических исследований - и дало эффект возникновения биоэтики (с учетом, конечно, двух других важнейших причин ее возникновения).

Среди всех перечисленных выше проблем биоэтики можно выделить две наиболее крупные группы, условно обозначив их как «проблемы рождения» и «проблемы смерти». Именно эти проблемы, связанные с преждевременным прекращением беременности (проблемы абортов) и эвтаназией (добровольной, согласованной с врачом смерти неизлечимо больных с помощью специальных медицинских средств) составляют сегодня две наиболее быстро развивающиеся области биоэтики. Их развитие представляет собой поиск ответа на один и тот же общий для них вопрос: «Может ли качество человеческой жизни рассматриваться как достаточное основание для принятия решения о ее прекращении или прекращении шагов по ее поддержанию медицинскими средствами?».

Бурное развитие новых медицинских технологий нередко приводит сегодня к возникновению ряда ситуаций, в которых врач уже не в состоянии самостоятельно принимать решения (трансплантация, эвтаназия, пренатальная диагностика и т.д.), будучи вынужденным предоставить пациенту гораздо большую автономность в процедуре принятия совместного решения. Так постепенно слабеет классическая патерналистская модель отношения врача и пациента, и на смену ей все более приходит новый тип отношений, построенный на принципах автономности и информированного согласия.

Что же общего в наступающих кардинальных изменениях современной биомедицинской практики?

Нам представляется, что все подобного рода ситуации, объекты и процессы, специфицирующие собою новый тип реальности биоэтической практики и знания, могут быть рассмотрены достаточно единообразно – как некоторый новый неклассический тип сущностей, которые далее мы предлагаем называть биоэтами.

Главным признаком биоэтов является их пограничный статус – они лежат на пересечении биологической и этической реальности, антиномистически совмещая в себе разного рода дополнительные определения.

Как правило, с биоэтами связаны различные проблемные ситуации, возникающие при попытке их полного определения в рамках только биологического или только этического знания. Это изначально кентаврические сущности, в которых сплавляется то, что разрывается современной специализированной культурой.

Для преодоления этой разорванности и создания более адекватного – целостного – знания и практики и формируется биоэтика. Если феномен биоэта будет более определенно выражен, то биоэтику можно будет достаточно легко определить как науку о биоэтах.




Рис. 1

Таковы наши основные тезисы. Далее предполагается дать их первоначальное обоснование и иллюстрацию на разного рода примерах. Конечно, здесь будут представлены лишь некоторые первоначальные эскизы заявленной проблематики.

Начнем с примеров, заметив, что биоэты могут быть и объектами, и состояниями, и действиями. Важна, по-видимому, не их онтологическая роль как самостоятельного носителя предикатов или как той или иной предикации. Важно то, попадает ли эта определенность – сущее или предикат - в пограничную био-этическую область, или нет.

Примером биоэта-объекта может быть человеческий эмбрион¹. Хотя это достаточно старый объект человеческой культуры, существующий с тех пор, как появилась практика искусственного прерывания беременности, но все же лишь в последнее время он приобрел статус подлинного биоэта.

Практически до 20 века человеческий эмбрион в практике проведения абортов рассматривался как человек, как объект только этики, а не биологии.

Биологизация эмбриона в теме аборта совпадает с процессом отмены запретов на аборты и формирования либеральной позиции в этой области.

На сегодня, когда аборты до определенного срока легализованы практически во всех странах, человеческий эмбрион приобрел неоднозначный статус, сочетающий в себе этические и биологические определения. Он перестал быть «чистым состоянием», если использовать терминологию квантовой механики, обратившись в состояние «смешанное».


Рис.2

4. Что такое проблема статуса эмбриона?

Наиболее ярко эта «гибридизация» человеческого эмбриона выразилась в возникновении в 20 веке дискуссий по поводу статуса эмбриона – является ли он человеком или нет?

Характерно – как, впрочем, и во всех биоэтических проблемах – возникновение здесь двух крайних позиций – либеральной и консервативной. Каждая из них тяготеет к разрушению «смешанного» состояния эмбриона, к редукции его к той или иной «чистой» составляющей – либо к чисто этической (консервативная позиция), либо к чисто биологической (либеральная позиция).

Мы не случайно обращаемся к аналогиям с квантовой механикой. Нам представляется, что здесь существует более, чем аналогия, - некое глубинное концептуальное родство, позволяющее трактовать биоэты как своеобразные культурологические эквиваленты квантовых систем, обладающих существенно дополнительными определениями.

Подобно тому, как квантовое смешанное состояние представляет собой нечто иное, чем вся система базисных чистых состояний, и выражение в этой базисной системе одновременно приводит к редукции этого состояния, подобно этому биоэты не могут быть полностью и без разрушения своей природы выражены либо чисто этическими, либо чисто биологическими определениями. Они - вот именно третьи сущности, для которых необходимо выработать новую логику и тип рациональности в современной культуре, чем и призвана, по-видимому, заниматься биоэтика.
6. В чем выражается либеральная позиция в решении проблемы статуса эмбриона?

Какие, например, аргументы приводят сторонники либеральной позиции в оценке статуса эмбриона как чисто биологической сущности?

Как известно, основные тезисы здесь таковы: «эмбрион – часть организма матери», «женщина имеет право на распоряжение своим телом», «искусственный аборт может быть приравнен к любой другой операции», откуда вытекает «право женщины на аборт».

Как видим, эмбрион сводится здесь к чисто биологической части организма матери, не обладающей никакой собственной автономией, в пределе подобный аппендиксу или пальцу. Можно ли говорить о правах пальца? Пока мы не дошли до такого состояния в современном праве.

С другой стороны, сторонники консервативной позиции, например, представители религиозных конфессий, абсолютизируют этические определения человеческого эмбриона, практически отождествляя его со взрослым человеческим существом. Эмбрион рассматривается здесь как человек, начиная с момента зачатия, и аборт трактуется как убийство.

Тем самым, как представляется, выражены «чистые» редукты биоэта, на которые он распадается в этих крайних подходах (такие идеализации, очищающие этическое от биологического и наоборот, можно называть редуктами биоэта).

Редукт, абсолютизирующий биологические определения биоэта, можно было бы назвать биоредуктом, а противоположный редукт, выделяющий в чистоте только этическую компоненту биоэта, - эторедуктом.

В нашем случае биоредукт – эмбрион как только часть тела матери. Эторедукт – эмбрион как человек, личность.

9. Какова реальная социально-научная практика решения проблемы статуса эмбриона?

Посмотрим теперь, как же развивается реальная – научная и социальная – практика решения проблемы статуса эмбриона.

Главной плодотворной идеей реальной практики в этой области является идея временнóй границы в развитии эмбриона, до которой его можно считать преимущественно биологическим объектом, а после которой – преимущественно объектом этическим.

Для формулировки этой границы создавались неоднократно различные экспертные комиссии, например, Комиссия по изучению репродуктивной функции человека и эмбриологии (утверждена правительством Великобритании в 1982 г.), включавшая в себя 12 экспертов во главе с философом Мери Уарнок (Warnock).

После продолжительных обсуждений и исследований комиссия пришла к определению границы в 14 дней, когда начинает формироваться первичная хорда и происходит имплантация эмбриона в матку. Объект до этого момента было предложено называть преэмбрионом, выражая тем самым усиленное биологическое значение этого объекта.

Подобный же разграничивающий подход принят и в современном законодательстве по поводу абортов, например, в статье 36 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», которая называется «Искусственное прерывание беременности», как известно, установлен срок до 12 недель для аборта по желанию женщины.

Следовательно в научно-социальной практике проблема статуса эмбриона решается не столь радикально, более релевантно представляя смешанный статус эмбриона как биоэта, соединяющего в себе биологические и этические определения.

10. Как может быть рассмотрен процесс умирания в качестве биоэта-процесса?

Аналогично могут быть рассмотрены другие случаи биоэтов. Следующий пример – умирание как биоэт-процесс.

Развитие новых медицинских технологий, в том числе современных методов реанимации, привело к появлению нового состояния организма – состоянию обратимой (клинической) смерти. С новой техникой удается в ряде случаев вернуть к жизни человека после остановки дыхания и сердцебиения, пока еще не погиб мозг. По старым критериям человек уже мертв, с точки зрения новых он еще может быть возвращен к жизни и, следовательно, жив.

Ситуация в этой пограничной области, однако, далеко не всегда однозначна. Главная возникающая здесь проблема, как известно, - проблема смерти личности, материальным выражением которой является смерть мозга, в первую очередь – коры мозга (так называемая церебральная смерть).

До церебральной смерти, даже после остановки дыхания и сердцебиения, мы еще имеем дело с личностью как субъектом и объектом этических определений; после смерти коры мозга – с чисто биологическим существом.

Подобное представление позволяет нам увидеть состояние клинической смерти как биоэт. Точнее говоря, биоэтом нужно было бы называть не клиническую (обратимую) смерть, но некоторую комплексную терминальную динамику организма, развертывающуюся от клинической смерти к биологической, т.е. переходящую рубеж церебральной смерти (такое комплексное терминальное состояние точнее было бы называть умиранием).


Рис. 6

При подобной структуризации сразу же видно сходство и с биоэтической природой эмбриона. Как эмбрион-биоэт проходит в своем развитии временной рубеж, разделяющий его редуктивные ипостаси, так и умирание-биоэт разворачивается от своего биоредукта клинической смерти к эторедукту биологической смерти (см. ниже).

Точно так же, как в реальных научно-практических решениях проблемы статуса эмбриона на первом месте оказывается проблема границы, так и в проблеме смерти и умирания в современной медицине и биоэтике на первый план выходит проблема рубежа, отделяющего клиническую смерть от биологической.

Речь идет о поиске системы необходимых и достаточных признаков (критерии), позволяющих диагностировать наступление биологической смерти. Примером подобного критерия является известный Гарвардский критерий необратимой комы, задающий следующие признаки биоредукта умирания-биоэта:

1) невосприимчивость и отсутствие реакции даже на очень болезненные стимулы,

2) отсутствие движения или дыхания в течение одного часа наблюдения,

3) отсутствие всех рефлексов, 

4) плоская ЭЭГ,

5) повторение признаков 1-4 спустя 24 часа.

Как и везде в биоэтике, в проблеме умирания мы вновь сталкиваемся с противостоянием либеральной и консервативной позиций.

Либеральная позиция выражает больше сторону максимизации усилий по спасению человека от смерти, понимая смерть как результат механической поломки в функционировании организма. В этом случае нет принципиальных ограничений к технологическому вмешательству в процессы поломки и их починки. Подобные ограничения могут быть связаны только со степенью развития медицинских технологий. Таким образом, процесс смерти в этом случае трактуется как результат поломки биологической машины, который, в принципе, всегда может быть преодолен, были бы лишь соответствующие к тому технические средства. Отсюда возникает тенденция все более активно бороться со смертью, воспринимая этот процесс как в принципе обратимый. Тем самым выражается тенденция увеличения доли клинической (обратимой) смерти в комплексном процессе умирания.

Наоборот, консервативная (например, религиозная) позиция настаивает в этом случае на минимизации усилий по спасению жизни человека, увеличивая долю определения биологической (необратимой) смерти в интегральной динамике умирания. Подобный подход связан с немеханистическим пониманием процесса умирания и смерти – как процесса существенно необратимого, исчерпывающего некоторый отведенный организму срок его жизненного цикла, определенного в рамках тех или иных духовных онтологий. Смерть выступает здесь как акт духовного бытия личности, заканчивающий ее дело в физическом мире и предопределенный «свыше». Человеческое вмешательство в этот процесс может быть оценено скорее как своего рода бунт против высших принципов бытия, и потому такие усилия должны быть минимизированы.

Так вновь либералы склонны сводить умирание-биоэт к его биоредукту обратимой (клинической) смерти, а консерваторы – к эторедукту необратимой (биологической) смерти.

Как уже отмечалось выше, термин «биологическая смерть» точнее следует понимать в данном контексте как обозначение необратимого разрушения материального носителя личностного начала (сегодня под таковым понимается кора головного мозга, т.е. биологическая смерть должна пониматься как смерть коры мозга – как церебральная смерть). В этом смысле термин «биологический» оказывается, наоборот, символом небиологического, этического, компонента в процессе умирания. Вот почему эторедукт оказывается здесь связанным с феноменом биологической смерти, что могло бы ввести в заблуждение, если ограничиваться только внешней терминологией.

Как известно, эвтаназия – деяние (действие или бездействие) врача по умерщвлению больного. Попробуем посмотреть на возможную структуру этого деяния как биоэта рассмотрением существующих в этой области либеральной и консервативной позиций.

Либеральная позиция, разрешая некоторые виды эвтаназии, оперирует понятиями «права больного на смерть», в том числе на «достойную смерть», апеллирует к идее милосердия к страдающему больному или к его близким.

Консервативная позиция, наоборот, склонна запрещать любые виды эвтаназии, утверждая непринадлежность жизни человека ему самому и обращая внимание на опасность так называемого «скользкого склона» - возможности неконтролируемого расширения практики эвтаназии при первоначальном допущении даже редких и ограниченных ее случаев.

Причиной эвтаназии является страдание человека, ставящее под вопрос смысл самого его существования. Либералы стоят здесь на позиции допущения подобного рода страдания, то есть утверждается как бы, что «существует обессмысливающее жизнь страдание», в то время как консерваторы пытаются найти смысл в любом страдании человека, полагая смысл человеческого существования неотрицаемым никаким страданием. Они как бы говорят: «всякое страдание осмысленно».

Нам представляется, что подобные позиции могли бы быть скоординированы между собой введением уровней человеческого Я. Выделим для простоты только два таких уровня, называя их условно «малое Я» и «большое Я».

Определить их можно следующим образом. Все то, что может вытерпеть малое Я, может вытерпеть и большое Я (момент включения малого Я в большое). В то же время существует такое страдание, которое может вытерпеть большое Я, но не способно вытерпеть малое Я (момент отличия большого Я от малого).

Соединение этих двух моментов определяет большое Я как с избытком включающее в себя Я малое.