§ 1. Принцип «не навреди»

Что именно понимается под вредом применительно к деятельности врача? Если под­ходить к ситуации «врач-пациент» со стороны врача, можно различить следующие формы вреда:

1) вред, вызванный бездействием, то есть неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается;

2) вред, вызванный недобросовестностью, злым или корыстным умыслом;

3) вред, вызванный неверными или неквалифицированными действиями.

Первая разновидность вреда – неоказание помощи - в некоторых случаях может быть правонару­шением, то есть невыполнением такого обязательства, которое налагается законом либо нормативными документами. Поэтому в таких ситуациях проблема является не только моральной, но и юридической. Врач, который находится на дежурстве и не выполняет тех действий, которые он должен осуществить в отношении данного пациента, будет ответственным, во-первых, в силу невыполнения обязанностей и, во-вторых, в зависимости от тех последствий, которые повлекло его бездействие. При этом если по первому обстоятельству ответственность будет безусловной, то по второму она может быть в какой-то мере оправдана: например, в том случае, если врачу пришлось потратить время на помощь другому пациенту, находящемуся в более тяжелом состоянии. Тем не менее, пациент, которому не была оказана помощь, либо его родственники могут предъявить врачу претензии вплоть до судебного иска.

Предположим, что врач не находится при исполнении своих служебных обязанностей. В поезде или самолете возникает необходимость экстренного медицинского вмешательства, и экипаж обращается к пассажирам: «Если среди вас есть врач, просим его оказать помощь». В этой ситуации врач, оказавшийся среди пассажиров, может не придти на помощь. Привлечь его к уголовной ответственности, даже если окружающие каким-то образом узнают о его профессии, будет при этом непросто. По аме­риканским законам, например, врач, занимающийся частной практикой, в подобном случае не подлежит юридической ответственности. Однако в моральном отно­шении такое бездействие явно предосудительно. К примеру, профессиональная ассоциация американских врачей может лишить совершившего этот поступок врача лицензии, дающей право заниматься медицинской практикой.

Вторая разновидность вреда - вред, причиненный вследствие недобросо­вестности, то есть ненадлежащего исполнения своих обязанностей. Поленился ли врач выполнить какую-либо полагающуюся процедуру или не выполнил ее умышлен­но, - во всех случаях речь может идти об административной или юридической ответственности одновременно с моральным осуждением.

Третья разновидность вреда - вред, обусловленный недостаточной квалификацией, то есть неумением врача качественно выполнить свои обязан­ности. Понятие «ква­лификация врача» имеет, таким образом, не только техническое, но и моральное содержание. Человек, став врачом, морально обязан уметь делать то, что должен делать врач. Более того, он морально обязан уметь делать все то, что относится сегодня к переднему краю медицинской практики.

Если взглянуть на ситуацию «врач-пациент» со стороны пациента, можно увидеть другие виды вреда.

Так, вред для пациента может быть связан, например, как с утаиванием информации врачом, то есть с обманом пациента, так и с сообщением ему правдивой информации. С одной стороны, обманывая кого-либо, мы этим наносим ему вред, поскольку унижаем его достоинство, не говоря уже о том, что человек, делающий что-то на основе недостаточной или неверной информации, может нанести ущерб себе или окружающим. Но вред может быть нанесен и в том случае, если пациенту дается правдивая, но обескураживающая информация о состоянии его здоровья, особенно когда это делается в жестоких формах, без учета его психичес­кого состояния.

Вред пациенту, далее, может проистекать из того, что врач - или любой другой работник лечебного учреждения - сообщает медицинскую информацию о данном пациенте третьим лицам, нарушая, тем самым, правило конфиденциальности. Раскрытие этой информации является нарушением закона, защищающего врачебную тайну. Тем не менее, в некоторых ситуациях закон допускает или даже требует раскрытия этой ин­формации, однако только строго определенному кругу лиц. Пациенту при этом наносится вред с целью предотвращения опасности нанесения вреда другим людям, например, посредством их инфицирования. Отметим, что в этом случае, как и в случае с обманом пациента, речь идет о причинении ему не физического, а морального вреда. Говоря о взаимоотношениях врача и пациента, необходимо иметь в виду обе эти категории вреда.

Все перечисленные разновидности вреда можно и нужно избегать. Однако если истолковывать принцип «прежде всего - не навреди» буквально, то есть в смысле избегания вообще какого бы то ни было вреда, включая любую боль и любые ограничения, то врач был бы вынужден отказаться от какого бы то ни было вмешательства. Врач причиняет боль и накладывает ограничения лишь потому, что предполагается, что пациент получит от врача благо, превышающее эту боль и ограничения. Здесь важно, во-первых, чтобы причиняемые страдания пациента не превышали того блага, которое приобретается в результате медицинского вмешательства, и, во-вторых, чтобы при выбранном врачом варианте действий эти страдания были минимальными. Таким образом, страдания пациента, исходящие от врача, должны быть только объ­ективно неизбежными и минимальными.

О намеренном вреде пациенту мы можем говорить в случаях (1) бездействия, (2) умышленного причинения вреда и (3) объективно неизбежного вреда, нанесенного врачом. Последний вид вреда можно предвидеть и заранее оценить его возможные последствия. Иногда врачи своими действиями причиняют и ненамеренный вред. Здесь возможны, соответственно, два варианта: (1) когда вред для пациента произошел из-за нежелания задуматься о возможных последствиях и (2) когда он проистекает из неконтролируемых врачом внешних обстоятельств. Моральная и юридическая ответственность распределяется в соответствии с причинами ненамеренного вреда.

Этот принцип является расширением и продолжением предыдущего, однако, между ними есть различие. Принцип «не навреди» известен далеко за пределами медицины. Нередко его считают минимально необходимым, то есть исходным требованием вообще всех моральных взаимоотношений между людьми. Формулировка этого принципа в виде запрета свидетельствует о том, что он является, прежде всего, ограничивающим. Принцип «делай благо» - не запрет, но норма, требующая позитивных действий. В разных этических теориях обязанность делать добро обосновывается по-разному. Утилитаристы, например, считают обязанность делать добро непосред­ственным следствием принципа пользы: делая добро другим, мы увеличиваем общее количество блага в мире. В деонтологической этике Канта эта обязанность является требованием, вытекающим из категорического императива: если ты хочешь, чтобы делание добра другим было всеобщей нормой, и чтобы, следовательно, другие делали тебе добро, делай сам добро другим. Дэвид Юм обосновывал необходимость делать добро другим природой соци­альных взаимодействий: живя в обществе, я получаю блага от того, что делают другие, и поэтому я обязан действовать в их интересах.

Здесь есть, однако, свои тонкости. Если человеку предлагают пожертвовать свою почку для пересадки, которая может спасти жизнь кому-то, кто не является его родственником, то для этого человека такое самопожертвование не является обязанностью (наше законодательство запрещает такой род донорства). Если же донором почки будет родитель, а реципиентом - его ребенок, то такой акт будет представляться много более морально обязательным. Здесь отношения являются специальными, поскольку быть родителем - значит выступать в определенной социальной роли, которая налагает свои обязательства.

С точки зрения той взаимности, о кото­рой писал Юм, основанием обязательств врача перед пациентом можно считать полученное врачом образование. Сегодня оно - если не целиком, то в преобладающей мере - осуществляется за счет ресурсов общества.

Еще одна проблема, связанная с принципом «делай благо», касается того, кто именно определяет содержание блага. В клятве Гиппократа говорится: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением…». Многовековая традиция медицинской практики состоит в том, что в каждом конкретном случае именно врач решает, в чем состоит благо пациента. Такой подход принято называть патерна­листским (от лат. pater — отец), поскольку врач при этом выступает как бы в роли отца, который не только заботится о благе своего ребенка, но и сам определяет, в чем состоит это благо.

Термин «патернализм» по своему происхождению относится к языку социально-политических теорий. Он характеризует такой тип отношений государства и граждан, при котором государство изначально считает себя безусловным представителем и выразителем блага всех граждан, то есть принимает решения и действует от их имени, не беспокоясь специально о выявлении и учете их мнений. Граждане при этом исходят из того, что государство полномочно решать за них, в чем состоит их благо, однако в то же время оно обязано и заботиться о них, опекать их. Происходит отчуждение прав и свобод граждан, которые в этом случае оказываются не столько гражданами, сколько подданными - в пользу государства. Кант считал сутью патерналистского правительства (Imperium paternale) огра­ничение свободы его субъектов-подданных.

Будучи явлением социальной и политической культуры общества, патернализм распространяется не только на взаимоотношения государства и граждан, но и на все те сферы жизни общества, где так или иначе проявляются отношения власти, то есть отношения господства и подчинения. Одной из таких сфер и является сфера здравоохранения.

Медицинский патернализм предполагает, что врач может опираться лишь на собственные суждения о потребностях пациента в лечении, информировании, консультировании. Позиция патернализма позволяет оправдывать принуждение пациентов, и даже их обман или сокрытие от них информации, если это делается во имя их блага.

В России традиция патернализма вообще и меди­цинского патернализма, в частности, имеет глубокие корни. В России XIX века определяющим типом взаимоотношений врача и пациента была ситуация, в которой земский врач брал на себя заботу о здоровье и благополучии крестьян, составлявших основное население России. Крестьяне считались социальной силой, не способной разумно определить, в чем заключается их благо. С определенными модификациями эта традиция была продолжена и даже в чем-то усилена в советский период.

С другой стороны, во всем мире патерналистские позиции в здравоохранении оставались преобладающими и не ставились под сомнение вплоть до середины ХХ века. Начавшийся в это время резкий отход от патернализма обусловлен действием целого ряда причин, включая быстрый рост грамотности населения и осознание того обстоятельства, что в современном обществе по необходимости сосуществуют разные системы ценностей и представления врача о благе пациента могут не совпадать с его представлениями о собственном благе.
§ 3. Принцип автономии пациента.
Каковы этико-философские основания принципа автономии пациента?
В отличие от двух рассмотренных принципов, этот принцип становится одним из основополагающих в биомедицинской этике лишь в последние десятилетия. В целом понятие автономии является одним из ключевых в этике. Лишь автономная личность может сделать свободный выбор, но только там, где есть такой выбор, можно говорить об ответственности и применять какие бы то ни было этические категории.

Действие можно считать автономным лишь в том случае, если тот, кто его осуществляет, действует:

1) преднамеренно, то есть в соответствии с собственным замыслом, планом;

2) с пониманием того, что именно он делает;

3) без таких внешних влияний, которые определяли бы ход и результат действия.

Согласно первому условию, например, действие, которое носит сугубо автоматический характер, которое мы осуществляем не задумываясь - хотя бы и понимали его смысл - не будет считаться автономным. Второе и третье условие, в отличие от первого, могут реализовываться лишь в той или иной степени.

Если, например, врач предлагает пациенту какую-либо серьезную операцию, то пациенту не обязательно иметь все те специальные знания, которыми располагает врач, для того, чтобы сделать автономный выбор. Ему достаточно понимать существо дела. Пациент может обратиться за советом к кому-то из своих близких, и их мнения, безусловно, будут влиять на его выбор. Однако если при этом он воспринимает их мнения не как готовое решение, а только как информацию для принятия собственного решения, то его окончательный выбор будет автономным. Пациент может согласиться или не согласиться с предложением врача, но и в том случае, когда он соглашается, он, по сути, авторизует намерение доктора, то есть делает его своим собственным решением. Рассматриваемый принцип предполагает уважение автономии пациента, в частности, признание того, что именно выбор, делаемый самим пациентом, как бы он ни расходился с позицией врача, должен определять дальнейшие действия врача.

Принцип уважения автономии опирается на представление о том, что человеческая личность самоценна. Согласно деонтологической этике Канта, уважение автономии проистекает из признания того, что каждый человек есть безусловная ценность и в качестве разумного существа в состоянии сам определять свою судьбу. Тот, кто рассматривает данного человека только как средство для достижения своих целей безот­носительно к целям (желаниям, намерениям, устремлениям) самого этого человека, ограничивает его свободу и отказывает ему в автономии.

В этой связи Кант высказывает соображение, положенное в основу многих как международных, так и национальных этических кодексов, регулирующих моральную и юридическую сторону медицинских вмешательств в физическое и психическое существование человека: «Каждая личность - самоцель и ни в коем случае не должна рассматриваться как средство для осуществления каких бы то ни было задач, хотя бы это были задачи всеобщего блага». Это - сильное требование. Речь идет о том, что благо отдельной личности не просто соразмер­но, но даже более значимо, чем благо человечества. История предоставляет примеры того, как принесение блага отдельного человека ради всеобщего счастья оборачивалось неисчислимыми бедами не только для отдельных людей, но и для общества в целом.

Особенно существенно данное требование для практики биомедицинских экспериментов на человеке. Разумный подход здесь состоит не в том, чтобы запретить эксперименты на человеке (хотя есть сторон­ники и такой точки зрения), но в том, что риск, которому подвергается испытуемый, должен соразмеряться с ожидающимся для него благом, а также о том, что участие в эксперименте должно быть его осознанным и свободным выбором.

Существенно иначе, чем у Канта, идея автономии звучала в утилитаризме Джона С.Милля, который подчеркивал, что внешний контроль над действиями индивида необходим только для того, чтобы предотвратить вред другим индивидам. Милль говорил, что гражданам должно быть позволено реализовывать свой потенциал в соответствии с собственными убеждениями до тех пор, пока они не посягают на свободу других. Таким образом, Милль главным в идее автономии считает невмешательство в автономные решения и действия другого человека, в то время как Кант суть моральных требований автономии сводит, прежде всего, к уважению личности другого человека. Тем не менее, оба мыслителя по-разному обосновывают одно - принцип уважения автономии.

Принцип автономии утверждает право личности на невмешательство в ее планы и поступки и, соответственно, обязанность других не ограничивать ее автономные действия. Из этого, однако, не следует, что окружающие никогда не вправе препятствовать автономным действиям. Тем не менее, ограничение автономии должно специально обосновываться другими этическими принципами. В подобных случаях ограничения обнаруживается, что этот принцип не является абсолютным: он действует лишь prima facie, то есть лишь в первую очередь, являясь важным, но не безусловным.

Типичный пример ограничения автономии - информирование безнадежно больного пациента о диагнозе его заболевания. Сообщение правдивой информации в этом случае может нанести ему непоправимый вред, подорвать его психические и моральные силы. Поэтому если пациент сам не задает вопроса о том, чем он болен, врач может и не сообщать ему диагноз, хотя такое действие и будет идти вразрез с принципом уважения автономии пациента. Ныне действующее российское законодательство дает пациенту право знать о своем диагнозе, хотя при этом закон и отмечает, что информация должна быть сообщена «в деликатной форме». Таким образом, в этом случае обман пациента, который задает врачу вопрос о своем диагнозе, будет нарушением не только моральным, но и юридическим.

Итак, необходимо избегать ограничивающие воздействия, такие как обман или принуждение, препятствующие автономному поведению. Врачи и те, кто проводит эксперименты на человеке, не имеют права делать что-либо в отношении пациента или испытуемого без его согласия. Отношения между врачом (экспериментатором) и пациентом (испытуемым) несимметричны в том смысле, что первый обладает знаниями, которых нет у второго. Поэтому врач должен не только сообщить пациенту необходимую ин­формацию, но и обеспечить ее понимание и добровольность решения пациента.

Действие принципа уважения автономии есте­ственным образом ограничивается в отношении тех, кто не в состоянии действовать автономно - детей, пациентов с некоторыми психическими заболеваниями и тех, кто находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Здесь ограничение автономии оправдывается другим этическим принципом – «делай благо»: действуй с целью защитить человека от вреда, который он может причинить себе.
Рис. 13
§ 4. Принцип справедливости.
Каковы критерии принципа справедливости?
Принцип справедливости в самом простом виде можно сформулировать так: каждый должен получать то, что ему причитается. При этом слово «каждый» может относиться как к отдельному человеку, так и к группе людей. Будет, например, справедливо, если автор научного открытия получит за него премию и будет справедливо распределять социальное пособие среди малообеспеченных. В отличие от рассмотренных ранее принципов данный принцип предназначен для ориентации в ситуациях, когда оценки, решения и действия затрагивают разных людей или разные социальные группы.

Еще Аристотель заинтересовался этой проблемой, введя термин «распределительная справедливость». Речь идет о справедливом распределении некоторого ресурса между теми, кто в нем нуждается и с учетом того, что данный ресурс ограничен. Распределение требует критерия распределения, который, однако, сам зависит от критерия справедливости. Известен восходящий к Аристотелю следующий критерий справедливости: «равные должны рассматриваться равно, а неравные должны рассматриваться неравно». Это значит, что будет несправедливо, если равные получают неравные доли в распределении либо неравные получают поровну. Этот критерий обычно называют элементарным или формальным. Элементарен он в том смысле, что все другие критерии являются более сложными и развернутыми. Формальным его считают потому, что он не задает никаких уточнений, в каком именно отношении сравниваемые объекты или сравниваемые люди следует рассматривать как равные.

Не отрицая логической обоснованности этого критерия и того, что он не должен нару­шаться, следует, тем не менее, иметь в виду, что в реальных ситуациях его бывает недостаточно. В реальных ситуациях приходится прибегать к другим критериям. Но здесь и начинаются проблемы.

Хотя понятие социальной справедливости представляется самоочевидным, критериев справедливости существует множество. И, следовательно, поскольку разные люди пользуются разными критериями, что представляется справедливым для одного, не будет таковым для другого. Часто действительной причиной разногласий и конфликтов между людьми бывает не намеренное нарушение справедли­вости, а различие в ее понимании.

Первым и наиболее простым является критерий равенства: «каждый должен получить по равной доле». Проблема, однако, здесь состоит в том, что часто одному человеку распределяемый ресурс – например, дорогостоящее лекарство или место в специализированной больнице - может быть не так нужен, как другому, которому он жизненно необходим. Или же доля, получаемая этим другим человеком при равном распределении, для него оказывается недостаточна.

Учитывая это, целесообразно обратиться к другому критерию: критерию потребности. Здесь, однако, вновь возникает та же проблема: одна и та же потребность у одного будет обусловлена капризом или завистью, тогда как для другого она будет жизненно необходимой. Приходится, таким образом, вводить дополнительное условие: удовлетворение не всех, но только разумных потребностей. Сразу, однако, возникает вопрос о том, кто и на основании какого критерия, будет различать разумные потребности от неразумных? Выход возможен в указании, что удовлетворяться должны в пер­вую очередь фундаментальные, жизненно важные потребности. Большинство людей, например, согласятся, что потребность в пище и питье более фундаментальная потребность, чем потребность в развлечениях. Реализуя этот критерий последовательно, можно было бы утверждать, что пока в мире существуют страдающие от голода люди, несправедливо тратить ресурсы на развлечения.

Существует здесь еще более важная проблема: часто того или иного ресурса не хватает для удовлетворения даже фундаментальной потребности тех, кто в нем нуждается. Так бывает, например, с дорогостоящим, новым, уникальным медицинским обо­рудованием или лекарством. В таком случае приходится обращаться к другим критериям распределения. Известно, например, что во время второй мировой войны, когда только появился пенициллин, который был дефицитен, в американской армии его давали, прежде всего, не тем, кто был ранен в бою, а тем, кто заразился сифилисом. Такой подход кажется предосудительным с моральной точки зрения, однако он имел свое рациональное обоснование в конкретных условиях конкретной военной ситуации: заразившихся сифилисом можно было быстро вернуть в действующую армию.

Наиболее часто использующийся критерий распределения в современном обществе основывается на механизмах рыночного обмена, когда, например, дефицитный ресурс будет доставаться тем, кто в состоянии больше за него заплатить. Можно ли счесть такое распределение справедливым? Если встать на позицию производителя или продавца данного дорогостоящего медицинского оборудования или лекарства, можно счесть рыночный критерий справедливым.

Таким образом, ни один из рассмотренных критериев не является пригодным на все случаи жизни. Каждый из них выглядит более или менее обоснованным в каждом конкретном случае. Более того, нередко приходится, принимая решения, комбинировать два или более критерия.

Подобно каждому из рассмотренных принципов, принцип справедливости имеет не абсолютную, но относительную силу: он действует prima facie, то есть лишь в первую очередь, являясь важным, но не безусловным. Если, например, в ситуации с пересадкой донорского органа окажется, что пациент, занимающий более далекое место в листе ожидания, находится в критической ситуации, то, видимо, можно поступиться принципом справедливости, который опирается здесь на критерий соблюдения очереди. Отказ от соблюдения очереди в этом случае можно оправдать тем, что принцип справедливости выполняется, исходя из другого критерия – из критерия фундаментальной потребности и степени ее остроты.