Кафедра психиатрии
жүктеу/скачать 0.92 Mb. Pdf көрінісі
|
Раздел „Лечение" включает перечисление, и обоснование применяемых методов лечения и может быть дополнен другими рекомендуемыми кураторами видами терапии. Прогноз указывается и обосновывается, главным образом, в отношении выздоровления и трудоспособности. Защита истории болезни проводится на последнем занятии. СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ 1. Паспортная часть. Фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес/дата поступления в клинику. 2. Жалобы. При отсутствии жалоб изложить причины поступления в клинику. 3 Анамнез жизни. 1). Состав семьи (полная, неполная). Число детей. Род занятий родителей, их культурный уровень, возраст к моменту рождения больного. Характер отношений в семье. 2). Наследственность: наличие алкоголиков, больных олигофренией, эпилепсией, психически и нервнобольных среди родителей и родственников (психопатических личностей, наркоманов, самоубийц, алкоголиков, „странных"), а также страдавших хроническими соматическими заболеваниями ( сифилисом, туберкулезом, болезнями обмена веществ и эндокринных желез). 3). Беременность — которая по счету. Исход предыдущих и последующих беременностей (мертво рождения, выкидыши, аборты). Здоровье детей от предыдущих беременностей. Течение беременности (наличие токсикоза, инфекционного или вирусного заболевания, механических или психических травм, прием химически активных веществ, и на каком месяце). 4) .Роды — физиологические, патологические, срочные, преждевременные, поздние. Длительность родов (причина, если дольше обычного). Применение стимуляторов (механические, лекарственные). Кесарево сечение. Асфиксия. Вес и рост при рождении. 5) Раннее детство (дизгенетические признаки). Внешность ребенка, тип вскармливания, аппетит, заболевания (диспепсия, дизентерия, пневмония, припадки и т. д.) и степень тяжести их протекания. Физическое и психическое развитие (сидение, стояние, ходьба, первые слова, фразы). Усвоение навыков опрятности, приема пищи. Игровая активность. 6) Дошкольный возраст. Особенности поведения дома и в детском коллективе. Особенности воспитания (строгое, мягкое, отсутствие общей линии). Наличие в этом возрасте страхов, заикания, сноговорения, энуреза и др. Характерологические особенности. 7) Школьный возраст. Способности, прилежание, успеваемость, дисциплинированность, интересы, участие в общественной работе, отношение к товарищам, учителям, близким. Полученное образование. Жилищно-бытовые условия. 46 8) Перенесенные заболевания. Особое внимание обратить на туберкулез, сифилис, малярию, тиф, ревматизм, менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты, полиомиелиты. Отметить очаги инфекции (тонзиллиты, гаймориты, фронтиты, отиты, кариес, остеомиелит, пиелит и др.), травмы мозга, припадки, обмороки. Психотравмы. Эндокринные болезни. Наркомании. 4. Анамнез болезни. Что непосредственно предшествовало данному заболеванию. Когда и кем отмечены первые его признаки. В чем они проявлялись. Дальнейшее развитие заболевания. Причины предыдущих госпитализаций, применявшееся лечение, состояние при выписке. Психическое состояние после последней выписки. Вид поддерживающего лечения. С чем связано обострение болезни. Причины настоящей госпитализации 5. Объективный анамнез (со слов родственников или лиц, сопровождавших больного). 6. Состояние больного при поступлении в больницу. 7. Течение заболевания до момента осмотра. Лечение 8.Психическое состояние. 1) Доступность контакту (синтонен, формально доступен, малодоступен, недоступен). Манера держаться (спокоен, волнуется, смущен, робкий, боевой, застенчивый, развязан, естественен, манерен, жеманен, вежлив, груб, изысканно любезен). Отношение к беседе (замкнут, упрям, безразличен, негативистичен, общителен). Особенности позы, мимики, жесты, речь (запас слов, культура речи, темп, дефекты). 2). Сфера сознания: ориентировка в месте, времени, собственной личности, своем состоянии. Ясное или расстроенное сознание (астеническая спутанность, оглушение, делирий, онейроид, аменция, сумеречное и т. д.). 3). Сфера восприятия: точность, живость, эмоциональная окраска, целенаправленность. Изменения интенсивности (гипер- и гипопатия), психосенсорные расстройства, иллюзии, галлюцинации (их характер, содержание, влияние на поведение, отношение к ним больного) . 4). Сфера мышления: тип (наклонность к абстрактному или конкретному мышлению). Установление различия или сходства по существенным и несущественным признакам. Субъективность мышления (влияние эмоций на суждения). Расстройства мышления — ускорение, замедление, заторможенность, остановки, наплывы, резонерство, обстоятельность, персеверация, символизм, разорванность, бессвязанность, аутизм, идеи: доминирующие, сверхценные, навязчивые, насильственные, бредовые. Синдром Кандинского—Клерамбо. 5) Сфера чувств: преобладающее настроение и его устойчивость. Эмоциональная возбудимость, продолжительность переживания, склонность к вспышкам аффекта (степень последнего). Отдельные симптомы: мания, гипомания, эйфория, экстаз, депрессия, тревога, дисфория, апатия, тупость, лабильность, слабодушие, амбивалентность, неадекватность эмоций, фобии). 6). Волевая сфера: систематичность, болезненная нерешительность, энергичность, самоуверенность, наклонность к властвованию, уступчивость, легкая внушаемость, упрямство. Гипер, — гипо, — абулия. Амбитендентность. Навязчивые действия, негативизм (активный, пассивный). Каталепсия, стереотипия, эхолалия, эхопраксия. Импульсивные действия (клепто, -пиро,- дромомания). Речевое и двигательное возбуждение (кататоническое, гебефреническое, эпилептическое, психопатическое и др.) или торможение (различные виды ступора). Склонность к антисоциальным поступкам (воровство, ложь, хулиганство). Извращение инстинктов (пищевого, полового, самосохранения) . 7).Сфера внимания: привлекаемость внимания, степень сосредоточения, устойчивость, истощаемость, распределяемость, объем, активность. 47 8) .Сфера памяти: тип памяти, быстрота и точность запоминания, ретенция, точность воспроизведения, гипер- и гипомнезия. Амнезия (фиксационная, ретро- и антероградная, психогенная и др.). Амнестическая афазия. Симптомы „уже виденного" и „никогда не виденного. Парамнезии (криптомнезии, конфабуляции, псевдореминисценции). Синдром Корсакова. Инфантильно-астеническое расстройство памяти. 9). Интеллектуальная сфера: запас знаний, способность ими оперировать. Сметливость, находчивость, комбинаторные способности. Круг представлений о явлениях природы, культурной, политической жизни, морально-правовой деятельности. Богатство или бедность воображения. Ценность суждения. Степень слабоумия и его форма. Парциальность или тотальность слабоумия. 10. Наблюдение за больным в отделении: творчество больного (жалобы, письма, стихи, рассказы, рисунки, изделия). Взаимоотношения с окружающими, дисциплинированность, соблюдение режима, отношение к лечению. 9. Неврологический статус. Черепно-мозговые нервы. Двигательная сфера (параличи, парезы, контрактуры, гиперкинезы). Расстройства координации движений. Чувствительная сфера: гипересте- зии, анестезии, нарушение глубокой чувствительности. Рефлексы (сухожильные, периостальные. кожные, патологические). Расстройства речи и почерка. Вегетативная нервная система: дермографизм, потливость, проявления аллергии. 10. Соматический статус. Внешний вид, телосложение (астеническое, диспластическое и т. д.). Кожа и слизистые. Дыхательная система, сердечно сосудистая система (краткий статус). Основные физиологические отправления. 11. Результаты лабораторных и параклинических исследований. Общие анализы крови и мочи, данные рентгеноскопии и графин, ЭЭГ, РЭГ, краниограмма; результаты, экспериментально-психологичекого. исследования и пр. 12. Диагноз и его обоснование (без дифференциального диагноза) 13. Лечение данного заболевания (в реферативной форме). 14. Экспертная оценка: трудовая, военная и судебно-психиатрическая экспертизы жүктеу/скачать 0.92 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|