Затяжные (медленно разрешающиеся / не разрешающиеся) пневмонии

Показания для госпитализации

1. 
   возраст старше 60 лет;
   
2. 
   частота дыхания — 30 и более в 1 мин;
   
3. 
   нарушение сознания;
   
4. 
   тяжелые сопутствующие заболевания (ХОБЛ, сахарный диабет, ХПН, алкоголизм, наркомания, алиментарная дистрофия, гепатит, цирроз печени, остеомиелит, сердечная недостаточность, спленэктомия в анамнезе, цереброваскулярные заболевания и др.);
   
5. 
   среднетяжелая (в большинстве случаев) и тяжелая пневмония;
   
6. 
   долевая и полисегментарная пневмония;
   
7. 
   быстрое прогрессирование процесса (увеличение инфильтрации за 2 суток более чем на 50 %);
   
8. 
   систолическое АД <90 мм рт. ст., диастолическое АД <60 мм рт. ст., температура тела <35°С или >40°С, гемоглобин крови менее 90 г/л;
   
9. 
   лейкопения (число лейкоцитов менее 4·10⁹/л) или лейкоцитоз (число лейкоцитов более 25·10⁹/л);
   
10. 
    подростки, бомжи, одинокие пожилые люди и проживающие в общежитии;
    
11. 
    в случае затруднений дифференциальной диагностики;
    
12. 
    при неэффективности амбулаторного лечения в течение 3–5 дней;
    
13. 
    невозможность обеспечения адекватного ухода и лечения на дому;
    
14. 
    предпочтение пациента или членов его семьи.
    

• 
  нарушение сознания;
  
• 
  ЧДД более 30 в минуту;
  
• 
  необходимость в искусственной вентиляции легких;
  
• 
  шоковое состояние (систолическое АД <90 мм рт. ст. и/или диастолическое АД <60 мм рт. ст.);
  
• 
  диурез <20 мл/ч;
  
• 
  РаО₂ артериальной крови менее 50–60 мм рт. ст., РаСО₂
  >50 мм рт. ст.;
  
• 
  потребность в вазопрессорах >4 часов;
  
• 
  достоверное распространение инфильтрации легочной ткани в течение 48 часов от момента поступления.
  

1. 
   Эмпирический подход к выбору оптимального антибактериального средства.
   
2. 
   Выделение двух типов пневмоний по условиям возникновения (внебольничная и госпитальная) и с учетом дополнительных факторов (возраст, тяжесть заболевания, сопутствующая патология).
   
3. 
   Забор мокроты (и желательно крови) для бактериального исследования до назначения антибактериальной терапии у стационарных больных.
   
4. 
   Бактериологический контроль во время и после окончания антибактериальной терапии.
   
5. 
   Коррекция лечения для проведения антибактериальной терапии с учетом чувствительности выделенных микроорганизмов.
   
6. 
   Монотерапия пневмонии, за исключением особо тяжелых форм заболевания (реанимация, иммунодефицит, бактериемия, при наличии полирезистентных штаммов микроорганизмов или инфекции, вызванной синегнойной палочкой).
   
7. 
   Назначение аминогликозидов в сочетании с другими антибактериальными средствами в случае госпитальной пневмонии.
   
8. 
   При наличии двух средств с одинаковой антибактериальной активностью и переносимостью предпочтение следует отдавать препарату меньшей стоимости, либо с более удобным режимом дозирования.
   
9. 
   Первоначальную оценку эффективности антибактериальной терапии по снижению температуры тела и уменьшению проявлений интоксикации пневмонии следует проводить через 48–72 ч от начала лечения. При отсутствии клинического эффекта в эти сроки необходима замена антибактериального препарата.
   
10. 
    Длительность антибактериальной терапии — 5–7 дней при внебольничной пневмонии (исключение — атипичные и сложные пневмонии) и 7–10 дней при госпитальной пневмонии. Большая длительность антибактериальной терапии увеличивает риск суперинфекции и существенно повышает стоимость лечения.
    
11. 
    Последовательное (парентерально — внутрь) применение антибактериальных средств снижает стоимость лечения больных пневмонией в стационаре.
    

Для рациональной эмпирической антибиотикотерапии ВП разделены на 3 подгруппы:

1. 
   Нетяжелые пневмонии у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих болезней. Препаратами выбора являются пенициллин, аминопенициллины, макролиды (ампициллин, амоксициллин, эритромицин, азитромицин, кларитромицин). В качестве резервного антибиотика может использоваться доксициклин.
   
2. 
   Пневмонии у пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, сердечная недостаточность, хронические болезни печени, хроническая почечная недостаточность, алкоголизм, пониженное питание, психические болезни, состояние после спленэктомии, подозрение на аспирацию, госпитализация в течение последнего года по поводу пневмонии). Лечение рекомендуется начинать с «защищенных» оральных аминопенициллинов (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат) или цефалоспоринов II поколения также в пероральной форме (цефуроксим). Учитывая возможность в данной группе хламидийной и легионеллезной этиологии ВП, оправдано комбинирование указанных β-лактамов с макролидными антибиотиками.
   
3. 
   Клинически тяжелые пневмонии независимо от возраста. Средствами выбора являются парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в комбинации с макролидами для парентерального введения (эритромицин, спирамицин).
   

Эмпирическая антибактериальная терапия нозокомиальных пневмоний должна проводиться с учетом локальных данных об этиологической структуре госпитальных инфекций и частоты распространения антибиотикорезистентности среди их возбудителей.

Наиболее распространенной формой госпитального легочного воспаления является вентиляторассоциированная пневмония (ВАП), которая возникает у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких.

В целях проведения рациональной антибактериальной терапии группу ГП подразделяют на 2 подгруппы:

1. 
   Пневмонии, развивающиеся у пациентов в отделениях общего профиля без факторов риска, а также ранние ВАП (при продолжительности ИВЛ менее 5–7 дней), развившиеся в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Препаратами выбора при эмпирической терапии являются парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) в максимальных дозах. В качестве альтернативы можно использовать фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.). В случае высокой вероятности псевдомонадной этиологии ГП целесообразно назначить антисинегнойные цефалоспорины III–IV поколений (цефтазидим, цефоперазон, цефпиром, цефепим) в сочетании с аминогликозидами (амикацин, тобрамицин, нетилмицин). При этом следует учитывать, что гентамицин менее эффективен в связи с высокой частотой устойчивости к нему возбудителей ГП.
   
2. 
   Поздние ВАП в отделениях интенсивной терапии и пневмонии у пациентов в отделениях общего профиля при наличии факторов риска (предшествующей антибактериальной терапии или антибиотикопрофилактики). В данной подгруппе особенно высока вероятность этиологической роли псевдомонад и полирезистентных штаммов микроорганизмов. Могут использоваться следующие варианты эмпирической терапии: карбапенемы внутривенно (имипенем, меропенемом), антипсевдомонадные цефалоспорины III–IV поколения (цефтазидим, цефепим) + аминогликозиды, антипсевдомонадные пенициллины (азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин) + аминогликозиды, азтреонам + аминогликозиды, ципрофлоксацин (в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами); при подозрении на легионеллезную инфекцию — макролиды (эритромицин, азитромицин, кларитромицин и др.); при высокой вероятности или подтверждении этиологической роли метициллинрезистентных стафилококков и энтерококков — гликопептиды (ванкомицин); при неэффективности предшествующей терапии, включавшей гликопептиды, — противогрибковые препараты (амфотерицин В, флюконазол).
   

Из соображений фтизиатрической настороженности и в целях профилактики резистентности Mycobacterium tuberculesae к антибиотикам в терапии пневмоний нерациональным является использование препаратов, обладающих противотуберкулезной активностью (стрептомицин, канамицин, рифампицин).

Лихорадка и лейкоцитоз могут сохраняться 2–4 дня, физикальные данные — более недели, рентгенологические признаки инфильтрации ~2–4 недели от начала болезни. Рентгенологические данные часто ухудшаются в начальный период лечения, что является серьезным прогностическим признаком у больных с тяжелым течением

При пневмонии легкого, а у молодых пациентов и среднетяжелого течения, применяют таблетированные формы препаратов. Безопасность и клиническая эффективность парентеральной и пероральной антибиотикотерапии сопоставимы. Препараты вводят парентерально в следующих случаях: 1) при сомнении в регулярности приема медикаментов со стороны больного; 2) при сомнении в полноте всасывания пероральной формы; 3) если пациент по ряду причин не может принимать таблетированный препарат; 4) если используется антибиотик, выпускаемый только в форме для парентерального введения.

Современной тенденцией в терапии тяжелых форм пневмонии является ранний переход с парентерального введения препарата на прием внутрь (ступенчатая антибактериальная терапия). При этом целесообразно использовать следующие критерии: уменьшение интенсивности кашля, объема мокроты, одышки; стойкая нормализация температуры тела, высокая биодоступность пероральной формы антибиотика. Обычно возможность перехода на пероральный прием антибиотика появляется через 2–3 дня после начала лечения. Цель данного перехода — уменьшение осложнений, наблюдаемых при парентеральном введении, сокращение времени пребывания пациента в стационаре и, следовательно, снижение затрат на лечение.

Наряду с антибактериальными препаратами в терапии пневмонии используются иные направления лечения. Во всех случаях обязательно назначение отхаркивающих препаратов (3 % раствор йодида калия, настой травы алтея, термопсиса и др.). Показано назначение муколитиков (бромгексин, ацетилцистеин, амброксол и др.); при наличии клинических признаков бронхоспазма — бронхолитиков.

При тяжелом течении заболевания и выраженности явлений интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия (солевые растворы, реополиглюкин, 5 % раствор глюкозы) до 1,5–2,0 л жидкости под контролем ЦВД и диуреза.

Противопоказано плановое назначение антигистаминных средств из-за увеличения вязкости мокроты.

В ходе лечения целесообразно производить контроль и своевременную коррекцию иммунного статуса, особенно у часто и длительно болеющих лиц.

Физиотерапевтическое лечение пневмонии проводится после нормализации температуры тела и при отсутствии кровохарканья. Используются тепловые процедуры, ингаляции, электрофорез рассасывающих препаратов.

К критериям выздоровления относятся следующие признаки:

• 
  нормализация самочувствия и состояния больного;
  
• 
  исчезновение признаков пневмонии при перкуссии и аускультации легких;
  
• 
  исчезновение рентгенологических признаков инфильтрации легочной ткани;
  
• 
  исчезновение лабораторных признаков воспалительной реакции крови.