Кафедра военно-полевой терапии

Диагностические признаки

Выделяют 4 основных признака развития СШ:

• 
  клинические доказательства инфекции;
  
• 
  признаки синдрома системной воспалительной реакции;
  
• 
  артериальная гипотензия, не устраняемая с помощью инфузии, или необходимость использования вазопрессоров;
  
• 
  клинико-лабораторные признаки органной гипоперфузии.
  

Ранней реакцией при шоке является увеличение частоты пульса. Тахикардия при изолированной оценке не может дать точную информацию о состоянии кровообращения, так как она может быть следствием болевого воздействия на организм или лихорадки. Кроме того, у пожилых больных с низкой адренергической активностью и у больных, которым вводили местные анестетики, при наличии шока тахикардия может отсутствовать. При прогрессировании шока пульс становится слабым, малого наполнения. Для оценки течения СШ используют определение диспропорции между пульсом на общей сонной артерии и лучевых артериях. Хорошо ощущаемая пульсовая волна на крупных артериях в сочетании с пульсом слабого наполнения или его отсутствием на лучевой артерии свидетельствует о значительном увеличении периферического сопротивления.

Закономерным проявлением шока является артериальная гипотензия. Вместе с тем гипотензия может быть обусловлена интоксикационным синдромом при инфекционных болезнях. Нормальный уровень АД в I стадии СШ сохраняется за счет эффективных компенсаторных реакций.

Соотношение частоты пульса и уровня АД служит объективным критерием разграничения стадий шока. Для диагностики важно сопоставление частоты пульса и уровня АД с обычными (внестрессовыми) для данного больного параметрами, а не абсолютный уровень показателей кровообращения. Снижение АД у пожилых больных с предшествующей АГ на 30–40 % может дать при измерении уровень 100–110 мм рт. ст., который у данного больного будет свидетельствовать о тяжелой гипотензии.

Компенсаторные механизмы организма способны достаточно долго удерживать системное АД на уровне, близком к норме, следовательно, снижение АД при шоке возникает при выраженных нарушениях. Наиболее информативным является интегральный показатель, отражающий состояние гемодинамики — коэффициент Алговера (шоковый индекс) — КА, отношение ЧСС за 1 мин и величины АД_С:

Ухудшение периферического кровотока отражает падение систолического АД ниже 80 мм рт. ст. и/или уменьшение пульсового давления (менее 20 мм рт. ст.).

Для диагностики и дифференциальной диагностики шока определяют ЦВД. Вместимость всей венозной системы составляет 80 % всего объема крови. ЦВД отражает отношение между обратным венозным кровотоком и силой сокращения миокарда, норма составляет 60–120 мм вод. ст. Сниженное или повышенное ЦВД предполагает наличие сниженного объема кровотока и, следовательно, перегрузку кровообращения. Снижение показателя обычно сочетается со снижением периферического кровотока, в то время как повышенные его значения не гарантируют достаточного орошения тканей кровью. Мониторное наблюдение за ЦВД осуществляется с помощью катетеризации верхней полой вены.

Наиболее точную информацию о состоянии центральной гемодинамики дает определение конечного диастолического давления в левом желудочке. Этот показатель быстро реагирует на изменения гемодинамики.

Шоку сопутствует разной степени выраженности гипоксемия. Проводится оценка оксигенации артериальной крови, смешанной венозной крови и артериально-венозной разницы оксигенации. Величина артериально-венозной разницы оксигенации дает ориентировочную возможность эффективности тканевого кровотока. При шоке снижаются также показатели оксигенации смешанной венозной крови. Выявляется снижение РО₂ артериальной крови (норма 80–
100 мм рт. ст.) на фоне уменьшения РСО₂ (норма 40 мм рт. ст.) в начальной, компенсированной стадии шока и увеличения РСО₂ при декомпенсированной стадии.

Метаболический ацидоз проявляется дыханием типа Куссмауля. При шоке в крови повышается уровень молочной кислоты — продукта бескислородного гликолиза. Содержание лактата в крови является непосредственным индикатором интенсивности аноксии. Дефицит буферных оснований зависит от продолжительности шока.

Для шока характерно повышение концентрации глюкозы крови, ферментов (АлАТ, АсАТ, ЛДГ), дисбаланс электролитов, накопление мочевины и креатинина и др.

Нарушения в системе гемостаза, признаки ДВС-синдрома выявляют по результатам коагулограммы. Наиболее информативными являются следующие показатели: время свертывания крови, протромбиновый индекс, уровень фибриногена, паракоагуляционные пробы (фибриноген Б и этаноловый тест), фибринолитическая активность, а также количество тромбоцитов в периферической крови.

Контроль основных параметров позволяет диагностировать СШ и его стадию.

При выявлении СШ необходимо установить основное заболевание. При сепсисе имеет значение выявление первичного очага инфекции, анализ клинического течения заболевания, результаты проведенного ранее бактериологического исследования (раневого экссудата, мочи, мокроты, кала и т. п.) (табл. 23).