Кафедра военно-полевой терапии

Клиническая картина

ОРЛ начинается, спустя 10–12 дней после перенесенной носоглоточной стрептококковой инфекции (ангины, фарингита) или скарлатины. Появляются лихорадка, озноб, потливость, общая слабость и характерная для системных заболеваний соединительной ткани полисиндромность клинических проявлений.

Первым «большим» диагностическим признаком и ведущим синдромом является ревмокардит. Он определяет степень тяжести, течение и исход заболевания. Согласно рекомендации Американской кардиологической ассоциации признаками кардита считаются органический шум, ранее не выслушивающийся, или изменение ранее существовавших шумов; увеличение сердца; застойная сердечная недостаточность у молодых пациентов; шум трения перикарда или признаки выпота в полости перикарда.

Ведущим симптомом ревматического вальвулита является длительный дующий, связанный с I тоном систолический шум, представляющий собой отражение митральной регургитации. Он занимает большую часть систолы, лучше всего прослушивается в области верхушки сердца и обычно проводится в левую подмышечную область. Интенсивность шума вариабельна на ранних стадиях заболевания и не изменяется при перемене положения тела и при дыхании.

Ранним симптомом ревмокардита являются ослабление I тона, нарушение частоты сердечных сокращений (тахикардия или брадикардия).

Митральная регургитация и дилатация сердца приводят к усилению III сердечного тона в результате быстрого сброса крови из предсердия в желудочек во время диастолы. При ревмокардите с митральной регургитацией за III тоном следует низкочастотный мезодиастолический шум, выслушивающийся в положении больного лежа на левом боку при задержке дыхания на выдохе.

Одним из симптомов ревмокардита может быть базальный протодиастолический шум, характерный для аортальной регургитации. Он начинается сразу после II тона, носит высокочастотный дующий убывающий характер и лучше всего прослушивается вдоль левого края грудины после глубокого вдоха при наклоне больного вперед. Изолированное поражение артериального клапана без шума митральной регургитации нехарактерно для ревматического кардита, но не исключает наличие последнего.

Клинические симптомы ревматического мио- или перикардита (одышка, глухость сердечных тонов, нестойкий шум трения перикарда, нарушения ритма и проводимости на ЭКГ) встречаются с различной частотой и степенью выраженности. В среднем у 70–85 % молодых людей, впервые заболевших ОРЛ, имеет место ревматический кардит.

Ревматический полиартрит по-прежнему остается одним из ведущих клинических синдромов первой атаки ОРЛ. Частота его встречаемости колеблется в пределах от 60 до 100 %. Характеристика данного синдрома хорошо известна: кратковременность, доброкачественность и летучесть поражения с преимущественным вовлечением в процесс крупных и средних суставов с полной регрессией воспалительных изменений в них в течение 2–3 недель (под влиянием современной воспалительной терапии этот срок укорачивается до нескольких часов или дней). В небольшом числе случаев встречаются атипичные проявления суставного синдрома: моноартрит, поражение мелких суставов кистей и стоп, асимптомные сакроилеиты I–II стадии, по Dale.

Ревматическое поражение нервной системы встречается в 6–30 % случаев, преимущественно у детей. Клинические ее проявления — это пентада синдромов, проявляющихся в различных сочетаниях и включающих хореические гиперкинезы, мышечную гипотонию, статикокоординационные нарушения, сосудистую дистонию, психопатологические явления.

Кольцевидная (анулярная) эритема характерна для 4–17 % больных. Проявляется она бледно-розовыми кольцевидными варьирующими в размерах высыпаниями, локализующимися главным образом на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице). Она носит транзиторный характер, мигрирует, не сопровождается зудом или индурацией, бледнеет при надавливании.

Ревматические узелки встречаются в 1–3 % случаев и представляют собой округлые малоподвижные безболезненные быстро возникающие и исчезающие образования, размером от нескольких миллиметров до 1–2 см. Локализуются они на разгибательной поверхности локтевых, коленных, голеностопных суставов у мест прикрепления сухожилий, в области остистых отростков позвонков, ахилловых сухожилий, в затылочной области.

Несмотря на значительное снижение частоты встречаемости кольцевидной эритемы, и ревматических узелков у детского контингента и взрослого населения, специфичность данных синдромов для ОРЛ остается высокой, поэтому они сохраняют свою диагностическую значимость и по-прежнему фигурируют в качестве «больших» критериев.

Внутренние органы поражаются редко, клинические проявления укладываются в картину абдоминального синдрома. Поражение легких проявляется ревматической пневмонией, легочным васкулитом, плевритом, поражение почек — гломерулонефритом.

Инструментальная и лабораторная диагностика

К диагностическим критериям относятся следующие, предложенные Джонсом (1944 г.) и пересмотренные Американской кардиологической ассоциацией, а также ВОЗ (1992 г.) критерии ОРЛ:

• 
  «большие» критерии — кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки;
  
• 
  «малые» критерии — клинические: артралгии, лихорадка; лабораторные — повышенное содержание острофазовых реактантов (СОЭ, С-реактивный белок); удлинение интервала P-R на ЭКГ;
  
• 
  данные, подтверждающие предшествовавшую А — стрептококковую инфекцию — позитивная А — стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А — стрептококкового антигена; повышенные или повышающиеся титры стрептококковых антител.
  

Наличие двух «больших» критериев или одного «большого» и двух «малых» в сочетании с данными, документированно подтверждающими наличие предшествующей инфекции, вызванной стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

Особые случаи:

1. 
   Изолированная «чистая» хорея, при исключении других
   причин.
   
2. 
   Поздний кардит ― растянутое во времени (более 2 месяцев) развитие клинических и инструментальных признаков вальвулита, при исключении других причин.
   
3. 
   Повторная ОРЛ на фоне хронической ревматической болезни сердца.
   

Важным инструментальным методом диагностики кардита, является двумерная эхокардиография (ЭхоКГ) с использованием допплеровской техники, позволяющей оценивать анатомическую структуру сердца и состояние внутрисердечного кровотока, а также выявить перикардиальный выпот.

При ЭхоКГ-исследовании обнаруживается вальвулит митрального клапана (характеризуется утолщением и лохматостью створок и хорд). Часто определяются краевые булавовидные утолщения передней митральной створки, у одной трети пациентов — ограничение подвижности (гипокинезия) задней створки клапана, уменьшение систолической экскурсии сомкнутых митральных створок. Кроме того, выявляется преходящий куполообразный диастолический изгиб передней митральной створки и митральная регургитация.

На ЭКГ у больных с выраженным митральным вальвулитом отмечаются признаки «перегрузки» левого предсердия с «митрализацией» зубца P. При ревматическом кардите встречаются миграция водителя ритма, интерференция с диссоциацией, нарушения атриовентрикулярной проводимости I, редко II степени, а также биоэлектрических процессов в миокарде желудочков.

При рентгенологическом исследовании устанавливается, что сердце имеет «митральную» конфигурацию вследствие выполнения его «талии» ушком левого предсердия, наряду с этим обнаруживаются увеличение размеров обеих левых сердечных камер и признаки нарушения легочной гемодинамики в венозном русле легких.

С помощью ультразвукового исследования у 50 % больных, страдающих вальвулитом аортального клапана, выявлено мелкоамплитудное диастолическое трепетание митральных створок, у части больных — утолщение эхосигнала, поступающего от створок аортального клапана.

Признаками ревматического эндокардита аортального клапана следует считать ограниченное краевое утолщение створок аортальных клапанов, преходящий пролапс створок, аортальную регургитацию.

На ЭКГ больных, страдающих вальвулитом аортального клапана, регистрируется диастолическая перегрузка левого желудочка.

При рентгенологическом исследовании отмечаются тенденция к горизонтальному его положению и аортальная конфигурация: преимущественное увеличение левого желудочка; а также относительное усиление его пульсации и аорты.

При рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях обнаруживаются признаки выпотного перикардита с небольшим объемом дополнительной жидкости, затем — слипчивого перикардита и плевроперикардита, а также недостаточность кровообращения I или II стадии либо I–II функционального класса, по NYHA.

Диагноз ОРЛ обязательно должен быть подкреплен лабораторными исследованиями, подтверждающими наличие активной А-стрептококковой носоглоточной инфекции, предшествовавшей развитию заболевания. Отрицательный результат выявления стрептококкового антигена не позволяет с уверенностью исключить наличие активной стрептококковой инфекции.

Свидетельством недавно перенесенной стрептококковой инфекции является повышение титров стрептококковых антител, выявляющихся в парных сыворотках. Следует помнить, что повышение титров имеет место в течение первого месяца после начала заболевания, сохраняется в последующие 3 месяца, а через 4–6 месяцев уровень их нормализуется (табл. 2).

Таблица 2

Показатели уровня противострептококковых антител

Антитела	Титры, ЕД
	нормальные	пограничные	высокие
АСЛ-О	≤ 250	313–500	≥ 625
АСГ	≤ 250	330–500	≥ 625
АСК	≤ 200	300–500	≥ 600
АДНК-В	≤ 600	80–1200	≥ 1200

У 1/3 больных определяются ЦИК к соединительнотканным антигенам, антикардиальные антитела. Наблюдается увеличение иммуноглобулинов (А, М, G), увеличение СОЭ, повышение показателя серомукоида, диспротеинемия с уменьшением количества альбуминов и нарастанием уровня глобулиновых фракций (γ-глобулина), тенденция к лейкоцитозу.

Степень активности ревматического процесса (табл. 3) определяется на основании комплексной оценки клинических проявлений болезни, инструментальных и лабораторных данных (кардит, полиартрит, ревматические узелки, хорея, кольцевидная эритема и т. д.; повышение температуры тела; размеры сердца — по рентгенологическим данным; размеры полостей, сократительная функция миокар-
да — по ЭхоКГ; нарушения ритма и проводимости — по ЭКГ; уровень повышения острофазовых показателей крови; повышение иммунологических показателей и т. д.)

Таблица 3

Активность острой ревматической лихорадки

Степень активности	Клинические признаки	Выраженность ЭКГ, ЭхоКГ и R-логи-ческих данных	Лабораторные показатели
I — минимальная	Отсутствуют признаки экссудативного компонента в пораженных органах, часто моносиндромные проявления.	Симптомы воспалительного поражения сердца, в том числе, динамика ЭКГ и R-логичес-ких данных незначительные.	Титры стрептококковых антител нормальные или минимально повышены: АСГ — 1:300; АСК — 1:300; АСЛ 0 — 1:250
II — умеренная	Умеренная лихорадка, экссудативный компонент воспаления отсутствует. Слабо выраженные признаки ревмокардита, полиартрита или хореи.	Инструментальные признаки кардита выражены незначительно.	Титры: АСГ>1:300; АСК>1:300 АСЛ 0 — 1:300; 1:600 СОЭ — 20–40 мм/час Лейкоциты — 10–12.109 г/л, нейтрофилез, моноцитоз, фибриноген 5– 6 г/л, серомукоид 1,65–4,4 ммоль/л.
III — высокая	Местные и общие проявления с наличием лихорадки, преобладанием экссудативного компонента воспаления в пораженных органах.	Проявления, умеренные или ярко выраженные с полисиндромными признаками воспалительного процесса в оболочках сердца, легких, плевры.	Титры: АСГ > 1:300; АСК>1:300; АСЛ — 0>1:600 СОЭ >40 мм/час лейкоциты — 12.109 г/л, нейтрофилез, моноцитоз, эозинофилия, фибриноген >7 г/л, серомукоид >4,5 ммоль/л.

Таким образом, при диагностике ОРЛ необходимо учитывать следующие признаки: хронологическую связь с А-стрептококковой инфекцией глотки (фарингит, тонзиллит); латентный период (2–4 недели); молодой возраст больного; преимущественно острое или подострое начало; полиартрит или артралгии в дебюте болезни; «пассивный» характер кардиальных жалоб; наличие вальвулита в сочетании с миокардитом либо перикардитом; высокую подвижность симптомов кардита; корреляцию лабораторных и клинических признаков болезни.

жүктеу/скачать 1.57 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: