Заключение В диссертационной работе подведены итоги проведённого исследования и сформулированы следующие научные выводы

В диссертационной работе подведены итоги проведённого исследования и сформулированы следующие научные выводы:

1. 
   Южный регион РК остается гиперэндемичным по заболеваемости ВГ, за счет ВГА (96,3%), с непрерывностью и интенсификацией эпидемического процесса. При вирусном гепатите В у детей имеется тенденция к снижению заболеваемости за счет массовой вакцинации новорожденных. В эпидемический процесс ВГА вовлечены преимущественно дети (87,2%), с превалированием возрастной группы от 0 до 7 лет (64,5%), с сезонным пиком заболеваемости в ноябре-декабре. При ВГА наиболее часто выявлялся контактно-бытовой путь передачи (48,8% до 74,4%), сохраняется высокий удельный вес водного пути передачи (17,7%- 33,9%), а в последние годы все чаще выявлялся пищевой путь передачи (в 2006 году – 24,6%, 2007 году – 23,3%). Пути передачи инфекции при ВГВ в большинстве случаев неустановленны (60,4%), что создает потенциальную угрозу распространения среди населения.
   
2. 
   Частота ЖДА у больных ВГ составила 53,9%, при этом по тяжести анемия распределялась следующим образом: умеренная степень у 75,6%, выраженная степень у 18,6% и тяжелая анемия у 5,8% детей, как правило тяжелая степень анемии встречалась в основном у больных ВГВ.
   
3. 
   Клиническая картина ВГА у детей на фоне ЖДА протекала в целом тяжелее (в 1,7 раза чаще), чем без анемии, что подтверждено вычислением критерия Кульбаха (Iк=0,146) и такими симптомами, как, удлинение лихорадки более 3-х дней (в 1,7 раза чаще), повторное повышение температуры тела (в 2 раз чаще) из-за присоединения интеркуррентных инфекций; более выраженная интоксикация (у 30,3% против 4,2%), диспепсический синдром удерживался дольше (у 54,1% против 16,7%), удлинение желтухи более 15 дней почти у половины больных (47,7%) с ЖДА против 21,3% без нее, спленомегалия встречалась чаще (у 13,1% против 2,1%), затяжное течение (1,0% против 0%).
   
4. 
   Клиническая картина ВГВ у детей на фоне ЖДА отличалась более тяжелым течением, чем без анемии (у 34,3% против 10,1%), что подтверждено вычислением критерия Кульбаха (Iк=1,28) и следующими данными: у половины больных (49,3%) интоксикация сильно выражена нежели без анемии (у 8,1%), чаще отмечалось затяжное течение (4,1% против 0%) и хроническое течение (6,9% против 1,1%).
   
5. 
   Изучение ферментативной активности ЩФ и СДГ клеток крови, методом КМДМ при ВГА, в том числе и с сопутствующей ЖДА показало наличие значительных цитохимических изменений при ВГ – достоверно и информативно подтвержденных количественными данными среди которых являются снижение средней и интегральной оптической плотности гранул ЩФ нейтрофилов (снижение в 1,4 и 2,3 раза соответственно в сравнении с контрольной группой) и интегральной оптической плотности СДГ лимфоцитов (снижение в 1,7 раз в сравнении с контрольной группой).
   
6. 
   Влияние ЖДА на течение ВГА и ВГВ оказалось негативным, что подтверждено сравнением клинической картины ВГ с ЖДА и без таковой, вычислением критерия Кульбаха и проведением морфоденситометрических исследований на основании чего были выработаны практические рекомендации и тактика ведения таких больных, направленных на усиление защитных иммунных механизмов.
   

2. Ввести в обследование больных ВГ с сопутствующей ЖДА дополнительный тест в виде цитохимического исследования клеток периферической крови для определения ферментативной активности щелочной фосфатазы и сукцинатдегидрогеназы.

3. Лечение ВГ с сопутствующей анемией интенсифицировать введением препаратов кофакторов обмена (липоевая кислота, токоферола ацетат, ретинола ацетат, пантотенат кальция, пиридоксина гидрохлорид, тиамина хлорид). При затяжном течении ВГ применение неспецифических иммунокорректоров (полиоксидоний, деринат, нуклеинат натрия, индукторы интерфероногенеза), при их неэффективности при ВГВ дополнительное лечение короткоживущими препаратами α-интерферонов.

4. Диспансерное наблюдение за переболевшими детьми, в случаях наличия сопутствующей анемии, рекомендуется продлевать до 6 месяцев при ВГА и до 12 месяцев – при ВГВ. Дети должны наблюдаться врачом-педиатром в первой половине наблюдения 1 раз в месяц, затем при наступлении ремиссии 1 раз в 3 месяца. Длительность диспансерного наблюдения за детьми из этой группы определяется наличием остаточных клинико-лабораторных показателей ВГ и ЖДА.

1. 
   Танирбергенова А.Ж., Балгимбеков Ш.А. Особенности заболеваемости детей вирусными гепатитами в регионе с широким распространением анемии и йододефицитных состояний //Современные проблемы теоретической и клинической медицины: сб. науч. тр. V международной конференции молодых ученых-медиков стран СНГ. – Алматы, 2003. – С. 167-168.
   
2. 
   Танирбергенова А.Ж., Балгимбеков Ш.А. Железодефицитная анемия и особенности клинического течения вирусного гепатита у детей //Материалы Международной научно-практической конференции «Национальная политика здорового питания Республики Казахстан». – Алматы, 2004. – С.236-238.
   
3. 
   Танирбергенова А.Ж., Балгимбеков Ш.А. Железодефицитная анемия у детей, больных вирусным гепатитом //Материалы Х Всероссийского конгресса диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье». – Москва, 2008. – 105 с.
   
4. 
   Тәңірбергенова А.Ж. Оңтүстік Қазақстан аймағында вирусты гепатитпен дертті балалардағы теміртапшылықты анемия //Материалы Международной научно-практической конференции «Питание и здоровье». – Алматы, 2009. – С.190-192.
   
5. 
   Танирбергенова А.Ж., Бейсембаева Ш.А. Современные технологии цитохимического анализа клеток крови, используемые для оценки состояния детского организма (обзор литературы) //Наука и образование Южного Казахстана. – 2009. – № 3 (76). – С. 129-132.
   
6. 
   Танирбергенова А.Ж., Балгимбеков Ш.А., Утебаева С.М. Эпидемиологическая характеристика вирусного гепатита А и В у детей в Южно-Казахстансокй области //Вестник Южно-Казахстанской медицинской академии. – 2009. – №2 (43). – С.77-81.
   
7. 
   Танирбергенова А.Ж., Балгимбеков Ш.А. Распространенность железодефицитной анемии среди детей, больных вирусным гепатитом //Вестник Южно-Казахстанской медицинской академии. – 2009. – №2(43). – С.119-121.
   
8. 
   Танирбергенова А.Ж., Байекеева К.Т. Особенности клинического течения вирусного гепатита А и В у детей в неблагополучном по заболеваемости регионе //Здоровье и болезнь. – 2009. – №5 (81). – С.55-58.
   
9. 
   Балгимбеков Ш.А., Танирбергенова А.Ж., Нуркенов Т.Т. Функциональные последствия недостаточности железа в детском возрасте //Вестник Казахского национального медицинского университета. – 2009. – Спец. выпуск. – С. 25-26.
   
10. 
    Танирбергенова А.Ж., Балгимбеков Ш.А., Бейсембаева Ш.А. Использование компьютерной морфоденситометрии нейтрофилов при обследовании детей, больных вирусными гепатитами //Вестник Казахского национального медицинского университета – 2009. – Спец. выпуск. – С. 40-41.
    
11. 
    Танирбергенова А.Ж. Особенности клинического течения вирусного гепатита А и В у детей на фоне железодефицитной анемии //Материалы Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы зоонозных, особо опасных инфекций и клинической медицины в Республике Казахстан». Приложение к журналу «Медицинский журнал Западного Казахстана». – 2010. – №1 (25). – 111 с.
    
12. 
    Танирбергенова А.Ж., Бейсембаева Ш.А., Дегемерзанова Н. Цитохимическая оценка активности ферментов клеток крови у детей, больных вирусным гепатитом А //Материалы Республиканской научно- практической конференции «Актуальные проблемы зоонозных, особо опасных инфекций и клинической медицины в Республике Казахстан». Приложение к журналу «Медицинский журнал Западного Казахстана». – 2010. – №1 (25). – 112 с.
    
13. 
    Танирбергенова А.Ж., Балгимбеков Ш.А., Куттыкужанова Г.Г. Морфоденситометрические показатели ферментов клеток крови у детей при вирусном гепатите на фоне железодефицитной анемии //Здоровье и болезнь. – 2010. – Спец. выпуск №6 (91). – С.161-163.
    
14. 
    Танирбергенова А.Ж., Куттыкужанова Г.Г., Балгимбеков Ш.А. Компьютерная морфоденситометрическая оценка активности щелочной фосфатазы нейтрофилов у детей при вирусном гепатите //Вестник Южно-Казахстанской медицинской академии. – 2010. – №3(48). – С.130-133.
    

10. 
    – жұқпалы аурулар
    

Эпидемиологиялық мәліметтерге талдау жүргізу үшін біз Республикалық санитарлық-эпидемиологиялық станциясы мен Оңтүстік Қазақстан облысының санитарлық-эпидемиологиялық басқармасының эпидемиологиялық бөлімінен алынған, 1992–2007 жылдағы Республика және Оңтүстік Қазақстан облысы бойынша, көпжылдық ауру-сырқаулық туралы материалдарды пайдаландық.

Біздің бақылауымыз жұқпалы аурулар ауруханаларында ем қабылдаған 14 жасқа дейінгі 319 ауру балаларға жүргізілді. Вирусты гепатитпен ауырған әр ауруға арнайы жасалған «Науқас баланың тексеру картасы» деген үлгісі толтырылды. Диагнозды қою кезінде анамнез, клиникалық қарау, зертханалық тексеру мәліметтері назарға алынды.

Қан жасушаларының цитохимиялық зерттеулері компьютерлік морфоденситометрия әдісімен «ДиаМорф» аппаратты – бағдарламалық кешенде морфометриялық және денситометриялық параметрлерін есептеу 32 А вирусты гепатитпен ауырған балаларға жүргізілді. Цитохимиялық зерттеулер жүргізу үшін бақылау топты 9 дені сау бала құрады.

Барлық нәтижелердің статистикалық істелуі, графиктерді құрастыру жеке компьютерде Microsoft Word, Microsoft Excel және STATISTICA 6.0 бағдарламаларды пайдалануымен жүргізілді. «Науқас баланың тексеру картасынан» алынған негізгі мәліметтерді ендіру және олардың статистикалық істелуін жүргізу үшін арнайы біз құрастырған «LIVER» компьютерлік бағдарлама пайдаланылды. Ілеспелі теміртапшылықты анемияның ауырлығының барлығы бар екен факторды және А мен В вирусты гепатиттердің ағымдарының ақпараттылығын бағалау үшін біз Кульбах критериясын есепке алдық.

Алынған нәтижелер:

Эпидемиялық үрдістің күшеюі мен үздіксіз жүруі арқасында, яғни А вирусты гепатиттің (96,3%) есесінен Қазақстан Республикасының Оңтүстік аймағы вирусты гепатиттермен ауру-сырқаулығы бойынша гиперэндемиялық аймақ болып саналады. Балалардағы В вирусты гепатит кезінде жаңа туған балаларға жаппай егу жасау жұмыстарын жүргізу арқасында ауру-сырқаулықтың төмендеуі байқалады. А вирусты гепатиттің эпидемиялық үрдісіне, көбінесе балалар (87,2%) тартылып, оның 0 және 7 жасқа дейінгі (64,5%) жастық топтың көптігімен, ауру-сырқаулықтың қараша-желтоқсан айларындағы маусымдылығымен сипатталады. А вирусты гепатит кезінде ең жиі түйісу-тұрмыстық берілу жолы (әртүрлі жылдарда 48,8% бастап 74,4% дейін) анықталды, су арқылы берілу жолының меншікті салмағы жоғары сақталуда (17,7% – 33,9%), ал соңғы жылдары тамақ арқылы берілу жолы (2006 жылы – 24,6%, 2007 жылы – 23,3%) жиі анықталуда. В вирусты гепатиттің берілу жолдары көп жағдайда (60,4%) анықталмайды, бұл тұрғылық халық арасында таралудың ықтимал қаупін тудырып отыр.

Вирусты гепатитпен ауырғандарда теміртапшылықты анемияның жиілігі 53,9% құрады, ал анемияның ауырлығы бойынша келесідей болып бөлінді: орташа дәрежесі 75,6 %, айқын дәрежесі 18,6 %, ал ауыр анемия 5,8 % балада тіркелді, соның ішінде анемияның ауыр дәрежесі негізінен В вирусты гепатитке шалдыққан ауруларда кездесті.

Теміртапшылықты анемия аясындағы балаларда А вирусты гепатиттің клиникалық көрінісі анемиясы жоқ топқа қарағанда ауырлау (1,7 есе) өтті, бұл Кульбах критериясының есептелуімен (Iк = 0,146) және қызбаның 3 күннен астам ұзаруы (1,7 есе), интеркуррентті инфекциялардың қосарлануынан дене қызуының қайта көтерілуі (2 есе жиі); уыттанудың ең айқынырақ болуы (30,3% -дың 4,2% қарсы), диспепсиялық синдромның ұзақ сақталуы (54,1%-дың 16,7% қарсы), теміртапшылықты анемияның жартысына жуық ауруларда (47,7%) анемиясы жоқ топқа қарағанда (21,3%) сарғаюдың 15 күннен астам сақталуы, спленомегалияның жиі кездесуі (13,1%-дың 2,1% қарсы), созылыңқы ағымы (1,0%-дың 0% қарсы) сияқты симптомдармен дәлелденіп отыр.

Теміртапшылықты анемия аясындағы балаларда В вирусты гепатиттің клиникалық көрінісі анемиясы жоқ топқа қарағанда ауыр ағымымен (34,3%-дың 10,1% қарсы) өтті, бұл Кульбах критериясының есептелуімен (Iк=1,28) және келесі мәліметтермен: аурудың жартысы (49,3%) анемиясы жоқ топқа (8,1%) қарағанда уыттанудың айқын болуы, әсіресе жиі ұзаққа созылған ағымы (4,1%-дың 0% қарсы) және созылмалы (6,9%-дың 1,1% қарсы) ағымы байқалды.

А вирусты гепатит, сонымен қатар теміртапшылықты анемия аясындағы вирусты гепатиттер кезіндегі, қан жасушаларының сілтілі фосфатаза және сукцинатдегидрогеназаның ферментативті белсенділігін компьютерлік морфоденситометрия әдісімен зерттеуі, сенімді және ақпараттық сандық мәліметтермен олардың арасында, нейтрофилдердің сілтілі фосфатаза гранулаларының орта және интегралдық оптикалық тығыздығының (бақылау топпен салыстырғанда 1,4 и 2,3 есе сәйкес төмендеуі) және лимфоциттер сукцинатдегидрогеназасының интегралдық оптикалық тығыздығының (бақылау топпен салыстырғанда 1,7 есе төмендеуі) төмендеуімен дәлелденген бірталай цитохимиялық өзгерістер айқындалды.

А және В вирусты гепатиттердің ағымында теміртапшылықты анемияның негативті әсері, теміртапшылықты анемиямен және анемиясы жоқ вирусты гепатиттердің клиникалық көріністерін салыстыру, Кульбах критериясын есептеу, морфоденситометриялық зерттеулердің жүргізілуінің негізінде қорғаныс иммундық механизмдерді күшейтуге бағытталған, осындай ауруларды жүргізудің шара-тәсілі және тәжірибелік нұсқаулар белгіленді.

Tanirbergenova Ainur Zhylkaidarovna
Clinical-cytochemical characteristics of the viral hepatitis A and B at children on the iron deficiency anemia background
14.00.10 - infectious diseases
Dissertation for the degree of candidate of medical sciences
Summary
The aim of this work is to study clinical and cytochemical characteristics of the viral hepatitis at children on the background of iron deficiency anemia for developing practical recommendations of the therapeutic and preventive measures, taking into account the background pathology.

Materials and methods:

For the analysis of the epidemiological data, we used materials of long-term morbidity in the republic and South-Kazakhstan region from 1992 to 2007 years, received in the Republican Sanitary Epidemiological Station and Epidemiological Department of the Sanitary and Epidemiological Control of South-Kazakhstan region.

Cytochemical studies of blood cells were conducted by using the method of computer morphodensitometry on the apparatus "DiaMorf" with calculation of morphometric and densitometric parameters at 32 sick children with viral hepatitis A. The control group for the cytochemical study was composed of 9 healthy children.

Southern region of Kazakhstan is hyperendemic due to viral hepatitis morbidity and especially due to viral hepatitis A (96,3%), with the continuity and intensification of the epidemic process. In viral hepatitis B at children there is a tendency to morbidity decrease due to mass vaccination of infants. Mainly children (87,2%) with dominance of the age group from 0 to 7 years (64,5%) and a seasonal peak of incidence in November-December are involved into the epidemic process of the viral hepatitis A. In viral hepatitis A a social contact way of infection transmission (from 48,8% to 74,4% in different years) was revealed, a high proportion of transmission by water also remains (17,7%-33,9%), and in recent years ways of transmission by food were more prevalent (in 2006 – 24,6%, in 2007 – 23,3%). In most cases ways of viral hepatitis B transmission are not known (60,4%), which sets up a potential threat to infection spread among the population.

The frequency of iron deficiency anemia at patients with viral hepatitis was 53,9%, due to severity of anemia: a moderate degree at 75,6%, a marked degree at 18,6% and severe anemia at 5,8% of the children, as a rule, a severe degree of anemia was observed at most patients with viral hepatitis B.

The clinical picture of viral hepatitis A at children on the iron deficiency anemia background was generally heavier (frequency is 1,7 times more) than those without anemia, which was confirmed by calculating the Kulbah’s criteria (IK=0,146) and such symptoms as fever elongated more than 3 days (frequency is 1,7 times more), a repeated rise of body temperature (frequency is 2 times more) because of joining intercurrent infections, more marked intoxication (from 30,3% vs 4,2%), dyspeptic syndrome kept longer (at 54,1% vs 16,7%), elongation of jaundice more than 15 days, nearly at half patients (47,7%) with iron deficiency anemia against 21,3% without it, splenomegaly occurred more often (at 13,1% vs 2,1%), prolonged course (1,0% vs 0%).

The clinical picture of viral hepatitis B infection at children on the iron deficiency anemia background was characterized by more severe course than without anemia (34,3% vs 10,1%), it was confirmed by calculation of the Kulbah’s criteria (IK=1,28) and the following data: intoxication was strongly marked at half of patients (49, 3%), than without anemia (8,1%), prolonged (4,1% vs 0%) and chronic courses of the disease (6,9% vs 1,1%) were more often observed.

Study of the enzymatic activity of alkaline phosphatase and succinatedehydrogenase of the blood cells, made by the method of computer morphodensitometry in viral hepatitis A and concomitant iron deficiency anemia, showed presence of significant cytochemical changes in the viral hepatitis which reliably and informatively were confirmed by quantitative data: the reduction of the average and the integral optical density of the alkaline phosphatase granules of neutrophils (decrease to 1,4 and 2,3 times in comparison with the control group) and integral optical density of succinatedehydrogenase lymphocytes (decreased up to 1,7 times in comparison with the control group).