Клинико-морфологическая характеристика и эффективность лечения осложненных аневризм брюшного отдела аорты у больных с соматической патологией. 14. 00. 05 Внутренние болезни 14. 00. 44 Сердечно-сосудистая хирургия



жүктеу 287.53 Kb.
Дата24.06.2016
өлшемі287.53 Kb.


На правах рукописи
УДК 616.136-007.64-06:616.13-004.6:616.24


Голосницкая Елена Алексеевна

Клинико-морфологическая характеристика и эффективность лечения осложненных аневризм брюшного отдела аорты у больных с соматической патологией.


14.00.05 - Внутренние болезни

14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава


Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Верткин Аркадий Львович

доктор медицинских наук, профессор Хамитов Феликс Флюрович


Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Шпектор Александр Вадимович

Доктор медицинских наук Генс Андрей Павлович
Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава
Защита состоится «__»_________2009 г. в __ часов на заседании диссертационного совета Д208.041.01. при ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет

(127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20\1)


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета

(127206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а)


Автореферат разослан «__»___________2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Ющук Е.Н.


Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Аневризмой аорты называют локальное мешковидное выбухание стенки аорты или диффузное расширение ее диаметра более чем в 2 раза по сравнению с нормой. Современная теория развития аневризм аорты уделяет первостепенное значение процессам деградации экстрацеллюлярного матрикса среднего слоя аорты – медии, а именно, его основных структурных компонентов – эластина и коллагена. Известно, что эластин не синтезируется в аорте взрослого человека, а период его полураспада составляет около 70 лет, что и обуславливает более частое развитие аневризм в пожилом возрасте (Затевахин И.И. и соавт.,2005).

Мировая статистика здравоохранения регистрирует неуклонный рост выявляемости аневризм брюшного отдела аорты, и к настоящему времени эта патология уже перестала являться казуистикой, занимая одну из ведущих позиций среди сердечно - сосудистых заболеваний (ССЗ). По данным Белова Ю.Б. (2007) у людей старше 65 лет аневризма брюшного отдела аорты диагностируется в 6,5% случаев.

Наиболее частой причиной развития аневризм брюшного отдела аорты является атеросклероз, а факторами риска – возраст, мужской пол, принадлежность к белой расе, курение и др. (Lederie F.A. et al., 1997). Во многих случаях заболевание развивается на фоне соматической патологии, в частности, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), в развитии которой также играет роль нарушенный синтез эластина, а также ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (Bengtsson H. et al., 1991, Smith F.C. et al., 1993).

Традиционным взглядом на естественное течение аневризм брюшного отдела аорты является мнение о неизбежности прогрессирующего роста диаметра аневризмы с закономерным исходом в разрыв. После установления диагноза аневризмы брюшного отдела аорты разрыв происходит у 80% больных, в среднем через 2-3 года. При диаметре аневризмы брюшного отдела аорты более 5 см в течение последующих пяти лет заболевания разрыв развивается у 50% больных. Отмечаются более частые разрывы аневризм брюшного отдела аорты веретенообразной формы, по сравнению с мешковидными аневризмами, в 64% случаев разрыв аневризмы происходит в забрюшинное пространство (Ohtqke H., Mukaik, Watanabe, 2006).

В Москве за 5 лет ежегодно погибают от разрыва аневризм брюшного отдела аорты от 150 до 200 человек (Затевахин И.И, 2005).

Клиническая картина разрывов аневризм брюшного отдела аорты отличается полиморфизмом, они часто протекают под маской других заболеваний, что в сочетании с неблагоприятным коморбидным фоном пациентов создает определенные трудности для ранней диагностики данного заболевания. Этим объясняется недостаточное выявление заболевания на этапе скорой медицинской помощи (СМП), где частота диагностических ошибок достигает 85% (А.Л. Верткин и соавт., 2008; Alan R., Scott P. et al., 2007). По данным Зайратьянца О.В. (2007) в 30% случаев разрывы аневризм брюшного отдела аорты являются находкой при аутопсии. В то же время прижизненная диагностика этого заболевания при использовании современных методов исследования, таких как, ультразвуковое исследование брюшного отдела аорты, рентгеновская компьютерная томография, рентгеноконтрастная ангиография брюшного отдела аорты, может достигать 98% (Казанчян П.О., 2006).

Единственным и надежным методом лечения разрывов аневризм брюшного отдела аорты является оперативное пособие: резекция пораженного участка сосуда и замещение дефекта аллотрансплантатом. Если учесть, что летальность при консервативном лечении заболевания составляет 98 – 100%, то при выполнении хирургического пособия этот показатель снижается до 68-90% (Казанчян П.О, 2005, Хамитов Ф.Ф., 2008). Тем не менее, в реальной клинической практике из-за низкой своевременной диагностики заболевания оперативные пособия выполняются менее чем в 25% случаев (Хамитов Ф.Ф., 2008).

Таким образом, высокая частота разрывов аневризм брюшного отдела аорты, низкая приверженность врачей к активному использованию инструментальных пособий, отсутствие алгоритма диагностики и лечения, а также оценки маркеров неблагоприятного прогноза послужили поводом для настоящего исследования.

Цель исследования

Определение частоты встречаемости, особенностей клинического течения и эффективности лечения аневризм брюшного отдела аорты осложненных разрывом у больных с соматической патологией.



Задачи исследования

1. Проанализировать частоту встречаемости больных с разрывом аневризм брюшного отдела аорты в общесоматической практике.

2. Выявить маркеры неблагоприятного прогноза, особенности течения и основные причины расхождения диагнозов при разрывах аневризм брюшного отдела аорты на различных этапах медицинской помощи.

3. Создать лечебно-диагностический алгоритм оказания адекватной помощи указанной категории больных.



Научная новизна

На основе анализа патологоанатомических и клинических данных было выявлено, что среди 30 941 больных скончавшихся в двух многопрофильных стационарах города Москвы в 0,3% случаев встречался разрыв аневризм брюшного отдела аорты. В 75% случаев данная патология была выявлена среди лиц мужского пола в возрасте от 60 до 85 лет. Основной причиной развития аневризм брюшного отдела аорты в 96,6% случаев явился атеросклероз с морфологическим подтверждением выраженных нарушений архитектоники стенки аорты, без дифференциации слоев и визуализации адвентиции и интимы, с наличием фиброза, гиалиноза, очагового скопления гистиоцитарных инфильтратов, представленных макрофагами лимфоцитарного происхождения.

У пациентов с разрывами аневризм брюшного отдела аорты в 67% случаев имела место веретенообразная форма аневризм, а ее размеры более 5 см были выявлены в 97,7% случаев. Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты в 68,2% случаев происходил в забрюшинную клетчатку, значительно реже отмечался разрыв в забрюшинную клетчатку с прорывом крови в свободную брюшную полость в 25% случаев.

Как правило, заболевание протекало в сочетании с неблагоприятным коморбидным фоном пациентов, в том числе с артериальной гипертонией (64,8%), ИБС (65,9%) и хронической обструктивной болезнью легких (48,9%).

Маркерами неблагоприятного прогноза разрыва аневризм брюшного отдела аорты являются мужской пол, возраст от 60 до 85 лет, наличие в анамнезе артериальной гипертензии, ИБС и хронической обструктивной болезни легких, а также веретенообразная форма и размеры (более 5 см) аневризмы.

Установлено, что процент диагностических ошибок у больных с разрывами аневризм брюшного отдела аорты на догоспитальном этапе составил 90,8%, а на стационарном этапе - 37,5%. В 39,8% случаев ошибочную диагностику у больных можно объяснить атипичной клинической картиной заболевания.

Разрывы аневризм брюшного отдела аорты были диагностированы в 62,5% случаев, 74,3% из которых были подтверждены данными ультразвукового исследования брюшного отдела аорты, что говорит о хорошей информативности данной методики исследования.

Оперативное лечение по поводу разрыва аневризмы брюшного отдела аорты было произведено в 17% случаев. Основными причинами невозможности проведения оперативного пособия явились – неправильная постановка диагноза 45,2% и тяжесть состояния больных 43,8%. При консервативном ведении больных уровень летальности составил 100%.


Практическая значимость работы

У подавляющего большинства больных аневризмы брюшного отдела аорты сочетались с атеросклеротическим поражением других артериальных бассейнов, примерно у половины – с хронической обструктивной болезнью легких, и менее чем в 10% - с сахарным диабетом типа 2 .

Типичная клиническая картина разрыва аневризмы брюшного отдела аорты наблюдалась в 60,2% случаев.

Отмечается низкий уровень информативности (6%) при использовании рентгенографии органов брюшной полости в диагностики разрыва аневризм брюшного отдела аорты и напротив высокий процент (74,3%) информативности при использовании ультразвукового исследования брюшного отдела аорты.

В стационаре прижизненный диагноз разрывов аневризм брюшного отдела аорты не был установлен в трети наблюдений. Основными причинами расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов при разрывах аневризм брюшного отдела аорты явились отсутствие типичной клинической картины заболевания (69,7%) и недостаточное использование инструментальных пособий (72,7%).

Летальность среди больных, оперированных в экстренном порядке по поводу разрывов аневризм брюшного отдела аорты, составляет 66,7%, а при плановых оперативных пособиях – 4%.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм оказания медицинской помощи больным с разрывами аневризм брюшного отдела аорты.

Личное участие автора

Автором самостоятельно проведен анализ патологоанатомических заключений пациентов, умерших в двух многопрофильных стационарах города Москвы за 1996 – 2008 гг. Самостоятельно проведенный ретроспективный анализ историй болезни, позволил автору выделить маркеры неблагоприятного прогноза развития разрывов аневризм брюшного отдела аорты, а также уточнить основные варианты клинического течения заболевания, провести анализ основных диагностических ошибок допускаемых на разных этапах госпитализации у данной категории больных. Это позволило в дальнейшем создать лечебно-диагностический алгоритм оказания медицинской помощи больным с разрывами аневризм брюшного отдела аорты. Автором так же проведена статистическая обработка диссертационного материала, обобщены полученные результаты, сделаны научные выводы и предложены практические рекомендации.



Основные положения, выносимые на защиту

  1. Среди больных старших возрастных групп отмечается увеличение распространенности и недостаточный уровень прижизненной диагностики разрывов аневризм брюшного отдела аорты.

  2. Единственным методом лечения разрывов аневризм брюшного отдела аорты является резекция пораженного участка сосуда и замещение дефекта аллотрансплантатом.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности поликлинических и стационарных отделений городских клинических больниц №50 и №81 Департамента здравоохранения Правительства города Москвы, а также в учебно-методической работе со студентами на кафедрах клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи и кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ.



Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на втором Всероссийском съезде врачей скорой медицинской помощи (Москва, 2007), Х Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология - 2008» (Москва, 2008), XI Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология - 2009» (Москва, 2009) и на межкафедральной клинической конференции сотрудников кафедр клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи, хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, общей терапии ФУВ РГМУ 21 ноября 2008 г, протокол №5.



Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе три - в журналах рекомендованных ВАК РФ.



Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы с результатами исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация проиллюстрирована 12 таблицами, 31 рисунком. Список литературы включает 176 источников (60 отечественных и 116 зарубежных источников).



Материалы и методы

В основу работы положен статистический анализ ретроспективных данных патологоанатомических отделений двух многопрофильных стационаров города Москвы, содержащих 30 941 протокол вскрытия за 1996 – 2008 гг., и анализ диагностики и лечения 88 пациентов с разрывами аневризм брюшного отдела аорты.

Все пациенты были разделены на 3 группы: I - 33 умерших, которым не был верифицирован при жизни диагноз разрыва аневризмы брюшного отдела аорты, II – 40 пациентов с установленным при жизни диагнозом, без последующего оперативного вмешательства и III – 15 с установленным в стационаре диагнозом с последующим оперативным пособием.

При проведении корреляционного анализа больных по признаку возраст при уровне значимости 5% линейной связи между группами по признаку возраст не отмечено (коэффициент Пирсона r = - 0,16). Наиболее часто встречаемый возрастной диапазон больных 70 – 75 лет.

Наименьший средний возраст больных был отмечен в III группе – 64 + 8,9 лет (р=0,001<0,05), а в I и во II - он был практически одинаков 74,18 + 9,4 лет и 75,5 + 8,1 лет, соответственно (рис. 1).

Рис. 1. Сравнение среднего возраста больных с разрывом аневризм брюшного отдела аорты.


Среди всех пациентов в исследуемых группах 2/3 составили лица мужского пола.

Наиболее частой фоновой патологией была АГ и ИБС, диагностируемые, соответственно у 20 (60,6%), 28 (70%) и 9 (60%) и у 19 (57,6%), 28 (70%) и 11(73,3%) больных в I, II и III группах (табл. 1). Цереброваскулярные заболевания наиболее часто встречались среди пациентов I группы - 19 (57,6 %) и значительно реже - во II и III – у 10 (25%) и у 4 (26,7%) больных, соответственно. Атеросклеротическое поражение периферических артерий нижних конечностей было выявлено у 6 из 88 больных (6,8%) больных, что значительно меньше показателей специализированных сосудистых центров. Сопутствующая ХОБЛ имела место у 20 (60,6 %), 18 (45%) и 5 (33,3 %) больных, а мочекаменная болезнь с хроническим пиелонефритом - у 12 (36,4%), 10 (25%) и у 7 (46,7%) больных, соответственно по всем группам.

Сахарный диабет (СД) 2 типа наиболее часто встречался среди пациентов I группы - 6 (18,2%) наблюдений и по одному - во II и III (р=0,024<0,05) группах.
Таблица 1. Частота и характер фоновых и сопутствующих заболеваний у больных с разрывом аневризм брюшного отдела аорты.



Заболевание

Частота встречаемости по группам

Всего

n=88

I группа

n=33

II группа

n=40

III группа

n=15

ИБС

58 (65,9%)

19 (57,6%)

28 (70%)

11 (73,3%)

АГ

57 (64,8%)

20 (60,6%)

28 (70%)

9 (60%)

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей

6 (6,8%)

0

2 (5%)

4 (26,7%)*


Мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит

29 (32,9%)

12 (36,4%)

10 (25%)

7 (46,7%)

ХОБЛ

43 (48,9%)

20 (60,6%)

18 (45%)

5 (33,3%)

Атеросклеротическая сосудистая энцефалопатия

33 (37,5%)

19(57,6%)*

10 (25%)

4 (26,7%)

Язвенная болезнь желудка и 12 - перстной кишки

8 (9,1%)

5 (15,2%)

1 (2,5%)

2 (13,3%)

СД типа 2

8 (9,1%)

6 (18,2%)*

1 (2,5%)

1 (6,6%)

* Р<0,05

Оперативное пособие по поводу разрывов аневризм брюшного отдела аорты было выполнено 15 (17%) пациентам, в том числе 10 – в связи с нестабильной гемодинамикой и продолжающимся кровотечением было выполнено экстренное оперативное вмешательство (в первые 2 часа от момента поступления), 5 пациентам - срочное (в первые 24-48 часов от поступления в стационар), их состояние позволяло провести полноценную диагностику и адекватную предоперационную подготовку. Летальный исход при оперативном лечении наблюдался в 66,7% случаев. 73 (83%) больным оперативное лечение не было проведено, из них 33 (45,2%) – в связи с неправильной постановкой диагноза, 32 (43,8%) больным в связи с тяжестью состояния на момент поступления, 5 (6,8%) - из–за кратковременности пребывания в стационаре (менее 2 часов), 2 (2,7%) - из–за недооценки имеющихся клинико-инструментальных данных и в 1 (1,4%) случае - в связи с отказом больного от операции. Летальность при консервативном лечении разрывов аневризм брюшного отдела аорты наблюдалась в 100% случаев.

Рентгенографическое исследование органов брюшной полости проводилось по стандартной методике у 33 больных, оценивалось наличие тени аневризмы, а так же исчезновение тени m. psoas major чаще слева, что указывает на разрыв аневризмы брюшного отдела аорты.

Ультразвуковое исследование брюшного отдела аорты (с целью оценки ее диаметра в инфраренальном отделе, наличия пристеночных тромбов в аневризматическом мешке, признаков разрыва аневризмы или расслоения ее стенки) выполнялось 35 больным на аппарате «Logic 700» фирмы «General Electric» (США) в обычном режиме и режиме цветного дуплексного картирования с регистрацией спектра доплеровских частот.

В 8 случаях с целью уточнения диагноза была проведена диагностическая лапароскопия.

4 пациентам была выполнена компьютерная томография на рентгеновском компьютерном томографе «Somatom» фирмы «Siemens» (Германия). Исследование выполнялось в связи с недостаточной визуализацией при ультразвуковом исследовании проксимальной шейки аневризмы брюшного отдела аорты.

В связи с подозрением на поражение висцеральных артерий у 1 пациента была выполнена рентгеноконтрастная ангиография на установке «Advantex AFM» фирмы «General Electrics» (США).

Морфологическое исследование проводилось на базе патологоанатомических отделений двух многопрофильных стационаров. Проводилась макроскопическая оценка пораженного участка аорты, размеров аневризматического мешка, локализации разрыва, поражения висцеральных ветвей. Для микроскопического исследования использовались парафиновые срезы, приготовленные по методу парафиновых блоков, и гистологические препараты окрашенные гематоксилин-эозином.

Статистическая обработка параметров исследования проводилась на персональном компьютере при помощи программы Statistica 6.0. База данных создана в Microsoft Excel 2003. Использовались следующие статистические методики: вычисление среднего значения и стандартного отклонения, расчет достоверности, корреляционный анализ, непараметрические методы оценки средних значений признаков, оценка доверительного интервала. После проведенного анализа проводилось построение диаграмм и таблиц.

Полученные результаты

В 96,6% случаев причиной аневризм брюшного отдела аорты был атеросклероз, приведший к формированию аневризм среднего диаметра (от 5 до 7 см) у 17 (51,5%) и у 20 (50%) больных, соответственно, в первых двух группах, а в III у 8 (53,3%) - к формированию аневризм брюшного отдела аорты гигантских размеров, превышающих нормальный размер аорты в 8-10 раз. I и II группы (рис. 2) больных имеют статистически обоснованную зависимость по размерам аневризм брюшного отдела аорты (коэффициент Пирсона r=0,62).



Рис. 2. Сравнение средних размеров аневризм брюшного отдела аорты у больных всех трех групп.

По форме веретенообразный вариант наблюдался в I группе в 23 (69,7%) случаях, а мешковидный - в 10 (30,3%), во II – в 23 (57,5%) и в 17 (42,5%), а в III - в 13 (86,7%) и в 2 (13,3%) случаях, соответственно.

У 2 (2,3%) больных имела место аневризма после реконструктивных операций на аорте и сосудах нижних конечностей и у 1 (1,1%) пациента - имел место кистозный медианекроз.

Таким образом, во всех исследуемых группах больных наиболее часто встречалась веретенообразная форма аневризм брюшного отдела аорты размером более 5 см, что позволяет отнести именно эту форму и размеры аневризм к маркерам неблагоприятного прогноза развития разрывов аневризм брюшного отдела аорты.

При гистологическом исследовании препаратов аневризм брюшного отдела аорты, осложненных разрывом в 98,9% случаев отмечалось значительное нарушение архитектоники стенки аорты. Ее стенка склерозирована, дифференциации слоев нет. Адвентиция и интима в большинстве случаев не визуализировались. Средний слой истончен, в нем отмечался фиброз, гиалиноз, очаговые скопления гистиоцитарных инфильтратов, которые были представлены макрофагами лимфоцитарного происхождения. В 1,1% случаев мышечный слой был представлен патологическими мышечными клетками с выраженной диффузной дистрофией цитоплазмы и ядер, генерализованной вакуолизацией цитоплазмы. Данный случай был расценен, как случай кистозного медианекроза.

В большинстве случаев во всех группах больных отмечался разрыв аневризм брюшного отдела аорты в забрюшинное пространство, он имел место у 24 (72,7%) больных I группы, у 24 (60%) - во II и у 12 (80%)- в III группе. Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты и в забрюшинное пространство и в брюшную полость был выявлен у 6 (18,2%) больных из I группы, у 13 (32,5%) и у 3 (20 %) , соответственно, из II и III групп.

Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты в свободную брюшную полость наблюдался у 2 (6,1%) больных из I группы, у 3 (7,5%) - из II.


Рис. 3. Разрывы аневризм брюшного отдела аорты в окружающие анатомические образования.

У одного больного из I группы наблюдался разрыв аневризмы брюшного отдела аорты в двенадцатиперстную кишку с образованием первичной аортодуоденальной фистулы (рис.3).

Таким образом, во всех исследуемых группах больных чаще всего наблюдался разрыв аневризмы брюшного отдела аорты в забрюшинное пространство, что соответствуют известным литературным данным.

Основной жалобой у больных с разрывом аневризм брюшного отдела аорты была боль в животе различной локализации. Она отмечалась у 16 (48,5%) больных I группы, у 37 (92,5%) - II и у 11 (73,3%) – III (р=0,001<0,05).

Наличие пульсирующего образования в животе имело место у 7 (21,2%) больных из I группы, 20 (50%) и 7 (46,7%) - из II и III, соответственно (р<0,05).

Артериальная гипотензия наблюдалась у 22 (66,7%) больных из I группы, у 31(77,5%) - из II группы и у 6 (40%) - из III.

Анемия и симптомы внутрибрюшного кровотечения наблюдался во всех трех группах больных: у 21 (63,6%), 27 (67,5%) и 9 (60%), соответственно, по группам (коэффициент корреляции Пирсона r= -0,01).

Таким образом, типичная клиническая картина разрыва аневризм брюшного отдела аорты наблюдалась в 53 (60,2%) случаях и в основном преобладала среди пациентов II и III групп, что в дальнейшем позволило именно этим больным установить правильный диагноз. Атипичное течение разрыва аневризмы в нашем исследовании отмечалось в 35 (39,8%) случаях. Так, в I группе типичных проявлений заболевания не было у 23 (69,7%) больных, во II - у 5 (12.5%) и в III - у 7 (46,7%) (р=0,001<0,05) (рис. 4). Наличие атипичного течения разрывов аневризм брюшного отдела аорты приводило в последующем к неправильной диагностике заболевания в 37,5% случаев.

В 97,7% случаев больные поступали в стационар по каналу СМП. Наибольшие трудности в диагностике разрывов аневризм брюшного отдела аорты возникали на догоспитальном этапе.

Правильный диагноз был поставлен лишь у 8 (9,3%) больных из всех исследуемых групп. В других наблюдениях в сопроводительном талоне фигурировали следующие диагнозы: почечная колика, острый инфаркт миокарда, острый панкреатит, острое нарушение мозгового кровообращения (таб. 2).

При анализе основных причин ошибочной диагностики на этапе СМП следует отметить, что отсутствие типичной клинической картины разрыва аневризм брюшного отдела аорты приводило к ошибочной диагностике у 23 (69,7%) больных из I группы, у 5 (11,8%) и 6 (50%) - из II и III групп. Недооценка данных клинической картины заболевания имела место у 9 (30,3%) больных из I группы, и у 30 (88,2%) и 6 (50%) - из II и III, соответственно. В связи с тяжестью состояния больных трудности в диагностике разрывов аневризм брюшного отдела аорты возникли у 16 (50%) пациентов из I группы, у 19 (55,9%) - из II и у 3 (25%) из III (рис. 4).

Таблица 2. Диагнозы у больных с разрывом аневризм брюшного отдела аорты на догоспитальном этапе.






Диагнозы

Частота встречаемости

1 группа больных

n=32

II группа больных

n=40

III группа больных

n=14

Почечная колика

2 (6,2%)

9 (22,5%)

2 (14,3%)

Инфаркт миокарда

8 (25%)*

1 (2,5%)

0

ОНМК

5 (15,6%)*

1 (2,5%)

1 (7,1%)

Острый панкреатит

4 (12,5%)

5 (12,5%)

1 (7,1%)

Желудочно-кишечное кровотечение

2 (6,2%)

4 (10%)

0

Аневризма брюшного отдела аорты

0

6 (15%)

2 (14,3%)

Кома неясной этиологии

2 (3,1%)

2 (5%)

0

Острая кишечная непроходимость

2 (6,2%)

3 (7,5%)

1 (7,1%)

Состояние после обморока

1 (3%)

0

1 (7.1%)

Аппендицит

1 (3,1%)

2 (5%)

1 (7,1%)

Ущемленная паховая грыжа

2 (6,2%)

3 (7,5%)

2 (14,3%)*

Гипертоническая болезнь

0

0

1 (7,1%)

Облитерирующий атеросклероз

1 (3,1%)

0

0

Хроническая сердечная недостаточность

2 (6,2%)

4 (10%)

1 (7,1%)

Пневмония

1 (3,1%)

0

0

Прободная язва желудка

0

0

1 (7,1%)

* Р<0,05

Рис. 4. Основные причины ошибочной диагностики разрывов аневризм брюшного отдела аорты на этапе СМП.

Таким образом, основными причинами ошибочной диагностики на этапе СМП являются атипичное течение заболевания в 34 (39,5%) случаях, а так же недооценка типичной клинической картины разрыва аневризмы – у 45 (52,3%) больных.

Основная масса больных I группы поступала в поздние сроки от начала заболевания (1-14 дни от начала заболевания), что определяло тяжесть их состояния на момент поступления и трудности диагностики. В то же время половина больных II и III групп (50% и 53,3%, соответственно), поступила в стационар впервые 6 часов от начала заболевания (коэффициент корреляции Пирсона r=-0,21), что позволяло врачам провести необходимый минимум обследования, поставить правильный диагноз и в некоторых случаях произвести оперативное вмешательство.

Таким образом, что большой процент больных (58,8%) поступает в поздние сроки, что значительно утяжеляет прогноз заболевания и уменьшает успех оперативного лечения. Вместе с тем, у 43,2% больных поступивших впервые 6 часов удалось провести соответствующие диагностические процедуры и в 21,1% - прооперировать.

В приемном отделении стационаров диагноз разрыва аневризм брюшного отдела аорты не был поставлен в 50 (73,5%) случаях, в том числе у больных I, II и III групп, соответственно, в 21 (30,9%), 19(27,9%) и 10(14,7%) случаях. Среди диагнозов, объясняющих причину клинических проявлений, были почечная колика, различные формы ИБС, перитонит, опухоль толстой кишки и др. (табл. 3).

Таблица 3. Диагнозы приемного отделения у больных с разрывом аневризм брюшного отдела аорты.






Диагнозы


Частота встречаемости

1 группа больных

(n=21)

II группа больных (n=33)

III группа больных (n=14)

Почечная колика

2 (10 %)

4 (12,1 %)

1 (7,1 %)

ИБС

3 (14,3 %)

3 (9,1 %)

3 (21,4 %)*

ОНМК

3 (14,3 %)*

1 (3%)

1 (7,1%)

Острый панкреатит

1 (4,8 %)

2 (6,1 %)

0

Гипертоническая болезнь

0

0

1 (7,1 %)

Аневризма брюшного отдела аорты

0

14 (42,4 %)*

4 (28,6 %)

Перитонит

2 (9,5 %)

3 (9,1 %)

0

Острая кишечная непроходимость

2 (9,5 %)

0

0

Хронический колит

1 (4,8 %)

1 (3 %)

0

Диагноз не ясен

0

0

1 (7,1%)

Ущемленная паховая грыжа

1 (4,8 %)

1 (3 %)

1 (7 %)

Трофические язвы нижних конечностей

1 (4,8 %)

0

0

Мезентериальный тромбоз

1 (4,8%)

1 (3 %)

0

Опухоль сигмовидной кишки

3 (14,8%)*

3 (9,1 %)

1 (7,1%)

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

0

0

1 (7,1%)

Аппендицит

0

0

1(7,1 %)

*Р<0,05
Основной причиной ошибочной диагностики на этом этапе является отсутствие проведения ультразвукового исследования брюшной полости и забрюшинного пространства, как основного метода скрининга больных, поступающих с болями в животе различной локализации.

Затрудняло диагностику отсутствие клинической картины разрыва аневризм брюшного отдела аорты у 28 (41,2%) пациентов (р=0,015<0,05), тяжесть состояния больных – в 23 (33,8%) случаях. Вместе с тем, недооценка клинических данных отмечена в 23 (33,8%) случаях (рис. 5).



Рис. 5. Основные причины ошибочной диагностики в приемном отделении у больных с разрывом аневризм брюшного отдела аорты.
В 20 (22,7%) случаях больные поступали в связи с тяжестью состояния минуя приемное отделение в отделение реанимации, где процент диагностических ошибок был минимален и составил 35%.

Наиболее простым и доступным методом диагностики аневризм брюшного отдела аорты до недавнего времени была обзорная рентгенография брюшной полости. В исследовании этот метод применялся у 33 (37,5%) больных, но только в 2 (6,1%) случаях это помогло диагностике. Эти данные указывают на низкую информативность этой методики у данного контингента больных.

Метод ультразвукового ангиосканирования является методом скрининга у больных с подозрением на разрыв аневризмы брюшного отдела аорты. В нашем исследовании он применялся у 35 (39,8%) больных и в 26 (74,3%) случаях это помогло в диагностике данного заболевания.

Рентгеновскую компьютерную томографию мы применили у 4 (4,5%) больных и во всех случаях диагноз разрыва аневризмы был подтвержден. С помощью метода диагностической лапароскопии у 8 (9,1%) больных был верифицирован диагноз разрыва аневризм брюшного отдела аорты.

Таким образом, прижизненный диагноз разрыва аневризм брюшного отдела аорты был поставлен у 55 больных (62,5%), в том числе на основании рентгенографии брюшной полости у 2 (6,1%) больных, ультразвукового ангиосканирования у 26 (74,3%), рентгеновской компьютерной томографии у 4 (4,5%) и диагностической лапароскопии у 8 (9,1%) больных.

Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов наблюдалось в 33 случаях (37,5%). Среди ошибочных диагнозов чаще фигурировали рак толстой кишки в 7 (21,2%) случаях, острый инфаркт миокарда в 10 (30,3%), сердечная недостаточность в результате постинфарктного кардиосклероза в 6 (18,2%), ОНМК в 4 (12,1%), рак желудка в 2 (6,1%).

Ретроспективный анализ позволил ранжировать причины расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов: неполноценное обследование больного (отсутствие данных ультразвукового исследования и/или компьютерной томографии) – 72,7% случаев, тяжесть состояния больных и кратковременность их пребывания в стационаре (менее 2 часов) 57,6% и 61% случаев соответственно, недооценка клинической картины заболевания 30,3%, отсутствие клинической картины разрыва аневризм брюшного отдела аорты - 69,7% случаев (рис.6).


Рис.6. Причины расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов у больных с разрывами аневризм брюшного отдела аорты.


Как было уже указано у 55 (62,5%) больных был установлен диагноз разрыва аневризм брюшного отдела аорты. При этом оперативное пособие было произведено 15 больным (27,3%). Летальный исход при оперативном лечении наблюдался у 10 (66,7%) больных.

На основании проведенной работы, с учетом выявленных факторов риска развития разрывов аневризм брюшного отдела аорты, к которым относятся мужской пол, возраст от 60 до 85 лет, АГ, ИБС, ХОБЛ, веретенообразная аневризма размером более 5 см. был предложен лечебно- диагностический алгоритм ведения больных с разрывами аневризм брюшного отдела аорты (рис. 7).



Согласно алгоритму, при поступлении больного в стационар с типичной клинической картиной разрыва аневризмы брюшного отдела аорты показано проведение ультразвукового исследования брюшного отдела аорты, и при наличии разрыва аневризмы брюшного отдела аорты необходима срочная консультация сосудистого хирурга и далее в зависимости от тяжести состояния больного экстренная операция, или при необходимости дообследование и срочное оперативное пособие. Оценка факторов риска развития осложненных аневризм брюшного отдела аорты при поступлении в стационар больного с болями в животе, позволит уменьшить число диагностических ошибок у больных с атипичным течением заболевания.


Рис. 7. Лечебно-диагностический алгоритм оказания медицинской помощи больным с разрывами аневризм брюшного отдела аорты.


Выводы


  1. По данным патологоанатомических отделений двух многопрофильных стационаров г. Москвы частота встречаемости разрывов аневризм брюшного отдела аорты составляет 0,3%.

  2. Маркерами неблагоприятного прогноза развития разрывов аневризм брюшного отдела аорты являются: мужской пол, возраст от 60 до 85 лет, наличие у больного в анамнезе артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, хронической обструктивной болезни легких, а так же веретенообразная форма аневризм и диаметр аневризмы более 5 см.

  3. Выявлен недостаточный уровень диагностики разрывов аневризм брюшного отдела аорты на этапе скорой медицинской помощи, процент диагностических ошибок - 90,7%, на этапе приемного отделения – 73,5%. Наиболее частыми ошибочными диагнозами являлись – почечная колика, острый инфаркт миокарда, острый панкреатит, опухоль толстой кишки.

  4. В 37% случаев разрыв аневризмы брюшного отдела аорты явился находкой патологоанатома на секционном столе.

  5. Оптимальным и единственно правильным методом лечения разрыва аневризмы брюшного отдела аорты является ранняя хирургическая операция.

Практические рекомендации:


  1. Больным, входящим в группу риска по развитию осложненных аневризм брюшного отдела аорты необходимо проводить ультразвуковое исследование брюшного отдела аорты.

  2. У больных старших возрастных групп при наличии болей в животе различной локализации необходимо включать в этапы дифференциально-диагностического поиска разрыв аневризмы брюшного отдела аорты.


Список работ, опубликованных по теме диссертации


  1. Е.А. Голосницкая. Распространенность, клинические особенности и диагностика осложненных аневризм абдоминального отдела аорты.//Журнал «Лечащий врач», №2, 2008, стр. 55–58.

  2. Е.А. Голосницкая, Ф.Ф. Хамитов, А.А Сугаипов, М.Т. Гургенидзе, А.П. Черемшанцева. Ведение больных с осложненными формами аневризм абдоминального отдела аорты.// Журнал «Терапевт», №10, 2008, стр. 27-35.

  3. О.В. Зайратьянц, Л.В. Кактурский, А.Л. Верткин, Ю.В. Фролова, Е.И. Вовк, О.Ю. Аристархова, Е.В. Адонина, Е.А. Голосницкая, А.П. Черемшанцева. Ятрогении в современной клинической практике врача терапевта.// Журнал «Терапевт», №10, 2008, стр. 9-19.

  4. О.В. Зайратьянц, Л.В. Кактурский, А.Л. Верткин, Ю.В. Фролова, Е.И. Вовк, О.Ю. Аристархова, Е.В. Адонина, Е.А. Голосницкая, А.П. Черемшанцева. Ятрогении в современной клинической практике. // Журнал «Фарматека», №12, 2008, стр. 58-61.

  5. Е.А. Голосницкая. Трудности диагностики осложненных форм аневризм абдоминального отдела аорты.//Журнал «Врач скорой медицинской помощи», №8, 2008, стр. 38-41.





©dereksiz.org 2016
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет