КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

Больные ревматоидным артритом

Диагностика РА осуществлялась в ходе всестороннего клинического обследования при поступлении больных на стационарное лечение с использованием диагностических критериев Американской ревматологической ассоциации (АРА) и уточнялась в процессе лечения. Под наблюдением находились 178 больных РА, из которых 126 (70,8%) женщин и 52 (29,2%) мужчин. Средний возраст больных – 48,9  13,2 года. Инвалидность по основному заболеванию (РА) установлена у 68 (38,2%) больных. Социальный состав больных данной группы: рабочие – 64 (36%) человек, служащие – 76 (42,7%), учащиеся  14 (7,9%), частные предприниматели  14 (7,9%) и домохозяйки – 10 (5,6%) человек. По продолжительности заболевания больные распределились следующим образом: до 5 лет – 10 (5,62%), 6-10 лет – 88 (49,43%), 11-15 лет – 64 (35,96%), 16-20 лет – 12 (6,74%), свыше 20 лет – 4 (2,25%) человека. Средняя продолжительность РА составила 11,14  2,33 года.

Критерии включения больных РА в исследование: возраст 18 лет (включительно) и старше; наличие информированного согласия; наличие у больного РА, соответствующего критериям Американской Ревматологической Ассоциации; срок, прошедший после установления диагноза, – не менее 6 месяцев.

Критерии исключения из исследования: беременность или лактация; алкогольная и(или) наркотическая зависимость; инфицирование вирусом иммунодефицита человека или возбудителями вирусных гепатитов В и С; наличие злокачественного новообразования любой локализации на момент отбора; тяжелые, декомпенсированные или нестабильные соматические заболевания и состояния (сахарный диабет 1 или 2 типа, хроническая сердечная недостаточность 3, 4 функционального класса, хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии, дыхательная недостаточность 2, 3 степени), требующие активного лечения.

I (минимальная) степень активности РА выявлена у 34 (19,1%), II (умеренная) – у 128 (71,9%) и III (максимальная) – у 16 (9%) больных. Наиболее многочисленной была категория больных РА в возрасте 31-50 лет (75,28%) (см. таблицу 1).

Таблица 1

Соотношение возраста больных и активности патологического процесса при РА

На основании результатов проведенного комплексного клинико-инструменталь­ного и иммуно-биохимического обследования больных РА внесуставные проявления выявлены у 68 (38,2%) пациентов. Наиболее часто отмечались поражения ретикуло-эндотелиальной системы (анемия с уровнем Hb <90 г/л, полиаденопатия, спленомегалия) – у 24 (35,29%); почек (нефрит, гломерулосклероз) – у 24 (35,29%); сердца (миокардит, миокардиодистрофия) – у 22 (32,35%) больных; легких (адгезивный плеврит, пневмосклероз) – у 10 (14,71%); полинейропатия – у 14 (20,59%); ревматоидный васкулит отмечен у 18 (23,53%) больных. Также достаточно часто наблюдались поражения желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит, язва желудка) – у 20 (29,41%) и печени (перигепатит, гепатоз, хронический гепатит) – у 18 (26,47%) больных. Однако, при диагностике данных патологий трудно отдифференцировать, являются ли они проявлением непосредственно РА или это результат длительного употребления различных лекарственных средств (НПВП, цитотоксических иммунодепрессантов и др.), применяемых при лечении основного заболевания.

С
ледует отметить, что поражения сердца, почек, ревматоидные узелки, лимфаденопатия и церебральный васкулит чаще отмечались у больных с высокой активностью ревматоидного процесса. Выявлялась определенная зависимость частоты системных поражений от степени активности патологического процесса: чем выше активность РА, тем больше частота внесуставных поражений (при активности I – 29,4%, при активности II – 34,4%, при III степени активности заболевания – 87,5%).

Рисунок 1. Соотношение стадии поражения суставов с продолжительностью РА

На основании критериев О.Steinbroker (1949 г.) установлены следующие рентгенологические стадии поражения суставов: I стадия – у 18 (10,11%), II – у 104 (58,43%),
III – у 48 (26,97%) и IV – у 8 (4,49%) больных РА. Четкой зависимости между рентгенологической стадией поражения суставов и активностью патологического процесса выявлено не было. Наряду с этим прогрессирование деструктивно-воспалительных изменений в пораженных суставах наблюдалось при увеличении продолжительности заболевания (см. рисунок 1).

По степени функциональной недостаточности суставов распределение больных было следующим: I функциональный класс (ФК) установлен у 8 (4,5%), II-ой ФК – у 66 (37,1%), III-й ФК – у 96 (53,9%), IV-й ФК – у 8 (4,5%) больных РА (см. таблицу 2). Потеря функциональной способности пораженных суставов была более выражена при высоких степенях активности заболевания.

Таблица 2

Взаимосвязь функциональной недостаточности суставов с активностью РА

Таблица 3

Основные жалобы и клинические симптомы у больных РА

Жалобы и симптомы	Степень активности			Кол-во случаев
	I	II	III
Чувство утренней скованности	34 (100%)	128 (100%)	16 (100%)	178 (100%)
Боли в суставах при движениях	34 (100%)	128 (100%)	16 (100%)	178 (100%)
Боли при пальпации суставов	28 (82,4%)	118 (92,2%)	16 (100%)	162 (91,0%)
Ограничение активных движений в суставах	26 (76,5%)	104 (81,3%)	14 (87,5%)	144 (80,9%)
Припухлость в области суставов	18 (52,9%)	90 (70,3%)	16 (100%)	124 (69,7%)
Атрофия мышц кистей рук	16 (47,1%)	74 (57,8%)	10 (62,5%)	100 (56,2%)
Изменение конфигурации суставов	16 (47,1%)	84 (66,6%)	14 (87,5%)	114 (64,0%)
Ревматоидные узелки	4 (11,8%)	14 (10,9%)	2 (12,5%)	20 (11,2%)
Анкилозы, контрактуры	–	–	4 (25,0%)	4 (2,2%)
Боли в суставах кистей	32 (94,1%)	120 (93,8%)	12 (75,0%)	164 (92,1%)
Боли в лучезапястных суставах	18 (52,9%)	96 (75,0%)	10 (62,5%)	124 (69,7%)
Боли в локтевых суставах	8 (23,5%)	44 (34,4%)	10 (62,5%)	62 (34,8%)
Боли в плечевых суставах	14 (41,2%)	86 (67,1%)	14 (87,5%)	114 (64,0%)
Боли в суставах стоп	22 (64,7%)	112 (87,5%)	12 (75,0%)	146 (82,0%)
Боли в голеностопных суставах	12 (35,3%)	68 (53,1%)	8 (50,0%)	88 (49,4%)
Боли в коленных суставах	20 (58,8%)	80 (62,5%)	12 (75,0%)	112 (62,9%)
Боли в тазобедренных суставах	2 (5,9%)	26 (20,3%)	4 (25,0%)	32 (18,0%)
Боли в крестцово-подвздошных сочленениях	–	14 (10,9%)	2 (12,5%)	16 (9,0%)
Симметричность поражения суставов	24 (70,6%)	106 (82,8%)	14 (87,5%)	144 (80,8%)
Очаги хронической инфекции	20 (58,8%)	68 (53,1%)	8 (50,0%)	96 (53,9%)

Наиболее часто у больных РА наблюдался суставной синдром, характеризующийся симметричным поражением суставов, включающий утреннюю скованность, боли при движениях и при пальпации, ограничение движений в пораженных суставах и их припухлость. Чаще поражались мелкие суставы кистей и стоп, лучезапястные и коленные суставы. У большинства больных (91,01%) выявлялся полиартрит. У 130 (73,03%) больных в крови методом латекс-агглютинации был обнаружен РФ класса IgM.

Оценка активности ревматоидного процесса и эффективности лечения больных проводилась на основании клинических данных, иммунно-биохимических показателей и индексов DAS28 (3 параметра). Комплексное лечение больных РА (НПВП, ГКС, препаратами базисной и симптоматической терапии, локальная терапия, ФТЛ, ЛФК) проводилось по общепринятым схемам с учетом клинических особенностей заболевания, включающих степень активности патологического процесса, наличие внесуставных проявлений, характера течения заболевания. С целью изучения влияния различных видов проводимой в условиях стационара терапии на уровень аутоантител к ферментам были подобраны три группы больных со II степенью активности патологического процесса и сопоставимыми клинико-лабораторными данными, которым проводилось следующее лечение: I группа (18 человек) − симптоммодифицирующие препараты (НПВП и гормональные препараты); II группа (40 человек) − комплексная терапия: симптоммодифицирующие препараты (НПВП и гормональные препараты) в сочетании с болезньмодифицирующими препаратами (метотрексат); III группа (30 человек) − комплексная терапия с включением процедур плазмафереза (ПФ).

Больные остеоартрозом

Под наблюдением находились 48 больных ОА, из которых 18 (37,5%) мужчин и 30 (62,5%) женщин. Социальный состав больных: служащие – 18 (38%), рабочие – 10 (21%), домохозяйки – 9 (19%), пенсионеры – 11 (23%). Средний возраст больных – 52,91,39 (SD 9,64) лет. Большинство находящихся под наблюдением больных ОА (56%) было в возрасте свыше 50 лет. Наиболее многочисленной являлась группа в возрастном интервале от 41 до 60 лет (женщины – 65%, мужчины – 35%), лица трудоспособного возраста составили 44%. Четверо больных ОА (8%) имели инвалидность по основному заболеванию. Средняя продолжительность ОА составила 10,33,2 лет. По данным рентгенологического метода обследования I стадия поражения суставов установлена у 18 (38%), II – у 26 (54%) и III – у 4 (8%) больных. Отмечено нарастание тяжести стадии поражения суставов с продолжительностью заболевания (см. таблицу 4).

Таблица 4

Стадии поражения суставов и продолжительность заболевания

Локализация патологического процесса в суставах распределилась следующим образом: суставы кистей – 35 (73%), локтевые суставы – 12 (25%), плечевые – 11 (23%), суставы стоп – 16 (33%), коленные – 40 (83%), тазобедренные – 20 (42%), лучезапястные – 7 (15%). Таким образом, наиболее часто поражаются коленные, тазобедренные суставы и суставы кистей. Явления синовита выявлены у 27 больных ОА.

Проведенный анализ основных жалоб, клинических, лабораторных и рентгенологических признаков показал, что для клинической диагностики ОА наиболее важным является наличие артралгий, возникающих в конце дня и/или в первую половину ночи, после механической нагрузки, и уменьшающихся в покое; сочетающихся с рентгенологическими изменениями: сужение суставной щели, остеосклероз и остеофитоз. Общепринятые лабораторные показатели в данном случае второстепенны и существенного значения для диагностики ОА не имеют.

Всем больным ОА, находящимся под нашим наблюдением, проводилось комплексное лечение, включающее нестероидные противовоспалительные препараты, средства, улучшающие микроциркуляцию, воздействующие на общий и местный метаболизм (биогенные стимуляторы, сосудистые препараты). Лечение больных ОА проводилось в зависимости от выраженности болевого синдрома и явлений синовита в пораженных суставах, степени прогрессирования дегенеративных изменений в суставном хряще и субхондральной кости. Небольшое количество больных (10,4%) получали хондропротекторы (румалон, артепарон по традиционной схеме). Начало приема этих препаратов приходилось на момент исследования. Часть больных (23%), как правило, с явлениями синовита, получали параартикулярно или внутрисуставно инъекции кеналога, дипроспана. Кроме указанной медикаментозной терапии, большинство больных ОА получали ФТЛ, ЛФК и массаж.

Группа сравнения

В исследование были включены 100 больных (45 мужчин и 55 женщин) с суставным синдромом как проявлением псориатического (n=18), подагрического (n=34), реактивного артритов (n=23), болезни Бехтерева (n=9), а также артритов при системной красной волчанке (n=16) (см. рисунок 2).

Рисунок 2. Структура группы сравнения.

Средний возраст больных из группы сравнения составил 44,5±10,9 лет.

Состав группы сравнения старались приблизить к конкретной клинической ситуации, а именно, были выбраны больные с диагнозами, требующими дифференциальной диагностики с РА, в пропорции, соответствующей частоте этих заболеваний в клинике. Представленные в группе сравнения нозологии приближенно составляли соотношение 1:10 (за исключением ПА) с численностью больных РА (подобная частота по данным литературы соответствует частоте заболевания среди больных, направляемых на специфическое обследование при дифференциальной диагностике).

При составлении данной группы старались добиться однородности по дебюту, длительности течения, наличия обострения или ремиссии заболевания. Сравнение клинико-лабораторных параметров больных РА, ОА и группы сравнения статистически значимых различий не выявили (p>0,05) (см. таблицу 5).

Таблица 5.

Сравнительная характеристика групп больных РЗ, включенных в исследование

Показатель	I Больные РА (n=178)	II Больные ОА (n=48)	III Группа сравнения (n=100)	р
Пол, n (%) мужчины женщины	52 (29,2%) 126 (70,8%)	18 (37,5%) 30 (62,5%)	42 (42%) 58 (58%)	р > 0,05
Средний возраст, лет, М (SD)	48,9 (13,2)	52,9 (9,64)	44,5 (10,9)	р > 0,05
Средняя длительность болезни, лет, М (SD)	11,14 (2,33)	10,3 (3,2)	9,4 (5,8)	р > 0,1
Активность заболевания, n (%) минимальная умеренная высокая	34 (19,1%) 128 (71,9%) 16 (9%)	– – –	20 (20%) 72 (72%) 8 (8%)	р = 0,856 р = 0,987 р = 0,778

Подагрический артрит

Под наблюдением находились 34 больных первичной подагрой. Все больные – мужского пола. Средний возраст больных – 48,412,8 лет. Средняя продолжительность заболевания (по данным анамнеза) – 8,87,8) лет. У 21 (61,8) больных определялась интермиттирующая (рецидивирующая) форма заболевания, у 13 (38,2) – хроническая. Наличие подкожных тофусов выявлено у 14 (41,2) больных, причем с наибольшей частотой (84,6) они встречались при хронической форме ПА, а при интермиттирующей – лишь в 23,8 случаев. Легкое течение заболевания, характеризующееся редкими (1-2 раза в год) приступами артрита, отсутствием висцеропатий, отмечалось у 12 больных (35,3), средней тяжести – с более частыми приступами (от 3 до 5 в год), наличием костно-суставных деструкций, множественных тофусов и висцеропатий (в 50) – выявлено у 22 (64,7). Подагрический артрит в виде моноартрита отмечался у 7 (20,6), олигоартрита – у 11 (32,4) и полиартрита – у 16 (47) больных.

У всех больных или в анамнезе, или при обращении к врачу отмечались острые приступы болей в суставах конечностей с их припуханием и покраснением. Типичный приступ подагрического артрита с локализацией в плюснефаланговом суставе I пальца нижней конечности отмечался в 52,9 случаев. У 9 (26,5) больных развились явления вторичного остеоартроза. Подагрическая нефропатия (почечно-каменная болезнь, нефросклероз, пиелит, интерстициальный нефрит) выявлена у 12 (35,3) больных. У 21 (61,8) больного выявлены различные рентгенологические изменения суставов и околосуставных тканей. По рентгенологическим данным, I стадия поражения суставов определена у 12 (35,3) больных, II стадия – у 9 (26,5).

Практически все больные (30 человек) в амбулаторных условиях до поступления в стационар принимали аллопуринол, антуран и различные нестероидные противовоспалительные препараты.

Вторую по численности когорту (23%) из группы сравнения составили больные с реактивными артритами (1 мужчина и 22 женщины). Средний возраст больных – 28,49,2 лет. Средняя продолжительность заболевания (по данным анамнеза) – 1,30,9) года. Учитывая существенную диагностическую значимость связи РеА с определенными предшествующими инфекциями (урогенитальными и кишечными) был выделен список инфекционных агентов, безусловно, относящихся к триггерам РеА: Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Schigella flexneri. В исследование были включены больные только с определенным РеА. Дополнительные характеристики заболевания представлены на рисунке 3.

Рисунок 3. Клиническая характеристика больных РеА.

Детализация доказательств триггерных инфекций основывалась на данных литературы и осуществлялась согласно следующим положениям:

• 
  выделение Chlamydia trachomatis из синовиальной оболочки и/или синовиальной жидкости с помощью культуры клеток относили к числу прямых доказательств хламидийной этиологии РеА; в случае отрицательного результата (или при невозможности провести это исследование) учитывали совместный положительный результат соскоба уретры/шейки матки (метод ПЦР) и положительный результат серологического исследования с использованием видоспецифических антисывороток трех классов иммуноглобулинов (титр IgG > 1:40, IgA ≥ 1:5, IgM ≥ 1:100).
  
• 
  выделение Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Schigella flexneri при посеве кала относили к доказанному инфицированию; в случае отрицательного результата (или при невозможности провести это исследование) учитывали повышение в сыворотке крови титров антител IgG и IgA (или IgM) не менее, чем в 2 раза (метод ИФА).
  

Под наблюдением находились 18 больных псориатическим артритом, из которых 2 (11%) мужчин и 16 (89%) женщин. Средний возраст больных – 43,613,1 года. Средняя продолжительность заболевания – 12,35,9 лет. У 4 (22,2%) больных определялся классический ПсА, у 14 (77,8%) – определённый артрит. У всех больных имелись кожные проявления псориаза, длительность которого составила 12,1±5,8 лет. У 2 (11,1%) больных определялся вульгарный псориаз, ограниченная форма (менее 40% поражения кожи), у 8 (44,4%) – вульгарный псориаз, распространённая форма, у 6 (33,3%) – пустулёзно-бляшечный псориаз, распространённая форма, и у 2 (11,1%) больных – экссудативный, монетовидно-бляшечный псориаз, распространённая форма. Прогрессирующая стадия псориаза отмечалась у 9 (50%) больных, стационарная у – 7 (38,9%) и непрерывно-рецидивирующая — у 2 (11,1%) больных.

Длительность артрита составила 3,73±2,84) лет, а его появление произошло в среднем через 8,54±4,32 лет после возникновения кожных поражений. На основании клинических, инструментальных и иммуно-биохимических показателей у 7 (38,9%) больных определялась I (минимальная) степень, у 9 (50%) – II степень и у 2 (11,1%) – III степень активности патологического процесса. Псориатический артрит характеризовался экстраартикулярными поражениями у 9 (50%) больных, но в большинстве случаев эти поражения отмечались у больных псориазом ещё до появления артрита.

Системная красная волчанка

Под наблюдением находилось 16 больных СКВ (все – лица женского пола). Средний возраст больных СКВ составил 42,32±15,9 лет. Абсолютное большинство составляли лица трудоспособного возраста (93,8%), вместе с тем 10 пациентов (62,5%) имели ту или иную степень стойкой утраты трудоспособности. Средняя продолжительность заболевания – 8,167,49 лет.

Активность СКВ оценивалась с помощью индексов Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI) (М±SD, 8,78±5,34) и European Consensus Lupus Activity Measure (ECLAM) (М±SD, 5,36±2,92), а также по критериям, предложенных В.А.Насоновой: минимальная активность выявлена у 3 (18,8%), умеренная – у 8 (50%), максимальная – у 5 (31,2%) человек. Повреждение (необратимые изменения в состоянии здоровья) измерялось с помощью индекса Systemic Lupus International Collaborating Clinics / American College of Rheumatology (SLICC/ACR) Damage Index (DI) и составил (М±SD, 2,03±1,88). При оценке течения СКВ по критериям В.А.Насоновой были получены следующие результаты: у 1 (6,3%) пациента имело место острое течение СКВ, у 11 (68,7%) – подострое, у 4 (25%) – хроническое.

Из основных клинических проявлений СКВ в исследуемой группе больных наиболее часто имел место суставной синдром (87,5%), проявлявшийся артралгиями или артритами без деформаций суставов. Кожные проявления отмечены у большинства больных СКВ. Типичные изменения в виде «бабочки» отмечались у 62,5% больных либо при осмотре либо имели место в анамнезе, характерным было отсутствие рецидивирования данного симптома, частота дискоидных очагов составила 50%. Типичным было сочетание различных кожных проявлений у одного и того же больного. Поражение сердца проявлялось, как правило, явлениями экссудативного перикардита, в типичных случаях незначительного. Относительно часто отмечались кардиалгии, нарушения ритма и проводимости без признаков недостаточности кровообращения. Поражение легких отмечалось при высокой активности СКВ и проявлялись экссудативным плевритом и/или пневмонитом.

Под нашим наблюдением находилось 9 больных (8 мужчин и 1 женщина), из которых 4 пациента имели различные группы инвалидности. Средний возраст обследуемых больных составил 36,4±8,12 лет. Средняя продолжительность заболевания составила 8,14±6,75 лет. Поражение позвоночника имелось у всех 9 (100%) пациентов. Основные клинические проявления болезни Бехтерева представлены в таблице 6.

Таблица 6

Клинические проявления больных болезнью Бехтерева

Большинство жалоб обследованных нами больных сводилось к следующим: боли в позвоночнике, усиливающиеся после физических нагрузок и во второй половине ночи, утренняя скованность, ограничение движений в позвоночнике, боли в крестцово-подвздошных сочленениях, болезненность в грудинно-ключичных и ключично-реберных сочленениях, гипотрофия мышц, ригидность мышц спины, болезненность при пальпации паравертебральных точек, остистых отростков позвонков, сглаженность физиологических изгибов позвоночника.

Здоровые лица

В данную группу вошли 30 здоровых лиц – доноров областной станции переливания крови в возрасте от 24 до 46 лет (19 женщин и 11 мужчин), прошедших обычное медицинское обследование.