Книга объёмом 500 страниц. «Акупунктура. Мануальная терапия. Массаж»
Грыжи м\п диска приводят к снижению высоты диска
жүктеу/скачать 11.51 Mb.
|
5. Грыжи м\п диска приводят к снижению высоты диска. Необходимо подчеркнуть, что любая грыжа (пульпозная, хрящевая, или Шморля) обязательно снижает высоту диска с 1 сантиметра (у крупного мужчины) до 0,4 – 0,2 сантиметров, то есть - максимум на 0,8 сантиметров. А если в позвоночнике образовалась не одна грыжа, а пять, то высота позвоночника уменьшается на 4 сантиметра (0,8 см × 5 = 4 см). Главная причина снижения высоты диска состоит в последующем возникновении дистрофических процессов в хряще. Диск «усыхает», снижая свою высоту в несколько раз. Почему возникает быстрая дегенеративная деструкция хрящевой ткани диска после выхода пульпозного вещества наружу? Смотрите рисунок 117 - 1. Снабжение кровью хряща диска осуществляется через пропитывание толщи хряща кровью осмотическим методом: от тела позвонка кровь просачивается внутрь хряща. При сжатии хрящевой ткани трофика хряща перестаёт осуществляться по причине чрезмерного сдавливания весом тела. Пульпозная жидкость несёт функцию амортизатора для окружающей его хрящевой ткани и не даёт весу нашего тела (в положении человека стоя и сидя) зажать хрящевую ткань диска до катастрофического состояния, когда кровоснабжение диска прекратиться. Компрессия м\п диска прекращает поступление кислорода и питательных веществ, так как м\п диск снабжается кровью не артериями, а диффузно. Возникает дистрофия тканей диска. И всему виной – вес тела. Главное негативное последствие дистрофии хряща для здоровья пациента – это снижение его высоты. 6. Межпозвоночные связки так же становятся короче. Если грыжа существует у человека более 5 лет, то за снижением высоты диска следует укорочение связок, которые соединяют два соседних позвонка. По всей длине позвоночника тянутся передние и задние продольные связки lig. longitudinaleanterius и posterius. Между дугами соседних позвонков располагаются жёлтые связки lig. flava. Между поперечными отростками – межпоперечные связки ligg. intertransversaria, между остистыми отростками – межостистые связки ligg. interspinalia, и надостистые связки ligg. supraspinalia. Если здоровый межпозвоночный диск имел высоту 1 сантиметр, то и связки от основания одного позвонка к основанию соседнего имели высоту 1 сантиметр. Если снижается высота диска до 0,2 сантиметров и остаётся таковой более 5 лет, то и связки между позвонками укорачиваются до 0,2 сантиметров. Мануальный терапевт пытается «задвинуть» пульпозное вещество грыжи назад, в объём диска. Он вытягивает позвоночник, старается увеличить расстояние между позвонками, планирует создать отрицательное давление внутри диска и вправить грыжу. Но укороченные до 0,2 сантиметров связки между позвонками никогда не дадут вправить грыжу, так как очень сильно притягивают позвонки друг к другу, и не дают увеличить пространство между позвонками, не дают увеличить объём «больного» межпозвоночного диска. Поэтому усилия врача при лечении застарелых грыж часто безуспешны. Смотрите рисунок 117 - 1. 7. Грыжа и спондилёз вызывают компрессию спинного мозга, который передаёт давление на головной мозг.Во-первых, основная причина возникновения болей в шее и голове, позвоночнике, в спине – давлениегрыжи на нервы, на вегетативную сеть волокон вертебральных артерий или непосредственное сжатие спинного мозга. Грыжа пережимает нервные волокна, а поэтому прекращаются поступления многих биотоков с центра на периферию (к мышцам и коже). Именно по этой причине пациент предъявляет жалобы на параличи рук и ног, а также на отсутствие чувствительности на некоторых участках кожи (анестезии). Смотрите рисунок 117 – 2. Во-вторых,возникают многочисленные церебральные симптомы при множественных спондилёзах, остеохондрозах и грыжах: у пациента возникает ухудшение слуха и звон в ушах (страдает центр слуха коры головного мозга), снижение зрения и возникают фотопсии (страдает центр зрения коры), мучают головокружение и нарушение равновесия (страдает функция мозжечка). Причина их возникновения простая: снижение высоты шейных, грудных и поясничных позвонков, что в сумме вызывает укорочения позвоночника на 10 сантиметров. 1) Укорочение длины шейного отдела позвоночника. Допустим, грыжа в шейном отделе снизила высоту диска C.6 - C.7 с 0,6 сантиметра до 0,2 сантиметра, а следовательно, вызвала снижение длины шеи на 0,4 сантиметра. Кроме того, уменьшает длину шеи и второй фактор - спондилёз. Допустим, что рентгенологически определён спондилёз 4-х нижних тел позвонков (C.4 - C.5, C.5 - C.6, C.6 - C.7 C.7 - Th.1). Раньше высота тел позвонков была 1,5 сантиметров, а спондилёз уменьшил их высоту до 1,2 сантиметра, то есть на 0,3 сантиметра. Следовательно, все 4 спондилёзных позвонка снизили высоту шеи на 1,2 сантиметра (0,3 см × 4). Итого, высота шеи уменьшится на 0,4 сантиметра из-за грыжи, и на 1,2 сантиметра из-за спондилёза, а в сумме - на 1,6 сантиметра. Итак, шея стала короче на 1,6 сантиметра. А спинной мозг короче не стал! Сверху на мозг давит головной мозг. От анатомического укорочения шейного отдела позвоночника компрессируется спинной мозг, две вертебральные артерии и густая сеть вегетативной иннервации, которая окружает вертебральные артерии. При сжатии по оси на 1,6 сантиметра этих трёх анатомических тел возникает ухудшение кровоснабжение спинного мозга (от чего ухудшаются чувствительность кожи, усиливается мышечный паралич), компрессия крупных позвоночных артерий вызывает их сужение и ухудшается снабжение кровью головного мозга, компрессия сети вегетативных волокон вокруг позвоночных артерий (вызывает сильный болевой эффект). Кроме того, сжатие спинного мозга передаётся на продолговатый мозг и на кору головного мозга.Смотрите рисунок 117 – 2. Спинной мозг после уменьшения длины шеи вдавливается в головной мозг на 1,6 сантиметров через большое затылочное отверстие в черепе (foramenmagnum), сжимая многие центры продолговатого и головного мозга, и ухудшая их функции. Этот механизм возникновения болей в шее практические врачи почему-то никогда не учитывают. 2) Более сильному снижению высоты позвоночника способствует многочисленные грыжи и спондилёзы грудного отдела позвоночника, так как там количество позвонков 12 (Th.1 - Th.12). Если каждый из 12 позвонков снизит свою высоту по причине спондилёза на 0,3 сантиметра, то общее снижение высоты позвоночника составит 3,6 сантиметра (0,3 см × 12). Если спондилёзных позвонков более десяти, то длина позвоночника уменьшается до 3 сантиметров. Спинной мозг будет вынужден вклиниваться в головной мозг. От такого сжатия спинного мозга сверху вниз (по оси) возникнет головная боль, а компрессия продолговатого мозга и последующее давление на кору головного мозга даст многоликую церебральную патологию. 3) По статистике чаще всего возникают грыжи в поясничном отделе позвоночника (L.1 - L.5). Дело в том, что поясничный отдел испытывает самую сильную физическую нагрузку, так как вес туловища, головы и верхних конечностей (что составляет у мужчин 80 % веса тела) направлен на компрессию именно поясничных позвонков. По российской статистике в поясничном отделе позвоночника грыжи возникают в 71 % случаев, в грудном отделе – в 24% случаев, а в шейном отделе – всего в 5 % случаев. Но самыми опасными для человека являются грыжи шейного отдела, так как они прекращают иннервацию одновременно кожи и мышц ног, кожи и мышц рук, и внутренних органов. 4) Этиопатогенез возникновения церебральных симптомов.Причина возникновения церебральных симптомов при патологии позвоночника. Первая «анатомическая» причина возникновения болей и нарушения чувствительности при наличии грыжи межпозвоночного диска хорошо известна – это давление на спинной мозг и на периферическую нервную систему грыжевого мешка. Однако существует и вторая «анатомическая» причина: снижается общая длина позвоночника, компрессия спинного мозга передаётся головному мозгу, и возникают множественные церебральные симптомы. Причина снижение длины позвоночника следующие.Итак, при множественных спондилёзах у всех позвонков шейного, грудного и поясничного отделов, плюс при наличии 1 грыжи, плюс при наличии множественных остеохондрозов с «усыханием» дисков - происходит укорочение длины позвоночника на 10 и более сантиметров. Это происходит при условии наличия стандартной (и неизменной) длины спинного мозга.ИТАК, спинной мозг становится длиннее позвоночника почти на 10 сантиметров. Естественно, спинному мозгу «ничего не остаётся делать» как вклиниваться в черепную коробку и сдавливать (компрессировать) продолговатый и головной мозг. Смотрите рисунок 117 – 1+2.Так возникают церебральные симптомы при множественных спондилёзов, остеохондрозах и грыжах: у пациента возникает ухудшение слуха и звон в ушах (страдает центр слуха коры головного мозга), снижение зрения и возникают фотопсии (страдает центр зрения коры), мучают головокружение и нарушение равновесия (страдает функция мозжечка). Может возникнуть редкий симптом в видепотери равновесия, который обязательно проявляется при внезапном изменении положения головы, особенно при перемене позы из положения лежа в положениестоя, что напоминает вестибулярную атаксию. 
Рисунок 117 - 1. Грыжа, остеохондроз и спондилёз снижают высоту межпозвоночного диска. 
Рисунок 117 – 2. Вклинение спинного мозга в головной мозг по причине укорочения позвоночника. Ходьба при патологии этого отдела может быть изменена по типу недифференцированной атаксии и представлена в форме внезапных отступлений в сторону от линии ходьбы. Пациента «заносит» то вправо, то влево и он часто падает или вынужден останавливаться и ожидать момента снижения головокружения. При ухудшении осязания кожи подошвы (гипестезии) пациенты жалуются на чувство «проваливания» при ходьбе. При усилении осязания кожи подошвы (гиперестезии) пациенты жалуются на чувство «пружинящего подкидывания вверх» при ходьбе. При шейных грыжах и вклинением спинного мозга в ЦНС может возникатьсимптом нарушения слуха,который выражается в появлении симптомов патологии звукопроведения из-за сдавления нервов шейного узла. Снижение слуха обусловлено компрессией теменных долей мозга, где располагаются корковые центры слуха. Кроме того, эта патология может сопровождаться снижением остроты зрения по причине компрессии корковых центров зрения в затылочных долях. «Удельный вес» обсуждаемой патологии с возрастом увеличивается. В первую очередь компрессии подвергается продолговатый мозг, который является анатомическим продолжением спинного мозга. А в продолговатом мозге находятся жизненно важные для организма центры сердцебиения и дыхания. По причине компрессии центра дыхания в продолговатом мозгу больные с грыжами и спондилёзом часто страдают одышками и ощущением недостатка кислорода во вдыхаемом воздухе. Пациент часто делает затяжные и глубокие вдохи, утверждает, что ему не хватает воздуху, он задыхается, он просит открыть форточку для притока свежего воздуха, кратковременный бег или другое физическое напряжение вызывает сильную одышку. В очень редких случаях укорочение позвоночника вызывает достаточно сильную компрессию продолговатого мозга и сжатие коры головного мозга, что может вызывать фобию – страх остановки сердца, когда сердцебиение сопровождается выраженным чувством страха типа «приближающейся смерти из-за остановки сердца». Смотрите рисунок 117 – 2. Фобия выражается приступом паники и «ажиотажным состоянием» пациента, бесцельной суетливостью с внутренним возбуждённом состоянием. Приступ сердцебиения и немотивированный страх провоцируется резким поворотом головы. Пациент логически правильно увязывает «приступ паники и тахикардии» с шейной патологией. Но никакую фобию никогда не вызовет патология в виде радикулита и остеохондроза, однако такой стандартный диагноз постоянно ставят доктора в поликлиниках. Возникает грубая диагностическая ошибка с последующим неправильным лечением. Кардиофобия вызывается анатомическим укорочением длины позвоночника с последующим вклинением спинного мозга в продолговатый мозг! Вот почему фобия страха возникает у пациентов, находившихся в определённом положении тела – когда они стоят, сидят или идут, когда была нагрузка веса головы на позвоночник и спинной мозг. В лежачем положении фобия у пациентов никогда не возникает. Лечение. Единственной профилактикой возникновения церебральных симптомов (зрительного, слухового, возникновения фобий, нарушения равновесия и так далее) при вертикальном положении тела пациента – это постоянное вытяжение позвоночника благодаря применению «шанцевого воротника», корсета на талию, свисания головой вниз при фиксированных к доске ногами, мануальная терапия с целью удлинения позвоночника. Современная медицина не имеет методов удлинения позвоночника. Некоторые ортопеды утверждают, что если каждый вечер, перед каждым засыпанием пациент будет сильно вытягиваться в постели и засыпать в растянутом положении, одновременно положив под голову не подушку, а круглый валик под шею (чтобы голова свисала и вытягивалась), то через несколько лет произойдёт удлинение позвоночника. Естественно, что тогда церебральные симптомы будут автоматически снижать свою интенсивность. 8. Мозжечковый симптом. При компрессии головного мозга спинным мозгом как следствие всех видах грыж позвоночника (в том числе и грыж Шморля), остеохондрозов и спондилёзов, может возникать симптом нарушения равновесия мозжечкового генеза. Клинически происходит потеря равновесия при внезапном изменении положения головы, особенно при перемене позы из положения лежа, в положениестоя, что напоминает вестибулярную атаксию. Ходьба при патологии этого отдела может быть изменена по типу недифференцированной атаксии и представлена в форме внезапных отступлений в сторону от линии ходьбы (по типу пьяной походки). 9. По причине укорочения шейного отдела позвоночника может возникнуть синдром стеноза позвоночных артерий – состояние полусна, вялости и затруднённого мышления по причине снижения просвета позвоночных артерий, от чего возникает недостаточное поступление крови к головному мозгу. О данной патологии подробно было написано выше. Так как позвоночная артерия окутана густой сетью вегетативных волокон, то компрессии подвергнуться и они. Поэтому возникнут дополнительные симптомы: боли в затылке, цвет кожи лица может быть красный, серый, бледный, язык становится бледного цвета, изменяется тембр голоса, возникает ощущение «комка в горле», поперхивание во время еды, саднение в носоглотке, откашливается прозрачная мокрота, повышенное слюнотечение, пациент часто «прокашливается» без наличия вирусного поражения слизистой носоглотки. 10. Правильная тактика лечения грыжи такая: сначала необходимо ликвидировать воспаление диска, а потом можно с успехом применить активную мануальную терапию. Тактика лечения зависит от стадии болезни. Как уже упоминалось, существуют две стадии развития остеохондроза: воспалительная стадия остеохондроза (когда давление тканей внутри диска чрезмерно высокое), которая осложняется стадией возникновения грыжи межпозвоночного диска, и врачу надо лечить одновременно и остеохондроз, и грыжу м\п диска. 1) Начальная стадия опухшего диска, стадия острого воспаления.Мануальная терапия противопоказана при воспалительной стадии, и показана при атрофической стадии. До момента возникновения грыжи пациент обязательно переносит воспаление и отёк диска, когда возникают очень сильные боли, и пациенты вынуждены просить срочную медицинскую помощь. Около 82% пациентов, у которых остеохондроз осложнился грыжей межпозвоночного диска,вынуждены были обращаться в поликлиники и госпиталя, когда у них протекала острая, воспалительная стадия болезни (остеохондроз). Какова должна быть тактика невропатолога, иглотерапевта и мануального терапевта при лечении больных в период острого воспаления межпозвоночного диска, остеохондроза? О лечении остеохондрозов в острой стадии заболевания уделялось много внимание в параграфах, расположенных в начале этой главы книги. Далее возникает процесс рождения м\п грыжи: происходит радиальный разлом кольцевидного хряща диска, образуется пульпозная грыжа позвоночника. Врачу всегда надо помнить, что сильное воспаление хрящевого диска (и воспаление пульпозного вещества) всегда сопровождается отёком и увеличением объёма м\п диска. Процессвоспаления м\п диска долгое время может протекать одновременно с наличием грыжи межпозвоночного диска. Итак, часто (но не всегда) врач должен лечить и остеохондроз, и грыжу м\п диска одновременно.Существует «золотое правило» лечения м\п грыж: до тех пор, пока ткани межпозвоночного диска будут воспалены (в них активно проходит острое воспаление), а следовательно, и продолжается явление опухания, увеличение размера диска, то при этих условиях внутри диска не будет места для «всасывания» пульпозного вещества грыжи внутрь диска.При наличии опухания диска – вправить пульпозную грыжу при помощи мануальной терапии практически невозможно! Прежде чем начать лечение воспаленного и отекшего межпозвоночного диска методом мануальной терапии, сначала необходимо снять отек диска и корешков нерва иглотерапией, медикаментозными методами (мочегонными и противовоспалительными лекарственными средствами), фитотерапией и голоданием. Если развился воспалительный процесс (острый остеохондроз), то внутри диска будет существовать повышенное давление воспаленных тканей, что в свою очередь никогда не даст возможность «втянуть» грыжу назад в границы межпозвоночного диска при помощи мануальной терапии. Наличие острого остеохондроза определяется нажатием пальца врача в пространство между остистыми отростками. При наличии опухшего и отекшего диска «вправить грыжу назад», в расположение фиброзного кольца, никогда и никому не удастся. Прежде чем начать вправление грыжи мануальной терапией сначала необходимо снять отек диска иглотерапией, медикаментозными методами (мочегонными и противовоспалительными лекарственными средствами), фитотерапией и голоданием больного с предельным уменьшением потребления воды. Сначала надо уменьшить воспаление м\п диска, и только тогда внутри него появится «вакантное место» для приема дополнительной массы пульпы, входящую в состав грыжи. Невозможно «вправить» грыжу в пространство межпозвоночного диска, где под действием отёка существует мощное давление по направлению от центра кнаружи. Обратимся к наглядному примеру: человек ударил по пальцу молотком, после чего его палец воспалился, отек, опух и стал в 2 раза толще. Аналогичные процессы опухания и утолщения происходят и внутри воспаленного межпозвоночного диска. Если диск воспаленный и отекший, то хрящевая ткань диска находится под внутренним давлением, а это значит, что вправить полужидкую, пульпозную, студневидную массу грыжи практически невозможно. 2) Стадия вправления м\п диска. После снятия воспалительного процесса м\п диска можно активно применять мануальную терапию: благодаря манипуляциям создаётся вакуум внутри межпозвоночного диска и начинается стадия активного вправления грыжи. Манипуляции мануального терапевта направлены на насильственное вправление грыжи назад, внутрь межпозвоночного диска.Если грыжа пульпозная, то существует большая вероятность ликвидации грыжи, если её можно «загнать» опять внутрь диска.Врач вытягивает позвоночник (торсия), делается поворот налево, поворот направо, вбок, чтобы создать отрицательное давление внутри межпозвоночного диска. Только при силовой манипуляции грыжевое пульпозное вещество будет втягиваться внутрь. Вытяжение вдоль центральной оси тела и сгибание, искривление оси позвоночника приводят к возникновению внутри грыжевого диска отрицательного давления, «вакуума». Благодаря возникновению «вакуума» внутри межпозвоночного диска при его вытяжении происходит втягивание внутрь полужидкого вещества с последующим полным излечением. Грыжа как бы всасывается внутрь растянутой и герметически закрытой сумки, окружающей межпозвоночный диск. Для создания отрицательного давления внутри диска применяются те же приемы, которые уже описаны в выше расположенных параграфах о лечении остеохондроза при помощи мануальной терапии. 7. Эффективность лечения грыж межпозвоночного диска чисто медикаментозными лечения в поликлиниках и стационарах приближается к нулю, если не происходит самопроизвольное вправление грыжи у пациента.Медикаментозная терапия направлена на снижение боли (аналгетики) и на снижение воспалительного процесса межпозвоночного диска. Набор медицинских препаратов при лечении грыж межпозвоночного диска не отличается разнообразием: диклофенак, терафлекс, витамины, аналгетики. Инъекции кортикостероидов (в непосредственной близости к грыжевому мешку) увеличивают эффективность лечения в разы, так как при этом значительно снижается отёк межпозвоночного диска. Кортикостероиды быстро снижают воспалительный процесс, благодаря чему происходит самоизлечение грыжевого выпячивания случайно, например, при перевёртывании пациента во время сна в кровати (или при направленным воздействии физической силы рук мануального терапевта). Всем пациентам с грыжами в 9 % случаев показано оперативное лечение, так как все усилия мануального терапевта не принесли результата. Иногда встречаются случаи, когда после удачного вправления грыжи м\п диска у мануального терапевта, происходит резкий подъем с кровати или падение пациента на улице, что приводит к рецидиву грыжи, и состояние здоровья «откатывается к исходным позициям», к симптомам, которые беспокоили пациента до лечения. Тогда врачу срочно надо начинать всё лечение сначала. Застарелые грыжи м\п диска лечатся с трудом. Чем раньше начато лечение грыжи, тем лучше прогноз. При лечении методом мануальной терапии пациентов с грыжей межпозвоночного диска бывают следующие результаты: полное излечение, частичное вправление грыжи, неудачное применение лечения. 8. Грыжи, которые вправить практически невозможно. К сожалению, мануальные терапевты сталкиваются со случаями в своей практике (9 пациентов из 100), когда «вправить грыжу назад» не получается. Если «возраст» грыжи не больше 5 месяцев, то, как правило, мануальная терапия приводила к излечению. Если «возраст» грыжи был более 5 лет, то результат лечения может быть отрицательным. Из собственной практики каждый мануальный терапевт может привести статистику «побед» над грыжей и «горьких поражений». Причин неудачи пять. Во-первых. При наличии пульпозной грыжи с очень широкими «грыжевыми воротами», с очень широкой трещиной в межпозвоночном хряще, происходит рецидив грыжи при малейшей нагрузке на позвоночник. Например, после того, как пациент (с вправленной внутрь м\п диска грыжей) принимает вертикальное положение, моментально возникает выброс грыжи, происходит её рецидив. Широкие грыжевые ворота не дают задержаться полужидкому пульпозному веществу в центре м\п диска, что являются самой частой причиной отсутствия излечения при применении мануальной терапии. Во-вторых, несмотря на деятельность врача по устранению воспаления и опухания межпозвоночного диска, добиться ликвидации воспалительного процесса не удалось к моменту начала манипуляции по вправлению грыжи. Опухшая ткань диска «не даёт места» для принятия в свой состав ещё и пульпу грыжи. Это вторая по частоте возникновения причина неудач при лечении грыж. Тогда требуется сделать небольшой перерыв, и повторить противовоспалительную терапию в полном объёме. В-третьих,студневидная ткань пульпы в центре диска, может начать бурно синтезировать и воспроизводить новые порции пульпы. Тогда в центре м\п диска для пульпозной грыжи «не останетсясвободного места», и её вправление никогда не состоится. Современная медицина пока не в состоянии повлиять на интенсивность синтеза пульпы в месте её физиологического местонахождения. В-четвёртых, образовавшаяся 5 лет назад пульпозная грыжа может затвердеть и оссифицироваться. Пульпозное вещество грыжи становится плотным, теряет свою текучесть, поэтому втянуть её назад внутрь диска не представляется возможным. Тогда грыжа никогда не поддастся вправлению. Вот почему легче вправить «свежую» грыжу, чем «застаревшую». В-пятых, за 5 лет существования грыжи связки между телами позвонков укоротятся, так как высота диска после возникновения грыжи снижается, примерно, с 1 сантиметра до 0,2 сантиметра. Поэтому растянуть врачу связки между позвонками в 5 раз (с 0,2 до 1 сантиметра), вытянуть межпозвоночный сустав на высоту 1 сантиметра - практически невозможно. А следовательно, невозможно вправить студневидную грыжу внутрь диска. При возрасте грыжи в 5 лет укороченные связок вокруг тел позвонков могут сдавить два соседних позвонка с такой силой, что полностью закроют щель (трещину, грыжевые вороты), через которую вытекло студневидная пульпа. Тогда обратный путь грыжи внутрь диска будет «закрыт». Продолжение попыток вправления вызывает необходимость в повышении физических усилий врача, и тогда врач может «передозировать» силу воздействия. Применение чрезмерно больших усилий в виде ударных и скручивающих методик часто приводит к противоположному результату – к разрыву связок, к переломам костей, и, как следствие этого, к ухудшению состояния здоровья пациента. Главный принцип медицины «не навреди!» будет нарушен. Поэтому после нескольких попыток повторного противовоспалительного лечения, после очередных 5 – 8 сеансов неудачного «вправления грыжи», врачу необходимо прекратить лечение. Врач должен вовремя отказать пациенту в дальнейшем лечении, объяснив безысходность его положения. Отсутствие даже незначительного снижения болей и снижение уровня пареза конечностей после нескольких сеансов у мануального терапевта, убеждает врача в существовании у пациента «практически не вправляющейся грыжи». В этом случае пациенту можно надеяться только на оперативное лечение. 9. Осложнение дискогенных грыж шейных, грудных и поясничных позвонков в виде компрессионной миелопатии.В зависимости от величины грыжи (3 или 15 миллиметров) все задние грыжи вызывают разной степени выраженности сосудистые заболевания спинного мозга. Артерии располагаются на поверхности спинного мозга в передней и задней борозде (funiculusanterioretposterior), которые проходят сверху вниз по телу спинного мозга.Сужение (стеноз) и полное закрытие (окклюзия) артерий, снабжающих кровью спинной мозг, может произойти по причине возникновения грыжи межпозвоночного диска, атеросклероза сосуда и гипертонии, лейкоза и инфекции артерии (сифилис), опухоли и травмы артерии. Данная патология возникает очень редко, но характеризуется плохим прогнозом для лечения. Длительная компрессия спинного мозга мягкой тканью грыжи межпозвоночного диска иногда приводит к компрессии артерий, снабжающих кровью спинной мозг, приводит к ишемическому инсульту спинного мозга. Длительное отсутствие кровоснабжение нервных клеток спинного мозга приводит к их гибели.Ведь хорошо известно, что при отсутствии кровообращения нервные клетки гибнут уже через 3 минуты. Если у человека длительность ишемического инсульта больше нескольких дней, то в дальнейшем даже удачное «вправления грыжи» или удачное оперативное удаление грыжи не восстановит деятельность омертвевших участков спинного мозга, которые не получали кровь, кислород и питательные вещества на протяжении чрезмерно длительного периода. Гибель участка спинного мозга по причине сильной компрессии грыжи называется компрессионной миелопатией. Достаточно часто длительное лечение у иглотерапевта, невропатолога, мануального терапевта, физиотерапевта не приводит к выздоровлению пациента, если он на протяжении ряда лет болен дискогенным остеохондрозом, осложненным компрессионной миелопатией. Миелопатия (от греческих слов myelos – спинной мозг, pathos – страдание) – термин, который применяется для обозначения хронических поражений спинного мозга в виде компрессии, имеющих наружную локализацию (патологический процесс находится вне спинного мозга), сопровождающуюся хроническим нарушением кровоснабжения (дисциркуляторным процессом) нервной ткани спинного мозга с последующим их отмиранием. На компьютерной томографии часто определяется уменьшение диаметра отверстия, где проходит спинной мозг. Иглотерапевт и мануальный терапевт не должен обнадеживать больного успешным излечением после курса иглотерапии и мануальной терапии при наличии выраженной компрессионной дисциркуляторной миелопатии. Перемеживающая хромота нейрогенная (каудагенная) – этот синдром обусловлен недостаточностью кровоснабжения нижнего отдела спинного мозга - конского хвоста(по-латинскому «хвост» - kaudalis). Самой частой причиной возникновения синдрома служит приобретённая грыжа диска в поясничном отделе позвоночника, а реже врожденный стеноз поясничного отдела позвоночного канала,либо сужение его по причине других заболеваний позвоночника (опухоль, склероз и сужение просвета ахондроплазия, болезнь Педжета).Во всех случаях происходит компрессия артерии и ухудшается кровоснабжение участка спинного мозга. Вне ходьбы признаков поражения конского хвоста не выявляется, за исключением снижения или выпадения ахилловых рефлексов. С началом ходьбы постепенно нарастают боли (а иногда и парестезии), возникающие в пояснице и распространяющиеся на ноги, либо, наоборот, имеющие восходящий характер. Болям и парестезиям могут сопутствовать прогрессирующие по мере ходьбы слабость в ногах, особенно часто отмечается степпаж. Во всех случаях происходит компрессия артерии и ухудшается кровоснабжение участка спинного мозга. Вне ходьбы признаков поражения конского хвоста не выявляется, за исключением снижения или выпадения ахилловых рефлексов. С началом ходьбы постепенно нарастают боли (а иногда и парестезии), возникающие в пояснице и распространяющиеся на ноги, либо, наоборот, имеющие восходящий характер. Болям и парестезиям могут сопутствовать прогрессирующие по мере ходьбы слабость в ногах, особенно часто отмечается степпаж. Изредка возникают императивные позывы к мочеиспусканию. Прекращение ходьбы обычно приводит к исчезновению всех описанных нарушений. Однако некоторые больные избавляются от болей только согнувшись вперед; в части случаев боли заставляют больного садиться или даже ложиться на тротуар. При возобновлении ходьбы вновь через некоторое время появляются боли и парестезии. По мере развития болезни участки пути, которые может преодолеть больной, все более сокращаются, и некоторые больные не рискуют выходить на улицу. От перемежающей хромоты, обусловленной окклюзией аорты и магистральных сосудов ног, каудогенная хромота отличается как сохранностью пульсации артерий нижних конечностей, так и деталями клинической картины: отсутствием приуроченности болей только к икрам, возникновением во время ходьбы парестезии и парезов. Каудогенная хромота возникает чаще всего у больных, страдающих дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом, который хорошо лечится с полным восстановлением двигательных функций. Если грыжу не сможет вправить мануальный терапевт, то хирургическое лечение (декомпрессивная ламинэктомия) приводит обычно к выздоровлению. Если происходит полная закупорка сосуда, снабжающего кровью какой-то участок спинного мозга, то возникает гибель клеток и полная потеря функции этого участка мозгового вещества. Современная медицина бессильна победить отмирание большого участка нервной ткани. Тем не менее, подавляющая часть больных с сосудистыми патологиями спинного мозга, ошибочно, длительно и безуспешно лечится от радикулита, остеохондроза и даже от облитерирующего эндартериита ног, что является грубой врачебной ошибкой. При наличии инсульта спинного мозга уже поздно делать операцию по удалению грыжи диска, поздно лечиться у мануального терапевта с целью вправления грыжи, не поможет лечение физиотерапевта и иглотерапевта. Решающее значение в ранней диагностике возникшей полной окклюзии артерии – это клиника в виде параличей конечностей, исследование на ЯМРТ (ядерно-магнитно-резонансная томография) или КТ (компьютерная томография позвоночника), которая обнаруживаетбольшую грыжу, создающую компрессию спинного мозга и осуществляющая сдавление артерий, расположенных вдоль позвоночника. 10. Спонтанно рецидивирующие (выскакивающие) грыжи. Каждый мануальный терапевт сталкивался с явлением повторения, рецидива выхода пульпозной грыжи с последующим усилением болей в позвоночнике у пациента. У одних пациентов рецидив возникает через каждые 2 – 5 лет, а у других – через каждые 12 часов. Пациенту достаточно встать или нагнуться, и грыжа из полужидкого пульпозного вещества снова выходит из своих «грыжевых ворот». Мануалисты называют такие грыжи «спонтанно рецидивирующие». Клиническая симптоматика при «спонтанно рецидивирующих» грыжах однотипна. На столе у мануального терапевта происходит достаточно легкое вправление грыжи. После «щелчка» пациент не ощущает никаких симптомов болезни, до тех пор, пока пребывает в лежачем положении. Но стоит ему встать или сесть, как возникает нагрузка на позвоночник под тяжестью собственного тела пациента, и грыжа опять выходит. Все симптомы болезни возвращаются. Можно сто раз вправлять грыжу и она сто раз будет «выскакивать на глазах у врача» при вставании пациента. Причина повторного выпадения грыжи может быть три: Во-первых, в 6% случаев в хряще образуется очень широкая трещина (широкие грыжевые ворота), и пульпозное вещество выбрасывается из пространства межпозвоночного диска при малейшем увеличении нагрузки на диск. Во-вторых, после 5 лет существования грыжи, после снижения высоты диска на протяжении 5 лет, уменьшаются в размере и связки между двумя соседними позвонками. Укороченные связки (например, с 1 сантиметра до 0,5 сантиметров), натянутые между позвонками, всегда держат в напряжении (под давлением) пульпозное вещество межпозвоночного диска. Поэтому достаточно незначительных дополнительных физических нагрузок на «больной» диск, и происходит рецидив болезни. В-третьих, пациенты после излечения грыжи межпозвоночного диска должны ходить в корсете и не поднимать тяжести более 5 килограмм. Но пациенты эти назначения врача часто игнорируют. Поэтому поднятие тяжестей более 20 – 30 килограмм приводит к рецидиву болезни. 11. При лечении застарелых м\п грыж рекомендуется остановить лечение на уровне «улучшения».Если грыжа диагностирована у пациента более 10 лет назад, то возникают большие проблемы с излечением. Примерно в 22% случаев застарелую грыжу можно вправить только частично, можно только уменьшить ее размеры на 30 % или 70 %, но не удается ликвидировать ее полностью. Особенность лечения грыж межпозвоночного диска состоит в том, что очень часто лечение останавливается на уровне «значительного улучшения здоровья пациента» после 3 – 6 сеансов мануальной терапии, когда уменьшается интенсивность боли в позвоночнике, когда больной испытывает при ходьбе только незначительный дискомфорт и так далее. Как правило, благородное стремление врача к 100%-ному излечению, стремление во что бы то ни стало достичь идеального здоровья у пациента с грыжей, иногда приводят к печальному и трагическому результату – к рецидиву болезни, к потери тех положительных результатов, которых врач с большим трудом достиг до этого. При наличии задней грыжи, сросшейся с окружающей тканью придурального пространства, грыжевой мешок вправляется не сразу целиком, а «по частям». За первый сеанс «всасывается к центру межпозвоночного пространства» 20% пульпозного вещества, и пациент отмечает уменьшение интенсивности болей на 20%. За второй сеанс вправляется еще 30 % объема грыжи, за третий еще 20% и так далее. Каждый день пациент отмечает, что симптомы сдавливания спинного мозга и боли снижаются, состояние улучшается. В 22% случаев грыжа межпозвоночного диска только уменьшает свой размер в 1,2 – 2 раза, но полностью не вправляется, несмотря на все старания врача. Врач должен чувствовать, что усиление физического воздействия на пациента может навредить. Рациональным финалом (для врача и пациента) будет остановиться на достигнутом улучшении, даже если какие-то незначительные симптомы еще и продолжают тревожить пациента. 12. Золотое правило мануального терапевта: «Вправил грыжу с первого сеанса – дальше не лечи!» Очень редко (только в 15% случаев) грыжевой мешок вправляется мануалистом сразу, весь целиком и в первый сеанс. Тогда в «одночасье» пациент ощущает себя полностью здоровым и работоспособным, после нескольких лет безуспешной борьбы с недугом. Врач должен придерживаться непреложного правила:если во время сеанса мануальной терапии (неважно, первого или десятого по счету) произошло полное вправление грыжи, и это привело к полному клиническому выздоровлению, то дальнейшие сеансы мануальной терапии могут привести только к ухудшению, а не к улучшению течения болезни. Во избежание ухудшения и рецидива болезни, сразу после силового вправления грыжи мануалист должен немедленно прекратить дальнейшее лечение! Повторное лечение мануальным терапевтом уже здорового пациента (в платной клинике это делается ради получения денег), может привести к рецидиву болезни. Недопустимо, когда мануальный терапевт, зная (по проявлению клинических симптомов), что произошло втяжение грыжи в пространство диска, что пациент в данный момент выздоровел, продолжает свои сеансы ради получения денег за сеансы.Клинические симптомы, указывающие на то, что грыжа уже вправлена и в дальнейших сеансах (кроме иглотерапии и витаминотерапии) пациент не нуждается, являются: прекращение болей в позвоночнике, отсутствие иррадиации боли, отсутствие анестезии и гипестезии кожи, распространение ощущения тепла на конечность и другие. 13. КОРСЕТ. Особенность лечения грыж межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника состоит в том, что пациенту приписывается длительное ношение корсета с целью уменьшения нагрузки на больной межпозвоночный хрящ, который содержит ещё «широко открытые грыжевые ворота». До полного выздоровления «больного» межпозвоночного диска должен пройти месяц, пока всосавшийся внутрь «грыжевая пульпа» срастётся с окружающими хрящевыми тканями. После удачного проведения манипуляции пациент должен предоставить покой позвоночнику на длительное время. Грыжа должна «привыкнуть и прирасти к новому месту своего пребывания». Вот почему самая правильная тактика – это мануальная терапия в квартире у пациента, где он может сразу после манипуляции лечь в постель и полностью разгрузить позвоночник. Если грыжа была в шейном отделе позвоночника, то рекомендуется носить на протяжении месяца после излечения «шанцевый» воротник. Он уменьшает давление головы на шейные позвонки в 2 – 3 раза в положении пациента сидя и стоя. Это предотвращает рецидив грыжи. При полном излечении грыжи грудного отдела в клиниках практикуют вытяжение на ортопедической кровати на протяжении 2-х недель. Это предохраняет пациента от рецидива грыжи. Как уже было сказано выше в 71 % случаев грыжи межпозвоночного диска возникают в поясничном отделе позвоночника. С целью пресечения рецидива грыжи в поясничном отделе позвоночника используют различные модели корсетов и широких ремней. Корсет или широкий ремень штангиста, расположенный между ребрами и тазом, уменьшает нагрузку от веса тела на позвонки поясничного отдела в 3 – 4 раза. Корсет для постоянного ношения нужно рекомендовать тем пациентам, которые имеют слабый, растянутый травмой связочный аппарат позвоночника, не способный удерживать позвонки в нормальном физиологическом положении даже при слабой физической нагрузке. У таких пациентов при поднятии тяжести более 10 килограммов обязательно происходит повторение выхода грыжи. При грыжах поясничного отдела позвоночника рекомендуется обязательное ношение стабилизирующего корсета, который защищает межпозвоночный диск от рецидива грыжи, так как уменьшает нагрузку веса тела на нижние отделы позвоночника в 3 – 4 раза. Если после «вправления» поясничной грыжи больному надо ехать домой в личном или общественном транспорте, то пациенту в кабинете врача обязательно надевают корсет, который защищает межпозвоночный диск от рецидива грыжи и значительно уменьшает нагрузку на позвоночник при ходьбе. Корсет надевают пациенту в положении лёжа и сразу после вправления грыжи. Самодельный корсет легко можно сделать из простыни и книги. Талию пациента сильно перетягивают простыней с закрученной в нее небольшой книгой, которую располагают сзади с целью сохранения широкой полосы у простыни для обертывания талии. Живот покрывается двумя широкими полосами простыни и сильно перетягивается. При этом повышается давления внутри брюшной полости, а это уменьшает гравитационную нагрузку на позвоночник при нахождении пациента в вертикальном положении, противодействует компрессии дисков при стоянии и ходьбе. При ходьбе вес туловища удерживается не только телами позвонков и межпозвоночными дисками (в том числе и больными дисками), но и повышенным внутрибрюшным давлением, и опорой на простыню, которая располагается ниже 12 ребра туловища и выше тазовых костей. Жёсткий корсет уменьшает нагрузку от веса туловища, головы и рук на поясничный отдел позвоночника при стоянии пациента в 5 раз. Корсет предотвращает «сползание позвонков вниз», является хорошей профилактикой рецидива болезни. Исключение из правила. Если пациент всё время сможет находиться на кровати в горизонтальном положении, то корсет можно и не одевать. Если врач (мануальный терапевт) приезжает к пациенту домой, проводит манипуляции около его кровати, а после этого пациент (не принимая вертикального положения) ложится на кровать, кушает и «ходит в туалет» лёжа, то необходимость в корсете полностью отпадает. В условиях клиники пациента могут транспортировать в лежачем положении из кабинета врача на кровать в палату- на каталке. Если пациент в условиях госпиталя всё время сможет находиться на кровати в горизонтальном положении, то корсет можно и не одевать. 14. В период ремиссии(после стационарного, госпитального лечения) исключаются физические нагрузки, резкие движения, наклоны вперед, хорошее питание. После окончания курса лечения необходимо проводить поддерживающие процедуры: на протяжении первого года один раз в 3 — 4 месяца, в дальнейшем один раз в полугодие. Пациент должен получать витамины, микродозы йода, микроэлементы с повышенной дозой кальция и фосфора, сложные органические вещества, составляющие химическую основу хрящевой ткани (глюкуроновая кислота, хондроитин, глюкозамин). При чрезмерных физических нагрузках легко возникает рецидив, повторное выпадения грыж. Поэтому пациентам категорически запрещается подъём тяжестей, длительное пребывание в наклонном состоянии и так далее. 15. Хирургическое лечение грыж. Существует два типа операций при грыже диска: дискотомия и ламинэктомия.Дискотомия— достаточно простая и менее травматичная операция: хирург находит поврежденный диск и отсекает грыжу. При удачном выполнении операции уже через неделю можно приступать к восстановительным процедурам. Ламинэктомия— более сложная операция, во время которой удаляют весь межпозвоночный диск, высоту которого замещают костной тканью. Несомненно, послеоперационный период ламинэктомии потребует гораздо больше восстановительных мероприятий. 1) Метод хемонуклеоза. Единственным условием проведения хемонуклеоза является целостность дисковой мембраны. При помощи шприца в межпозвоночный диск вводится фермент Chemopapain в непосредственной близости от пульпозной или хрящевой грыжи. Фермент растворяет хрящевое вещество диска, превращает хрящ в жидкость. После этого жидкое содержимое, включающее в себя и ткани грыжи, отсасывается через инъекционную иглу. В итоге уменьшается объём данного межпозвоночного диска, устраняется грыжа и болевые симптомы. Однако, возможны рецидивы грыжи, если у тканей, выр 2) Коагуляция ткани грыжи межпозвоночного диска лучом лазера. Облучают лазером грыжу. От действия высокой температуры лазерного луча грыжа «выжигается». Вероятность повреждения межпозвоночного нерва и спинного мозга незначительная. При кобляции происходит специальное облучение грыжи, исходящее от конца зонда, инвазионным методом подведенного к «больному» диску. Происходит расщепление молекул воды на радикалы внутри фиброзного кольца и грыжевого мешка. Уменьшается объём диска и грыжи. 3) Дискэктомия - это хирургическое удаление части межпозвоночного диска или даже всего диска с последующим формирование неподвижного сращения двух соседних позвонков. Применяется в нейрохирургии уже в течение более чем полувека. Показана на всех стадиях развития межпозвоночных грыж. Обезболивание при данной операции используется общий наркоз. Это открытое оперативное вмешательство. Минимальная длина кожного разреза составляет 7 - 9 см. Доступ к поврежденному диску осуществляется путем ламинэктомии (удаление части дуги позвонка) на уровне пораженного сегмента. Кроме удаления диска производится в иссечение части костных отростков позвонков, к которым грыжа диска прижимает спинной мозг или артерии. Радикальное удаление диска создает лучшие условия для формирования фиброзного анкилоза (сращения) между позвонками. Не удаленные части диска могут служить причиной рецидива заболевания. Взамен удаленного диска развивается соединительная рубцовая ткань. Отрицательным моментом данного метода является нарушение опорной функции позвоночного столба. Кроме того, может возникнуть необходимость в проведении манипуляций в полости спинномозгового канала, что может способствовать развитию в ней спаечного (рубцового) процесса, а также асептических воспалительных процессов в мозговых оболочках. Самым частым осложнением операции является повреждение твёрдой мозговой оболочки. С целью предупреждения инфекционных осложнений проводится превентивная антибактериальная терапия. При благоприятном течении послеоперационного периода пациента выписывают из стационара на 7 - 10 день. Повторные операции в течение первого года возможны у 2 - 4% больных, что обусловлено рецидивом оперированной грыжи. 4) Микродискэктомия - по существу это то же самое что и дискэктомия. Отличие состоит в том, что часть хирургических манипуляций производится с использованием микроскопа. Это, так называемая, открытая микродискэктомия. Разрез на коже делается небольшой - длиной от 15 до 25 мм. Соответственно меньше травмируются мягкие и костные ткани, и сокращается длительность послеоперационного периода. Пациенту разрешают ходить уже в день операции или на следующий день. В 90% случаев выписка из стационара осуществляется на 2 - 3-и сутки после вмешательства. В последнее время все чаще применяется практика амбулаторной микродискэктомии, т.е. пациент после выполненного вмешательства может уйти домой. Частота осложнений при микродискэктомии составляет около 1,5 - 2%. К ним относят кровотечение из эпидуральных вен, разрывы твердой мозговой оболочки, повреждения спинномозговых корешков, септические и асептические воспалительные процессы. Есть ее другая разновидность - эндоскопическая микродискэктомия. По сравнению с другими микрохирургическими методиками ее отличают: меньшая степень повреждения тканей (длина кожного разреза всего 4 - 6 мм). В ходе операции не производится частичное иссечение дуг позвонков и связочного аппарата позвоночника (не нарушается опорная функция позвоночного столба). Также отсутствует необходимость в проведении манипуляций в полости спинномозгового канала, что исключает возможность развития в ней спаечного (рубцового) процесса. Вскрытие полости диска производится вдали от нервно-сосудистых образований, что снижает риск их повреждения. При применении эндоскопической методики в ряде случаев возможны осложнения: преходящие парезы и нарушения чувствительности, поверхностная раневая инфекция, послеоперационный болевой синдром. 5) Титановый имплантат применяют с целью замещения разрушенного межпозвоночного диска. Ранее межпозвоночный диск замещали кусочком тазовой кости, взятого у больного пациента. Имплантатом может служить специальная полимерная подушечка, копирующая форму межпозвоночного диска. В Европе и Израиле, а в последние годы и в России, для хирургического лечения межпозвоночных грыж все шире внедряют, так называемые, B-Twin титановые системы. Эта методика относится к минимально-инвазивным операциям. Данный метод имеет широкий спектр показаний, в том числе рецидивы грыжи диска и нестабильность поясничного отдела позвоночника. Вмешательство выполняют открытым способом или через кожу (заднебоковой доступ). При этом делается два небольших разреза по 6 - 7 мм. Поврежденный межпозвоночный диск удаляют и вместо него вставляют два раздвижных титановых имплантата B-Twin. Титановый имплантат вводится в межпозвонковое пространство в сложенном состоянии в виде стержня диаметром 5 мм. После окончательного размещения производится раскрытие имплантата внутри межпозвоночного промежутка. За счет раздвижных зубцов удается произвести оптимальное натяжение позвонковых связок. Высота B-Twin-имплантата в раскрытом положении составляет от 7 до 15 мм. Четыре типа размера имплантатов в раскрытом виде: 7,5-9 мм, 9,5-11 мм, 11,5-13 мм, 13,5-15 мм. Таким образом, восстанавливается физиологическое расстояние между позвонками. Это позволяет избежать нарушения структуры и опорной функции позвоночного столба. Небольшие размеры имплантата до раскрытия позволяют минимально затрагивать такие чувствительные анатомические образования, как твердую мозговую оболочку, спинномозговые корешки, крупные кровеносные сосуды. За счет миниатюрности разреза обеспечивается небольшая кровопотеря, а также возможность проведения вмешательства при местном обезболивании. Этим достигается снижение сроков госпитализации, сокращение периода выздоровления. В целом после такой операции по установке B-Twin - имплантатов пациент проводит в стационаре 3 - 4 суток. Ходить разрешается на второй день. Риск возникновения послеоперационных осложнений низкий. Иногда возможны развитие гнойно-воспалительных процессов операционной раны, смещение имплантатов.
жүктеу/скачать 11.51 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|