Книга открытое сознание открытое общество

ОБЫЧНОГО

Глава 15. Правила без исключений?

Очень часто гораздо важнее Зпать, какая личность подверглась заболева­нию, чем то, какому заболеванию эта личность подверглась.

Уильям Оуслер

В высказывании специалиста, которого называют от­цом британской медицины, содержится основная идея дифференциальной клинической психологии. На знании личности человека, обнаруживающего то или иное пато­логическое расстройство, безусловно, будет построена терапия будущего, третьего, тысячелетия. Но каково со-

318 "Иные": за границей обычного

временное состояние той части клинической психоло­гии, которая связана с дифференциально-психологичес­ким анализом? Данная глава предназначена тем, кто ин­тересуется ответом на этот вопрос,

В текущей главе движение по уровням иерархии озна­чает перехоя от рассмотрения наиболее тяжелых форм психической и личностной патологии к описанию более "легких", проявляющихся в различных видах дезадапта­ции, пограничных состояний и акцентуаций личности. Приведенные концепции и факты будут рассмотрены через систему координат основных векторов поведения — деконструктивного (патологического), дезадаптивно-го (проявляющегося в нарушении структуры процесса), девиантного (отклонение от принятой нормы поведе­ния) и субъектно-неадекватного (нарушение обратной связи). Этот подход дополняется анализом природы на­рушения механизмов, порождающих позитивные интег­ральные эффекты функционирования индивидуальнос­ти — компенсаторность, адаптивность, оптимальность и продуктивность.

15Л. Иной — "не враждебный, л просто

отличный от тебя"

Люди с теми или иными формами психических и лич­ностных расстройств существовали всегда. Отношение к "иным" было разным и зависело от совокупности разных факторов — особенностей исторической эпохи, установок по отношению к отклонениям от нормы и уровня развития психологической культуры в данном обществе. С появлением первых профессиональных психологов различные человечес­кие аномалии становятся важнейшим предметом особого раз­дела науки о душе. Лайтнер Уитмер (Lightner Witmer), от­крывший в 1896 году первую психологическую клинику в Пенсильванском университете (США), считается основа­телем нового направления ч— клинической психологии {Garfield, I984). Трудноуловимая граница между клиничес­кой психологией и психиатрией не является сейчас пред­метом нашего анализа. Отметим лишь несколько важных лля целей дифференциальной психологии особенностей в

Правила ьез исключений? 319

развитии клинической психологии, касающихся смены ее парадигмальных установок.

В конце прошлого века Джеймс Кэтгелл, окончив работу у Вильгельма Вундта в Лейпциге и посетив на своем пути Фрэнсиса Гальтона в Кэмбриджском университете, возвра­щается в Соединенные Штаты и разрабатывает концепцию ментального теста, а также вводит в психологическое обра­щение и сам термин {Cattell, 18,90), особенно отмечая необ­ходимость практического использования тестов в качестве инструмента отбора людей для обучения, а также как инди­катора различных расстройств. Под влиянием психоанализа, широкое распространение в клинике получает тест словес­ных ассоциаций, отвечающий по своей сути содержанию превалирующей среди клиницистов психодинамической мо­дели. Создатели последней — Месмер, Льебо и Шарко во Франции и Брэд в Англии — делали акцент на силе влия­ния бессознательного на развитие человека (Belloch, 1997). Психологическая же особенность модели заключалась в ис­пользовании противостоящей иррациональным образам силы речи. С развитием в дифференциальной психологии методов измерения способностей и интеллекта, клинические психо­логи начинают все больше внимания уделять процедурам измерения эмоций и личности. Психоаналитическая основа интерпретаций начинает удивительным образом сочетаться с психометрическим подходом к анализу черт и состояний,

С появлением работ Ганса Юргена Айзенка в Европе, особенно с выходом его книги Handbook of Abnormal Psychology (Учебник по аномальной психологии) {Eysenck, 1960), а также работ А.Иетса (Yates, 1958) и А.Остина {Austin, 1961) в Северной Америке, клиническая психология, уже с новым содержательным оттенком abnormal (англ. — ано­малия) psychology, вытесняет концепцию поведенческих отклонений, возникшую под влиянием бихевиоризма. В но­вой парадигме психологи уже имеют дело с взаимовлияни­ем физических и психических расстройств, а в терапевти­ческих подходах терминология ментальных болезней сменя­ется концепцией ментального (психического) здоровья.

Настоящая революция в классификации и диагности­ке психических расстройств происходит с появлением третьей и четвертой версии Диагностического и Статис-

320 "Иные": за границей обычного

тического Руководства по Психическим Заболеваниям (ан­глийская аббревиатура — DSM)+ Реализуемый в Руководст­ве (АРА, 1980; 1994) системный подход учитывает при постановке диагноза и выборе метода лечения совокуп­ность факторов — текущую симптоматику, индивиду­альный анамнез, уровень адаптации, степень расстрой­ства, паттерн личностных характеристик и связанных с ним физических заболеваний. Однако, хотя психиатры и клинические психологи получили наконец-то возмож­ность говорить на одном языке, язык этот продолжает оставаться по преимуществу психиатрическим. Термин "психические расстройства", исчезнувший в 1937 году из обихода вновь сменяет бытующие "функциональные расстройства", "поведенческие девиации" и "аномаль­ное поведение", определяясь, тем не менее, как с<клини­чески значимый поведенческий или психологический синдром или паттерн, обнаруживающийся у субъекта" (АРА, 1994). Серьезная критика некоторых принципов Руководства (например, разделяющего все психические расстройства на "клинические" и "личностные" -» см.

Clarke, Watson & Reynolds, 1995) позволяет надеяться на ближайшие коррективы в этом перспективном по своей сути подходе. К такому же выводу приводит и продолжа­ющийся процесс дифференциации клинической психо­логии, в которой выделяется теперь психология здоро­вья, согласно основному тезису которой, "здоровье не есть просто отсутствие болезни". Существующий же эпи­стемологический разрыв между клинической психологи­ей с психологией здоровья (см. Belloch, 1997), мы остав­ляем на этот раз за рамками анализа*

15,2, Психопатология: врожденные ограничения

На протяжении многих столетий люди с тяжелыми фор­мами психических, в первую очередь интеллектуальных, расстройств резко выделялись на фоне остальных. Выступая под разными названиями — "идиотия", "умственная отста­лость", "задержка в развитии", "неспособность к обуче­нию" — этот симптомокомплекс индивидуальных свойств всегда рассматривался как преграда на пути формирова-

Правима вез исключений? 321

ния нормальной личности. Но далеко не всегда — как преграда к нормальной, по мере возможности, челове­ческой жизни. В Декларации ООН о Правах нетрудоспо­собной личности (United Nations, 1975) отмечается, что "независимо от источников, природы и серьезности" заболевания нетрудоспособные люди имеют "такие же фундаментальные права, как и их сограждане,,, включая, прежде всего, право на нормальную и полноценную, насколько это возможно, личную жизнь".

Причиной наиболее тяжелых, "безвозвратных", форм психических расстройств являются генетические нарушения. В настоящее время выделяется два основных подхода к изу­чению влияния наследственности на врожденные компо­ненты симптомокомплекса, вызывающего психологические проблемы (Piomin, 1994), Традиционный подход, назван­ный OGOD (one gene, one disorder — один ген, одно расстройство), основан на концепции, предполагающей выделение отдельного гена, связанного с конкретным видом нарушения. В одном из семейных исследований в Дании, например, выявлено влияние частной биохими­ческой мутации на проявление актов импульсивного на­силия (Вгиппег, 1993), Альтернативный подход, получив­ший название QTL (quantitative trait locations — количе­ственное накопление признаков), нацелен на поиск мно­жества генов (путем картирования, то есть определения их локализации), порождающих комбинированный эф­фект, вызывающий расстройство. Этот подход уже по­зволил частично объяснить причины возникновения болезни века — болезни Альцгеймера, появляющейся у людей с определенным генетическим паттерном в возра­сте от семидесяти до девяноста лет (Skoog, 1993).

Наибольшая группа (60%) среди интеллектуально неполноценных людей страдает от синдрома Дауна, вызванного дополнительной двадцать первой хромосо­мой. Расстройства психики в остальной 40% части выборки вызваны материнской инфицированностью в период беременности, злоупотреблением диетой и лекарствами, преждевременными ролами и детской инфицированное-тью (Mental Health Foundation, 1993). Другими словами, они обусловлены средовыми факторами. Однако даже

11 Л, Либин

322____________ "Иные": за границей овычиого

сформированные под влиянием врожденных факторов синдромы по-разному проявляются в период онтогенеза. На основе анализа развития двухсот младенцев с синдро­мом Дауна английский психолог Каннингем {Cunningham, 1982). установил,- что до двухлетнего возраста одна шестая часть этой группы развивалась в среднем нарав­не со своими здоровыми сверстниками, обнаруживая лишь некоторые признаки заболевания, в то время как другая, одна шестая, часть группы с трудом освоила к двум годам навыки развития шестимесячных младен­цев, С годами пропасть между этими двумя подгруппа­ми увеличилась.

Это и многие другие исследования (Nosat, 1990; МсСопкеу, 1996, 1997) дают основания для выделения тре­тьего (самого мощного?!) фактора, или источника вариа­тивности внутри популяции — субъективного жизненного опыта, который мы обозначили как фактор самодетерми­нации. Внутрисемейное взаимодействие, обстоятельства со­циальной и биологической среды обитания, обуславлива­ющие возможности индивидуального развития, субъект­ная специфика формирующихся черт и другие компоненты жизненного опыта оказывают в своей комбинации влия­ние, природа которого пока еще мало изучена.

15.3. Классификация и измерение нарушений

В дохристианской Ирландии пятого века был издан спе­циальный закон, устанавливающий необходимость разли­чать между собой следующие категории: идиоты, дурачки и выжившие из ума; люди без рассудка и сумасшедшие. Эти группы граждан были освобождены от некоторых видов наказания и были защищены от эксплуатации. Наиболее близкую к современным воззрениям классификацию пред­ложил немецкий психиатр Эмиль Крепелин, рассматриваю­щий проявление психических заболеваний как следствия нарушений в структуре нейробиологических механизмов (Kraepelin, I902). В соответствии с распространенной в пси­хиатрической практике классификацией неврозов выделяют три основные формы нарушений нервной деятельности — психастению, неврастению и истерию.

Правила без исключений? 323

Можно сформулировать следующие положения, ле­жащие в основе современной клинической психологии и позволяющие проводить дифференциацию различных ви­дов расстройств:

1. Хотя поведение всех субъектов с наличием психопа­тологических нарушений является девиантным> далеко не за каждым видом девиантного поведения скрывается психопатология.

2. Расстройства психики (то есть нарушения в функ­ционировании когнитивных, эмоциональных и регуля­ционных процессов) не обязательно предопределяют патологию личности.

3. Роль органических факторов в формировании целого ряда нарушений не исключает возможности обучения деза-даптивным реакциям.

Традиционно в анализе аномального поведения выделя­ется четыре раздела — детские заболевания> неврозы, пси­хозы и расстройства личности.

Для изучения природы расстройств важны два вида статистических измерений. Распространенность опреде­ляется на основе выявления части популяции, страдаю­щей от данного вида расстройства в течение определен­ного периода времени. Показатель заболеваемости (англ, incidence) показывает число вновь заболевших на дан­ный момент времени. По данным на 1989 год в западных странах число детей с различными расстройствами со­ставляет 15—22% от общего количества. Агрессивность и тревожность являются наиболее частыми нарушениями среди детей, включая подростков (McGee et ai, 1990).

15.4. Симптомокомплексы аномального развития

При разработке моделей психопатологических устой­чивых состояний отмечается связь последних с тремя ос­новными формами нарушений: в энергетическом обме­не, в характере поведенческой регуляции и в способах переработки информации. Существует предположение (Venables, 1986), что шизофрения характеризуется откры­тостью к средовому (точнее, биофизическому) влиянию, а также дезорганизацией и отсутствием интеграции сре-

324 "Иные": за границей обычного

ди систем индивидуальной регуляции. Вполне возможно также, что источником нарушений в функционирова­нии индивидуальности при шизофрении является сбой в самой системе регуляции, которая становится неспособ­ной к интеграции работы систем "входа" и ''сохранения" (Gale, 1987), В то же время высокий уровень развития интеллекта может выступать в роли защитного фактора для детей, попавших в группу риска, связанного с воз­можным развитием шизофрении (Venables, 1986).

Любой индивидуальный опыт проходит через фильтр Я-концепции (Берне, 1986), поэтому активность субъекта, несовместимая с основными параметрами его Я-концеп­ции, порождает психологический дискомфорт, что прояв­ляется в тревожности, депрессии и других видах расстройств. Большое значение в развитии девиации имеют обуслов­ленные различными чертами оценочные пристрастия. Двум группам детей — агрессивным и неагрессивным — предъяв­ляли текст или прокручивали видеозапись с описанием какого-либо негативного события (один ребенок ударяет другого или не позволяет другому играть). Потом детей опрашивали, были ли действия нарушителя преднамерен­ными. Агрессивные дети были склонны считать что нару­шитель действовал умышленно (Dodge & Coie, 1987), и оценивали агрессивные действия более позитивно, причем мальчики были склонны думать, что агрессивные поступ­ки повышают самооценку (Slaby & Guerra, I988).

Враждебные настроения свойственны не только детям с выраженной агрессивностью, но характеризуют также мыш­ление депрессивных детей (Quiggle etai, 1992). Гнев и агрес­сивность связаны также с содержанием целей взаимодей­ствия с другими. Имеющие высокие показатели по шкале нарушений дети, е отличие от своих сверстников, наибо­лее значимым полагали приобретение контроля над теми ребятами, которые им перечили (Boldizar, Perry & Perry, 1989). Они также отличались меньшим пониманием своих собственных эмоций (Casey & Schlosser, 1994).

15,5, Формы индивидуальной дезадаптации

Патологические нарушения ярче всего подчеркивают целостность индивидуальной организации. Личностные

Правила без исключений? 325

нарушения, психические расстройства и конституцио­нальная симптоматика образуют нечто вроде цепной реак­ции в ответ на повреждающие факторы. Большая скован­ность движений отмечается у лиц с невротическими от­клонениями, а также у страдающих от внутриличност-ных и других конфликтов. По данным Р.Мэлмо (Malmo, 1950), даже до начала стимуляции в эксперименте по изучению реакции на воздействие тепловых раздражите­лей, лица с психическими расстройствами проявляли гораздо большую моторную напряженность, выражаю­щуюся в частоте двигательных реакций, по сравнению со студентами из контрольной группы.

Формы дезадаптации — как процесса, ведущего "не к разрешению проблемной ситуации, а к ее усугублению, к усилению трудностей и тех неприятных ситуаций, которые она вызывает" (Налчаджян, 1988) — можно представить в виде факторов, классифицируемых в зависимости от рас­сматриваемого уровня проявления. Реализуя иерархический подход к изучению процессов дезаптации, выделим сле­дующие уровни анализа — психосоматический, когни­тивно-эмоциональный, клинических синдромов пове­дения и патологии стилей жизни. Наиболее перспектив­ным является анализ когнитивно-эмоциональных меха­низмов формирования личностных расстройств, кото­рый мы и рассмотрим в первую очередь,
Когнитивно-эмоциональные девиации

Многие из наиболее тяжелых видов расстройств — кли­ническая тревожность, маниакально-депрессивный пси­хоз, неконтролируемая агрессия etc, — возникают в ран­нем детстве, обнаруживаясь чаще всего в виде наруше­ния эмоциональных процессов. Грань, отделяющую нор­мальное, но крайнее по степени выраженности, прояв­ление эмоции от аномального, дезадаптивного реагиро­вания, разглядеть нелегко (Oatley & Jenkins, 1996), Будет уместным лишний раз подчеркнуть, что нет резкого раз­деления на "присутствие"—"отсутствие*' симптома, а есть континуальное распределение признака. Детские нару­шения, включающие эмоциональные расстройства, раз-

326 "Иные": за границей обычного

дел я ют на две категории нарушений — экстернализован-ные (гнев, враждебность, агрессия, воровство, ложь) и

интернализованные (печаль и тревога, сопровождающиеся часто тенденцией к отстранению). Признаки, по кото­рым можно классифицировать ту или иную форму и сте­пень тяжести расстройства, могут быть различными. На­пример, критерием для определения экстернальной де­виации, называемой "противодействие" (по DSM-IV) считается проявление ребенком в течение шестимесячного периода четырех или более из отмеченных ниже призна­ков поведения, сопряженных при этом с нарушениями в социальной, учебной или межличностной сфере (АРА, 1994):

* эмоциональные взрывы,

* ссоры со взрослыми,

* игнорирование или отказ в выполнении правил или просьбы взрослых,

* намеренное надоедание другим людям,

* обвинение других в своих ошибках,

* крайняя степень обидчивости,

* гневливость, злобность* мстительность, злопамят­ность, ,

* частое употребление ругательств и непристойных вы­ражений.

Наиболее явные проявления депрессии, самого распро­страненного наряду с тревожностью интервализованного расстройства, — изменения в весе, нарушения сна, ощу­щение бесполезности, неспособность сконцентрировать­ся, повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве.

Психосоматические расстройства

Дихотомия "тело—душа", являясь одной из базовых ка­тегорий философских, поведенческих и психологических теорий, имеет конкретное проявление в сфере патологии, выступая под названием "психосоматические проблемы". Еще в 1938 году У.Джекобсон, используя электромиогра­фические методики (основанные на регистрации возникаю­щих в мышцах электрических импульсов) обнаружил, что, даже когда человек совершает телесные движения лишь в

Правила без исключений? 327

воображении, в мускулах возникает скрытое напряжение (Jacobson, 1938). Современные электрознцефаллографичес-кие исследования обнаруживают "движение" мысли по из­менениям альфа-ритма, электрокардиограф регистрирует специфические реакции в сердечных сокращениях, когда человек вызывает у себя определенные эмоциональные об­разы (например, страх), электроокулограф улавливает дви­жения глаз во время активных мыслительных процессов. Бесконечный список данных о согласованности функ­ционирования телесных и душевных явлений подтвержда­ет с помощью современных методов изучения психики древ­нюю гипотезу — не существует ментальной активности без физического (физиологического) аккомпанемента (McGutgan 1994). Эта общая для всех психических процес­сов (точнее, для телесно-психического континуума) зако­номерность и лежит в основе психосоматических расстройств. В дифференциально-психологическом контексте проблема связана с изучением личностных (включая когнитивные, эмоциональные и регулятивные компоненты) особенностей людей, подверженных тем или иным видам заболеваний, ГАйзенк в результате многолетних исследований (Eysenck, 1991; 1994) факторов, связанных с предраспо­ложенностью к сердечно-сосудистым и раковым заболе­ваниям, выявил основные характеристики личности, склонной к раковым заболеваниям:

(1) затруднения в проявлении эмоций* таких как страх, гнев и тревожность;

(2) неспособность адекватно реагировать на стресс, ве­дущая к ощущению безнадежности, беспомощности и, в конечном счете, к депрессии {Eysenck, 1997).

Многочисленные исследования не только подтверждают эту особенность группы заболевших раком, но и подтверж­дают точность прогнозов, сделанных в отношении здоро­вых, на момент тестирования, людей в отношении разви­тия у них раковых заболеваний. Эта же тенденция подтвер­ждается и в отношении больных сердечно-сосудистыми за­болеваниями, личность которых характеризовалась вы ражен­ными чертами гнева, агрессии и враждебности. Г.Айзенк на протяжении десяти лет наблюдал свыше тысячи чело­век обоего пола в возрасте старше пятидесяти лет. Срав-

328 "Иные": за границей обычного

нив показатели смертности четырех выделенных десять лет назад (по сравнению с данным этапом анализа) групп: предрасположенных к раку и к сердечно-сосудистым за­болеваниям, истериков и здоровых независимых личнос­тей, — психолог обнаружил, что причина смерти в каж­дой из первых двух групп соответствовала критерию раз­деления. Группы третья и четвертая на момент анализа показали более низкий процент смертности (Eysenck, 1991). Кроме этого, наблюдения за четвертой группой (продолжавшиеся в общей сложности пятнадцать лет), в которую вошли лица с высокими показателями по шка­ле саморегуляции, выявили низкую смертность для лю­дей этого возраста, обычно подверженных рассмотрен­ным выше заболеваниям. Автономия в регулировании своего поведения служит механизмом, защищающим от воздействия невротических и негативных эмоциональ­ных факторов, удерживая от экстремального поведения.

Факторы риска и стиль жизни

В George Mason University (США) Ральф Барокас с со­трудниками исследовал группу детей риска (Barocas et aL, in press), изучая влияние стрессовых факторов, возникаю­щих в семейном окружении, на развитие у детей психосо­матических заболеваний и образование девиантных форм поведения. Было обследовано 159 четырехлетних детей и их матерей. Проверялась гипотеза о том, что социальная и ин­теллектуальная компетентность детей связана с группой факторов, в которую, помимо биологически детермини­рованных, входят показатели социоэкономического стату­са семьи, пережитые семьей стрессовые жизненные ситуа­ции, размеры семьи, а также уровень психического здоро­вья родителей. На основе разработанного с учетом этих по­казателей многофакторного индекса риска был сделан про­гноз относительно уровня IQ и социальной адаптации че­тырехлетних детей (Barocas et ai, 1985). Увеличение числа включенных в индекс риска факторов оказалось связано с уменьшением у детей уровня интеллектуальной и социаль­ной компетентности. При этом материнский стиль воспи­тания, детерминированный социальными и семейными

Правила ьез исключений? 329

факторами риска, выступил в роли медиатора в успешно­сти выполнения ребенком интеллектуальных заданий и раз­вития у него навыков саморегуляции.

Риск возникновения различного рода расстройств свя­зан с важнейшей проблемой дифференциальной психо­логии — прогностичностью показателей, измеряющих ин­дивидуальные особенности. В качестве предикторов (англ. "предсказателей") развития заболеваний часто выступа­ют отраженные в личностных особенностях параметры жизненного опыта. В частности, снижение заботы и ухода со стороны родителей в детстве приводит к вовлечению уже ставшего взрослым человека в жизненные ситуации, характеризующиеся наличием высокой степени риска. Женщины, которые в детстве обучались и жили в панси­онатах, чаще имели раннюю беременность, трудности в интимных взаимоотношениях и сложности в освоении родительской роли (Quinton et а/,, 1984). Люди, пере­жившие серьезную депрессию, оказались вовлеченными, даже будучи в недепрессивном состоянии, в большее количество неприятных жизненных событий (в основ­ном, межличностных, таких как конфликты с супругами или детьми), чем не имевшие депрессивной предысто­рии (Наттеп, 1991),