Книга посвящена одному из самых актуальных разделов стоматологии профи­лактике, которая активно внедряется в практику в последние десятилетия

9.1. ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

Как уже отмечалось выше наличие фундаментальных знаний о причинах и развитии заболевания является необходимой предпосылкой для разработки его первичной профилактики. Поиски эффективных пу­тей предупреждения стоматологической патологии — основное на­правление современных научных исследований (Боровский Е.В., 1976; Пахомов Г.Н., 1982; Леонтьев В.К., 1984; Сунцов В.Г., 1986). В разра­ботке проблемы кариеса зубов достигнуты значительные успехи. Прежде всего установлено, что в эмали зубов, построенной из апатито-подобного вещества и незначительного количества органических со­единений, на уровне элементарных ячеек кристаллов осуществляются интенсивные ионные замещения составляющих их минеральных компо­нентов (Федоров Н.А. с соавт., 1953; Боровский Е.В., 1976; Леус П.А., 1970; Пахомов Г.Н., 1976).

Нарушения динамического равновесия в механизме минерально­го обмена в эмали приводят к образованию кариеса зубов (Гранин А.В., 1966; Пахомов Г.Н., 1974; Боровский Е.В., Леус П.А., 1976; Ле­онтьев В.К., 1977). Ведущим и ранним симптомом кариеса зубов яв­ляется очагова деминерализация эмали (Пахомов Г.Н., 1976; Боровс­кий Е.В., Леус П.А., 1977).

Сопоставление патогистологических и биохимических изменений в эмали, а также клинических проявлений начального кариеса зубов по­зволило сделать важный вывод о том, что реминерализация эмали воз­можна лишь при сохранении ее органического матрикса (Darling, 1970; Jenkins, 1970; Пахомов Г.Н., 1976; Леонтьев В.К., 1978). В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения, что физиологический процесс минерализации и реминерализации эмали зубов происходит за счет по­ступления одонтотропных веществ из слюны, активно способствую-

118

щей проникновению в эмаль одних и препятствующей проникновению других (Боровский Е.В., 1967; Кочержинский В.В., 1979; Боровский Е.В., Леонтьев В.К. и др., 1984).

В смешанной слюне человека обнаружены практически все эле­менты периодической системы Менделеева, однако особое значение имеют кальций, фосфор, магний, фтор, так как именно они определя­ют состав твердых тканей зубов (Ньюман У, Ньюман М., 1961; Петро­вич Ю.А., 1967; Леонтьев В.К., Сунцов В.Г., 1974; Леонтьев В.К., 1983). Главным регулятором гомеостаза минеральных компонентов и равновесного состояния эмали со слюной (Леонтьев В.К., 1978) явля­ется рН ротовой жидкости. При подкислении слюны степень перена­сыщенности Са и Р падает, достигая состояния ненасыщенности и приобретая декальцинирующие свойства. Через слюну опосредуется влияние многочисленных общих и местных факторов, влияющих на проницаемость эмали зубов для неорганических и органических ве­ществ (Finn, 1963; Леус П.А., 1979; Боровский Е.В., Леус П.А., 1979; Леонтьев В.К., 1983).

С составом и свойствами смешанной слюны непосредственно свя­заны физиологические процессы растворимости эмали (Дистель В.А., 1975; Леонтьев В.К., 1978; Анисимова И.В., 1982; Сунцов В.Г., 1987).

Для сохранения своего состава и свойств эмаль зубов должна нахо­диться в постоянном динамическом равновесии с окружающей ее сре­дой и, прежде всего, со слюной. Такое равновесие поддерживается двумя сопряженными процессами — растворимостью эмали и проник­новением в нее основных ингредиентов из ротовой жидкости (Леонть­ев В.К. с соавт., 1983).

В настоящее время положение, что состояние зубных тканей опреде­ляется динамическим равновесием процессов де- и реминерализации в полости рта — общепризнано. Причем процесс деминерализации идет за счет постоянного растворения эмали, взаимодействия ее с органичес­кими кислотами слюны, полости рта, питьевой воды. Процессы ремине­рализации поверхности эмали осуществляются, в основном, минераль­ными компонентами слюны, зависят от ее состава и свойств, рН и мно­гих других причин. При равновесии этих процессов эмаль сохраняется в состоянии оптимального функционирования, однако повышение интен­сивности деминерализации или снижение активности реминерализации влечет за собой потерю эмалью минеральных компонентов, что является основой начальных проявлений кариеса зубов.

Неоспоримо, что в результате несовершенного генеза твердых тка­ней зубов, происходящего, в основном, во внутриутробном периоде за

119

счет действия неблагоприятных факторов организма матери и ребенка, эмаль прорезывающихся зубов уже может иметь неоптимальный со­став и свойства и нуждаться в усиленной реминерализации, чтобы пре­дотвратить кариес.

Эти фундаментальные положения и легли в основу разработки ме­тодов патогенетической профилактики кариеса зубов, целью которой является повышение резистентносте организма и зубов к действию не­благоприятных факторов.

9.2. РЕМИНЕРАЛИЗУЮЩАЯ ПРОФИЛАКТИКА КАРИЕСА ЗУБОВ

Направленное использование эффекта реминерализации для повы­шения резистентносте зубных тканей является одним из самых перс­пективных путей профилактики кариеса. Процессы реминерализации эмали возможны благодаря двум основным ее свойствам: проницаемо­сти и способности к восстановлению или изменению состава в направ­лении повышения резистентносте.

Проникновение и оседание в различных слоях эмали кальция, фос­фата и фтора ведет к постепенной нормализации проницаемости за счет образования новых кристаллов гидроксиапатита (Johanson, 1965; Silverstone, 1972; Кочержинский В.В., 1973).

Работами ряда авторов (Lenz, 1967; Frank, 1967; Vahl, 1968; Watherell et al., 1974; Woltgens et al, 1976) отмечено, что в процессе ре­минерализации происходит заполнение межкристаллических про­странств новыми кристаллами, отличными от здоровой эмали (Gustafson, Sundstrom, 1975). Описано образование мельчайшего пре­ципитата на поверхности реминерализованной эмали (Muhlemann, Lenz, Rossinsky, 1964), с помощью микрорадиографических методов (Takuma, 1980) определено образование высокоминерализованных сло­ев, которые покрывали участки деминерализации. В интактную эмаль ионы извне поступают значительно медленнее и в меньших количе­ствах (Silverstone, Poole, 1968). В этих случаях также происходит изме­нение эмали (Silverstone, 1983) — возрастает Са/Р коэффициент, уси­ливается ее резистентность к кислотным воздействиям, благоприятно меняется характер физико-химического обмена со слюной.

Проблема состава и свойств реминерализугощих смесей является очень важной для практики. К сожалению она пока не имеет твердых научных обоснований. Основными компонентами таких смесей долж­ны быть соли кальция, фосфаты и фториды в ионизированной форме

120

(Боровский Е.В., Леус П.А., 1972; Прохончуков А.А., 1977; Пахо-мов Г.Н., 1976; 1982; Леонтьев В.К., 1984). Создание таких препаратов наталкивается на серьезные технологические трудности, связанные с химической несовместимостью указанных ионов в одном растворе — они быстро взаимодействуют друг с другом и выпадают в осадок. В связи с тем, что Са и Р являются основными компонентами эмали, они и должны составлять основу реминерализующих средств. Изучению противокариозного действия этих минеральных компонентов посвяще­на целая серия работ (Федоров Ю.А., 1961; Леус П.А., Смирнова Т.А., Пашинина Е.Д., 1980; Овруцкий Г.Д., Ковязина СБ., 1981).

Для реминерализации эмали были предложены искусственно со­зданные растворы (Andersen, 1921). По данным Pigman er al. (1964) ра­створ «Sobel», содержащий в ммоль/литр Са — 2,5; фосфат — 1,6; на­трий — 97; К — 5; НСО, — 22; при рН — 7,3 и температуре 37°С, при реминерализации не вызывает полного «затвердевания» эмали без до­полнительной обработки фтором. Эти данные были подтверждены при исследованиях Muhlemann et al. (1964). В 1960 году Koulourides, Pigman описали метастабильный раствор фосфата кальция для восста­новления эмали, размягченной кислотой. Однако, при проверке этого раствора Levine (1980) были отмечены существенные недостатки: не­устойчивость при хранении и низкая минерализующая способность из-за труднорастворимости фосфата кальция. В экспериментальных ис­следованиях (Silverstone, 1971) был использован раствор, содержащий 200 ммоль/л хлорида натрия, 1,8—2,9 — фосфата и 1—3 — кальция (Са/Р — 1,63). Добавление хлорида натрия предотвращало спонтанную преципитацию реминерализующего раствора. При исследованиях было выявлено, что для реминерализации в экспериментальных условиях су­щественное значение имеет не только присутствие и оптимальное со­отношение ионов Са и Р в растворе, но и величина рН (Koulourides et al, 1965; Gonzales et al., 1975; Silverstone, 1977).

На удаленных зубах, пробах эмали, при экспериментальном карие­се у животных было изучено реминерализуюшее действие известных соединений, содержащих Са и Р. Проведенные исследования показали, что глицерофосфат кальция (Winiker, Kluge, 1975) снижает раствори­мость эмали, но это снижение менее выражено, чем при воздействии соединений фтора, особенно в комбинации с молибденом и ванадием. Предварительно деминерализованная эмаль под влиянием глицерофос­фата Са, фитата натрия, натриевой соли гексафосфорной кислоты, кальций-сахарозо-фосфата становится боле резистентной к воздей­ствию кислотного буфера (Grenby, Bull, 1980). Предварительная обра-

ботка эмали слюной или раствором белка улучшала ее резистентность. Имеются данные по благоприятному воздействую фосфатов (Harris et al., 1967; Тищенко Т.Л., 1984), дифосфонатов (Woltgens, 1975).

Попытки использования полученных экспериментальных данных в клинике при профилактике и лечении начального кариеса зубов пока­зали снижение прироста кариеса у детей на 44% под влиянием глице­рофосфата (Григорьева Л.А. с соавт., 1984). Сочетание реминерализу-ющих смесей с препаратами фтора дает более выраженный эффект, чем при раздельном их применении (Naylor, Glass, 1979; Mellberg, Chomieki, 1985).

В отечественной практике был предложен реминерализующий ра­створ, содержащий в своем составе соединения кальция, фосфата, фто­ра, цинка и магния (Боровский Е.В., Леус П.А., 1972). Используя пос­ледовательно аппликации 10% раствора глюконата кальция (5—10 мин) и 2% водного раствора фторида натрия, Е.В.Боровский, П.А. Леус (1971; 1972; 1976) получили хороший терапевтический эффект при лечении кариеса в стадии белого пятна. Ими отмечен положительный результат лечения в 88,4% случаев после 15—20 аппликаций. Применение этого метода при лечении эрозий эмали с электронно-микроскопическим контролем (Лебедева Г.К., 1974) позволило получить обнадеживающие клинические результаты. Поверхность эрозий приобретает мелкозерни­стый рельеф, стойкость структуры сохраняется в течение 12 просле­женных месяцев. При электрофоретической модификации метода (Ар­тюхина Р.А., 1984) был получен лучший эффект лечения пятен, чем при аппликационной.

Использование метода Е.В.Боровского, П.А.Леуса с профилакти­ческими целями у детей г.Москвы (Боровский Е.В., Леус П.А. и др., 1977; Боровский Е.В., Терентьева Т.Е. и др., 1978; Боровский Е.В., Кузьмина Э.М., Васина С.А., 1980) позволило снизить прирост кариеса постоянных зубов на 29—44%. Недостатком этого метода является не­удобство в применении (два раствора), кроме того, глюконат кальция трудно диссоциирует на ионы, что ослабляет лечебный и профилакти­ческий эффект. Применение для лечения очаговой деминерализации эмали (Аксамит Л.А., 1978) только раствора глюконата кальция поло­жительного эффекта не дает.

Реминерализующий состав, известный под названием «Ремодент», был предложен Г.Н.Пахомовым (1974) совместно с Е.В.Боровским. Он содержит минеральные вещества, извлеченные из костей и зубов при их химической обработке. Проверка профилактической эффективности препарата в виде раствора и пасты (Лубоцкая Л.Н., 1979; Пахомов Г.Н. с

соавт., 1980; Пахомов Г.Н., 1982) в течение трех лет у детей показала су­щественное кариесстатическое воздействие, проявляющееся в редукции кариеса зубов (47—49%). Применение «Ремодента» для ранней терапии очаговой деминерализации эмали (Пахомов Г.Н., Растиня Р.П., Леус П.А., 1979) позволило добиться исчезновения пятен при медленнотекущей фор­ме в 75% случаев. Отдаленные сроки наблюдения (Растиня Р.П., 1984) по­зволяют утверждать о длительном повышении уровня минерализации зуб­ных тканей и степени их резистентности к кариесу. После эксперимен­тальной и клинической проверки ряда модификаций препарата, начат про­мышленный выпуск «Ремодента» в виде зубной пасты и порошка на осно­ве синтетического раствора (Лусте А.Я., Ласовский И.И., 1984).

Несмотря на то, что способ применения «Ремодента» в виде аппли­каций (дающий лучший кариесстатический эффект) трудоемок, требует большой затраты времени врача и пациента, в его составе неизбежно большое количество посторонних ионов и снижен реминерализующий потенциал за счет осаждения Са или Р при приготовлении, использова­ние его в клинике дает выраженный профилактический эффект до 50% редукции кариеса (Удовицкая Е.В. с соавт., 1982; Тодорашко О.В., 1983; Гравите Э.П., Грюнберг А.А., 1984; Синицин Р.Г. с соавт., 1984).

Таким образом, направление реминерализующей терапии и профи­лактики кариеса зубов хорошо обосновано и базируется на четких на­учных фактах, положениях и доказательствах. По вопросу состава и свойств средств и способов реминерализации, к сожалению, научно разработанных рекомендаций мало и этот важный практический раздел нового направления изучен недостаточно. В руках клиницистов на се­годняшний день имеются единичные кариеспрофилактические препа­раты, использующиеся у детей и у взрослых.

Учитывая вышесказанное, Омской школой стоматологов (Леонть­ев В.К., 1978; Сунцов В.Г., 1987) на протяжении длительного времени разрабатывался новый класс реминерализующих средств. В качестве средств профилактики и лечения начального кариеса впервые были ис­пользованы сконструированные реминерализующие кальций — фос-фатсодержащие гели (а.с. 1114221), моделирующие по фосфорнокаль-циевому коэффициенту и степени перенасыщенности Са и Р эмаль и слюну здорового человека и имеющие различные показатели рН. Бла­годаря структуированным водным пространствам в гелях обеспечива­ется защитный эффект относительно взаимосоединения Са²⁺ и НРО₄², что позволяет сохранить минерализующие компоненты в свободном активном состоянии и тем самым обеспечить существенное повыше­ние их проникновения в кристаллическую решетку эмали.

123






Гели перенасыщены ионами кальция и фосфата относительно их концентрации в слюне. Это увеличение повышает минерализующий потенциал средств профилактики и лечения по сравнению с потенциа­лом здоровой слюны во много раз, что требуется ввиду сравнительно кратковременного контакта геля с поверхностью эмали и необходимос­тью целенаправленного воздействия на среду полости рта. Таким обра­зом, гели одной своей частью дублируют, другой — усиливают мине­рализующие свойства здоровой среды полости рта.

Благодаря своеобразной консистенции, реминерализующими геля­ми чистят зубы, т.е. профилактика осуществляется самими пациентами без затрат времени врача и среднего медицинского персонала. Различ­ные модификации гелей по соотношению ионов Са и Р (модель «Слю­на», модель «Эмаль»), а также кислотности, позволяют дифференциро­ванно проводить профилактику в различные возрастные периоды, а также в зависимости от клинического состояния полости рта. Обычно для профилактики кариеса зубов у детей назначается чистка гелями курсами 2—3 раза в год по 10—15 дней на курс. Кариесстатический эффект (рис. 8) может превышать 80% редукции.

Гель - "Эмаль" нейтральный