Когнитивная терапия депрессии

П. А-а, понятно.

Т. Итак, занятия начинаются в девять утра. С какого времени мы начнем?

П. С половины восьмого... В семь-тридцать прозвенит будильник. Я проснусь, и у меня наверняка будет паршивое настроение. Мне всегда тяжело вставать по утрам.

Т. И как вы преодолеете это затруднение?

П. Полежу минут десять, пока не приду в себя. Потом встану, оденусь, позавтракаю. После завтрака начну собираться... (Пауза.) Ой, погодите! У меня же нет шортов! Вот оно, препятствие.

Т. Что вы можете сделать, чтобы решить эту проблему?

П. Ну могу сбегать в магазин и купить какие-нибудь.

Т. Проделайте это мысленно... Что дальше?

П. Дальше... Я готова ехать, но обнаруживаю, что нет машины.

Т. Как можно преодолеть это препятствие?

П. Попрошу мужа заранее подогнать машину.

Т. Что вы представляете теперь?

П. Представляю, как еду на занятия, но на полпути разворачиваюсь и еду обратно.

Т. Почему?

П. Потому что вдруг подумала, что буду выглядеть там идиоткой.

Т. Что вы скажете себе в ответ на эту мысль?

П. Скажу, что люди приходят туда, чтобы заниматься аэробикой, а не с целью посмеяться друг над другом.

Тренинг ассертивности и ролевые игры.

Методика проведения ассертивного тренинга подробно описана в многочисленных методических руководствах. Если говорить в общем, тренинг ассертивности направлен на выработку у человека умения отстаивать свои права и включает такие техники, как моделирование и поведенческая репетиция. Данные об эффективности всей процедуры и ее отдельных составляющих представлены в соответствующей литературе (McFall, Twentyman, 1973).

Ролевые игры предполагают "проигрывание" различных ситуаций с осуществлением социальных интеракций в соответствии с избранными ролями. Тренинг ассертивности и ролевые игры могут быть хорошим подспорьем при лечении депрессии. Как и иные поведенческие техники, используемые в контексте когнитивной терапии, эти методы применяются с целью выявления и преодоления дисфункциональных представлений и убеждений пациента.

20-летняя депрессивная пациентка рассказала терапевту о недавно пережитом ею "унизительном эпизоде", когда она, расплачиваясь за покупки в универмаге, так разволновалась, что никак не могла отсчитать необходимую сумму. Пациентку беспокоило, что кассир, должно быть, приняла ее "за идиотку". "Я такая неуклюжая, такая бестолковая", - повторяла она. Терапевт попросил пациентку поставить себя на место кассира и оценить ситуацию с этой, новой, позиции.

Пациентка (в роли кассира). Я вижу, что женщина очень смущена своей неловкостью. Я пытаюсь успокоить ее, говорю: "Ничего страшного. Каждый может ошибиться".

Терапевт. Как вы думаете, возможно ли, что кассир увидела то же, что видите сейчас вы, - ну за исключением того, что она не утешала вас?

П. Было бы странно, если б она стала утешать меня. Нет, она не была такой уж чуткой... Это я знаю, каково быть бестолочью, так что могу поставить себя на место другого.

Т. Почему вы думаете, что кассир не отнеслась с пониманием к вашей оплошности? Она что-то сказала вам? Или выглядела недовольной?

П. Нет, она терпеливо ждала, когда я отсчитаю деньги. Даже улыбнулась мне, но от этого я почувствовала себя круглой дурой.

Т. Ну что ж, насколько я понимаю, мы не имеем достаточных данных, чтобы с уверенностью судить о ее реакции. Поэтому давайте лучше обсудим сейчас вашу склонность воспринимать себя как "дуру", когда вы совершаете ошибки. А затем мы порепетируем, какую линию поведения вы могли бы избрать, если бы кассир действительно была настроена критически.

Ролевые игры могут использоваться и для того, чтобы вызвать у пациента "аутосимпатию". В этом случае терапевт и пациент просто меняются ролями. Обычно депрессивные пациенты относятся к себе требовательнее и критичнее, чем к другим, оказавшимся в той же ситуации.

Существенным аспектом когнитивной терапии является оценка представлений, мешающих ассертивному поведению. Робкое, неуверенное поведение, характерное для депрессивных пациентов, зачастую объясняется не столько недостатком поведенческих навыков, сколько наличием негативных предубеждений.

Пациент X., 29-летний мужчина, решил продолжить учебу в университете после десятилетнего перерыва, во время которого работал на заводе. На одной из сессий он пожаловался терапевту на поведение своего 20-летнего сокурсника, с которым делил рабочее место в лаборатории. Молодой студент никогда не мыл за собой пробирки и колбы и постоянно оставлял после себя неубранным стол. Пациент вполне отчетливо представлял, как можно обсудить эту проблему с товарищем, однако все время откладывал разговор. Терапевт попытался выяснить, какие мысли мешали пациенту проявить необходимую настойчивость.

Пациент. Понимаете, я знаю, что сказать и как сказать, но всякий раз меня останавливает мысль "Он может подумать, что я придираюсь".

Терапевт. И какой вывод он может сделать?

П. Наверное, будет считать меня косным, консервативным типом.

Т. А вы действительно "косный, консервативный тип"?

П. Да нет. Знаете что? Я просто боюсь, что он начнет строить мне козни и у меня будут еще большие неприятности.

Ясно, что пациент откладывал разговор из желания избежать "неприятностей". Недостаток ассертивности привел к тому, что пациент, неуверенный в правильности своего решения о возвращении в университет, стал испытывать еще большие сомнения на этот счет. После того как терапевт помог пациенту взвесить все "за" и "против", тот решил поговорить с товарищем и без труда справился с этой задачей.

Общие рекомендации по применению поведенческих техник.

При использовании поведенческих техник важно объяснить пациенту, с какой целью ему дается то или иное задание. Сложность работы с депрессивными пациентами заключается, в частности, в том, что они искажают назначение заданий post facto. Терапевт обязан создать условия для того, чтобы пациент интерпретировал результаты выполнения задания в рамках исходной цели. Иными словами, исходная цель должна быть ясна с самого начала.

Объясняя пациенту суть задания и оценивая результаты, старайтесь избегать генерализованных заявлений, дабы у пациента не возникло иллюзии, что выполнение одного-единственного задания ведет к полному и окончательному выздоровлению. В данном случае достаточно подчеркнуть, что пациент "движется в правильном направлении". Конечно, позитивные ожидания - необходимая составляющая успеха, но важно предупредить пациента о недопустимости абсолютистской оценки ("все или ничего") результатов задания.

Разработка и внедрение поведенческих проектов могут протекать при участии "значимых других" (супруга, родственников, друзей пациента). Эти люди не только оказывают моральную поддержку пациенту, но и могут выступать как важное звено в системе обратной связи.

Некоторые пациенты после успешного выполнения одного задания резко повышают свою активность. Хотя такой результат является в целом желательным, он чреват неблагоприятными последствиями: пациент может переоценить свои силы и потерпеть поражение при выполнении более сложных заданий. В подобных случаях полезно напомнить пациенту, что никто не требует от него грандиозных достижений, что первоначальными целями терапии являются проверка его негативных идей и постепенное наращивание активности.

Как отмечалось ранее, большая часть поведенческих техник применяется уже в ходе первых терапевтических сессий для ослабления таких симптомов, как пассивность, отсутствие удовлетворения и неспособность к выражению эмоций. Эти симптомы обнаруживаются практически у всех депрессивных пациентов, однако поведенческие техники особенно показаны в случаях тяжелой депрессии. Глубоко депрессивному пациенту трудно сконцентрироваться на абстрактных концептуализациях, диапазон его внимания ограничен и может охватить только ясно очерченные, конкретные задания. Данные исследований в этой области показывают, что успешный опыт выполнения конкретных поведенческих заданий скорее, чем что-либо другое, помогает разорвать порочный круг деморализации, пассивности и самоуничижения.

Домашние задания также должны быть соразмерены с уровнем понимания пациента. Вообще говоря, мы не рекомендуем давать пациенту домашние задания на начальных стадиях терапии, пока аналогичная форма задания не отработана на сессии. Однако не всегда возможно следовать этому правилу, поскольку многие задания могут быть выполнены только в естественной среде (дома, на работе и т. п.). Преодолеть эту проблему помогают когнитивные репетиции и телефонные консультации. Можно договориться, что пациент позвонит терапевту, если у него возникнут сложности с выполнением задания. Такая практика позволяет пациенту идентифицировать и решать проблемы "на месте", в реальной ситуации и побуждает его к выполнению задания.

Переход от поведенческих к "чисто" когнитивным методам возможен только тогда, когда пациент уяснит важность поведенческих изменений и в полной мере овладеет поведенческими техниками. При повторном возникновении поведенческих симптомов и проблем пациенту может потребоваться "повторительный курс" поведенческой терапии.

Суммируя вышеизложенное, скажем, что поведенческие техники полезны ровно в той мере, в какой они помогают повысить уровень функционирования пациента, нейтрализовать его навязчивые мысли и дисфункциональные установки и позволяют ему испытать чувство удовлетворения. Изменения, происходящие в поведении пациента, способны пошатнуть его негативную Я-концепцию, а пересмотр Я-концепции ведет, в свою очередь, к повышению мотивации и улучшению настроения.

Глава 8. Когнитивные техники.

Обоснование.

Как указывалось ранее, применение когнитивных методов требует от терапевта осторожности и точной оценки состояния пациента. Депрессивный пациент может быть настолько погружен в негативные размышления, что дальнейшая интроспекция только усилит его персеверативные тенденции. Работа с когнитивными компонентами депрессии должна начинаться только после того, как пациент будет вовлечен в конструктивную, целенаправленную деятельность. Разумеется, если терапевт считает, что пациент изначально готов к исследованию своих мыслей, чувств и желаний, интроспективные техники могут быть применены уже на первых сессиях. Раннее применение когнитивных стратегий показано также при работе с суицидальными пациентами. Однако в подавляющем большинстве случаев оказывается необходимым сочетание поведенческих и когнитивных методов.

Когнитивные техники открывают доступ в когнитивную организацию пациента. Терапевт задает пациенту вопросы, с тем чтобы выявить алогичные умозаключения и определить, на основании каких принципов пациент структурирует реальность. Поскольку терапевт исходит из собственной теории, он должен формулировать вопросы так, чтобы "не вложить в уста" пациента свои собственные идеи и понятия. Следует избегать наводящих вопросов, а также учитывать степень внушаемости пациента и присущее некоторым пациентам желание угадать "правильный" ответ.

Применяя когнитивные техники, терапевт должен работать в рамках когнитивной теории депрессии. Как говорилось в главе 1, редукционистский взгляд на когнитивную терапию как на жестко заданную серию стандартных шагов, вроде набора па в вальсе или танго, в корне ошибочен. Когнитивная терапия - это стройная система процедур, направленных на исследование и модификацию "личной парадигмы" пациента. Для того чтобы терапевт смог проникнуть во внутренний мир пациента и понять используемые им способы структурирования реальности, он должен собрать адекватную информацию, то есть выявить идиосинкразические паттерны мышления и восприятия пациента.

В ходе совместного исследования внутренней жизни и последовательного выявления идиосинкразических способов конструирования реальности пациент нередко переосмысливает значение различных событий. Таким образом жизнь приобретает для него "новый смысл". Пациент обнаруживает, что мешает ему достичь желаемых целей, и вырабатывает способы преодоления или обхождения этих препятствий.

Подготовка пациента к когнитивной терапии.

Терапевт сначала исследует, как пациент определяет и решает свои психологические проблемы. Чтобы скорректировать дисфункциональные или искаженные представления, ассоциированные с проблемными зонами, терапевт вкратце рассказывает пациенту о когнитивной модели депрессии. Он объясняет, каким образом представления человека о самом себе, своем будущем и окружающем мире (когнитивная триада) влияют на его чувства, мотивацию и поведение. Терапевт подчеркивает, что плохое самочувствие является результатом негативного образа мыслей. Однако терапевт должен быть осторожен в своих высказываниях. Не следует, например, называть мышление пациента "иррациональным". Депрессивные пациенты совершенно искренне полагают, что видят вещи в их "истинном свете". Терапевт должен показать пациенту, что его депрессия в значительной степени детерминирована его мыслями и представлениями и что последние могут быть "не совсем точными". Так, например, можно продемонстрировать пациенту тот факт, что из всех возможных интерпретаций события он систематически выбирает наиболее негативные.

Немаловажно выяснить ожидания пациента в отношении терапии. Проиллюстрируем это положение конкретным примером. Одному из нас пришлось иметь дело с пациенткой, которую ранее трижды безуспешно лечили различными антидепрессантами. Пациентке сказали, что ее депрессия возникла в результате биохимических нарушений, и она была твердо убеждена в том, что ее случай безнадежный. Очевидно, что этой конкретной пациентке требовалась информация о "разговорной" терапии - ее теоретических основах, отличиях от фармакотерапии и степени эффективности.

Пациента, который связывает свою депрессию с пережитыми в детстве травмами и полагает необходимым вспомнить, заново "прожить" и проанализировать события, имевшие место в его детстве, тоже необходимо переориентировать на когнитивную терапию. В этом случае полезно обсудить с пациентом возможность изменения мышления и поведения человека без анализа опыта предшествующего научения.

Проиллюстрируем эту мысль такой аналогией. Представьте человека, речь которого изобилует грамматическими ошибками и жаргонными словечками. Чтобы научить его правильно изъясняться, незачем анализировать его прошлый опыт обучения. Ясно, что этому человеку необходимо пройти дополнительное обучение, которое включало бы исправление грамматических ошибок и расширение словарного запаса.

Ожидания пациента могут быть выявлены попутно с разъяснением ему концептуальной модели когнитивной терапии при помощи специальных брошюр ("Как победить депрессию", "Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства"). Терапевт просит пациента подчеркнуть те положения, которые, по его мнению, имеют отношение к его случаю.

Нижеприведенная запись беседы показывает, как терапевт и пациент могут исследовать субъективное значение событий. У пациентки, 26-летней аспирантки, была рецидивирующая депрессия, и последнее обострение длилось четыре месяца.

Пациентка. Я согласна с вашим описанием, но я не могу согласиться с тем, что моя депрессия есть результат моего мышления.

Терапевт. А как вы сами считаете?

П. Я впадаю в депрессию, когда у меня что-то не получается. Например, когда заваливаю тест.

Т. Почему несдача теста так угнетает вас?

П. Если я провалю тест, я не поступлю па юридический факультет.

Т. Я понимаю, несдача теста много значит для вас. Но не кажется ли вам, что если бы это событие само по себе вызывало депрессию, то любой человек, проваливший тест, обязательно впадал бы в депрессию?. Много ли найдется людей, столь угнетенных неудачей и нуждающихся в лечении?

П. Все зависит от того, насколько важен тест для человека.

Т. И кто определяет эту важность?

П. Я.

П. Да.

П. Да, у меня были такие мысли.

Т. И что же значит для вас несдача теста?

П. (со слезами). Что я не поступлю на юридический факультет.

Т. И что значит для вас непоступление на юридический факультет?

П. Что мне не хватает ума.

Т. Что еще?

П. Что я никогда не буду счастлива.

Т. И как эти мысли влияют на ваше самочувствие?

П. Я чувствую себя несчастной.

Т. Итак, вы чувствуете себя несчастной, потому что думаете, что будете несчастной, если провалите тест. Таким образом вы загоняете себя в ловушку: для вас непоступление на юридический факультет означает "Я никогда не буду счастлива".

Важнейшим аспектом когнитивной терапии является обучение пациента наблюдению за своими когнициями. Это обучение предполагает следующую последовательность шагов: 1) разъяснить пациенту, что означает термин когниция; 2) продемонстрировать на конкретных примерах связь между когнициями и эмоциями (или поведением); 3) продемонстрировать наличие когниций в недавних переживаниях пациента; 4) в качестве домашнего задания поручить пациенту вести запись мыслей; 5) просмотреть и обсудить с пациентом его записи.

Разъяснение термина "когниции".

Терапевт может предложить пациенту такое определение: "Когниция - это мысль или образное представление, которые могут остаться незамеченными вами, если вы не сконцентрируетесь на них". Типичные когниции, характерные для депрессии и других клинических нарушений, часто называют "автоматическими мыслями". Человеку свойственно полагать, что его мысли и представления являются отражением реальности, и он редко оценивает их достоверность. Депрессивный пациент переполнен риторическими вопросами ("Почему я такой слабый?", "Почему у меня ничего не получается?") и неприятными образами ("Я безобразен, как свинья"), полагая само собой разумеющимся, что он слабый, неспособный, никчемный человек.

Влияние когниций на эмоции и поведение.

Существует целый ряд способов, позволяющих продемонстрировать связь между мышлением, эмоциями и поведением. Можно объяснить пациенту эту взаимосвязь с помощью абстрактной зарисовки, не затрагивающей его лично.

Терапевт. Чувства и поведение человека зависят от того, как он воспринимает и интерпретирует события. Представьте: поздний вечер, человек сидит в доме один и вдруг слышит какой-то грохот в соседней комнате. Он думает: "Там грабитель". Каковы будут его эмоции?

Пациентка. Он встревожится, испугается.

Т. Как по-вашему, что он сделает?

П. Возможно, он спрячется или, может быть, сообразит позвонить в полицию.

Т. Хорошо. Значит, мысль о грабителе вызовет о него тревогу и заставит его предпринять какие-то действия, чтобы защитить себя. А теперь представьте, что, услышав тот же самый шум, человек думает: "Там забыли закрыть окно, и от ветра что-то упало на пол". Что он почувствует в этом случае?

П. Ну не знаю. Но уж точно не страх. Может быть, подумает, что разбилось что-то ценное, и расстроится. Или рассердится на детей, оставивших окно открытым.

Т. И что он предпримет?

П. Наверное, пойдет и посмотрит, в чем дело. В полицию он, конечно, звонить не будет.

Т. Итак, как мы убедились на этом примере, одна и та же ситуация допускает различные толкования. И от того, как человек интерпретирует ситуацию, зависят его чувства и поведение.

Такого рода зарисовки позволяют пациенту исследовать свои мысли и чувства, дистанцировавшись от собственных проблем. Однако невозможно заранее определить, насколько эффективной окажется та или иная зарисовка в каждом конкретном случае. Терапевт должен опробовать различные примеры и должен быть готов к построению новых моделей, основанных на опыте самого пациента.

Взаимосвязь между мышлением и аффектом может быть продемонстрирована и с помощью техники "искусственно вызванных образов". Терапевт просит пациента представить какую-нибудь неприятную ситуацию. Если неприятный образ сопровождается отрицательной эмоцией, терапевт расспрашивает пациента о содержании его мыслей. Затем он просит пациента вызвать в воображении какую-нибудь приятную сцену и описать свои чувства. Обычно пациентам не составляет труда понять, что человек может управлять своим настроением, изменив содержание своих мыслей. Эта техника показана при мягких депрессивных расстройствах.

Когниции и недавние переживания.

Чтобы побудить пациента осознать свои когниции, подчас бывает достаточно расспросить его о недавних переживаниях, например о мыслях, посещавших его перед первым терапевтическим сеансом. Многие пациенты признаются, что думали о терапевте, предстоящем лечении и возможных результатах терапии. Если эти мысли имели негативный оттенок, терапевт обозначает их термином "автоматические мысли" (когниции).

Выявив подобные переживания, терапевт получает возможность скорректировать ошибочные представления пациента о предстоящем лечении. Так, одна из пациенток в ответ на вопрос, о чем она думала, сидя в приемной, призналась, что ее мучила мысль о том, что она не вынесет столь долгой терапии. Пациентка была информирована об общей продолжительности курса когнитивной терапии (еженедельные часовые сессии на протяжении 12-14 недель), однако эта информация шла вразрез со сведениями, полученными от другого консультанта, который сказал, что ей потребуется пройти двух- или трехгодичный курс терапии с тремя сессиями в неделю. На самом деле пациентка не поняла того, что консультант имел в виду совершенно иную терапевтическую систему (психоанализ), преследующую совершенно иные цели ("полная перестройка личности"). Когда пациентка уяснила разницу между когнитивной и психоаналитической терапией, ее страхи сменились более уместными сомнениями ("Будет ли эта терапия успешной?", "А вдруг мне не станет лучше?" и т. п.).

Выявление автоматических мыслей.

После того как пациент уяснит значение термина "когниция" и осознает наличие автоматических мыслей и образов, терапевт и пациент переходят к следующему этапу - выявлению дисфункциональных когниций.

Как именно будут выявлены эти когниции, зависит от содержания исследуемой проблемы. Обычно пациенту поручается "отлавливать" и записывать все возникающие у него негативные мысли и образы. Наибольшая точность воспроизведения достигается в том случае, если пациент записывает каждую мысль сразу после ее возникновения. Однако на практике это не всегда возможно. Поэтому терапевт просит пациента выделять ежевечерне по 15 минут на то, чтобы проиграть в уме события прошедшего дня и вспомнить ассоциированные с ними мысли и переживания. Пациент должен как можно более точно воспроизвести свои мысли, используя не косвенную, а прямую речь. Так, например, вместо утверждения: "Я подумал, что мне никогда не стать хорошим инженером" он должен записать: "Мне никогда не стать хорошим инженером".

Другой способ сбора когниций основан на выявлении средовых событий, ассоциированных с депрессией. Проиллюстрируем применение этого метода на конкретном примере. Пациентка, 31 год, мать троих детей, сказала, что "самое тяжелое время" для нее - это утро, с 7 до 9 часов, когда она поднимает детей и кормит их завтраком. Женщина не могла объяснить этот факт, пока не начала записывать свои мысли. Она обнаружила, что, общаясь утром с детьми, она постоянно сравнивает себя со своей матерью, которая, по ее воспоминаниям, всегда была не в духе по утрам. Если дети вели себя плохо или приставали к ней с разными просьбами, она говорила себе: "Не злись, иначе ты навсегда оттолкнешь их от себя". Она старалась не обращать внимания на выходки и капризы детей, однако частенько "взрывалась", и после этого ее терзала мысль: "Я еще хуже, чем моя мать. Я не в состоянии позаботиться о собственных детях. Для них будет лучше, если я умру". Еще более угнетающе действовали на пациентку ее негативные детские воспоминания: "Помню, как мать шлепала меня, когда я капризничала". Осознание этих когниций открыло дорогу для плодотворного обсуждения проблем пациентки, в частности ее убеждения о недопустимости проявления гнева при общении с детьми.

Депрессивные когниции могут быть идентифицированы и в результате конфронтации пациента с неприятными средовыми стимулами. Пациентка, 49 лет, потерявшая два года назад сына (тот покончил с собой), винила себя в его смерти. Очень многие предметы и ситуации (вид гитары, прослушивание музыки, посещение выставки) напоминали ей о сыне и вызывали наплыв тягостных мыслей и чувства вины. Она старалась избегать ситуаций, способных всколыхнуть эти воспоминания, и тем самым лишала себя возможности осознать свои депрессогенные мысли. Терапевт предложил пациентке посетить местную художественную галерею и записать все мысли, которые возникнут у нее во время просмотра картин. В результате обнаружилось, что все ее мысли имеют самообвинительный характер. Женщина постоянно ругала себя за то, что "не находила времени выслушать сына", за неспособность разорвать несчастливый брак и "родительскую некомпетентность". В результате последующего обсуждения с терапевтом пациентка пришла к выводу, что ее самообвинения безосновательны.