Когнитивная терапия депрессии

Если имеется реальная проблема (например, пациент не может поехать на работу, так как у него сломалась машина), важно помочь пациенту найти способы решения проблемы. В данном случае можно побудить пациента рассмотреть альтернативные способы передвижения. "Декатастрофизация" проблемы и преодоление пессимистических мыслей и реакций служат первым шагом к ее решению.

При необходимости терапевт обязан направить пациента к другим специалистам. Так например, пациентке, страдавшей от побоев мужа, терапевт посоветовал обратиться за юридической поддержкой в "Общество защиты женщин от насилия" и к окружному прокурору.

3. "Я знаю, что я вижу все в мрачном свете, но такой уж я человек. Я не могу измениться".

Прежде всего необходимо выяснить, почему пациент считает, что он не может измениться. Обычно пациенты приводят следующие доводы: а) "Я слишком глуп, чтобы суметь переделать себя"; б) "На это требуется слишком много времени"; в) "Изменения будут чисто поверхностными"; г) "Невозможно изменить то, что заложено в детстве"; д) "Я старый человек. Мне поздно меняться". После выявления причины применяются стандартные процедуры когнитивной терапии, например рассмотрение объективных фактов, подтверждающих или опровергающих данное убеждение.

Обычно пациенту говорится, что ему не нужно полностью перестраивать свою личность, что речь идет об изменении привычных способов мышления и поведения. Терапевт объясняет пациенту, что в депрессии многие люди считают себя обреченными на страдания и не видят возможности изменений, что такова особенность депрессии.

Полезно спросить пациента, доводилось ли ему когда-либо отказываться от прежних убеждений, например тех, что он позаимствовал в детстве у учителей, родителей, друзей. Можно предложить пациенту перечислить конкретные поведенческие реакции, которые были свойственны ему когда-то и от которых он в последующем отказался. Подчас, просто поразмышляв о своих прежних привычках и убеждениях, пациент начинает верить, что ему по силам измениться. Чтобы подкрепить эту уверенность, терапевт может поинтересоваться у пациента, случалось ли ему прежде выходить из трудных положений. Как правило, пациенту удается припомнить такие случаи, и они служат еще одним доказательством его способности преодолевать трудности. Можно также подчеркнуть, что депрессия - это всего лишь состояние, а не черта характера и что человек может управлять своим состоянием.

Ниже приведена выдержка из беседы терапевта с пациентом, не верившим в возможность изменений.

Пациент. Я слабый человек. Я не смогу измениться.

Терапевт. У вас за плечами сорок лет нормальной жизни - и можно добавить, нелегкой жизни, и только два года депрессии. И даже в эти два года вам иногда удавалось справляться с неприятностями и проблемами.

П. Изменить себя - это тяжелое дело.

Т. Верно. Меняться всегда трудно, особенно поначалу, но это возможно. Очень многим людям удалось победить свои привычки.

П. Я не верю, что смогу измениться.

Т. Точнее, вы убеждены в обратном, в том, что не сможете измениться. Эта убежденность и является главным препятствием для вас. Она действует как оговорка в договоре, предусматривающая отказ от взятого обязательства, и не дает вам попробовать измениться.

П. Мои привычки слишком застарелые, и вряд ли мне удастся отказаться от них.

Т. "Застарелые" не значит "укоренившиеся". Они не являются частью вашей личности или характера, вы можете работать над ними, преодолевать их в повседневной жизни. Человеку по силам изменить даже те привычки, с которыми он жил всю жизнь. Он может, например, изменить свою манеру речи и свои жесты.

4. "Чисто интеллектуально я согласен с тем, что вы говорите, но эмоционально - нет".

Пациенты часто путают мысль или мнение с чувством. Эта семантическая проблема особенно очевидна, когда пациент говорит "я чувствую" вместо "я думаю" или "я считаю", например: "Я чувствую, что вы не правы". В данном случае терапевт может объяснить пациенту, что человеку не дано думать "эмоционально". Эмоция вызывается мыслью или мнением и складывается из ощущений и чувств. Когда пациент говорит, что у него есть некое эмоциональное убеждение, он на самом деле толкует о степени убежденности. По каким-то вопросам у него может быть двоякое мнение. Например, с одной стороны, он считает, что человеку свойственно ошибаться, а с другой стороны - считает недопустимым совершать ошибки. Степень убежденности часто зависит от ситуации и состояния пациента. Когда пациент заявляет "Я знаю, что я не ничтожество, но я считаю себя ничтожеством", он дает понять терапевту, что дисфункциональные мысли так довлеют над ним, что он верит в их правильность.

В подобных случаях терапевт может обратиться к пациенту с таким предложением:

"На самом деле вы хотите сказать, что вы не верите по-настоящему моим словам. Ваше нутро не принимает мои идеи, они кажутся вам чужими, и это вполне естественно. Но вы можете попробовать сделать так, как предлагаю я. Таким образом вы апробируете мои идеи, проверите, правильны они или ошибочны, и затем рассмотрите другие альтернативы. Я вовсе не желаю, чтобы вы верили в них только потому, что они исходят от меня. Нет, я предлагаю вам просто примерить их на себя. Попытайтесь подойти к ним непредвзято. "

Нужно объяснить пациенту, что когнитивная терапия преследует целью научить человека отказываться от нереалистических убеждений, мешающих жить нормальной, полноценной жизнью, и вырабатывать новые, более адаптивные мнения и установки.

5. "Когда я расстроен, я не могу найти рациональный ответ на свои автоматические мысли".

Прежде всего необходимо объяснить пациенту, что эта проблема вызвана его нынешним психическим и физическим состоянием, которое мешает ему мыслить логически. Нужно предупредить пациента о недопустимости мыслей, усугубляющих проблему, например: "Этот метод не помогает. Мне ничто не поможет".

Существует несколько способов, позволяющих преодолеть это затруднение. Например, можно посоветовать пациенту просто дождаться того момента, когда он будет в более благоприятном состоянии, чтобы найти разумный ответ на автоматическую мысль. В период ожидания пациент может занять себя каким-нибудь делом, чтобы отвлечься от неприятных мыслей. Можно также сказать пациенту, что в результате систематических тренировок он научится быстрее опровергать свои негативные мысли.

6. "Мне не нравится думать о плохом. Но раз такие мысли лезут мне в голову, значит, я хочу быть в депрессии".

Следует объяснить пациенту, что негативные мысли возникают автоматически, независимо от желания или нежелания человека. Наличие автоматических негативных мыслей является одним из признаков депрессии, но никак не указывают на желание испытывать депрессию.

Можно сказать пациенту, что эти мысли обычно вызываются определенными событиями, воспоминаниями и стрессами. Их природа пока не до конца понятна. Возможно, они являются результатом базовых убеждений (схем). По мере того как пациент и терапевт вскрывают и модифицируют базовые убеждения, негативные мысли все реже посещают пациента.

По признанию многих пациентов, им часто приходится выслушивать от других упреки в том, что им нравится пребывать в депрессии, что они хотят чувствовать себя подавленными и угнетенными, и в результате они начинают верить в это.

Пациент. Жена говорит, что мне нравится быть несчастным, что я сам виноват в своей депрессии. Должно быть, так оно и есть.

Терапевт. Вам хочется чувствовать себя несчастным?

П. Нет.

Т. Может, вы извлекаете какие-то выгоды из своей депрессии?

Т. Многим нравится, когда окружающие проявляют к ним внимание и сочувствие, и время от времени, когда у человека плохое настроение, он ищет внимания близких. Человеку становится легче, когда его утешают. Но клиническая депрессия и по количественным и по качественным характеристикам отличается от просто плохого настроения. В депрессии человеку порой хочется, чтобы другие знали, как он страдает, и это желание неверно истолковывается окружающими как желание быть угнетенным.

7. "Я боюсь, что, выбравшись из депрессии, снова испытаю тревогу, как это бывало раньше".

При ослаблении депрессии действительно может наблюдаться возникновение или обострение тревоги. Следовательно, тревога может свидетельствовать о том, что депрессия отступает. Следует объяснить пациенту, что тревога не опасна; странные ощущения и переживания, связанные с тревогой, не означают, что пациент сходит с ума или что с ним произойдет что-то "ужасное". Тревога переживается человеком как чрезвычайно неприятное состояние, но, к счастью, существует множество процедур, позволяющих ослабить тревогу. К таковым относятся работа с тревожными мыслями, различные методы отвлечения и релаксации, повышение толерантности пациента к тревоге.

8. "Мне нужны гарантии того, что эта терапия вылечит меня от депрессии".

Депрессивные пациенты часто требуют определенности, которой на самом деле не существует в жизни. Можно сказать пациенту, что мы живем в проблематичном мире и что абсолютных гарантий не может быть ни в каком начинании. Между прочим, в нашей клинике большинство пациентов поначалу не верили в то, что им помогут. Однако, как показывают наши исследования, неверие пациента в возможность помощи никоим образом не детерминирует неблагоприятный результат. На самом деле состояние пациентов улучшается независимо от их ожиданий. Впрочем, для достижения оптимального эффекта пациент должен активно участвовать в терапевтическом процессе и выполнять задания терапевта, и это подходящий момент, чтобы отметить, что результат напрямую зависит от усилий и стараний пациента.

Терапевт. Полагаю, что если бы я дал вам стопроцентную гарантию, вы бы не поверили мне.

Пациент. Почему? Поверил бы. Вы же специалист.

Т. Вы считаете разумным верить мне только потому, что я специалист?

П. А кому же тогда я должен верить?

Т. Прежде всего себе. Тренируя свою способность к суждениям, вы приобретете уверенность в себе.

П. Если бы я не слушал других, откуда я почерпнул бы знания?

Т. Да, иногда стоит обратиться к другим за информацией, но только в тех случаях, когда вы не можете раздобыть ее сами. Что касается нашей терапии, то самый верный способ выяснить, насколько она может быть полезной вам, - это попробовать и затем посмотреть, есть прогресс или нет.

9. "Когнитивная терапия занимается всякими пустяками. Она не затрагивает серьезных проблем, которыми вызвана моя депрессия".

Терапевт должен учитывать ожидания пациента в отношении терапии. Он не может сказать пациенту: "Это не важно. Не будем говорить об этом". Любой вопрос, который кажется важным пациенту, подлежит обсуждению на сессии. Другое дело, что это обсуждение должно носить плодотворный характер, вести пациента к самопониманию и вооружать его методами решения проблем.

Терапевту необходима уверенность в том, что пациент понимает цели и методы терапии. Поэтому он должен периодически проверять, насколько они с пациентом сходятся в этом вопросе. Так например, следует с самого начала объяснить пациенту, что когнитивная терапия занимается рассмотрением и исследованием фактов, оставляя в стороне метафизические идеи, поскольку разговор о последних рискует превратиться в пустословие. Терапевту важно понять пациента, а самой верной дорогой к пониманию является конкретная, ясная, недвусмысленная коммуникация.

В начале терапии многие пациенты бывают недовольны тем, что терапевт уделяет слишком много внимания повседневным, бытовым вопросам. В этом случае терапевт должен сказать пациенту, что философские проблемы лучше обсудить позже, когда будет восстановлен нормальный уровень активности пациента. Многие философские вопросы ("Кто я? К чему я стремлюсь? Зачем я живу?") могут показаться терапевту неуместными, не имеющими отношения к делу, однако если они тревожат пациента, они должны быть рано или поздно обговорены. Когнитивная терапия допускает гибкое применение, и терапевт обязан учитывать ожидания пациента. Сновидения, детские воспоминания, чувства пациента также могут стать предметом обсуждения.

Сновидения могут быть интерпретированы в рамках когнитивного подхода (см. Beck, 1967). Обычно темы сновидений имеют некоторое отношение к тому, как человек воспринимает мир.

10. "Если я несчастлив из-за негативных искажений, следовательно, позитивные искажения сделают меня счастливым?"

Такого рода вопросы обычно задают образованные пациенты. Терапевт может ответить, что позитивные искажения характерны для маниакального состояния. Чтобы быть счастливым, человеку не обязательно искажать реальность. Как правило, ощущение счастья возникает, когда человек занимается тем, что умеет делать хорошо, или в результате приятных и значимых переживаний.

Иногда человек получает удовольствие, оценивая себя по внешним критериям: "Меня похвалили, значит, я хороший" или "Я молодец, потому что зарабатываю много денег". Подобные самооценки связаны с определенного рода базовыми убеждениями, предрасполагающими к тревоге и депрессии.

11. "Я уже четыре недели хожу на терапию, а мне не становится лучше".

Следует объяснить пациенту, что нереально ждать заметных улучшений через столь короткое время. Надо добавить также, что многие пациенты просто не осознают того, что им становится лучше. Именно поэтому мы периодически предлагаем пациенту заполнить Шкалу депрессии Бека, позволяющую объективно оценить его настроение и самочувствие.

Терапия часто следует неровным курсом, с подъемами и спадами. Только некоторые пациенты быстро преодолевают депрессию, большинство же идут к выздоровлению зигзагообразным путем. Разумеется, все хотят мгновенного эффекта, но терапия - это длительный процесс, требующий немалых усилий и от терапевта, и от пациента, и ждать мгновенных результатов просто не приходится.

Приведенная ниже выдержка из беседы показывает, как терапевт решил эту проблему:

Пациент. Прошло уже пять недель, а мне ничуть не лучше. Моему приятелю понадобилось только четыре визита к психиатру, чтобы избавиться от депрессии.

Терапевт. Вам известно, сколько времени он был в депрессии, прежде чем обратился к психиатру?

П. Я думаю, месяца два.

Т. А сколько времени длится ваша депрессия?

П. Три года.

Т. Вы полагаете, это реально - победить трехлетнюю депрессию за пять недель?

П. Нет. Наверное, нет.

12. "Вы не вылечите меня, пока не поговорите с моей женой. Это она довела меня до депрессии".

Прежде всего нужно указать пациенту на ошибочность довода: "Она довела меня до депрессии". Терапевту часто приходится тем или иным образом показывать пациентам, что главным фактором в развитии депрессии является то, как человек воспринимает и интерпретирует события, а отнюдь не поведение окружающих. Никто не в силах ввергнуть другого человека в депрессию.

Впрочем, сама по себе идея встречи терапевта со значимыми для пациента людьми содержит здравое зерно. К "значимым другим" можно отнести мужа или жену, близкого друга, соседа по комнате, родителей. Терапевт может использовать их в качестве своих "наместников". Они могли бы следить за тем, чтобы пациент придерживался намеченного распорядка дня, помогать пациенту отслеживать и преодолевать автоматические негативные мысли. В случае конфликта между супругами терапевт должен предупредить пациента, что он не намерен принимать чью-либо сторону, а только хочет выслушать обоих, чтобы составить объективное представление о происходящем.

Ясно, что терапевт не в силах заставить мужа или жену пациента прийти на терапию, если последние не желают того. В этом случае он может сказать пациенту следующее: "Я не могу заниматься семейным консультированием с одним человеком. Однако мы с вами можем поработать над тем, что мы в силах изменить и что причиняет вам неудобство. Примем поведение вашего супруга/супруги за данность и будем пока работать вдвоем. Позже, если обнаружится такая необходимость, вы, возможно, сумеете кое-что сделать, чтобы повлиять на его/ее поведение".

Терапевт должен быть осторожен в высказываниях, касающихся отсутствующего супруга, ибо любое мало-мальски негативное замечание может быть озвучено пациентом дома, и в результате терапевт приобретет там не союзника, а врага.

13. "Терапевт не сможет помочь мне, так как я умнее его".

Эта установка представляет проблему при любых формах терапии. В данной связи терапевт может сказать, что в каких-то областях он, несомненно, уступает пациенту, но что в настоящее время у пациента имеются определенные проблемы и он нуждается в квалифицированной помощи и что именно такую помощь в силу своей подготовки может оказать ему терапевт. Терапевт и пациент могут быть идеальными партнерами; объединение их навыков и способностей будет способствовать повышению эффективности терапии. У терапевта появляется дополнительная возможность разъяснить пациенту, что когнитивная терапия строится на принципе терапевтического сотрудничества в отличие от авторитарного подхода, при котором один (терапевт) навязывает свои идеи другому (пациенту). Этот же аргумент может быть использован, когда пациенту кажется, что терапевт "слишком молод", чтобы помогать другим.

Пациенты, которые считают себя умнее терапевта, часто пытаются втянуть его в интеллектуальные дебаты. В таких случаях терапевт должен продемонстрировать пациенту непродуктивность подобных занятий. Например, он может поинтересоваться, удавалось ли пациенту когда-нибудь решить свою эмоциональную проблему посредством интеллектуализирования.

14. "Вы заинтересованы не столько в том, чтобы помочь мне, а в том, чтобы провести свои исследования".

Пациент, участвующий в исследовании, может втайне подозревать, что его "используют как морскую свинку". Терапевт должен постоянно помнить о том, что депрессивные пациенты склонны неправильно истолковывать действия окружающих. Объяснив пациенту свои действия, терапевт сумеет избежать многих потенциальных проблем. К примеру, один терапевт интервьюировал пациентку перед группой коллег. Зная, что некоторые из коллег должны будут уйти до завершения сессии, он заранее предупредил пациентку: "Несколько человек уйдут до того, как мы закончим. Пожалуйста, не воспринимайте их уход как проявление неприязни к вам. У них просто назначены встречи с пациентами".

При проведении исследования терапевт должен объяснить пациенту, с какой целью выполняется данное исследование и каким образом оно поможет терапии.

15. "Моя депрессия имеет биологическую природу, и когнитивная терапия не поможет мне".

Многие пациенты считают, что депрессия лечится только лекарствами. Чтобы опровергнуть это заблуждение, терапевт должен представить пациенту как можно более точную и подробную информацию о современных методах лечения депрессии. Ниже показан один из возможных путей обсуждения данной проблемы.

Терапевт. Причины депрессии пока не до конца изучены. Особенно трудно сказать, что вызывает депрессию в каждом конкретном случае. Вполне возможно, что определенные формы депрессии имеют биологическую природу.

Пациент. В таком случае, как мне может помочь когнитивная терапия?

Т. Наши исследования показывают, что она помогает вылечить тот тип депрессии, которым страдаете вы.

П. Но разве можно устранить биологическую проблему психологическими средствами?

Т. Да, раньше считалось, что тело и душа - это отдельные, самостоятельные сущности. Но в настоящее время установлено, что они настолько тесно связаны друг с другом, что можно воздействовать на физиологические процессы психологическими методами.

С высокообразованными пациентами терапевт может обсудить электрохимическую природу мышления. Поскольку мышление связано с электрохимической активностью мозга, когнитивную терапию можно считать разновидностью биологического вмешательства.

16. "Нельзя позволять терапевту брать верх. Надо все время отстаивать свою независимость".

Пациенты демонстрируют разные версии этой установки. Но в сущности пациент считает, что если он все время спорит с терапевтом, он тем самым проявляет самостоятельность и независимость. Зачастую обнаруживается, что это обычная для пациента модель поведения в отношении авторитетных лиц (родителей, учителей и т. п.).

Во время непродолжительного "медового месяца", который иногда наблюдается в начале терапии, такие пациенты всячески льстят терапевту, говорят, что он лучший из всех, у кого им доводилось лечиться. Не следует покупаться на подобные комплименты, ибо пациент, усыпив бдительность терапевта, обычно принимает противоположную позицию - начинает оспаривать любые заявления терапевта и отказывается от сотрудничества. Он спорит не из желания выяснить истину, а для того, чтобы самоутвердиться.

Отстаивая свою позицию, терапевт должен избегать затяжных споров, которые вредят терапии. Самое мудрое решение - это представить свои идеи и идеи пациента как разные гипотезы и предложить пациенту проверить их в ходе эксперимента. Необходимо объяснить пациенту, что терапевт не может навязать ему свою точку зрения или заставить его поступать определенным образом и что поэтому словесные баталии между ними не имеют смысла. В конце концов, пациент сам отвечает за свои убеждения, свое поведение и их последствия. Терапевт может только предложить пациенту отказаться от некоторых дезадаптивных форм поведения, могущих вызвать неблагоприятные последствия, но не в его власти заставить пациента сделать это. Эффективность терапевта во многом определяется тем, насколько ему удается сохранять спокойствие и избегать защитного поведения.

Терапевт может объяснить пациенту, что несговорчивость не есть признак самостоятельности; напротив, склонность воспринимать в штыки любое слово или предложение собеседника может свидетельствовать о неуверенности и недостатке самостоятельности.

Этого по сути глубоко зависимого пациента, который, отчаянно отстаивая свою независимость, демонстративно противопоставляет себя терапевту, следует всячески побуждать к самостоятельному мышлению и конструктивным предложениям. Вот как это было сделано одним терапевтом.

Терапевт. О чем бы вы хотели поговорить сегодня?

Пациент. У меня проблемы с соседом по комнате.

Т. Может, составим список проблем?

П. Давайте. (Пациент и терапевт составляют список конкретных проблем.)

Т. Вы можете предложить какие-нибудь решения?

П. Нет, на самом деле все это ерунда. Я не хочу говорить об этом.

Т. Ладно. Я положу список в стол, и когда захотите обсудить это, мы достанем список. Так о чем бы вам хотелось поговорить сейчас?

В таких ситуациях полезно попросить пациента оценить, что он выигрывает и что теряет, когда ведет себя подобным образом. На одну чашу весов должны быть положены удовлетворенные амбиции от борьбы с терапевтом, а на другую - упущенная возможность совместной проработки и решения эмоциональных проблем. Если пациент сочтет, что он приобретает больше, чем теряет, терапевт соглашается с этим - с той лишь оговоркой, что по истечении какого-то времени они вернутся к этому вопросу. Обычно в процессе терапии пациент начинает понимать, что его победы - не более чем фикция и что время, потраченное на пререкания с терапевтом, можно было использовать куда более продуктивно.

Примеры контртерапевтического поведения пациента.

1. Пациент не желает (или не может) говорить.

Терапевт может побудить пациента к общению разными методами. Большое значение имеет вербальная и невербальная поддержка того немного, что изредка произносит пациент. Терапевт может также сказать: "Вам не обязательно говорить. Я с удовольствием поговорю сам", сняв таким образом давление с пациента и ослабив его тревогу.

Можно попросить пациента записать, что его беспокоит, и прочесть это вслух на сессии. Если пациенту очень трудно говорить, он может подавать сигналы рукой или иными способами выражать свое согласие/несогласие в ответ на вопросы терапевта. К примеру, терапевт может сказать пациенту: "Давайте сделаем так. Если вы согласны с тем, что я скажу, поднимите правую руку, если нет - махните левой рукой... Итак давайте проверим нашу систему. Вы сейчас думаете о том, что вы не в состоянии разговаривать?" С помощью этой процедуры можно постепенно втянуть пациента в разговор.

2. Пациент умышленно подтасовывает факты или пытается манипулировать терапевтом.