Когнитивная терапия депрессии

Неправильная обработка информации.

Убежденность пациента в достоверности его негативных идей сохраняется благодаря следующим систематическим ошибкам мышления (см. Beck, 1967).

1. Произвольные умозаключения: пациент делает выводы и умозаключения при отсутствии фактов, поддерживающих эти заключения, или вопреки наличию противоположных фактов.

2. Избирательное абстрагирование: пациент строит свои заключения, основываясь на каком-то одном, вырванном из контекста фрагменте ситуации, игнорируя ее более существенные аспекты.

3. Генерализация: пациент выводит общее правило или делает глобальные выводы на основании одного или нескольких изолированных инцидентов и затем оценивает все остальные ситуации, релевантные и нерелевантные, исходя из заранее сформированных выводов.

4. Переоценивание и недооценивание: ошибки, допускаемые при оценке значимости или важности события, столь велики, что приводят к извращению фактов.

5. Персонализация: пациент склонен соотносить внешние события с собственной персоной, даже если нет никаких оснований для такого соотнесения.

6. Абсолютизм, дихотомизм мышления: пациент склонен мыслить крайностями, делить события, людей, поступки и т. д. на две противоположные категории, например "совершенный-ущербный", "хороший-плохой", "святой-греховный". Говоря о себе, пациент обычно выбирает негативную категорию.

Чтобы лучше понять депрессивные нарушения мышления, полезно рассмотреть их с точки зрения используемых индивидом способов структурирования реальности. Если разделить последние на "примитивные" и "зрелые", то очевидно, что в депрессии человек структурирует опыт сравнительно примитивными способами. Его суждения о неприятных событиях носят глобальный характер. Значения и смыслы, представленные в потоке его сознания, имеют исключительно негативную окраску, они категоричны и оценочны по содержанию, что рождает крайне отрицательную эмоциональную реакцию. В противоположность этому примитивному типу мышления, зрелое мышление без труда интегрирует жизненные ситуации в многомерную структуру (а не в какую-то одну категорию) и оценивает их скорее в количественных, нежели качественных терминах, соотнося их друг с другом, а не с абсолютными стандартами. Примитивное мышление редуцирует сложность, многообразие и изменчивость человеческого опыта, сводя его к нескольким самым общим категориям.

Нам представляется, что эти типичные характеристики депрессивного мышления аналогичны особенностям детского мышления, описанным Пиаже (1932/ 1960). Условно мы называем данный тип мышления "примитивным", чтобы отделить его от более адаптивного мышления, наблюдаемого на поздних стадиях развития. Представленная ниже схема иллюстрирует различия между этими двумя типами мышления.

"Примитивное" мышление "Зрелое" мышление

1. Одномерное и глобальное. Я ужасно робкий Многомерное. Я довольно робкий, но зато я щедрый и неглупый

2. Абсолютистское и моралистичное. Я презренный трус Релятивистское и безоценочное. Я чаще испытываю страх, чем большинство моих знакомых

3. Инвариантность. Я всегда был и всегда буду трусом Вариативность. Мои страхи зависят от ситуации

4. "Характерологический диагноз". У меня какой-то дефект характера "Поведенческий диагноз". Я слишком часто бегу от неприятных ситуаций и слишком часто испытываю страх

5. Необратимость. Я слишком слаб, чтобы преодолеть свои страхи Обратимость. Я могу научиться преодолевать страх и смело встречать любые ситуации

Депрессивный пациент, как уже отмечалось выше, склонен видеть в том, что происходит с ним, только лишения и поражения (одномерность мышления) и склонен считать, что они никогда не закончатся. Он относит себя к "неудачникам" (категоричное, оценочное суждение) и полагает, что обречен на вечные страдания.

Предрасположенность к депрессии.

Когнитивная модель предлагает гипотезу о предрасположенности к депрессии. Согласно нашей теории, негативные представления о собственной персоне, своем будущем и окружающем мире формируются у человека на основе раннего опыта. Эти представления (схемы) могут до поры до времени находиться в латентном состоянии - их активируют специфические обстоятельства, аналогичные тем, что ответственны за внедрение негативной установки.

Например, развод может активировать у человека, пережившего в детстве смерть отца или матери, концепцию необратимой утраты. Точно так же физическое увечье или болезнь могут вызывать депрессию, активируя латентное убеждение человека в том, что он обречен на муки и страдания. Однако неприятные события не обязательно имеют депрессогенный эффект; последний наблюдается только в том случае, если человек в силу своей когнитивной организации оказывается особенно чувствительным к данному типу ситуаций.

Если среднестатистический индивид даже в крайне травмирующих ситуациях не утрачивает интереса к жизни и способности к адекватной оценке ее других, позитивных, аспектов, то мышление человека, предрасположенного к депрессии, значительно сужается, что приводит к формированию стойкого негативного отношения ко всем аспектам жизни.

Когнитивная модель депрессии получила немало эмпирических подтверждений. Данные натуралистических и клинических наблюдений, результаты экспериментальных исследований (Beck, Rush, 1978) подтверждают постулированную нами концепцию "когнитивной триады". Некоторые исследования обнаружили наличие когнитивного дефицита (например, ослабление способности к абстрактному мышлению, повышенную селективность внимания) у депрессивных и суицидальных пациентов.

Модель реципрокного взаимодействия.

Наша когнитивная теория депрессии может показаться кому-то односторонней, поскольку до сих пор мы говорили главным образом об "интрапсихических" аспектах депрессии, оставляя в стороне межличностный опыт пациента. Отчасти эта однобокость носит преднамеренный характер; мы сознательно стремились сконцентрировать внимание читателя на используемых депрессивным пациентом способах конструирования реальности. Однако пора поговорить о том, какую роль играют в депрессии отношения пациента с окружающими его людьми (семьей, друзьями, сослуживцами, работодателями и др.).

Как подчеркивает Бандура (Bandura, 1977), каждый человек своим поведением оказывает влияние на других людей. Впадая в депрессию, человек отдаляется от значимых для него окружающих. Эти "значимые другие", чувствуя себя отвергнутыми, могут начать критиковать человека, что, в свою очередь, активирует или обостряет его склонность к самоуничижению (или же отвержение со стороны других служит первым звеном в цепочке событий, ведущих к депрессии). Актуализированные в результате этого негативные представления и идеи ведут пациента (у которого к тому времени могут отмечаться все признаки клинической депрессии) ко все большей изоляции. Этот порочный круг может существовать довольно долго, вследствие чего пациент становится неспособен адекватно воспринять попытки людей продемонстрировать ему свою любовь и привязанность.

С другой стороны, гармоничные межличностные отношения служат своего рода буфером, оберегающим человека от глубокой депрессии. Сильная система социальной поддержки, обеспечивающая пациента зримыми доказательствами того, что он любим людьми и дорог им, нейтрализует его склонность к самоуничижению. Кроме того, члены семьи и друзья депрессивного пациента могут способствовать его излечению, выступая в качестве представителей социальной реальности и помогая пациенту проверять достоверность его негативных мыслей и идей. Если же отношения пациента со значимыми другими серьезно нарушены и являются одним из факторов, усугубляющих депрессию, то в это случае может быть назначена та или иная форма супружеской или семейной терапии.

Следует, однако, подчеркнуть, что не все депрессивные пациенты одинаково восприимчивы к воздействию значимых других. В некоторых случаях даже самые благоприятные средовые влияния оказываются бессильными перед неумолимым течением депрессии.

Превалирующая роль когнитивных факторов в депрессии.

Нам представляется крайне важным вопрос о роли когнитивных факторов в депрессивном синдроме. Шрайбер (Schreiber, 1978) предлагает рассматривать негативные искажения наравне с аффективными, мотивационными, поведенческими и вегетативными симптомами просто как одно из проявлений депрессии. На самом деле многие современные авторы видят в депрессии исключительно аффективное расстройство, полностью игнорируя ее когнитивные аспекты.

Мы полагаем, что для того чтобы осмыслить чрезвычайно разнообразные проявления депрессии, необходимо проследить логические взаимосвязи между ними. Поясним эту мысль следующим примером.

Предположим, человек обращается к врачу с жалобами на общую слабость, боли в груди, затрудненное дыхание, кашель и кровяную мокроту. Чтобы как-то связать эти явления, мы вынуждены сосредоточить внимание на грудных болях пациента, рассматривая их как первое звено в цепной реакции симптомов. По-видимому, между этими симптомами существует следующая взаимосвязь: боли в груди -> затрудненное дыхание + кашель -> кровяная мокрота и общая слабость. Рабочая гипотеза сводится к тому, что пациент страдает легочным заболеванием, вызвавшим респираторные симптомы и болевые ощущения в груди. Положим, у врача нет иных данных, кроме жалоб и результатов осмотра пациента. Если бы он сумел доказать (путем перкуссии и прослушивания грудной клетки больного) наличие некой аномалии, например уплотнения, в соответствующей части легкого, это в какой-то мере подтвердило бы нашу предварительную гипотезу. А если бы ему удалось ослабить или устранить уплотнение в легком (например, с помощью дыхательных упражнений, постельного режима или искусственно вызвав спадение легкого), наше понимание патогенеза заболевания получило бы дополнительное подтверждение.

Однако даже это не позволило бы нам уверенно говорить о непосредственной причине симптомов (возможно, это легочная инфекция или опухоль) и тем более определить первопричину заболевания (бактерии, токсины или канцерогенный агент). Мы только можем заявить, что данные, полученные со слов пациента и в результате его осмотра, позволяют предположить, что наличествующие симптомы вызваны поражением легкого. Аналогичным образом мы подходим к пониманию депрессии, выстраивая гипотетическую последовательность симптомов.

Рассматривая депрессивную симптоматику в "поперечном разрезе", мы пришли к убеждению, что причину этих симптомов следует искать в исключительно своеобразных способах восприятия индивидом самого себя, происходящих с ним событий и своего будущего и в его идиосинкразических способах обработки информации. Эта психопатология нередко ускользает от внимания клиницистов (и остается незамеченной пациентами) ввиду наличия других, более колоритных, проявлений депрессии. Так же как при "безмолвной" опухоли легкого самыми заметными симптомами являются физическая боль, кашель и слабость, депрессия нередко заявляет о себе только душевной болью, тревогой и апатией. Диагност, который не пытается найти за этими симптомами другую психопатологию, упускает из виду первичное звено в цепочке событий, каковым являются расстройства мышления.

Считаем нужным подчеркнуть, что наше объяснение базируется на анализе феномена депрессии. Обсервационные методы, используемые на данном уровне анализа, не позволяют установить "первопричину" депрессии. В когнитивной модели не рассматривается вопрос о первичной этиологии монополярной депрессии; мы не знаем, вызвана ли она наследственной предрасположенностью, ошибками научения, органическими поражениями мозга, биохимическими нарушениями или комбинацией этих факторов. Мы можем постулировать только, что негативное конструирование реальности служит исходным звеном в цепочке разнообразных проявлений (или "феномена") депрессии. Такая формулировка позволила выдвинуть целый ряд гипотез, которые можно проверить эмпирическим путем. В недавно опубликованных обзорах литературы мы процитировали результаты более чем 35 коррекционных и экспериментальных исследований, подтверждающие эти гипотезы (Beck, Rush, 1978; Холлон и Бек, в печати).

Еще один сложный вопрос, на который мы пока не находим однозначного ответа, это вопрос о предрасположенности к депрессии. В рамках когнитивной модели данный вопрос сводится к тому, насколько особенности когнитивной организации индивида влияют на степень его предрасположенности к депрессии и на течение заболевания. Наше понимание роли предрасполагающих к депрессии дезадаптивных когнитивных образований основано отчасти на данных многолетних клинических наблюдений, а отчасти являет собой результат логических умозаключений. Нам представляется маловероятным, чтобы аберрантные когнитивные механизмы создавались de novo всякий раз, когда индивид переживает депрессию. Более правдоподобным кажется предположить, что в психологической системе человека, страдающего депрессиями, имеется некая сравнительно устойчивая аномалия, или набор дисфункциональных "когнитивных образований" (схем), которые активируются в период депрессии (вызванной психологическим стрессом, биохимическими нарушениями или иными факторами). Чтобы проверить эту гипотезу, мы должны провести структурный лонгитюдный анализ.

Когнитивные революции: научная и депрессивная парадигмы.

В каком-то смысле когнитивную терапию можно считать попыткой разрешения так называемых "парадоксов депрессии" (Beck, 1967). Феномен депрессии характеризуется нарушением или искажением многих основополагающих законов человеческой природы, а именно инстинкта выживания, сексуальных влечений, потребностей в сне и пище, "принципа удовольствия" и даже материнского инстинкта. Эти парадоксы могут найти объяснение, если подойти к ним с новых теоретических позиций, о которых многие авторы говорят как о "когнитивной революции в психологии" (Dember, 1974; Mahoney, 1977; Weimer, Palermo, 1974). В возросшем внимании исследователей к когнитивным процессам можно усмотреть продолжение долгой диалектики между интрапсихической психологией и ситуационизмом или - если брать шире - завершение философского конфликта между ментализмом и физикализмом, но одновременно с этим оно дает нам основания говорить о рождении новой научной парадигмы.

Эта научная парадигма (Kuhn, 1962), в рамках которой построена когнитивная модель депрессии, представляет собой нечто большее, чем просто теорию или метод терапии. Она охватывает еще не исследованную тему (когнитивную организацию), технологию и концептуальные средства получения данных, набор общепризнанных принципов конструирования теории и специальные техники сбора и оценки данных. Кроме того, поскольку речь идет о практическом применении теории, парадигма распространяется и на систему психотерапии с ее специфическими правилами получения и интерпретации данных и тщательно проработанной схемой оценки эффективности терапевтических процедур.

Почему эта новая научная парадигма имеет революционное значение? Во-первых, она фокусирует наше внимание на личной парадигме пациента (см. главу 7). Во-вторых, она объясняет эту депрессивную парадигму в терминах "когнитивной революции". При депрессии в когнитивной организации человека происходит "переворот", результатом которого является коренное изменение способов конструирования реальности. В отличие от научной революции, которая обычно несет с собой прогресс, "депрессивная революция" означает регресс.

Наша новая научная парадигма депрессии гласит: личная парадигма депрессивного пациента искажает его восприятие мира и самого себя. Пациент искренне убежден в достоверности своих негативных идей и заключений, хотя всем остальным - да и ему самому, когда он выходит из депрессии, - они кажутся нелепыми. Он воспринимает и интерпретирует события, руководствуясь доминирующей в его сознании концептуальной схемой. Колоссальные изменения в когнитивной организации ведут к неверной обработке информации, в результате чего пациент страдает от множества болезненных симптомов. Мы используем нашу научную парадигму для того, чтобы понять и скорректировать депрессивную концептуальную схему, дабы она не снабжала пациента ложными наблюдениями и интерпретациями. И мы полагаем, что после того, как личная парадигма пациента будет перестроена, приведена в соответствие с реальностью (претерпит своего рода "контрреволюцию"), его депрессия пойдет на убыль.

Понятие когнитивной революции открывает большие возможности для исследований в области психопатологии (и соответственно психотерапии) депрессий. Аналоговые исследования "субклинических" форм депрессии исходят из предположения о существовании преемственности между состояниями нормы и патологии. Если депрессивное состояние качественно отлично от недепрессивного, исследователям, вероятно, придется отказаться от некоторых рабочих принципов (например, теории обусловливания), используемых при изучении нормальных состояний, и принять на вооружение иную парадигму. Различие между теоретическими подходами, применимыми при исследовании нормальной и анормальной личностных структур, можно проиллюстрировать следующим примером.

Одной из важнейших характеристик глубокой депрессии является нечувствительность пациента к средовым воздействиям. Что бы ни происходило вокруг, человека неотступно преследует мысль о собственной ущербности, обделенности, никчемности. Говоря метафорически, его когнитивная организация превратилась в относительно автономную структуру, продуцирующую бесконечный поток одних и тех же мрачных идей. Текущие внешние события представлены в этой структуре стереотипными негативными интерпретациями, но в основном она являет собой отражение негативных и совершенно оторванных от текущей реальности умопостроений субъекта. Поэтому такие формулировки, как модель реципрокных отношений Бандуры, неприменимы к данному виду психопатологии. Более уместной и адекватной в плане выдвижения гипотез и разработки экспериментов нам представляется концепция "автономной когнитивной модели".

Требования к когнитивному терапевту.

1. Психотерапевт, занимающийся лечением депрессивных пациентов, должен пройти хорошую клиническую подготовку и понимать, что такое депрессивный синдром. Он должен обладать навыками интервьюирования, чтобы уметь правильно определить "психический статус" пациента и собрать необходимый анамнез. Он должен быть знаком с великим множеством клинических проявлений синдрома, должен знать течение болезни и ее возможные исходы.

Терапевту не следует связывать себя идиосинкразическим определением депрессии, принятым в той или иной психиатрической или психологической "школе"; он обязан исходить из общепризнанных описаний синдрома. Например, описание симптоматики, течения и нозологии депрессии, приведенное в монографии Depression: Causes and Treatment (Beck, 1967), используется большинством исследователей и клиницистов независимо от их собственного понимания природы и этиологии депрессии.

Мы считаем, что отход многих психотерапевтов от традиционных нозологических категорий, сопровождающийся призывом работать просто с проблемами пациента, может иметь пагубные последствия для пациентов. Нам тоже симпатичен девиз "Лечить не болезнь, а пациента", однако множество соображений вынуждает нас признать необходимость классификации психологических нарушений и методов их диагностики.

Депрессия, в частности, имеет целый ряд высокоспецифичных характеристик. Во-первых, она проявляет себя совершенно определенным набором симптомов и поведенческих нарушений, отличающим ее от других неврозов. Во-вторых, она протекает по определенной схеме. Типичная депрессия имеет мягкое начало, затем достигает пика, после чего ее интенсивность идет на убыль, и в конце концов клиницист регистрирует "спонтанную ремиссию". Депрессия имеет преходящий характер, что отличает данный синдром от других, например, от фобий, обсессивно-компульсивного невроза и даже тревоги, которые могут длиться всю жизнь, не претерпевая существенных изменений. В-третьих, возможность летального исхода (суицида) делает крайне важной правильную и своевременную диагностику депрессии. В-четвертых, депрессия поддается лечению соматическими средствами. Например, препараты трициклической структуры используются почти исключительно для лечения данного синдрома. В некоторых случаях впечатляющий эффект может иметь электросудорожная терапия, хотя при лечении других расстройств, например тревожных неврозов, она усугубляет состояние пациента. В-пятых, все больше данных говорит за то, что депрессия сопровождается определенного рода биологическими нарушениями, возможно, связанными с истощением нейромедиаторов. В-шестых, некоторые данные позволяют предположить, что отдельные виды депрессивных расстройств (в частности, биполярная депрессия) имеют мощную наследственную детерминанту. В-седьмых, наши собственные исследования показывают, что при депрессии когнитивные искажения и питающие их исходные идеи имеют иное содержание, чем при других нарушениях. И наконец, различные невротические расстройства "запускаются" разными провоцирующими факторами (если таковые имеются). Депрессия развивается в ответ на мнимую или реальную утрату, тогда как для других синдромов, например для тревоги, специфичным фактором является угроза или опасность.

Симптоматика и критерии дифференциальной диагностики депрессии в сжатом виде изложены в главе 17 ("Когнитивная терапия и медикаментозное лечение депрессии"). Прежде чем решить, какой тип лечения применить в отношении пациента, клиницисту нужно убедиться в том, что он досконально знает этот материал. В противном случае он может с ужасом обнаружить, что лечит пациента-циклотимика исключительно психологическими средствами, тогда как ему показан литий. Клиницист должен уметь распознать аффективные расстройства и психотическую депрессию, чтобы своевременно назначить пациенту антидепрессанты. Кроме того, он должен знать, как и в какой момент лечение антидепрессантами может быть скомбинировано с когнитивной терапией.

Неопытные врачи зачастую фиксируют свое внимание на какой-то одной грани депрессии, игнорируя все остальные аффективные, мотивационные, когнитивные и поведенческие компоненты. Нам известно несколько случаев, когда терапевт, ослепленный теорией, гордо сообщал об улучшениях в какой-то сфере, например об улучшении настроения, укреплении межличностных отношений или возросшей активности пациента, а тот через несколько дней совершал самоубийство!

2. Поскольку депрессия осложняется возможностью летального исхода (суицида), клиницист должен обладать специальными умениями, которые позволят ему распознать суицидальные мысли и намерения пациента и оценить степень суицидального риска. Даже легкие формы депрессии могут привести пациента к самоубийству. Совершение попытки к самоубийству в ходе психотерапии - довольно распространенное явление. От клинициста требуется бдительность, чтобы при малейших признаках возросшего суицидального риска он мог принять все необходимые меры к его устранению, например предупредить близких пациента, рекомендовать госпитализацию, назначить особый режим госпитализации и т. п.

Полезные советы по оценке суицидального риска приведены в монографии The Prediction of the Suicide (Beck, Reznik, Lettieri, 1974), а также в статье, представляющей нашу "Шкалу суицидальных мыслей" (Beck, Kovacs, Weissman, в прессе). Способы быстрого психологического вмешательства для изоляции и реверсии чувства безнадежности обсуждаются в главе 10.

3. Когнитивный терапевт должен быть прежде всего хорошим психотерапевтом. Он должен уметь установить с пациентом теплые человеческие отношения, предполагающие заботу, принятие и симпатию. Сколь бы подкован ни был терапевт в техническом отношении, он никогда не достигнет хороших результатов, если он обделен этими важнейшими человеческими качествами.

Мы обнаружили, что когнитивной терапией могут успешно заниматься терапевты разных школ и направлений. Представители психодинамического направления обычно демонстрируют хорошие навыки эмпатии; они внимательны к внутреннему миру пациента и умело работают с реакциями переноса. С другой стороны, поведенческие терапевты, как правило, сильны в применении конкретных терапевтических техник и приемов.

4. Сам по себе факт прочтения данной монографии не гарантирует успеха даже самому знающему, самому сердечному, самому сопереживающему терапевту. Чтобы успешно заниматься когнитивной терапией депрессий, терапевту необходимо:

а) иметь ясное понимание когнитивной модели депрессии, как она представлена в монографии Depression: Causes and Treatment (главы 15, 17, 18) и в 5-й главе монографии Cognitive Therapy and the Emotional Disorders (Beck, 1976);