Когнитивная терапия депрессии

Инструкция. При возникновении неприятной эмоции запишите, какое событие или ситуация вызвали эту эмоцию. (Если эмоция была спровоцирована размышлениями, представлениями и т. п., отметьте это в протоколе.) Затем запишите содержание мыслей, связанных с эмоцией. Оцените, насколько достоверными (убедительными) вам кажутся эти мысли: 0% = абсолютно недостоверные, 100% = абсолютно достоверные. При оценке интенсивности эмоций используйте шкалу от 1 до 100 баллов.

Лист для оценки компетентности когнитивного терапевта.

Терапевт __________________ Пациент __________________

Дата сессии __________ Номер сессии ____________

Асессор и метод оценки (одностороннее зеркало, видеозапись, аудиозапись)

_________________________________________________________________

Клиника _________________________________________________________

Часть I. Проведение интервью

1. Сотрудничество и взаимопонимание

__а. Терапевт работал совместно с пациентом, даже выступая в роли учителя или наставника.

__б. Терапевт поддерживал обратную связь с пациентом.

__в. Терапевт побуждал пациента вносить предложения и/или предлагал ему на выбор различные возможности.

__г. Пациент вносил предложения и/или выбирал из предложенных ему возможностей.

__д. Терапевт реагировал на замечания и/или предложения пациента; не игнорировал высказывания пациента.

__е. Терапевт периодически проверял, насколько хорошо он понимает высказывания пациента (например, суммировал ключевые положения - "Если я правильно понял, вы хотите сказать, что...").

__ж. Терапевт периодически резюмировал свои высказывания, чтобы проверить, понимает ли его пациент.

2. Повестка дня (не оценивается для первого интервью)

__а. Терапевт и пациент определили повестку дня.

__б. Пункты повестки дня отличались конкретностью, были направлены на решение существующих проблем.

__в. Были определены приоритеты; повестка дня была сформулирована с учетом степени важности различных вопросов.

__г. Круг запланированных к обсуждению вопросов соответствовал имеющемуся времени (не был чересчур широким или слишком узким).

__д. Некоторое время было отведено для обсуждения событий, произошедших между последней и настоящей сессиями.

3. Выяснение реакции пациента на сессию и терапевта

__а. Терапевт выяснил отношение пациента к настоящей сессии.

__б. Терапевт выяснил отношение пациента к прошлой сессии.

4. Управление временем

__а. Почти все запланированные вопросы были обсуждены, оставшиеся были перенесены на следующую сессию.

__б. Терапевт проявлял гибкость и выделял время для обсуждения важных вопросов, возникавших по ходу сессии.

__в. Терапевт ограничивал обсуждение второстепенных тем.

__г. Терапевт ограничивал непродуктивное обсуждение первоочередных вопросов.

5. Идентификация проблем (мишеней терапевтического воздействия)

__а. Терапевт конкретно сформулировал проблемы.

__б. Идентифицировал центральные, а не частные проблемы.

__в. Терапевт идентифицировал проблемы, подлежащие проработке в настоящий момент.

__г. Не перескакивал с одной проблемы на другую, а фокусировался на одной или двух проблемах.

6. Опрос

__б. Правильно формулировал свои вопросы.

__в. Отдавал предпочтение вопросам открытого типа.

__г. Всегда дожидался ответа пациента, не задавал сразу нескольких вопросов.

__д. Перемежал вопросы рассуждениями, иллюстративными примерами и пояснениями.

__е. Использовал вопросы, чтобы высветить ошибочность или непоследовательность суждений пациента, не унижая при этом его человеческого достоинства.

__ж. Использовал вопросы, что помочь пациенту посмотреть на проблему под иным углом зрения.

__з. Использовал вопросы для объективного исследования произвольных умозаключений и предположений пациента.

__и. С помощью вопросов побуждал пациента к поиску иных путей решения проблемы.

__к. С помощью вопросов побуждал пациента подумать о возможности других интерпретаций.

__л. Использовал вопросы, чтобы рассмотреть позитивные и негативные последствия тех или иных действий.

7. Подведение итогов

__а. Терапевт периодически подводил итоги дискуссии или переформулировал проблемы.

__б. Объяснил пациенту назначение используемых техник и обосновал необходимость их применения.

__в. Резюмировал достигнутые за время сессии успехи в решении поставленных проблем.

8. Домашние задания

__а. Проверил, как пациент выполнил домашнее задание, данное ему на прошлой сессии.

__б. Исходя из качества выполнения домашнего задания суммировал успехи пациента или сделал соответствующие заключения.

__в. Дал пациенту новое домашнее задание.

__г. Домашнее задание соответствовало идентифицированной проблеме.

__д. Объяснил пациенту смысл задания и обосновал необходимость его выполнения.

__е. Дал пациенту четкие и конкретные инструкции по выполнению задания.

__ж. Спросил у пациента, какие трудности он предвидит при выполнении домашнего задания.

Часть II. Использование когнитивных и бихевиоральных методик

9. Степень владения методиками и уместность их применения

__а. Терапевт использовал методики, в целом соответствовавшие идентифицированным проблемам.

__б. Использовал методики, наиболее соответствовавшие идентифицированным проблемам.

__в. Умело применял необходимые методики.

10. Выявление автоматических мыслей

__а. В ходе сессии были выявлены автоматические мысли пациента.

__б. Терапевт побуждал пациента самостоятельно выявлять автоматические

мысли.

__индуктивный расспрос;

__погружение;

__ролевая игра;

__протоколирование дисфункциональных когниций;

__мониторинг настроения.

__г. Терапевт помогал пациенту осознать связь между аффектом и когнициями.

11. Проверка автоматических мыслей

__а. Терапевт систематически подвергал сомнению и проверке автоматические мысли пациента.

__б. Воздерживался от увещеваний, не пытался "отговорить" пациента от неадаптивного образа мыслей.

__в. Создавал условия для того, чтобы пациент выдвигал конкретные гипотезы.

__г. Помогал пациенту собирать объективные данные.

__д. Помогал пациенту оценивать собранные данные и делать соответствующие выводы.

12. Выявление и проверка базовых убеждений

__а. В ходе сессии были выявлены базовые ("негласные") убеждения пациента.

__б. Путем совместного анализа автоматических мыслей терапевт помогал пациенту обнаруживать стоящие за ними базовые убеждения.

__в. Помогал пациенту проверять валидность базовых убеждений (например, путем индуктивного расспроса или перечисления "плюсов" и "минусов").

13. Основные когнитивные и бихевиоральные методики

а. Использовал техники:

__реатрибуции;

__альтернативных решений;

__уточнения смысла событий;

__когнитивной репетиции;

__фокусировки и концентрации;

__планирования деятельности;

__оценки мастерства и удовольствия;

__градуированных заданий;

__ролевой игры;

__отвлечения;

__тренинга ассертивного поведения;

__другие (указать, какие) _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

б. Использовал специальные инструменты, материалы и средства:

__Протокол дисфункциональных мыслей;

__бланки для фиксирования режима дня и планирования деятельности пациента;

__образец заполнения формы для оценки мастерства и удовольствия;

__просветительские материалы для домашнего чтения;

__Шкала дисфункциональных установок;

__автобиографии;

__ежедневник;

__видеозапись сессии;

__аудиозапись сессии;

__Шкала депрессии;

__другие (указать, какие) _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Часть III. Личные и профессиональные качества терапевта

14. Искренность

__а. Складывалось впечатление, что терапевт искренен и честен с пациентом, что он говорит то, что думает и чувствует в данный момент.

__б. Терапевт держался открыто, не демонстрировал защитного поведения.

__в. Сообщал пациенту о своих впечатлениях, делился информацией, не уклонялся от ответа на вопросы.

__г. Не допускал покровительственного тона или снисходительных замечаний.

__д. У наблюдателя не возникало впечатления, что терапевт играет роль терапевта. Высказывания терапевта не казались заученными, отрепетированными.

15. Теплота

__а. В словах и невербальном поведении чувствовались теплота и заинтересованность.

__б. Выражал пациенту свою заботу и сочувствие.

__в. Не критиковал и не высмеивал пациента.

__г. Не казался холодным, отчужденным или безразличным.

__д. Не казался излишне напористым или чрезмерно заинтересованным.

__е. Реагировал на шутки пациента и сам шутил, когда это было уместно.

16. Эмпатия

__а. Точно суммировал высказывания пациента.

__б. Правильно вербализовал явные эмоции пациента (печаль, гнев).

__в. Продемонстрировал умение чувствовать тончайшие оттенки настроения и эмоций.

__г. Используя вербальные и невербальные сигналы, показывал, что понимает и разделяет чувства пациента.

17. Профессионализм

__а. Держался спокойно и уверенно.

__б. Ясно и четко формулировал свои высказывания.

__в. Контролировал ход дискуссии, внимательно слушал пациента и направлял его рассказ в нужное русло.

__г. В поведении терапевта не было признаков нервозности. Терапевт держался непринужденно, у наблюдателя не возникало впечатления, что терапевт "старается изо всех сил".

18. Раппорт

__а. Складывалось впечатление, что терапевт и пациент чувствуют себя комфортно друг с другом.

__б. Терапевт поддерживал визуальный контакт с пациентом.

__в. Хорошее эмоциональное взаимодействие (например, улыбка одного вызывает улыбку у другого).

__г. Диалог с пациентом был равноправным и спокойным.

__д. Ни пациент, ни терапевт не демонстрировали защитного поведения (настороженности или чрезмерной сдержанности).

Причины невыполнения домашних заданий (заполняется пациентом).

Ниже перечислены причины, на которые чаще всего ссылаются пациенты, когда не выполняют домашние задания. Поскольку темпы выздоровления в значительной степени зависят от вашего старания и объема затраченных вами усилий, крайне важно выяснить, что препятствует выполнению домашних заданий. Всякий раз, когда вам не хочется выполнять задание или когда вы чувствуете желание отложить его выполнение, возьмите данный опросник, прочтите приведенные в нем утверждения и отметьте, какие из этих утверждений отражают ваши мысли и настроение. Если вы согласны с утверждением, поставьте рядом с ним букву "В" ("верно"). Если вы не согласны с утверждением, впишите букву "Н" ("неверно").

1. Мне ничто не поможет, поэтому незачем стараться выполнять задания. ___

2. Я не понял(а), что именно я должен (должна) сделать. ___

3. Мне кажется, что избранный терапевтом метод не поможет мне. Я не вижу смысла в этом поручении. ___

4. Я отношусь к той категории людей, которые откладывают дела "на потом". ___

5. Я просто забываю выполнять задания. ___

6. Я слишком занят(а), у меня нет времени. ___

7. Мне не интересно следовать чужим рекомендациям. Мне интереснее выдвигать свои идеи и предложения. ___

8. Я чувствую, что не справлюсь с этим заданием. ___

9. У меня возникает чувство, что терапевт пытается распоряжаться и руководить мною. ___

10. Я не хочу сотрудничать с терапевтом. ___

11. Я боюсь, что терапевт не одобрит или раскритикует мою работу. ___

12. У меня нет желания и мотивации работать над собой дома, а раз так, то незачем выполнять домашние задания. ___

13. Я слишком встревожен(а), расстроен(а), опечален(а) (подчеркните подходящее слово), чтобы делать сейчас домашнюю работу. ___

14. Я чувствую себя хорошо и не хочу портить себе настроение этой работой. ___

15. Другие причины (укажите, какие): __________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Схема обследования и терапии, принятая в "Центре когнитивной терапии".

А. Предварительная оценка и диагностика.

1. Полная клиническая оценка: психический статус, история заболевания, история жизни.

2. Таблицы аффективных расстройств и шизофрении (SADS; Spitzer, Endicott).

3. Предварительный диагноз.

4. Клинические шкалы: "Шкала депрессии" Гамильтона, "Шкала тревоги" Гамильтона, "Шкала суицидальных намерений" (SSI).

5. Психометрические тесты: Миннесотский многоаспектный личностный опросник (MMPI), "Шкала тревоги и тревожности" Спилбергера, "Анкета-шкала симптомов" (Hopkins); "Шкала депрессии" Бека.

6. Специальные методики: тест "Я-концепция"; "Шкала дисфункциональных установок"; "Шкала безнадежности"; тест "Аранжировка картины"; методика "Завершение истории".

Б. Назначение пациента к терапевту.

В. Первая терапевтическая сессия (проводится в первые три дня после предварительной оценки).

Г. Частота и продолжительность сессий и общая продолжительная лечения: максимум 20 встреч за 12 недель; продолжительность каждой сессии - 50 мин; встречи происходят сначала дважды в неделю, затем - раз в неделю.

В среднем курс терапии включает 15 сессий: 1-3 недели - по 2 сессии в неделю, 4-12 недели - одна сессия в неделю.

Первая сессия

1. Установить раппорт.

2. Выяснить ожидания пациента в отношении предстоящей терапии.

3. Выявить негативные установки пациента.

4. Определить проблемы, требующие неотложного вмешательства (например, чувство безнадежности, суицидальные желания, выраженное снижение уровня функционирования, тяжелая дисфория).

5. Объяснить пациенту суть когнитивно-поведенческих стратегий; обосновать необходимость выполнения поведенческих поручений и домашних заданий.

6. Поручить пациенту описать свой распорядок дня.

7. Выдать пациенту для чтения брошюру "Как победить депрессию".

8. Расспросить пациента о его реакции на проведенное интервью. Внимание: обычно к концу первой сессии настроение и самочувствие пациента улучшаются; если этого не происходит, терапевт должен выяснить причины.

Вторая сессия

1. Расспросить пациента о том, как повлияла первая сессия на его настроение и самочувствие.

2. Просмотреть заполненную пациентом форму.

3. Выяснить реакцию на прочитанную брошюру.

4. Обсудить трудности, с которыми столкнулся пациент при выполнении домашнего задания.

5. Совместно составить режим дня для пациента.

6. Познакомить пациента с методикой оценки мастерства и удовольствия (как возможность).

7. Определить проблемы, подлежащие обсуждению на следующей сессии.

8. Выяснить реакцию пациента на проведенную сессию.

Третья сессия

1. Определить повестку дня.

2. Совместно проследить динамику состояния и самочувствия пациента с момента первого интервью.

3. Проверить, как пациент справился с домашним заданием.

4. Обсудить реакцию пациента на предыдущую сессию.

5. Обсудить негативные автоматические мысли (как возможность).

6. Разработать новое домашнее задание.

7. Выяснить реакцию пациента на проведенную сессию.

8. Попросить пациента написать к следующей сессии краткий автобиографический очерк.

Четвертая сессия

1. Следовать схеме третьей сессии.

2. Продолжать обучать пациента распознавать неадаптивные когниции (при необходимости используя технику "индуцированных образов" или ролевые игры).

3. Объяснить пациенту, как эти автоматические когниции искажают его восприятие реальности и приводят к развитию депрессии.

4. Выявление автоматических мыслей, особенно тех, что препятствуют выполнению домашних заданий.

Пятая сессия

1. Следовать схеме четвертой сессии.

2. Обсудить выполненные пациентом поведенческие задания.

3. Просмотреть и обсудить записанные пациентом негативные мысли.

4. Продемонстрировать пациенту способы оценки и корректирования когнитивных искажений (автоматических мыслей).

5. Обучить пациента ведению "Протокола дисфункциональных мыслей"; объяснить, как заполнять колонки 4-6.

Сессии 6-8

1. Общая схема та же, что и для пятой сессии.

2. Продолжать устранять психологические барьеры, препятствующие восстановлению преморбидного уровня функционирования.

3. Продолжать выявлять негативные автоматические мысли.

4. Продолжать обучать пациента находить рациональные ответы на автоматические мысли.

5. Разработка новых домашних заданий.

6. Обсуждение концепции депрессогенных базовых убеждений (глава 12).

Сессии 8-12

1. Возложить на пациента бoльшую ответственность за определение повестки дня.

2. Делегировать пациенту ответственность за разработку и выполнение домашних заданий.

3. Выявление и обсуждение базовых убеждений. Проверка валидности убеждений.

Заключительные сессии 13-15 (вплоть до 20)

1. Готовить пациента к завершению терапии.

2. Делать упор на том, что и по завершении терапии пациент должен практиковаться в применении поведенческих и когнитивных техник. Объяснять пациенту, что психотерапия - это обучающий процесс, который продолжается всю жизнь.

3. Обговорить с пациентом, какие проблемы он предвидит в будущем и как он может разрешить их.

Литература.

Adler, A. What life should mean to you (A. Porter, Ed.). New York: Capricorn, 1958. (Originally published, 1931.)

Akiskal, H. S., Bitar, A. H., Puzantian, V. R., Rosenthal, T. L., and Walker, P. W. The nosological status of neurotic depression. Archives of General Psychiatry, 1978, 35, 756-766.

Alexander, F. Psychosomatic medicine: Its principles and applications. New York: Norton, 1950.

American Psychiatric Association. Diagnostic & Statistical Manual, II. Washington: American Psychiatric Association, 1968.

Baldessarini, R. J. Chemotherapy in psychiatry. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1977.

Bandura, A. Social learning theory. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice Hall, 1977.

Beck, A. T. Thinking and depression: 1, Idiosyncratic content and cognitive distortions. Archives of General Psychiatry, 1963, 9, 324-333.

Beck, A. T. Thinking and depression: 2, Theory and therapy. Archives of General Psychiatry, 1964, 10, 561-571.

Beck, A. T. Depression: Clinical, experimental, and theoretical aspects. New York: Hoeber, 1967. (Republished as Depression: Causes and treatment. Philadelphia: University of Pennsylvania Press, 1972).

Beck, A. T. The diagnosis and management of depression. Philadelphia: University of Pennsylvania Press, 1973.

Beck, A. T. Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: International Universities Press, 1976.

Beck, A. T. Depression inventory. Philadelphia: Center for Cognitive Therapy, 1978.

Beck, А. Т., and Greenberg, R. L. Coping with depression (a booklet). New York: Institute for Rational Living, 1974.

Beck, А. Т., Kovacs, M., and Weissman, A. Hopelessness and suicidal behavior: An overview. Journal of the American Medical Association, 1975, 234, 1146-1149.

Beck, А. Т., Kovacs, M., and Weissman, A. Assessment of suicidal intention: The Scale for Suicidal Ideation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1979, 47, 2, 343-352.

Beck, А. Т., Resnik, H. L. P., and Lettieri, D. (Eds.). The prediction of suicide. Bowie, Md.: Charles Press, 1974.

Beck, А. Т., and Rush, A. J. Cognitive approaches to depression and suicide. In G. Serban (Ed.), Cognitive defects in the development of mental illness. New York: Brunner-Mazel, 1978.

Beck, А. Т., Weissman, A., Lester, D., and Trexler, L. The measurement of pessimism: The Hopelessness Scale. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1974, 42, 861-865.

Becker, J. Depression: theory and research. Washington, D. C.: V. H. Winston and Sons, Inc., 1974.

Berne, E. Transactional analysis in psychotherapy: A systematic individual and social psychiatry. New York: Grove Press, 1961.

Berne, E. Games people play. New York: Grove Press, 1964.

Binswanger, L. [The case of Ellen West: An anthropological-clinical study.] (W. M. Mendel and J. Lyons, trans.). In R. May, E. Angel, and H. F. Ellenberger (Eds.), Existence: A new dimension in psychology and psychiatry. New York: Basic Books, 1958. (Originally published, 1944-45.)

Bowers, H. S. Situationism in psychology: An analysis and critique. Psychological Review, 1973, 80, 307-336.

Breger, L, and McGaugh, J. L. Critique and reformulation of "learning theory" approaches to psychotherapy and neurosis. Psychological Bulletin, 1965, 63, 338-358.

Brownell, K., Heckerman, C. L., and Westlake, R. J. The effect of couples training and spouse cooperativeness in the behavioral treatment of obesity. Paper presented at the annual meeting of the Association for Advancement of Behavior Therapy, Atlanta, December, 1977.

Cautela, J., and Kastenbaum, R. A reinforcement survey schedule for use in therapy, training, and research. Psychological Reports, 1967, 20, 1115-1130.

Chassell, J. O. The "basic model" of psychotherapy. Paper presented at the meeting of the American Psychoanalytic Association, New York, December 1953 (revised, March 1977).

Christie, G. L. Group psychotherapy in private practice. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 1970, 43, 43-48.

Covi, L., Lipman, R., Derogatis, L., Smith, J., and Pattison, I. Drugs and group psychotherapy in neurotic depression. American Journal of Psychiatry, 1974, 131, 191-198.

Coyne, J. C. Depression and the response of others. Journal of Abnormal Psychology, 1976, 85, 186-193. (a)

Coyne, J. C. Toward an interactional description of depression. Psychiatry, 1976, 39, 28-40. (b)

Daneman, E. A. Imipramine in office management of depressive reactions (a double-blind study). Diseases of the Nervous System, 1961, 22, 213-217.

Davis, J. M. Overview: Maintenance therapy in psychiatry: II. Affective disorders. American Journal of Psychiatry, 1976, 133, 1-13.

Dember, W. N. Motivation and the Cognitive revolution. American Psychologist, 1974, 29, 161-168.

Ellis, A. Outcome of employing three techniques of psychotherapy. Journal of Clinical Psychology, 1957, 13, 344-350.

Ellis, A. Reason and emotion in psychotherapy. New York: Lyle Stuart, 1962.

Ellis, A. Growth through reason: Verbatim cases in rational-emotive psychotherapy. Palo Alto: Science & Behavior Books, 1971.

Ellis, A. Humanistic psychotherapy: The rational-emotive approach. New York: McGraw-Hill, 1973.

Ellis, A., and Harper, R. A. A new guide to rational living. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall, 1975.

Emery, G. Cognitive vs. behavioral methods in weight reduction with college students. (Doctoral dissertation, University of Pennsylvania, 1977). Dissertation Abstracts International, 1978, 38, 5563B-5564B. (University Microfilms No. 7806578)

Emery, G. Self-reliance training for depressed patients. In D. P. Rathjen and J. P. Foreyt (Eds.), Social competence: Interventions for children and adults. New York: Plenum, in press.