Косолапость: лечение по методу Понсети Второе издание Вступительное слово

Коррекция выраженного смещения костей предплюсны при косолапости требует четкого понимания функциональной анатомии предплюсны. К сожалению, большинство ортопедов, лечащих косолапость, действуют, полагаясь на ошибочное предположение, что подтаранный сустав и сустав Шопара имеют фиксированную ось вращения, которая идет косо спереди назад, изнутри кнаружи, проходя через пазуху предплюсны. Они считают, что за счет пронации стопы по этой оси могут быть откорректированы варус пятки и супинация. Но это не так.

Пронация косолапой стопы по этой представляемой фиксированной оси склоняет переднюю часть стопы к дальнейшей пронации, таким образом увеличивая кавус и давление приведенной пяточной кости на таранную. В результате этого формируется блок в задней части стопы, и варус пятки остается неисправленным.

При косолапости (рис. D) передняя часть пяточной кости находится ниже головки таранной кости. Такое расположение вызывает супинацию и подошвенное сгибание пятки. Попытки эверзии пяточной кости без её отведения (рис. E) приводят к давлению пяточной кости на таранную и не позволяют исправить варус пятки. Смещение кнаружи (абдукция) пяточной кости до ее нормального положения относительно таранной кости (рис. F) позволяет исправить варус пятки при косолапости.

Деформация при косолапости главным образом происходит в предплюсне. Кости предплюсны, которые состоят в основном из хрящевой ткани, при рождении ребенка находятся в самом крайнем положении флексии, приведения и инверсии. Таранная кость находится в тяжелой подошвенной флексии, ее шейка отклонена медиально и подошвенно, а ее головка – клиновидной формы. Ладьевидная кость сильно смещена медиально, близко к внутреней лодыжке, и соприкасается с медиальной поверхностью головки таранной кости. Пяточная кость приведена и инвертирована под таранной костью.

Как изображено на рис. А, у трехдневного ребенка ладьевидная кость смещена медиально и соприкасается только с медиальной поверхностью головки таранной кости. Клиновидные кости находятся справа от ладьевидной кости, а кубовидная кость под ними. Пяточно-кубовидный сустав направлен задне-срединно. Передние две трети пяточной кости находятся под таранной костью. Сухожилия передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев смещены кнутри.

Не существует единой оси вращения, вокруг которой вращалась бы предплюсна, будь то нормальная или косолапая стопа. Суставы предплюсны функционально взаимосвязаны. Движение каждой кости предплюсны включает одновременный сдвиг в близлежащих костях. Движение в суставах определено кривизной суставной поверхности, а также ориентацией и структурой связок. Каждый сустав имеет свою собственную специфическую траекторию движения. Таким образом, исправление выраженного медиального смещения и инверсии костей предплюсны при косолапости требует одновременного постепенного отведения ладьевидной, кубовидной и пяточной костей перед тем, как они могут быть выведены в нейтральное положение. Эти смещения возможны потому, что напряженные связки предплюсны могут быть постепенно растянуты.

Коррекция косолапости осуществляется при помощи отведения стопы в положении супинации, при противодавлении на наружную часть головки таранной кости для предотвращения поворота таранной кости в вилке голеностопного сустава. Хорошо наложенная гипсовая повязка удерживает стопу в исправленном положении. Связки никогда не должны растягиваться больше, чем позволяет их эластичность. После 5 дней связки могут растягиваться снова для дальнейшего исправления деформации.

Кости и суставы ремоделируются каждый раз со сменой гипсовой повязки, благодаря свойствам молодой соединительной ткани, хрящам и костям, которые таким образом реагируют на изменение направления механического давления. Это было прекрасно продемонстрировано доктором Пирани. Он сравнивал вид стопы и ее изображение, полученное с помощью ЯМРТ перед, в течение и в конце лечения, выполняемого посредством гипсовых повязок. Обратите внимание на изменения в таранно-ладьевидном суставе (рис. B) и пяточно-кубовидном суставе (рис. С). Перед лечением ладьевидная кость (красный контур) расположена по внутренней части головки таранной кости (синий цвет). Заметьте, как эта взаимосвязь нормализируется в течение лечения гипсовыми повязками. Кубовидная кость (зеленый цвет) выравнивается по отношению к пяточной кости (желтый цвет) в течение того же самого лечения гипсовыми повязками.

Перед применением последней гипсовой повязки, может понадобиться пересечение ахиллова сухожилия для достижения полной коррекции эквинуса. Ахиллово сухожилие, в противоположность растяжимым связкам предплюсны, состоит из нерастяжимых, толстых и плотных коллагеновых пучков с малым количеством клеток. Последний гипс оставляется на 3 недели, пока плотное ахиллово сухожилие регенерирует на соответствующую длину. После этого суставы предплюсны становятся в правильное положение.

Обобщая, можно сказать, что большинство случаев косолапости корректируется после наложения пяти или шести гипсовых повязок и во многих случаях необходимо пересечение ахиллова сухожилия (тенотомия). Результатом этой техники является то, что стопа становится опорной, гибкой и правильно ориентированной. Поддержание функции стопы без появления болей продемонстрировано 35-летними непрерывными исследованиями.

И. Понсети, 2005

Да, классификация косолапости по категориям улучшает понимание при взаимном общении и лечении (схема А).

Помните об основной деформации при косолапости – деформация таранной кости и медиальное смещение ладьевидной кости (B).

Модель косолапости показывает механизм коррекции. По ходу лечения (рис. А на стр. 7) все элементы деформации корректируются, когда стопа поворачивается вокруг головки таранной кости. Это происходит во время гипсования.

На виде сзади (рис. А ) коррекция варуса пятки также происходит при этой манипуляции.

По возможности, начинайте сразу же после рождения ребенка (на 7-10 день). Если вы начнете лечение до 9 месяцев, большинство компонентов косолапости могут быть откорректированы при использовании этого метода лечения.

Большинство деформаций могут быть откорректированы в течение 6 недель при еженедельной смене гипсовых повязок. Если деформация не корректируется после шести или семи смен гипсовых повязок, в большинстве случаев лечение считается ошибочным.

Лечение наиболее эффективно, если оно начинается до 9 месяцев жизни ребенка. Лечение в возрасте от 9 до 28 месяцев все еще эффективно для коррекции большинства компонентов косолапости.

Позднее лечение, в раннем детском возрасте, может быть начато с использования гипсовых повязок по Понсети. В большинстве случаев может потребоваться хирургическая коррекция, но её объем будет меньшим, чем был бы необходим, без предварительного гипсования по Понсети.

У всех пациентов с односторонней косолапостью исправленная стопа немного короче (≈на 1,3 см) и уже (≈на 0,4 см), чем здоровая. С другой стороны, длина ног одинакова, но окружность голени на больной стороне меньше (≈на 2,3 см). Сама стопа опорная, гибкая и безболезненная.

Когда у одного из родителей была косолапость, существует шанс от 3% до 4%, что его ребенок также будет подвержен этому заболеванию. Однако, когда у обоих родителей была косолапость, вероятность родить ребенка с косолапостью 30%.

Хирургическое лечение улучшает начальный вид стопы, но не предотвращает рецидивов. Важно заметить, что до сих пор не было опубликовано ни одного долговременного исследования прооперированных пациентов. Взрослые хирурги стопы и голеностопного сустава сообщают, что хирургическим образом вылеченные стопы слабы, тугоподвижны и часто болезненны.

Уровень успеха зависит от степени ригидности стопы, опыта хирургов и адекватности семьи. В большинстве случаев коррекции поддаются до 90%. Неудачи наиболее ожидаемы в том случае, если стопа ригидна с глубокой складкой на подошвенной поверхности и на уровне голеностопного сустава, имеется выраженный кавус и маленькая икроножная мышца с фиброзной тканью в нижней половине.

Метод Понсети подходит для лечения детей с артрогрипозом, спинномозговой грыжей и синдромом Ларсена. Результаты при этом не являются такими хорошими, как при лечении детей с идиопатической косолапостью, лечимой с рождения, но у этого метода существуют преимущества. Первое – такая косолапость может полностью поддаваться лечению по методу Понсети, с применением ахиллотомии или без нее. Кроме того, даже частичная предоперационная коррекция этих ригидных деформаций может уменьшить объем хирургического лечения и улучшить возможность для сведения краев кожной раны. Косолапость на фоне артрогрипоза – наиболее трудная. Часто бывает, что требуется сначала выполнить ахиллотомию, чтобы сделать возможной любую мануальную коррекцию деформации. Возникновение пяточно-кавусной деформации не должно быть причиной для беспокойства, так как при артрогрипозе имеется выраженная контрактура задней капсулы сустава. При артрогрипозе остается большая вероятность хирургического лечения.

Можно ли использовать метод Понсети при миелодисплазии?

Беспокойство врача возникает относительно манипуляций и наложения гипса на нечувствительную стопу у детей с миелодисплазией. Врач, основываясь на своем опыте лечения идиопатической косолапости, должен применять такое давление, которое не может причинить неудобство ребенку. Выполняющий манипуляции должен быть особенно внимательным и учитывать тот факт, что потребуется большее, чем обычно, количество гипсовых повязок. Движения должны быть осторожными. При этом методе не используется укрепление гипса полимерными материалами, применяемыми всем детям.

Личный опыт, как и опыт других, показывает, что лечение по методу Понсети зачастую может быть успешным, когда оно применяется для стоп, которые лечили другие практикующие врачи, не знакомые с методом с Понсети.

Обычно развивается супинация и подошвенное сгибание стопы (эквинус).

В большинстве случаев косолапость может быть откорректирована манипуляциями и наложением гипсовых повязок. После, приблизительно, пяти смен гипсовых повязок (рис. С) корректируются приведение стопы в переднем отделе и варус пятки. Подкожное пересечение Ахиллова сухожилия (рис. D) выполняется в большинстве случаев лечения для завершения коррекции подошвенного сгибания стопы (эквинуса), и стопа помещается в последнюю гипсовую повязку на 3 недели. Эта коррекция поддерживается фиксацией стоп в брейсах (рис. Е) до достижения ребенком возраста 3-4 лет. Стопы, вылеченные по этому методу, оказываются сильными, гибкими и безболезненными (рис. F), что позволяет вести нормальный образ жизни.

правая левая

Первым элементом метода является коррекция кавуса стопы путем соответствующего выравнивания передней части стопы по отношению к ее задней части. Кавус стопы, т.е. высокий свод стопы (рис. С, желтая дуга), возникает из-за пронации переднего отдела стопы по отношению к заднему. Кавус стопы всегда эластичен у новорожденных и требует только супинирования переднего отдела для нормализации продольного свода (рис. D и E). Другими словами, передний отдел стопы супинируется до такого уровня, что при визуальном осмотре подошвенной поверхности стопы отмечается нормализация свода. Исправление передней части стопы по отношению к задней необходимо для эффективного отведения стопы, чтобы откорректировать приведение переднего отдела стопы и варус.

Коррекция состоит в отведении стопы под фиксированной головкой таранной кости. Все компоненты косолапости, за исключением эквинуса, корректируются одновременно. Для достижения этой коррекции, необходимо правильно определить расположение головки таранной кости, которая является точкой опоры при коррекции.

Мы рекомендуем использовать гипс, потому что этот материал менее дорогой и гипс можно более точно моделировать, чем полимерные материалы.

Снимайте каждую гипсовую повязку в клинике непосредственно перед тем, как накладываете новую. Избегайте снятия гипса перед прибытием в клинику, т.к. за это время достигнутая коррекция может быть утрачена. Хотя может быть использована и пила для гипса, рекомендуется использовать нож для гипсовых повязок, поскольку он меньше пугает ребенка и его семью, и также менее вероятно, что причинит какое-либо повреждение кожи. Намочите махровое полотенце и оберните им гипсовую повязку на 20 минут перед тем, как его снять. Используйте нож для гипса (рис. А), и режьте, держа нож под углом (рис. В), чтобы избежать порезов кожи. Сначала снимите часть гипсовой повязки, расположенную выше колена (рис. С), потом гипс, ниже колена (рис. D).

После того, когда была достигнута достаточная коррекция, необходимо принять решение выполнять или нет подкожное пересечение ахиллового сухожилия для достижения необходимой тыльной флексии и для завершения лечения. К этому вопросу можно подходить тогда, когда передний отдел пяточной кости может быть отведен из-под таранной кости. Такое отведение позволяет стопе сгибаться в тыльном направлении без сдавления таранной кости между пяточной костью и большеберцовой костью (рис. Е). Если вы не уверены, что достигнуто достаточное отведение стопы, наложите еще одну или две гипсовые повязки, чтобы сомнений не оставалось.