Курс лекций по медицинской психологии учебное пособие

95
вращение к психоактивному веществу, которым он злоупотребляет, а также 
сформировать у него установку на трезвый образ жизни. При психосоматиче-
ских заболеваниях суггестивные приемы помогают купировать или смягчить 
отдельные симптомы (боли, зуд, подъемы артериального давления и т.д.), а 
также сбалансировать тонус разных отделов вегетативной нервной системы, 
т.е. отчасти воздействовать и на патогенез заболевания. Наиболее известны-
ми методами суггестивной психотерапии являются классическая гипнотера-
пия (создатель – Дж. Брэд), эриксоновский гипноз (М.Эриксон), произволь-
ное самовнушение (Э.Куэ), аутогенная тренировка (И.Шульц), голотропное 
дыхание (С.Грофф), нейролингвистическое программирование (Р.Бендлер и 
Дж.Гриндер). 
Следующая группа психотерапевтических методов – поведенческая пси-
хотерапия. Относящиеся к ней методы построены на механизме лечебного 
научения. Такое научение направлено на устранение у пациента неправиль-
ных, дезадаптивных стереотипов поведения и выработку правильных, адап-
тивных. С этой целью поведенческая психотерапия использует систему четко 
разработанных тренировочных методик (тренингов), которые могут прово-
диться как в искусственно созданных (in vitro), так и в реальных (in vivo) 
условиях. Одним из вариантов поведенческой психотерапии является услов-
но-рефлекторная психотерапия, в основе которой лежит учение об условных 
рефлексах И.П.Павлова. В этом случае поведенческие приемы направлены на 
угашение у пациента вредных, дезадаптивных условных рефлексов и выра-
ботку вместо них полезных, адаптивных, для чего используется система спе-
циально подобранных стимулов. 
Рассмотрим примеры некоторых методик поведенческой психотерапии. 
Методика систематической десенсибилизации используется при лечении фо-
бий, т.е. ситуационно обусловленных навязчивых страхов. При этом сначала 
врач вместе с пациентом составляет иерархию фобических ситуаций, т.е. си-
туаций, в которых у пациента возникает навязчивый страх. Далее пациент 
начинает поочередно представлять себе эти ситуации, начиная с той, в кото-

96
рой страх самый слабый, и кончая той, в которой он наиболее силен. При 
этом, когда при представлении очередной ситуации пациент начинает испы-
тывать страх, он тут же выполняет специальные упражнения по расслабле-
нию мышц, в результате чего страх угасает. Систематически выполняя по-
добные упражнения, пациент научается угашать свой страх в любой фобиче-
ской ситуации. При необходимости в дальнейшем подобный тренинг про-
должается уже in vivo, т.е. не просто в форме представления фобических си-
туаций, а в процессе непосредственного пребывания в них пациента (напри-
мер, пациент с навязчивым страхом высоты выходит на балкон и там выпол-
няет упражнения по мышечной релаксации).
Прием парадоксальной интенции применяется при лечении разнообраз-
ных навязчивостей. При этом пациенту предлагается не бороться с навязчи-
востью, а, напротив, стараться специально вызывать ее у себя. Например, па-
циенту с кардиофобией (навязчивым страхом сердечного приступа) предла-
гается несколько раз в день стараться внушением вызывать у себя сердечный 
приступ. Или пациенту с навязчивыми мыслями – все время стараться вызы-
вать у себя эти навязчивые мысли. При этом необходимо сформировать у па-
циента юмористическое отношение к своим навязчивостям, стимулировать 
его самоиронию. При подобном поведении пациента навязчивости парадок-
сальным образом начинают отступать, чего не происходит, если пациент пы-
тается усилием воли сдерживать или отгонять их. 
Тренинг самоуверенного поведения состоит в том, что пациент трени-
руется уверенно вести себя в тех ситуациях, в которых он испытывает трево-
гу или неуверенность в себе. Сначала такой тренинг проводится в искус-
ственных условиях, например, в психотерапевтической группе, где другие 
участники подыгрывают пациенту, искусственно создавая напрягающую его 
ситуацию. Затем тренинг продолжается уже в реальных условиях, в которых 
пациент должен под руководством психотерапевта отрабатывать приобре-
тенные в психотерапевтической группе навыки уверенного поведения.

97
Суть методики позитивного подкрепления состоит в том, что за то или 
иное желательное поведение пациент получает какое-то вознаграждение. Эта 
методика особенно широко применяется в детской практике. Аверсионная 
терапия, напротив, основана на том, что нежелательный симптом или неже-
лательное поведение сопровождается неприятным дополнительным раздра-
жителем, призванным сформировать у пациента отвращение к тем действи-
ям, от которых он должен избавиться. Например, пациенту с писчим спазмом 
(судорожное сокращение мышц кисти при попытке начать писать, встреча-
ющееся при неврозах) дается специальная ручка, при чрезмерном нажатии на 
которую он ощущает болезненный удар электрического тока. Или у больного 
алкоголизмом сочетают пробу алкоголя с введением рвотных средств, так 
что со временем рвота возникает уже на сам алкоголь, даже если пациент 
принимает его без рвотного средства (так называемая условно-рефлекторная 
терапия алкоголизма). 
Современной поведенческой методикой, проводимой с применением 
компьютерной техники, является биологическая обратная связь. Суть этой 
методики состоит в том, что на теле больного устанавливают датчики, фик-
сирующие ту функцию организма, которую ему необходимо тренировать. 
Например, больному бронхиальной астмой устанавливают на грудную клет-
ку датчики, фиксирующие глубину его дыхания, или больному эпилепсией 
устанавливают на голову датчики, фиксирующие электрическую активность 
его головного мозга. Эти датчики проводами присоединяются к компьютеру, 
на экране которого пациент видит график, отражающий соответствующую 
функцию его организма. При этом если данная функция осуществляется пра-
вильно (например, пациент, страдающий бронхиальной астмой, дышит не 
слишком глубоко), график на экране окрашен в один цвет, если же функция 
осуществляется неправильно, – в другой. Таким образом, пациент получает 
возможность контролировать свои физиологические функции и учится 
управлять ими так, чтобы не вызывать у себя приступов болезни. С помощью 
данной методики пациенты, страдающие различными психическими и сома-

98
тическими заболеваниями, научаются управлять даже такими функциями 
своего организма, которые, казалось бы, вообще не поддаются сознательному 
контролю, например, электрической активностью нейронов головного мозга 
или ритмом сердца.
Поведенческая психотерапия используется при лечении невроза навяз-
чивых состояний, психопатий, наркологических заболеваний, патологиче-
ских привычных действий у детей, нервной анорексии. При этом в большин-
стве случаев поведенческие методики имеют симптоматическую либо реаби-
литационную направленность. Наиболее известными методами поведенче-
ской психотерапии являются клиническая поведенческая психотерапия 
(В.М.Бехтерев), классическое обусловливание (Дж. Вольпе), оперантное обу-
словливание (Б.Скиннер), мультимодальная терапия поведения (А.Лазарус), 
метод социального научения (А.Бандура и Дж.Роттер). 
Рациональной психотерапией называется группа психотерапевтических 
методов, основанных на разъяснении и убеждении. В отличие от суггестив-
ной психотерапии, при которой лечебные воздействия основаны на вере па-
циента, при рациональной психотерапии они адресованы его разуму. При 
этом технические приемы рациональной психотерапии построены на фор-
мальной логике. Поэтому проведение рациональной психотерапии требует от 
врача не только хорошего знания чисто медицинских вопросов, но и владе-
ния законами формальной логики. Следует также отметить, что методы ра-
циональной психотерапии более эффективны при работе с пациентами мыс-
лительного склада, которые лучше воспринимают логические построения, 
чем люди эмоционального склада. Основной мишенью рациональной психо-
терапии являются ошибки в мышлении пациента, которые могут лежать в 
основе некоторых психопатологических симптомов, а также приводить к ис-
кажению внутренней картины болезни пациента. Именно коррекция и гармо-
низация внутренней картины болезни и приводит к улучшению в состоянии 
пациента в результате рациональной психотерапии. 

99
Рациональная психотерапия может применяться при лечении практиче-
ски любых заболеваний, как психических, так и соматических. При этом она 
может иметь самую разную направленность: и этиологическую, и реабилита-
ционную, и вспомогательную. Наиболее известными психотерапевтическими 
методами, построенными на рациональном механизме, являются рациональ-
ная психотерапия (П.Дюбуа), когнитивная психотерапия (А.Бек), рациональ-
но-эмотивная 
психотерапия 
(А.Эллис), 
позитивная 
психотерапия 
(Н.Пезешкиан). 
Еще одной группой психотерапевтических методов является аналитиче-
ская психотерапия. В основе аналитической психотерапии лежит самоанализ 
пациента, нацеленный на осознание им бессознательных аспектов собствен-
ной психики. К таким бессознательным аспектам психики относятся проти-
воречия между собственными потребностями и мотивами пациента («внут-
риличностные конфликты»); неосознаваемые аспекты взаимодействия паци-
ента с другими людьми («игры»); неосознаваемый жизненный план пациента 
(«сценарий»); неосознаваемые аспекты отношения пациента к самому себе 
(«я-концепция»); неосознаваемые аспекты отношения пациента к окружаю-
щему миру («система отношений»); неосознаваемые пациентом черты его 
собственного характера; используемые пациентом механизмы психологиче-
ской защиты. Целями аналитической психотерапии является достижение па-
циентом инсайта и катарсиса. Инсайтом называется интеллектуальное осо-
знание тех или иных бессознательных переживаний. Катарсис же – это эмо-
циональное отреагирование этих переживаний. Инсайт и катарсис нередко 
идут «рука об руку», т.е. инсайт зачастую, хотя и не всегда, сопровождается 
одновременным катарсисом. Достижение в процессе аналитический психоте-
рапии инсайта или катарсиса, как правило, сопровождается клиническим 
улучшением состояния пациента. 
Аналитическая психотерапия показана при лечении неврозов, психосо-
матических заболеваний и психопатий. Она может иметь этиологическую 
или реабилитационную направленность. Однако при лечении психосомати-

100
ческих заболеваний применение аналитической психотерапии ограничено 
присущей данной категории больных алекситимией, затрудняющей самоана-
лиз пациента. Наиболее известными методами аналитической психотерапии 
являются классический психоанализ (З.Фрейд), аналитическая психология 
(К.Г.Юнг), индивидуальная психология (А.Адлер), транзактный анализ 
(Э.Берн), патогенетическая психотерапия (В.Н.Мясищев), клинико - анали-
тическая психотерапия (Э.Кречмер), логотерапия (В.Франкл).
Психотерапией духовной культурой называется группа психотерапевти-
ческих методов, использующих с лечебными целями различные виды духов-
ной культуры (изобразительное искусство, музыку, танец, литературу и т.д.). 
В зависимости от того, какой именно из этих видов духовной культуры ис-
пользуется, в рамках психотерапии духовной культурой выделяют арттера-
пию (лечение изобразительным искусством), библиотерапию (лечение лите-
ратурным творчеством), музыкотерапию (лечение музыкой), танцтерапию 
(лечение танцами), хобби-терапию (лечение увлечениями), ландшафтотера-
пию (лечение созерцанием ландшафтов), психотерапевтический театр (лече-
ние театральным творчеством) и творческие путешествия. При этом в про-
цессе психотерапии духовной культурой пациент может как творить сам, так 
и лечиться взаимодействием с творчеством великих творцов (художников, 
писателей, композиторов и т.д.). Основной целью здесь является достижение 
пациентом творческого вдохновения и выработка у него творческого стиля 
жизни. Целебное действие творческого вдохновения состоит в том, что оно 
способствует ослаблению депрессии, тревоги и деперсонализации, а также 
помогает пациенту яснее почувствовать свою неповторимую индивидуаль-
ность. 
Психотерапия духовной культурой показана при широком круге психи-
ческих и соматических заболеваний, но особенно высокую эффективность 
она демонстрирует при лечении шизофрении и психопатий тормозимого кру-
га. В большинстве случаев психотерапия духовной культурой имеет реабили-
тационную направленность и лишь при лечении неврозов ее направленность 

101
может быть этиологической (правда в этом случае она все-таки должна соче-
таться с аналитической психотерапией). Наиболее известными методами 
психотерапии духовной культурой являются психоаналитическая арттерапия 
(М.Наумбург) и терапия творческим самовыражением (М.Е.Бурно).
Телесно-ориентированной психотерапией называется группа психотера-
певтических методов, использующих работу с телом пациента. В ее основе 
лежит представление о нервно-мышечных связях. Согласно теории телесно-
ориентированной психотерапии, при наличии у пациента длительных эмоци-
ональных проблем, в его теле образуются хронические мышечные зажимы 
(«блоки»), бессознательно поддерживающиеся пациентом и отражающиеся в 
особенностях его моторики и позы. Устранение этих мышечных блоков при-
водит к высвобождению связанных с ними сдерживаемых негативных эмо-
ций и помогает пациенту избавиться от этих эмоций и от связанных с ними 
невротических или психосоматических симптомов. Для снятия мышечных 
блоков в телесно-ориентированной психотерапии используются специальные 
гимнастические и массажные приемы, которые, однако, всегда сочетаются с 
психологическими воздействиями и психологической проработкой высво-
бождаемых эмоций. 
Основными показаниями к телесно-ориентированной психотерапии яв-
ляются неврозы и психосоматические заболевания. Особенно целесообразно 
применение телесно-ориентированных методов в процессе психотерапии 
психосоматозов, поскольку, в силу характерной для страдающих ими боль-
ных алекситимии, применение вербальных методов психотерапии при психо-
соматических заболеваниях затруднено. Наиболее известными методами те-
лесно-ориентированной психотерапии являются биоэнергетика (А.Лоуэн), 
метод Матиаса Александера (М.Александер), рольфинг (И.Рольф), метод 
Моше Фельденкрайса (М.Фельденкрайс) и прогрессивная мышечная релак-
сация (Э.Джекобсон). 
Групповая психотерапия – группа психотерапевтических методов, ис-
пользующих в качестве основного лечебного средства межличностные взаи-

102
модействия пациентов в психотерапевтической группе. Лечебный эффект 
групповой психотерапии реализуется за счет нескольких терапевтических 
факторов. Первый из них – взаимная эмоциональная поддержка друг друга 
участниками группы. Второй – обмен между ними опытом преодоления схо-
жих житейских проблем. Третий – возможность опробовать в искусственных 
условиях психотерапевтической группы различные способы поведения, в 
дальнейшем используемые в реальной жизни. Четвертый – отреагирование 
участниками группы друг на друге эмоций, в действительности предназна-
ченных значимым лицам из их реальной жизни (так называемый «множе-
ственный перенос»). И, наконец, пятый – взаимный обмен участников груп-
пы отзывами друг о друге (так называемая «обратная связь»). Последний 
фактор позволяет каждому участнику группы расширить представления о 
самом себе и осознать в себе некоторые прежде не осознававшиеся психоло-
гические проблемы. 
Все перечисленные терапевтические факторы реализуются в процессе 
так называемой групповой динамики, т.е. в процессе развития отношений 
между членами психотерапевтической группы. Групповая динамика склады-
вается из двух основных компонентов – групповой сплоченности и группово-
го напряжения. Групповая сплоченность представляет собой взаимное пси-
хологическое притяжение членов психотерапевтической группы при одно-
временном отгораживании группы от остального мира. Групповое напряже-
ние – явление, противоположное сплоченности. Оно состоит во взаимном от-
талкивании членов группы, стремящемся разрушить ее, а также в их конку-
ренции друг с другом. Групповая динамика осуществляется за счет баланса 
между групповой сплоченностью и групповым напряжением. Поэтому задача 
психотерапевта, руководящего психотерапевтической группой, состоит в по-
стоянном поддержании этого баланса за счет манипулирования группой с 
помощью специальных техник.
В процессе своего развития и становления психотерапевтическая группа 
проходит ряд стадий групповой динамики. Первая стадия – ориентация и за-

103
висимость, когда члены группы демонстрируют свою беспомощность, ищут 
руководства со стороны и ждут конкретных указаний от психотерапевта. 
Вторая стадия – конфликты и протест. На этой стадии участники группы, не 
получив конкретных указаний от психотерапевта, начинают отреагировать 
друг на друге свою агрессию, связанную с их не оправдавшимися ожидания-
ми. Третья стадия – развитие сплоченности. На этой стадии происходит фор-
мирование структуры группы и распределение групповых ролей. Наконец, 
четвертая стадия – конструктивно работающая группа, когда участники 
начинают работать в группе над своими индивидуальными проблемами. 
Немаловажный вопрос для групповой психотерапии – число участников 
группы. В слишком маленькой группе не запускаются процессы групповой 
динамики, слишком большая группа начинает распадаться на подгруппы. 
Оптимальной считается численность психотерапевтической группы в 8 – 12 
человек. Психотерапевтическая группа должна быть однородной по нозоло-
гическому составу и по возможности разнородной по другим характеристи-
кам участников (возраст, пол, социальный статус, уровень образования и 
т.д.), поскольку такое разнообразие способствует групповой динамике. 
Групповая психотерапия применяется при многих заболеваниях, но все-
таки основными показаниями к ней являются неврозы, психопатии, шизо-
френия и наркологические заболевания. Наиболее известными методами 
групповой психотерапии являются Т-группы (К.Левин), группы встреч 
(К.Роджерс), гештальт-группы (Ф.Перлс), психодрама (Я.Морено), групп-
аналитическая психотерапия (Г.Салливан) и групповая патогенетическая 
психотерапия (В.Н.Мясищев).
Последняя группа психотерапевтических методов, на которой мы оста-
новимся – игровая психотерапия. К данной группе относятся психотерапев-
тические методы, построенные на игре. Игровая психотерапия используется 
в детской практике. Здесь она заменяет аналитические и рациональные мето-
ды, поскольку у детей еще не сформированы необходимые для лечения дан-
ными методами вербальные и понятийные навыки. В процессе игровой пси-

104
хотерапии используются специальные, особым образом структурированные 
игры, с помощью которых решается несколько задач. Во-первых, в процессе 
лечебной игры ребенок отреагирует эмоции, связанные с психотравмирую-
щими ситуациями в его жизни. Во-вторых, он может осознать прежде скры-
тые от него аспекты этих психотравмирующих ситуаций. И, наконец, в-
третьих, он осваивает в процессе игры новые поведенческие навыки, которых 
ему прежде недоставало. 
Игровая психотерапия может проводиться как в индивидуальной, так и в 
групповой форме. Если она проводится в групповой форме, то это могут 
быть как чисто детские группы, так и смешанные, в которых дети участвуют 
вместе со своими родителями. В последнем случае психотерапия по форме 
становится не только групповой, но еще и семейной. Показаниями к игровой 
психотерапии являются детские неврозы, психосоматические заболевания у 
детей, а также девиантное поведение в детском возрасте. 

жүктеу/скачать 0.76 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: