Курс лекций «Психиатрическая власть»

57 Дюран де Гро определял «гипотаксическое состояние» как «предварительное изменение жизненной функции, которое чаще всего остается латентным и единственное следствие которого заключается в подготовке организма к восприятию особого рода определяющего воздействия, оказываемого затем» {Philips J. Cours thйorique et pratique de braidisme... P. 29).

« Philips J. Cours thйorique et pratique de braidisme... P. 112.

» Ibid. P. 112. Хорея — нервное расстройство, при котором отмечаются обильные и беспорядочные непроизвольные движения, подобные жестикуляции.

"о Ibid. Р. 87: «Брейдизм — это техника, с помощью которой в человеке вызывают определенные физиологические изменения, призванные осуществить те или иные указания по медицинскому или хирургическому лечению или облегчить экспериментальные исследования биологического характера».

« В 1850—1860 гг. по инициативе Гийома Бенжамена Амана Дю-шена, называемого Дюшен де Булонь (1806—1875), нозология функциональных нарушений двигательной функции была пересмотрена и дополнена двумя новыми группами заболеваний. Во-первых, в нее вошли «прогрессирующая мышечная атрофия», описанная в 1849 г., и «мышечные атрофии миопатического происхождения», описанные в 1853 г. (см.: Duchenne G. В. A. La paralysie atrophique de l'enfance. Paris, 1855). A во-вторых, «прогрессирующая двигательная атрофия», ранее известная под названием tabиs dorsalis (см.: Duchenne G. В. A. De l'ataxie locomotrice progressive. Recherches sur une maladie caractйrisйe spйcialement par des troubles gйnйraux de coordination des movements // Archives gйnйrates de mйdecine. V sйrie. T. 12. Dйcembre 1858. P. 641— 652; T. 13. Janvier 1859. P. 5—23; fйvrier 1859. P. 158—164; avril 1859.

346

347

На предыдущем занятии я попытался показать вам, что одним из важнейших событий в истории укрепления психиатрической власти было появление того, что я назвал «неврологическим телом».* Что же следует понимать под «неврологическим телом»? С этого вопроса я хотел бы начать сегодняшнюю лекцию.

Разумеется, неврологическое тело — это по-прежнему тело патологоанатомической локализации. Противопоставлять неврологическое тело патологоанатомическому нет оснований; второе составляет часть первого, оно, если угодно, — его производное или расширение. Как нельзя лучше свидетельствуют об этом слова Шарко, который в одной из своих лекций в 1879 году заявил, что в формировании, развитии и даже, как он считает, в окончательном уточнении неврологии выразился триумф «духа локализации».1 Но важно здесь, как мне кажется, то, что неврология потребовала иных процедур уточнения анатомической локализации и клинического наблюдения нежели те, которые

* В подготовительной рукописи М. Фуко добавляет: «Итак, между 1850 и 1870 годами возникает новое тело».

349

использовались в обычной медицине. Неврология, неврологическая клиника подразумевают совершенно особое положение тела в поле медицинской практики. Тело-больной и тело-врач соотносятся в неврологии и общей медицине совершенно по-разному. Именно введение этого нового соотношения, нового диспозитива кажется мне очень важным, и поэтому я хотел бы попытаться вкратце охарактеризовать новый диспозитив, обусловленный формированием невропатологии, или клинической неврологической медицины*

«Когда ее просят открыть глаза, она нормально справляется с правым веком, тогда как ее левое веко почти не движется, так же как и левая бровь, в результате чего наблюдается выраженная надбровная асимметрия. Во время этого движения [...] кожа лба с правой стороны покрывается поперечными морщинами, а слева остается почти гладкой. В состоянии покоя морщин нет ни справа, ни слева Г[..1

Следует указать еще на две особенности: в восьми миллиметрах над левой бровью и приблизительно в двух сантиметрах слева от средней линии лба у больной имеется ямочка, хорошо заметная при определенном освещении, а в этой ямочке — маленькая выпуклость, вызванная, судя по всему, сокращением

* В подготовительной рукописи М. Фуко уточняет: «Речь пойдет о теле, поверхность которого является носителем пластических значений».

350

надбровной мышцы. Эти приметы бросаются в глаза по сравнению с нормальным строением правой стороны лба».4

Теперь же в медицинские дискурс и знание с триумфом возвращаются поверхностные значения. Именно поверхность нужно обследовать тщательнейшим образом, вплоть до мельчайших выступов и углублений, причем практически одним зрением, только глядя на нее. Важным здесь, и куда более важным, чем клиническая реабилитация квазиимпрессионистских поверхностных значений, ключевым в этой новой клинической поимке неврологического больного и в коррелятивном ей формировании неврологического тела в ответ этому взгляду этому дис-позитиву является то чего неврологическое обследование до-

искивалось прежде всего

—«ответы» Вот что я имею в виду:

в патологической анатомии Биша и Лаэннека знаки могли быть (\т"\/1 p\jp\i\j сраiv г* первот"о взтттягтя а могли быть выявлены с

поМПШТъЮ стиЛЛЛ/ПЯТИЛИ" ТРГТО боFTFiHOrO пТ}оСТЛ/КИВЯ._ПИ ТТПОСЛ VIIIи-

вали и т. д. Классическая патологическая анатомия обращалась, в сущности к системе «стимуляция эЛЛект»" пациенту ппосту кивали грудь слушали шумы,7 просили его'покашлять и оце-

351

В рамках же неврологического обследования, каким оно складывается в середине XIX века, сущностью знака, тем, что делает знак знаком, оказывается не столько его следование из некого более или менее механического действия, подобно тому как в классической патологической анатомии шум следовал из простукивания, сколько его следование из ответа. И эта замена схемы «стимул-эффект» на схему «стимул-ответ», возведение целого здания стимулов-ответов, как мне кажется, исключительно важна.

Свидетельств об этом процессе множество. На сугубо элементарном уровне таково было, собственно, основополагающее открытие невропатологии — открытие Дюшена де Булоня, который, исследуя то, что он называл «местной фарадизацией», сумел получить отдельный мышечный ответ или, точнее, ответ одной мышцы на электризацию кожи двумя электродами; путем увлажнения участка кожи ему удалось ограничить действие электризации и добиться отдельного ответа одной мышцы. И это открытие имело решающее значение.8 За ним последовали исследования рефлексов, а затем и изучение сложных реакций, подразумевающих либо содействие различных автоматизмов, либо предварительное обучение; так возникли две обширные области, в которых неврологический подход к телу и его дис-позитивы обрели свое место Среди важнейших таких исследований следует нЭЛВИТЬ TD\MI Брока об афазии,9 а также труды Дюшена де Булоня о ходьбе и табетикз.х."'

Если взять второй пример, то Дюшен описывает ходьбу табетиков именно в терминах стимула-ответа или, точнее, в терминах поведения и поведенческой цепи применительно к отдельным стадиям, составляющим процесс ходьбы. Дюшену требовалось провести различие между потерей равновесия, отмечаемой у табетиков, то есть на определенной стадии и при определенной форме общего паралича, и головокружением при отравлении этилом или при некоторых церебральных расстройствах. В 1864 году в программной статье медик дал дифферен-циЭ.Л ЬНОС ОПрСПСЛСНИС ходьбы табетиков и ходьбы при головокружении " Если в случае последнего больной сам совершает протяженные колебания, ТО пОИ ТЭ.ббС6 н2.ЛИЦ0 «КОЯТКИО) «вН6-

352

запные» колебания, и больной, как говорит Дюшен де Булонь, ведет себя как «канатоходец», уронивший балансир, ступая медленно, осторожно и пытаясь восстановить равновесие.12 При головокружении не отмечается мышечных сокращений, но, наоборот, имеет место общее ослабление мускулатуры и тонуса, тогда как табетик всегда стремится вернуться в норму, и если посмотреть, что происходит с его икрами и голенями, то выяснится, что перед тем, как он потеряет равновесие, перед тем, как он поймет, что потерял равновесие, через мышцы его ног проходят, проскакивают мелкие, краткие сокращения, которые постепенно усиливаются и в какой-то момент, как раз когда больной осознает, что потерял равновесие, становятся произвольными.¹³ Приступ головокружения развивается совершенно по-другому. Больной шатается, не может идти от точки к точке по прямой линии, тогда как табетик уверенно идет по прямой, просто его тело колеблется вокруг нее.14 И наконец, при опьянении имеет место внутреннее ощущение головокружения, в то время как табетик чувствует, что равновесие потеряно не всем его телом, что его не охватила какая-то общая дискоординация, но что его не слушаются только ноги, и утрата равновесия в некотором смысле локальна.15 Таковы основные темы анализа ходьбы табетика предпринятого Дюшеном де Булонем.

Кроме того, Дюшен де Булонь ищет возможность расположить исследуемые феномены на одной оси, а именно на оси произвольного и автоматического, — и это, как мне кажется, очень важный момент. Иными словами, исходя из этого анализа поведений, или ответов на различные стимуляции, есть надежда выяснить, каково функциональное различие, различие невроло-

23 Мишель Фуко

353

Таким образом, появляется возможность рассматривать образ действий человека, его сознание, волю, проявляемую им в рамках своего тела. Невропатология выявляет волю в телесном выражении, эффекты или ступени воли, прочитываемые в самой организации ответов на стимулы. Вы, конечно, помните работы Брока о различных уровнях поведения афазиков — о нутряных урчаниях, об автоматически произносимых ругательствах, о спонтанно выдаваемых ими в определенных ситуациях фразах, о фразах, повторяемых в определенном порядке и в ответ на определенные требования.16 Все эти клинические различия действий на различных ступенях поведения позволяют проводить клинический анализ индивида на уровне самих его интенций на уровне пресловутой воли которая как я попытался показать вам ранее выступала в рамках психиатрической власти важнейшим коррелятом дисциплины. Для дисциплинарной вnHOTM воПЯ была собственно тем на что эта власть должна действовать к чему она должна прилагаться; именно воля была адресатом дисциплинарной власти, но единственный по боль-

система поощрений и наказаний 1/Г rot някпнец нрлропатология предоставила клиническое Гп_И,ГгГГт Дитати™ могло открыть врачу индивида на уровне"его воли

Теперь изменим точку зрения и внесем некоторое уточнение. Можно сказать, что на первый взгляд в рамках неврологического обследования власть врача по сравнению с классической патологической анатомией уменьшается. В патологической анатомии, у Лаэннека, Биша и других, от индивида требовали, в общем, совсем немногого: его просили лечь, согнуть ногу, покашлять, глубоко вдохнуть и т. д.; требования со стороны врача,

зависимость врача от воли больного были минимальными. Напротив, в невропатологии врач должен считаться с волей больного, ему необходимо по меньшей мере содействие, понимание с его стороны; он не может просто сказать больному: «Лягте! Покашляйте!», — но вынужден просить о большем: «Походите! Вытяните ногу! Вытяните руку! Говорите! Прочтите это предложение! Попытайтесь написать что-нибудь!» и т. д. Короче говоря, техника неврологического обследования основывается на приказаниях и требованиях. А приказания и требования по необходимости затрагивают волю больного, именно она является их центральной целью, и поэтому в сердцевине неврологического диспозитива оказывается авторитет врача. Врач требует, стремится навязать свою волю, а больной всегда может притвориться, что не может чего-либо, и не повиноваться. Таким образом, врач попадает в зависимость от воли больного. Но то, о чем я говорил вам только что, клиническая возможность выявлять произвольные и непроизвольные, автоматические и спонтанные действия, возможность клинической дешифровки уровней воли к тем или иным действиям, позволяет врачу, который тем самым компенсирует потерю власти из-за необходимости многого требовать, оценивать верность ответа больного, качество ппироду его ответов и даже степень плутовства со стороны его воли Так неврологи после Брока без труда распознают намеренное молча-ние в духе афазии анартрического типа: у анартриков неспособность к речи всегда сопровождается целым рядом шумов автоматизмов при попытках говорить а также cootrpt ствующими двигательными расстройствами ' ухудшением мимики и письма итд» Просто же открывавший™ говоритГ например молчащий истерик уверенно же™ГГпшпРт'

не стоалает всеми этими хтя/тепн,™^ -,„« Дяптпиы ™™пД не страдает всеми этими характерными для анартрии дополни-

тельными расстройствами

Итак, врач, как вы видите, получает подступ к индивиду на уровне его реального поведения, а точнее — на уровне клинического наблюдения его поведения и вместе с тем его воли; поэтому, хотя необходимость требовать, свойственная неврологическому обследованию, до некоторой степени подчиняет его воле больного, клиническое наблюдение, клиническая дешифровка, которой теперь владеет врач, напротив, позволяет ему перехитрить больного, застигнуть его врасплох.

354

355

Неврология же — это не обследование в патологоанатоми-ческом смысле, но и не опрос; это новый диспозитив, заменяющий опрос требованиями и стремящийся получить на эти требования ответы, причем не словесные ответы индивида, как в психиатрии, но ответы его тела; ответы, клинически дешифруемые на уровне тела, которые поэтому, не боясь стать жертвой обмана со стороны больного, можно подвергнуть дифференциальному исследованию. Между тем, кто просто не хочет говорить и афазиком теперь есть возможность провести различие; эти типы поведения с которыми до сих пор не знали что делать и в иТОГС описывали их в терминах абсолютного диагнпчя тепепт-» можно подвергнуть дисЬференциальной диагностике' В выпытывании реальности больше нет необходимости: неврологическая клиника позволяет по крайней мере дгтя части гневных болезней выносить дишшеренциальный диагноч подобно toму как это практикуется в органической ™неТ™ погпепгтвом совершенно иного диспозитива R Г™ ™Г,1 IZTnnnr тГпит ппйинуйгя моим требо" l„_um "™ 31"i пТртит Тя тебя сказав то что ™ Z^ п!!1 J „I Z™^ пягч,т_ИАпп_Кя,тк „п,ш пи

только я, поскольку я врач смогу расшифровать и проанали-зировать в терминах истины.

«Выполняй мои требования, молчи, и твое тело ответит»: вполне естественно, что реакцией на такое предложение станет истерический припадок. Именно в такого рода диспозитив

356

вторгнется истерия. Причем я не говорю, что она возникнет; связанную с истерией проблему не следует, как мне кажется, ставить в терминах ее исторического существования. Я имею в виду, что появление истерии в медицинском поле, возможность представить ее как болезнь, медицинская работа с ней — все это смогло состояться лишь после того, как сформировался новый клинический диспозитив, по своему происхождению не психиатрический, а неврологический, лишь после того как была расставлена эта новая ловушка.

Как же случилось, что эта ловушка оказалась расставлена, что этот новый диспозитив вступил в действие?

Здесь следует сказать, что ранее, до возникновения неврологии и свойственного ей клинического диспозитива, существовали две обширные области заболеваний: душевные болезни и прочие, обычные болезни. Не думаю, что дело ограничивалось их противопоставлением так, словно с одной стороны были болезни тела, а с другой — болезни души. Это не совсем точно, и прежде всего потому, что в период с 1820-х до 1870— 1880-х годов многие психиатры считали болезни души теми же телесными болезнями только включающими психические симптомы или синдромы. Кроме того в эту эпоху почти безоговорочно признавалось что так называемые конвульсивные

болезни—между эпилепсией и птючими такого рода заболе-

ваниями не проводилось четкого медицинского, клинического

* В подготовительной рукописи М. Фуко добавляет: «Я услышу то, чего вы даже не говорите, и послушаюсь этого, дав вам симптомы, которые вам придется признать истинными, поскольку, хотя вы этого и не знаете, они отвечают вашим невысказанным требованиям».

357

различия18 — это также болезни души. Поэтому я не думаю, что оппозицию тело/дух, органические болезни/психические болезни, следует рассматривать как различение, принятое в медицине 1820—1880-х годов, вне зависимости от шедших тогда теоретических дискуссий, или даже наоборот, исходя из теоретических дискуссий об органическом фоне болезней.¹9 Единственным же действительным различием было тогда, по-моему, то различие, о котором я говорил в прошлой лекции. Существовали болезни, подвластные описанию в терминах дифференциальной диагностики, — и это были правильные, основательные болезни, ими занимались настоящие, серьезные медики, — и существовали другие болезни, с которыми эта диагностика не справлялась и распознать которые можно было лишь с помощью выпытывания реальности. Это были так называемые душевные болезни, и судили о них исключительно в бинарных терминах: «он действительно безумен», либо «он не безумен».

пгпвильная болезнь ппомежуточная между болезнями требую пиши внпытмияния реальности так называемыми пушевными Т "'„ по,,_ТЧе_ТНЫМ„™Мерен™альной пи/гностике и n^7n^Zr_Knu^Tn^u^ Гпкепшеннп правигГкня. бплезнь "м £™ п™ _п" ™ Г_М («VirZ ТРм бГпрГ^^летво

358

Во-вторых, в той же промежуточной области между дифференциально и абсолютно диагностируемыми болезнями располагались заболевания иного рода, неправильные и сбивающие с толку, которые называли в то время «неврозами».24 Что означало слово «невроз» в 1840-е годы? Оно охватывало болезни, включающие моторные или сенсорные элементы, «расстройства функций связи», как тогда говорили, однако лишенные патологоанатомических поражений, которые позволяли бы определить их этиологию. В число этих болезней с «расстройствами функций связи» но без явных анатомических коррелятов входили естественно конвульсии эпилепсия истерия ипохондрия и т. д. , ,