Л. И. Белякова, Н. Н. Волоскова дизартрия учебное пособие для вузов

3.4.1. Спастико-паретическая форма дизартрии

Симптоматика этой формы дизартрии наиболее часто диагносцируется у детей дошкольного возраста с признаками псевдобульбарного паралича.

Эта форма дизартрии у детей возникает при двустороннем поражении пирамидных путей. Чаще всего она наблюдается при двусторонней спастической диплегии центрального паралича. Основные характеристики нарушения движений сходны с теми, которые характеризуют псевдо-бульбарную дизартрию у взрослых. В первую очередь это нарушения фонетической стороны устной речи, нарушение сложных и дифференцированных артикуляций, сохранность непроизвольных рефлекторных движений, затруднение формирования произвольной моторики. Поражение центральных двигательных путей, как правило, не бывает у детей изолированным. Нередко они сочетаются с очаговыми поражениями коры больших полушарий мозга (нижняя треть передних центральных извилин лобной доли) и подкорковых ядер. Выделяют следующие варианты этой формы дизартрии:

В речевом анамнезе гуление и первые этапы лепета иногда протекают своевременно, однако количество звуков ограничено, слабо проявляется механизм аутоэхолалии, эхопраксии и эхолалии. Лепет на более поздних этапах резко ограничен в своем звуковом оформлении. Звукопроизношение задерживается в своем развитии, нет спонтанных попыток к звукоподражанию. Замедленно развивающаяся речь звучит невнятно, монотонно, невыразительно. При обследовании обнаруживается, что небный и глоточный рефлексы усилены, характеризуются более обширной, по сравнению с нормой, рефлекторной зоной. Прикосновение шпателем к язычку мягкого нёба может вызвать кашель, рвоту и даже спазм глотки, гортани и трахеи. Эти явления сочетаются с сохранностью рефлексов орального автоматизма (хоботковый, сосательный, ладонно-подбородочный и др.).

Характерным является то, что попытка говорить или осуществлять какие-либо движения органов артикуляции вызывают резкое повышение тонуса. В процессе речи повышается тонус не только мышц речевого аппарата, но и рук и даже ног. При этом, чем моложе ребенок и чем выше тонус мышц, тем сопутствующие движения рук и ног выражены сильнее. Объем активных движений ограничен.

Отмечается поверхностность и аритмичность дыхания, его асинхронность с речью.

Нарушения функций мышц языка приводят к формированию его патологической формы: спастический язык оттянут назад - язык «комом», либо может быть узким в форме «жала» с приподнятым кончиком. Подвижность языка как при произвольных, так и при пассивных движениях, ограничена, отмечается малая амплитуда боковых движений, с трудом удерживается положение языка по средней линии. Подъем кончика языка вверх невозможен. Отмечаются множественные оральные синкинезии. Сохранены такие автоматизмы, как облизывание, звучный плач, звучный кашель. Так как произвольные движения развиваются с трудом, то дети спонтанно не обучаются сглатывать излишек слюны, слюнотечение бывает не только в процессе речи, но и в покое.

С возрастом такие дети с трудом обучаются жевать, откусывать. Вследствие того, что мышцы артикуляционного аппарата имеют высокий тонус и движения органов артикуляции ограничены, речевой аппарат не готов к овладению звукопроизношением. У детей звуки гуления и лепета имеют резко ограниченный репертуар, спонтанно не появляется способность к звукоподражанию.

Несмотря на нарушения голоса, дыхания, артикуляционной базы, звукопроизношения, у детей с наличием фактора риска дизартрии нередко формируется мотивация к общению, они начинают контактировать со взрослыми с помощью мимики и жестов, а затем овладевают речью. Наряду с развивающейся речью, накоплением словарного запаса у некоторых детей в старшем дошкольном возрасте могут наблюдаться лепетные звуки и даже гуление в моменты эмоционального удовлетворения (ласки матери, новая интересная игрушка), что свидетельствует о длительной сохранности врожденных паллидарных и стриарных синергии и ослаблении регуляции со стороны кортикальных уровней.

Нарушение звукопроизносительной стороны речи обычно касается одной группы звуков. Как правило, нарушаются все переднеязычные звуки (Р, Л, Ж, Ш, Щ, Ч, Д, Т), так как их артикуляция связана с необходимостью сложных и высоко-координированных движений языка. Эти звуки нередко заменяются щелевыми. Спастичность голосовых складок ведет к озвончению глухих согласных звуков. Напряженность мышц мягкого неба и малая его подвижность способствуют носовому оотенку у гласных. Особенно заднего ряда (У, О), твердых сонорных (Р, Л), твердых шумных (Ш, Ж, 3) и аффрикаты (Ц).

Как правило, темп речи у таких детей замедлен, голос скрипучий, сиплый, нередко с назализованпым оттенком.

У детей выделяют три степени нарушения речи при спатической форме дизартрии. При легкой степени устная речь достаточно внятная, нечетко произносятся лишь отдельные звуки. Спастичность артикуляторных мышц выражена нерезко, но достаточно четко выявляется при всех функциональных пробах.

При средней степени нарушения речи большая часть звуков искажена.

При тяжелой степени нарушения речь невнятная, произношение большинства групп звуков нарушено, в процессе речи наблюдаются множественные сипкинезии в мышцах лица и конечностей. Речь часто прерывается длительными паузами.

При отсутствии лечебных мероприятий с возрастом нарастает тугоподвижность мышц, движения начинают носить ригидный характер, в тяжелых случаях - анартрия.

Наблюдение 4. Больной С.Н. 4 года.

Анамнез: матери 28 лет. Беременность первая. Токсикоз, угроза выкидыша на протяжении первых трех месяцев беременности. Роды в срок. Закричал сразу. Голос тихий. Кормить принесли на вторые сутки. Сосал с трудом, быстро уставал. Рано переведен на искусственное вскармливание. Голову держит с 2-х месяцев. Сидит с 8 месяцев. Ходит с 1 года 3 месяцев. Лепет и гуление родители не заметили. Первые слова к 2 годам 6 месяцам. Фразовая речь к 4 годам.

Звукопроизношение: нарушено произношение всех переднеязычных звуков.

Лицо амимичное. Рот полуоткрыт. Слюнотечение легкое. Правая носогубная складка сглажена. Надуть щеки с первой попытки не может, с третьей надувает. Слева надувает щеку в неполном объеме. Имеются синкинезии: закрывание глаз, кивательные движении головы, нахмуривание бровей заменяет подниманием, крепко зажмурить глаза не может.

В артикуляционных пробах может высунуть язык неполностью. Язык слегка при этом отклоняется вправо. При этом усиливается слюнотечение. Боковые движения выполняет с трудом с участием нижней челюсти. Вправо не может осуществить боковое движение. При поднимании вверх язык узкий, напряженный, удерживается нижней челюстью и нижней губой.

Словарный запас ограничен бытовой лексикой, грамматически речь структурирована на уровне трехслойной фразы.

Известно, что в ядре подъязычного нерва (XII пара) имеются клеточные скопления, от которых идут волокна периферических нервов, иннервирующих разные группы мышц языка. Можно думать, что «точечные» поражения клеточных элементов ядер черепно-мозговых нервов определяют «пеструю» картину нарушения мышечного тонуса языка. Наблюдения практиков-логопедов свидетельствуют о том, что нередко у детей тонус мышц языка характеризуется разной степенью напряженности в кончике, боковых отделах и корне языка. Наряду со спастикой может наблюдаться резкое снижение тонуса отдельных мышечных образований.

Смешанный характер нарушения иннервации речевых и мимических мышц (спастический и вялый паралич) обусловливает особую клиническую феноменологию, при которой явления псевдобульбарной дизартрии сочетаются с периферическим параличом. С одной стороны, часть мышц находится в повышенном тонусе, отмечаются расширенная зона безусловных рефлексов и оральные автоматизмы, ослаблены произвольные движения и сохранны непроизвольные. С другой стороны, там, где имеется вялый паралич, снижен тонус мышц, отсутствуют рефлексы, тотально ослаблены как произвольные, так и непроизвольные движения.

Звуковая сторона речи изменена сложно. При межзубных свистящих (что характерно для спастики) могут быть боковые варианты искажения шипящих звуков (что характерно для смешанной картины нарушений тонуса).

В зависимости от того, какие мышцы поражены вялым параличом, может быть провисание мягкого неба (иногда с одной стороны) и нарушение его подвижности, что ведет к назализованности голоса. Недостаточность подъема спинки языка вверх нарушает произношение звуков, требующих активного подъема спинки языка вверх («л», «и», «ы», «у»). При вялом параличе мышц губ особенно страдают губно-губные звуки («л», «б», «м»), требующие достаточного мышечного напряжения. При вялых параличах мышц спинки языка становится невозможным подъем спинки языка вверх, нарушается произношение гласных («и», «ы», «у»). Иногда четко выражено слюнотечение, гипомимия лица.

В целом, как и при спастическом варианте псевдобульбарной дизартрии нарушено произношение звуков, которые требуют особенно точных дифференцированных движений языка (переднеязычных).

Наличие спастико-паретической дизартрии не исключает возможности выявления признаков других форм дизартрии.

Наблюдение 5. И.П. 4 года 1 месяц.

Неврологический диагноз: ДЦП. Спастическая диилегия.

Речевой диагноз: спастико-паретическая дизартрия. Недоразвитие речи.

Анамнез: матери 42 года. Беременность первая с токсикозом. Роды на 8-м месяце беременности, стремительные. Родовых травм не отмечалось. Ребенок закричал после того, как сняли пуповину с горла (обвитие пуповины). Ребенка покормить принесли на 2-й день. Сосок взял, но сосал слабо, через две недели переведен на искусственное вскармливание. Голову держит с 3-х месяцев. Садится с 1 года 2 месяцев. Ходит с 2,4 месяцев. Гуление в 3 месяца. Лепет с 9 месяцев. Первые слова в 2 года. Первые фразы в 3 года 8 месяцев.

Общее психическое развитие: ребенок достаточно общителен, двигательно расторможена. Познавательные интересы ниже возрастной нормы. Внимание неустойчивое, быстро истощается, работоспособность значительно снижена. Состояние моторики: мышцы всего тела напряжены, голову держит в вертикальном положении уверенно. Наблюдается нарушение осанки. Сидит и ходит самостоятельно. Встает при помощи опоры. Активные движения в верхних конечностях развиты плохо. Ест самостоятельно, ложку держит в правой руке. Ведущая рука правая. Нарушены координированные движения пальцев, мелкая моторика которых затруднена. Движения кисти в разных плоскостях затруднены.

Артикуляционная моторика: мышцы органов артикуляции спастичны, и мышцах левой стороны языка отмечается вялый парез. Вытягивание губ вперед медленное, напряженное. Отмечаются синкинезии в плечевом поясе. Язык из полости рта вытянуть не может, доводит его лишь до нижней губы. При вытягивании язык отклоняется влево. Боковые движения осуществляются с трудом, ограничены в объеме. Поднять язык вверх вне полости рта не может. При попытках сделать это сжимает узкий язык на нижней губе зубами. Щелкать языком не может.

Звукопроизношение резко нарушено. Отсутствуют переднеязычные, межзубное произношение свистящих и шипящих. Общается, главным образом, с помощью жестов и лепетных слов. Фразовая речь из двух-четырех слов, смысл которых достаточно понятен. Словарный запас резко ограничен бытовой тематикой.

Заключение психоневролога: задержка психического развития.

Гиперкинетический вариант этой формы дизартрии. Этот смешанный вариант дизартрии, также как и спастико-паретический, в практике встречается у детей часто. Наряду с поражением пирамидных путей имеются еще и нарушения подкорковых ядер и их связей. Спастическое напряжение мышц сочетается с наличием тремора. У детей с этим вариантом псевдобульбарной формы дизартрии значительно более выражено нарушение просодической стороны речи, влияющее на ее внятность. При этом варианте резко нарушается автоматизация звуков речи, что связано с патологией кинестезических механизмов ощущения позы и сокращения мышц при выполнении речевых артикуляций. К спастическим явлениям присоединяются темпоритмические нарушения организации движений. Дискинезии гортани обусловливают оттенок сдавленности голоса. Нередко при этой форме дизартрии наблюдается анартрия.

Выводы

1. 
   Спастико-паретическая форма дизартрии обусловлена сложным патогенетическим механизмом, в основе которого лежит центральный спастический паралич с единичными проявлениями других параличей.
   
2. 
   Спастико-паретическая форма дизартрии имеет три варианта, при каждом из которых имеются поражения разных структур мозга:
   

– спастико-паретический;

– спастико-гиперкинетический.

3. 
   Нарушение звукопроизносительной стороны речи касаются прежде всего сложноартикулируемых звуков, которые конвергируют к щелевым.
   
4. 
   Гласные и согласные звуки назализованы.
   
5. 
   Голос не модулирован, часто сиплый.
   
6. 
   Просодика обеднена.
   
7. 
   Речь задержана в развитии, нередко отмечается фонетико-фонематическое недоразвитие речи.
   

Гиперкинетическая форма (подкорковая, экстрапирамидная) дизартрии связана с очаговым поражением ядер стриопаллидарной системы, а также их связей с другими структурами мозга. При таком уровне поражения ЦНС возникают симптомы нарушения функций экстрапирамидной системы: непостоянство мышечного тонуса (дистопия) и трудности сохранения позы. Нарушается последовательность осуществления программы сокращений мышц в процессе реализации движений (дискинезия).

При этой форме дизартрии нередко имеется снижение слуха преимущественно на высокие тона. В связи с этим у детей отмечаются трудности в развитии фонематического восприятия и избирательные нарушения опознавания звуков высоких тонов, что нарушает понимание слов со звуками высокой частоты(«т», «д», «к»).

В анамнезе у детей с риском подкорковой дизартрии на первом году жизни отмечается низкий уровень мышечного тонуса и появление гиперкинезов (миоклопии, тремора) со времени созревания подкорковых структур мозга. Так как у таких детей не формируются своевременно подкорковые синергии, с которыми связан лепетный период речевого онтогенеза (генетическая программа), то у них в дальнейшем нарушается или развивается с большой задержкой ритмическая последовательность при формировании ритмической структуры слова.

Дискинезии гортани обусловливают оттенок «сдавленности» голоса, иногда же он звучит как вибрирующий, дрожащий. Голосовые расстройства при гиперкинетпческой дизартрии специфичны, что позволило М. Зееману (1962) обозначить их как «экстрапирамидный фонаторный синдром». Этот синдром обусловлен рассогласованностью во времени сокращением мышц, принимающих участие в осуществлении дыхательных движений и фонации. При этом наблюдаются парадоксальное напряжение и расслабление диафрагмальной мышцы: в момент речевого выдоха она спазматически напряжена и, наоборот, расслаблена в момент вдоха. Такие нарушения, а также наличие в этой мышце гиперкинезов не позволяют развить грудобрюшной тип дыхания и речевой выдох, тем более автоматизировать эти виды дыхания. У таких детей в процессе высказывания идет добор воздуха не только на каждое слово, но иногда на каждый слог и даже звук.

Наблюдается значительная разница в осуществлении врожденных голосовых реакций и голосовых реакций, развивающихся в онтогенезе. Крик, плач, смех реализуются достаточно громким и звонким голосом, который может меняться по высоте и силе, т.е. быть выразительным. У этого же ребенка в процессе речи голос слабый, быстро истощающийся, отрывистый. Произвольные голосовые модуляции недоступны. В начале высказывания голос может быть относительно звонким, но вскоре становится глухим, а речь малоразборчивой. Темп речи быстрый, непостоянный. Резко нарушены ритм речепроизводства, плавность речи, она толчкообразна, прерывиста, быстро утомляет ребенка. Акценты и в целом мелодика речи искажены.

Специфические нарушения темпоритмической организации устной речи, несформированность речевого дыхания, наличие гиперкинезов артикуляторных и мимических мышц, зависимость выраженности этих симптомов от эмоционального состояния ребенка имеют много сходства с заиканием, что нередко требует проведения дифференциальной диагностики.

У детей имеются трудности дифференциации близких по звучанию фонем, а в связи с этим нарушается понимание значений слов. При этом в процессе речевого онтогенеза у детей развивается понимание глубинного смысла речевого сообщения.

Дизонтогенез речи при этой форме дизартрии проявляется еще и в том, что у таких детей формируется правильное произношение изолированных звуков, но в речевом потоке произношение грубо нарушается в связи с трудностями переключения артикуляторных программ, гиперкинезами и нарушением подключения голоса.

Расстройства связной речи у детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста во многом связаны с характером и локализацией гиперкинезов.

Гиперкинезы могут быть выражены по-разному в передних средних и задних отделах языка. В зависимости от этого будет страдать произношение переднеязычных, заднеязычных или среднеязычных звуков. Гиперкинезы в губной мускулатуре нарушают произношение всех губных звуков. Степень нарушения звукопроизношения, разумеется, будет зависеть в большой степени от тяжести гиперкинезов.

При тяжелой степени органического поражения подкорковых образований ЦНС у детей наблюдается анартрия. Чаще же наличие тремора, дискинезии и дистонии не бывает резко выраженным. Речь таких детей развивается достаточно полноценно. Интеллектуальных нарушений у таких детей не отмечается.

1. 
   Симптомокомплекс гиперкинетической формы дизартрии включает дистонию (неустойчивость мышечного тонуса), дискинезию (неплавность переключения артикуляторных движений).
   
2. 
   Основным симптомом подкорковой дизартрии является нарушение просодической стороны речи: изменчивый характер темпа и ритма речи, нарушение голосообразования и речевого дыхания.
   
3. 
   Произношение речевых звуков неустойчиво. Нарушенные звуки сосуществуют наряду с нормальными вариантами, что в большой степени зависит от распространенности и тяжести гиперкинезов и эмоционального состояния в момент речевой деятельности.
   
4. 
   Гиперкинетическая форма дизартрии у детей практически не бывает изолированной и чаще всего сочетается со спастическим симптомокомплексом.
   
5. 
   Речевое развитие - на границе возрастной нормы.
   

Наиболее четко синдром атонически-астатической дизартрии выражен при мозжечковой форме детского церебрального паралича. Отчетливые симптомы очаговых поражений мозжечка и его проводящих путей нередко наблюдаются у детей при смешанных формах дизартрии.

На первый план при этих нарушениях выступает мышечная гипотония и нарушение координации движений органов артикуляции. Язык тонкий, распластанный в полости рта, его подвижность ограничена, темп движений замедлен. Все движения органов артикуляции ограничены. В то же время существенно то, что наряду с атонией присутствуют как произвольные, так и непроизвольные движения, что принципиально отличает вялый паралич при мозжечковых нарушениях от бульварных параличей. При этом, несмотря на резкое снижение тонуса мышц, не отмечается атрофических явлений в мышцах языка. Движения языка неточные, отмечается как избыточность, так и недостаточность объема движений (гипер- или гипометрия). Иногда отмечаются провисания мягкого нёба.

Помимо снижения тонуса наиболее ярким симптомом поражения мозжечка является дискоордннация речевых движений, что проявляется в атаксии, адиадохокинезии и асинергии. Все эти явления вызывают нарушения плавности речи: ненормативную ритмику речи, ее толчкообразность, немотивированное замедление и ускорение, отсутствие правильной модуляции, немотивированные колебания громкости и звучности, иногда тремор голоса.

Метафорически речь больных с поражением мозжечка называют скандированной, т.е. речью, в которой утрированы ритмические структуры (рубленая речь), которая иногда сопровождается «выкриками» отдельных слов или слогов. Именно нарушения просодических характеристик речи придают ей ненормативные черты. Голос монотонный, произвольные звуковысотные модуляции недоступны. Неречевая фонация (непроизвольный вскрик, восклицания, плач) характеризуются достаточно звонким голосом. Нарушается восприятие интонации. У детей нарушено формирование интонационных структур, их восприятие и реализация.

Характерным для речи детей с поражением мозжечка являются нерегулярность расстройства артикуляции в процессе контекстной речи, равная выделенность слогов, искажения гласных, однообразная громкость голоса. Дискоордннация в работе мышц речевого аппарата замедляет переключения импульсацнй с иннервации тех или иных мышечных групп агонистов на иннервацию антагонистических мышечных групп, что ведет к замедлению темпа речи, удлинению времени произнесения слогов речи, напряженность речевых движений.

Отмечаются трудности удержания артикуляторной позы. Нарушаются речевые звуки, требующие четких и достаточно напряженных сокращений мышц артикуляторного аппарата, т.е. переднеязычные, губно-губные, взрывные.

Поскольку органическое поражение мозга при церебральном параличе возникает рано, просодические программы, которые, как известно, формируются в норме в младшем дошкольном возрасте, то у детей с явлениями мозжечковой дизартрии просодическая сторона речи развивается замедленно на протяжении многих лет и требует специального коррекционного обучения.

Так как у детей поражение мозжечка при церебральном параличе, как правило, сочетается со спастической симптоматикой и грубыми нарушениями локомоторных функций и двигательной стороны устной речи, то выявление мозжечковой симптоматики затруднено. Нередко на фоне спастического паралича, нарушении развития всей двигательной сферы выявляются особенности психики, свидетельствующие о нарушении лобных мозжечково-корковых связей в виде дурашливости, некритичности, «клоунады».

3.5. Степени выраженности дизартрии у детей

Дизартрия у детей классифицируется также по степени ее тяжести. Выделяют так называемую стертую дизартрию, или минимальные проявления дизартрии, и тяжелую степень выраженности дизартрических явлений - анартрию. Существует также классификация дизартрии у детей по степени понятности речи для окружающих (G.Tardier, 1968):

– нарушения звукопроизношения незаметны, выявляются только специалистами в ходе обследования ребенка;

– нарушения произношения заметны для всех, но в целом речь ребенка понятна окружающим;

– речь ребенка понятна близким и только отчасти окружающим;

– речь непонятна даже близким ребенка.

Тяжелая степень дизартрических расстройств, при которой совсем не имеются, либо имеются лишь слабовыраженные звукопроизносительные возможности, называется анартрией. В основе недоразвития звкопроизносительных способностей лежат резидуально-органические изменения ЦНС, аналогичные тем изменениям, которые наблюдаются у детей с ДЦП.

Как правило, у таких детей имеются нарушения ручного, артикуляционого, фонаторного и дыхательного праксиса, связанного с патологией стволово-подкорковых отделов мозга.

У детей может наблюдаться полное отсутствие речи и голоса, наличие только голосовых реакций, возможности звукослового произношения. Отмечается, что при обследовании произносительной попытки ребенка при речевом стимулировании демонстрируют более речевой уровень, чем спонтанные произносительные попытки детей по собственному побуждению. В условиях собственной мотивационно-поведенческой активности появляется большее количество «случайно воспроизведенных» звуков, слогов и их сочетаний.

Имитация звуков и слогов при анартрии бывает в ограниченном диапазоне, проявляется главным образом, в произношении гласных, чаще «а», «э », реже - «у», «о», «и».

У детей, способных к произношению слоговых структур, отмечается произнесение в прямых слогах лишь твердых, смычных, щелевых. Аффикаты и соноры, как правило, не удаются в произношении.

Дети с анартриями понимают обращенную речь, обучаются пользоваться наборной азбукой, что свидетельствует об определенной сформированности фонематического восприятия.

При анартриях регистрируется большая истощаемость речевого слуха. Даже подростки с анартрией, которые в процессе коррекционной работы получили определенные понимания речи, испытывают значительные затруднения при прослеживании за развертыванием смысла бытовой беседы и диалога, за ходом действия кинофильма.

У части детей с анартрией длительные и систематические коррекционные мероприятия помогают сформировать полноценное фонематическое восприятие.

У таких детей формируют жестовые, голосовые, мимические и звукопроизносительные реакции для общения с окружающими.

Минимальные проявления дизартрии в педагогической литературе чаще обозначаются как «стертая дизартрия» (далее в главе оба этих термина употребляются как равноценные).

Термин «стертая дизартрия» введен в логопедию относительно недавно (О.А. Токарева, 1969) и до настоящего времени является дискуссионным. Все чаще стертая дизартрия обозначается в литературе как минимальные проявления дизартрии. В последнее время специалисты отмечают, что у многих детей к пяти годам жизни звукопроизношение не соответствует звуковой норме родного языка. Несмотря на то, что звукопроизносительные нарушения выражены негрубо, словарь и грамматические структуры соответствуют низкой границе нормы, такие дети характеризуются определенными особенностями речевого анамнеза в раннем возрасте и трудностями обучения письму и чтению в школе. Первые слова у них появляются с некоторой задержкой, при этом хуже усваивается эмотивная лексика, в дошкольном возрасте отмечаются ошибки в грамматическом структурировании.

Для таких детей особенно характерным является то, что у них страдает просодическое оформление устной речи. Повествовательная интонация практически не выявляется в контекстной речи и при чтении стихов, что ведет к слиянию отдельных фраз, отсутствию завершенности интонационного высказывания. Для данной группы детей, в целом, характерна некоторая темпоритмическая дезорганизация устной речи.

Несмотря на то, что нет грубых отклонений от нормы в звуковом оформлении речи, тщательный логопедический анализ позволяет установить дизартрический характер этих нарушений и их связь с органическим поражением центральной нервной системы.

Дети со стертой дизартрией в анамнезе имеют осложненные внутриутробный и родовой периоды жизни. Первый крик часто короткий, не звонкий. Гуление и лепет появляются у большинства детей своевременно. Однако репертуар звуков и их интонирование ограничены. Мышечный тонус как правило несколько снижен, главным образом, в артикуляторной, мимической и мускулатуре рук. Язык бывает вялым, или, напротив, спастичным, несколько ограниченным в своих движениях. Как правило, отмечается напряженность корня языка, недостаточная выраженность кончика языка. При открывании рта язык слегка оттягивается внутрь, выявляется некоторое его беспокойство. Иногда при побуждении к действию язык становится узким. Особенностью стертой дизартрии является то, что у некоторых детей в мышцах языка отмечается разное их напряжение, например, при несколько повышенном тонусе мышц корня языка может отмечаться одностороннее снижение тонуса его боковой части или кончика.

Моторика у детей несколько отстает в своем развитии, отличается сниженными пластичностью и грациозностью. Точность движений нарушена. Особенно страдают движения пальцев рук. При обследовании обнаруживается диспраксия разного характера.

Развитие речи несколько отстает от нормы. Слова появляются после полутора лет, фраза к трем годам.

Основной симптом стертой дизартрии представляет собой стойкое нарушение звукопроизношения, которое с трудом поддается коррекции. Для детей со стертой дизартрией характерна полиморфность нарушения фонетической стороны речи. Чаще всего это проявляется в наличии искажения, а также отсутствия различных групп звуков, реже - в заменах звуков. Для них характерны следующие виды звукопроизносительных нарушений: межзубный сигматизм свистящих и шипящих, боковой сигматизм свистящих и шипящих, ротацизм, лямбдацизм, реже - дефекты оглушения, озвончения.

Чаще всего страдают звуки, связанные с тонкими движениями кончика языка. У некоторых детей стертая дизартрия выявляется в виде нарушения произношения «р» (велярное). Упрощенное произношение шипящих и свистящих «ш», «ж», «с», «з» сочетается со сложной комбинацией патологических артикуляций, которое приводит к сочетанным межзубному и боковому сигматизму группы звуков шипящих и/или свистящих.

Фонематическое восприятие парциально нарушено и касается тех звуков, которые искажены или отсутствуют в устной речи. Особым свойством фонематического восприятия при дизартрии является то, что дети хорошо слышат ошибки звукопроизношения в чужой речи и не ощущают своих.

Облигатным признаком стертой дизартрии в отличие от дислалии является то, что автоматизированный в изолированном звучании звук нарушается снова при экстренном введении его в слово и тем более в связную речь.

Голос у таких детей хриплый, иногда сиплый, нередко имеется невыраженный назализованный оттенок.

Темп речи чаще ускорен. В развернутом высказывании отмечается некоторая его аритмия, связанная с ошибками последовательности произнесения слогов в словах. Внятность произношения в речевом потоке недостаточно четкая. В процессе речи накапливают слюну во рту. Затруднено формирование автоматизации сглатывания.

Интонация несколько обеднена. Между фразами отсутствует пауза. Особенно затруднена повествовательная интонация.

Речевое дыхание замедлено в своем развитии. В процессе связного речевого высказывания делаются дополнительные вдохи, в связи с чем возникает необоснованное паузирование.

Особенностью психического развития таких детей является неточность оптико-пространственного гнозиса, затрудненное формирование ориентировки в схеме тела. Большинство детей неточно определяет цвета, не знает их оттенков, внимание недостаточно устойчиво.

Отличием детей со стертой дизартрией от детей, у которых имеются выраженные нарушения дизартрического характера, является то, что у большинства из них логопедическая помощь достаточно эффективно компенсирует нарушение звукопроизносительной стороны речи. Все дети этой группы направляются в общеобразовательную школу.

Однако переход к более сложному уровню речевого развития (письмо и чтение) у всех детей, имеющих в анамнезе стертую дизартрию, наблюдаются трудности формирования письма и чтения.

Обследование таких детей на первых годах обучения в школе выявляет нарушение ритмической организации движений, статическую и динамическую диспраксию, несоответствие развития просодической стороны речи возрастной норме.

Наиболее частыми ошибками письма у этой группы учащихся являются ошибки, связанные с несформированностью анализа структуры предложения, слитное написание слов в предложении, ошибки оптического характера (смешения букв, имеющих одинаковые элементы начертания), недописывание элементов букв, элементы зеркального письма, каллиграфические трудности, многочисленные исправления, плохой, нестабильный, неряшливый почерк. Отмечается несформированность слоговых автоматизмов в устной речи и вслед за этим автоматизмов серии движений в письме.

Наблюдение 6. Ребенок К.Е. 8 лет, ученик 2 класса.

Учитель отмечает большое количество ошибок письма в диктантах и работах при списывании текстов. Чтение формируется медленно. При чтении допускает много ошибок.

Обследование. Анкетные данные, собранные у родителей, свидетельствуют о том, что у матери отмечался токсикоз второй половины беременности. Роды были нормальными. У новорожденного отмечалось обвитие пуповины. Ранние этапы моторного развития проходили с незначительной задержкой, ходить стал с 1 года 2 месяца. Всегда отмечались неловкие движения на занятиях по физической культуре и музыкальных занятиях в детском саду. Рисовать и лепить не любил. Первые слова появились после года, длительное время наблюдалось большое количество лепетных слов. Фразовая речь стала развиваться после 2-х с половиной лет. До 5 лет у ребенка было много нарушенных звуков. Был определен в специализированную группу для детей с нарушениями речи общеобразовательного детского учреждения. В выписке из детского сада было отмечено, что фонетико-фонематическое недоразвитие речи компенсировано. В заключении у невропатолога не отмечено никаких отклонений от нормы в состоянии ЦНС.

Обследование состояния органов артикуляции: отклонений в строении органов артикуляции не отмечается. Вытянутый вперед язык слегка отклоняется влево. Слегка снижен тонус левого бокового края языка. Двигательные пробы выявляют нарушения плавности переключения и ритмичности исполнения, быструю истощаемость движений. При выполнении двигательных проб артикуляторных мышц наблюдаются синкинезии пальцев рук правой руки, напряжение мышц шеи. С трудом выполняет артикуляционные упражнения для языка «Иголочка», «Чашечка». Обнаруживается затрудненный поиск артикуляторной позы. При выполнении артикуляторных проб отмечается подтекание слюны. Обследование общей моторики выявляет затруднения переключения в серии движений, нарушение статической и динамической координации, плохо развитое чувство ритма.

Обследование звукопроизношения: произношение звуков в пределах нормы. Фонематическое восприятие сформировано недостаточно (ошибки при восприятии слов сложнослогового состава).

Обследование произношения, словаря и грамматического строя речи: боковой вариант произношения свистящих и шипящих звуков, недостаточная четкость артикуляции в речевом потоке.

Темп речи непостоянный. Голос истощаемый. Назализованный оттенок речи обнаруживается при утомлении. Интонационно речь бедная.

Допускает много ошибок при исследовании фонемного и звуко-буквенного анализа и синтеза.

Оптико-пространственные представления неустойчивые, путается в схеме тела.

Списывание текста показывает многочисленные ошибки разного характера: не выделение слов в предложении, смешение букв, имеющих одинаковые элементы начертания, элементы зеркального письма, почерк неровный.

Чтение отрывка из учебника за 2 класс общеобразовательной школы выявляет значительное число ошибок, медленный темп, неполное понимание прочитанного.

В старших классах, как правило, у таких детей отмечаются ошибки письма и чтения, указывающие на остаточные явления дизартрии. Ошибки письма в старших классах, редуцируясь в своем количестве, нередко остаются на всем протяжении школьного обучения. Письменная речь формируется у них, в большинстве случаев, с трудностями. Эти трудности связаны с ограниченной лексикой, ошибками грамматического характера, что, скорее всего, свидетельствует о том, что помимо дизартрии у этих детей была параалалическая симптоматика и потому слабо выраженные явления общего недоразвития речи остаются длительное время. При дизартриях у детей сохраняются долго движения артикуляционных органов при чтении про себя и при письме, в то время как эти явления кратковременны при норме развития речи.

В любом логопедическом диагнозе, тем более дифференциальном, учитываются несколько факторов: физический (анатомический), неврологический и психолого-педагогический, лингвистический.

При обследовании у детей со стертой дизартрией отмечается нарушение динамического праксиса.

Как и при любых других речевых расстройствах нарушение звукопроизношения у разных детей различны. У большей части детей страдают переднеязычные звуки ш, ж, р. При этом отмечается главным образом нарушение движений кончика языка.

В некоторых случаях нарушение может быть связано с одним звуком, чаще «р». Несмотря на минимальность проявления, постановка звука и в особенности автоматизация, требует длительной коррекционной работы.

У других детей нарушаются, главным образом, шипящие и аффрикаты. Дети с трудом принимают заданную артикуляторную позу и с трудом ее удерживают. Коррекция успешна при условии контроля знания.

Упрощение произношения шипящих и свистящих осуществляет с помощью их межзубной артикуляции. Язык при произнесении «ш», «ж», «с», «з» произносится при осуществлении сложной комбинации патологических артикуляций: речевая струя воздуха проходит с одной стороны между зубами, щекой и языком, кончик которого принимает межзубное боковое положение.

Есть дети, у которых изолированно своеобразно нарушены аффрикаты: «ч» - распадается на «ть», «щ», подчеркивается щелевой вариант; «ц» - распадается на «ть», «сь».

При обследовании обнаруживаются замедленность переключения с одного движения на другое при обследовании кинетического праксиса. Эти нарушения сопровождаются аналогичными расстройствами в мускулатуре рук, проба на переключение движений (кулак - ребро - ладонь) выполняется не ритмично, замедленно с плохим качеством исполнения кинетической мелодии.

У многих детей со стертой дизартрией имеется неустойчивость фонематического восприятия на те звуки, которые нарушены в его речи. Особенностью фонематического воспрития является то, что в речи окружающих они определяют ошибки произношения, а свои ошибки не замечают. Нередко у этой группы можно диагностировать фонетико-фонематическое недоразвитие. Эти особенности устной речи нарушают процесс усвоения письма и чтения.

При стертой дизартрии отмечаются слабовыраженные признаки поражения ЦНС: легкая сглаженность с одной стороны носогубной складки, не грубые девиации языка, разное раскрытие глазной щели, иногда патологические рефлексы (хоботковый рефлекс). Общим является вялость артикуляции, нечеткость дикции. Общая смазанность речи. Недостатки произношения устраняются только при введении предварительного этапа артикуляционной гимнастики.

Отмеченный характер нарушения речевых движений сходен с проявлениями артикуляторной апраксии, т.е. афферентными нарушениями речедвигательного анализатора.

У детей с диспраксией нередко отмечается недоразвитие речи разной степени от фонетико-фонематического недоразвития речи до явлений общего недоразвития речи. В этих случаях в школьном возрасте у детей нередко отмечается дисграфия, дислексия.

Стертая дизартрия, несмотря на кажущуюся парциальность нарушения звукопроизносительной стороны речи, является сложным видом дизонтогенеза речевой деятельности.

Не представляется возможным дать единую психолого-педагогическую картину при стертой дизартрии. Это связано с мозаичностью органического поражения ЦНС, выражающейся как в разной локализации, так и в разной степени поражения мозга.

Характерным при стертой дизартрии является нарушение одной-двух фонетических групп, близких по способу артикуляции. У большинства детей со стертой дизартрией диагностируется повышение мышечного тонуса, главным образом, в артикуляционных мышцах, иногда патологические рефлексы (чаще всего, хоботковый).

У этих детей можно диагностировать минимальные признаки проявления псевдобульбарной дизартрии, как правило, отчетливо выраженные у взрослых. У таких детей нет отставания в речевом развитии, лексико-грамматический строй развивается в соответствии с возрастом.

Часть детей имеет нарушение звукопроизношения, связанные с более разнообразными поражениями звукопроизносительной стороны речи: распадение аффрикат на составные части, замена звонких глухими. Затруднения в произнесении звуков, требующих сложной мозаики переключения отдельных мышечных волокон от напряжения к расслаблению. Затруднение образования динамического стереотипа, заключающегося в координированном взаимодействии артикуляторного и голосового аппарата. В связи с этим происходит беззвучное произнесение звонкого согласного - оглушение.

Выводы

1. 
   Минимальные (стертые) проявления дизартрии имеют ту же структуру речевого дефекта, что и при выраженной степени: нарушения звукопроизношения и просодической сторны речи.
   
2. 
   Неясное произнесение гласных с легким носовым оттенком.
   
3. 
   Искажение простых и сложных звуков.
   

4. 
   Изолированное произнесение звуков осуществляется лучше, чем в речевом потоке.
   
5. 
   Автоматизация исправленных звуков затруднена. Поставленный звук часто не используется в спонтанной речи.
   
6. 
   Темп речи ускорен или замедлен.
   
7. 
   Дыхание поверхностное. Фонационный выдох укорочен, речь на вдохе.
   
8. 
   Страдает координация и темпоритм движений в разной степени.
   

1. 
   Принципы классификации дизартрии у детей.
   
2. 
   Перечислить основные различия классификации дизартрии у детей от классификации у взрослых. С чем это связано?
   
3. 
   Почему дизартрию у детей можно назвать «дизартрией развития»?
   
4. 
   Перечислить основные признаки и пояснить патогенетические механизмы спастико-паретической формы дизартрии.
   
5. 
   В чем заключаются патогенетические механизмы гиперкинетической дизартрии? Почему нарушения звукопроизношения при этой форме непостоянны?
   
6. 
   Каковы признаки атонически-астатической дизартрии? Чем отличается сниженный тонус мышц при этой форме дизартрии от бульбарного паралича? Как характеризуется речь детей с этой формой дизартрии?
   
7. 
   Каковы особенности речи детей с минимальными проявлениями дизартрии? Перечислить отличия от дислалии. В чем состоит основная трудность логопедической работы при коррекции дизартрии у детей?