ГЛАВА 6. Основные направления комплексно

Система помощи таким детям предусматривает раннюю диагностику и раннее начало систематической медицинской, психологической, педагогической, логопедической и социальной работы. Еще в родильном доме начинается лечебная помощь в отношении детей, страдающих церебральным параличом, которые включают целый ряд мероприятий, направленных на сохранение жизни новорожденных. При выраженных нарушениях ЦНС лечение продолжается в неврологических отделениях больниц, где помощь с самого начала носит комплексный характер и включает специальную педагогическую помощь. В это же время необходимым является психологическое сопровождение родителей, а также обучение родителей методам воспитания детей с церебральным параличом.

В некоторых случаях дети направляются в дома ребенка системы здравоохранения, а затем в интернаты социальной защиты.

В систему помощи детям с дизартрией входит обучение в специализированных детских садах, а затем, в случае необходимости, в специализированных школах для детей с тяжелыми нарушениями речи.

В системе образования установлено типовое положение о дошкольных учреждениях и группах детей с нарушениями речи. В специализированные дошкольные образовательные учреждения дети поступают с трех лет. Развитие речи и коррекцию дизартрических расстройств осуществляет логопед, методист лечебно-физкультурного комплекса (ЛФК) проводит специальные занятия по физическому воспитанию и развитию моторных функций. Развитие голоса, музыкального слуха и чувства ритма проводится на музыкальных занятиях. Этот же специалист проводит занятия по логоритмике, на которых активные движения в ритме музыки сочетаются с выполнением различных речевых задач в соответствии с программой логопедических занятий.

Большое количество детей с дизартрией, прошедшие реабилитационный этап обучения в специализированных детских садах или логопедических группах, в дальнейшем обучаются в общеобразовательной школе. Как правило, они нуждаются либо в логопедической помощи, либо в логопедическом сопровождении на всем протяжении обучения в начальной школе. При общеобразовательных школах имеются логопедические пункты, где логопед оказывает помощь детям, имеющим нарушения речи и трудности в обучении. Дети с выраженными проявлениями дизартрии могут продолжать образование в специальных школах для детей с тяжелыми нарушениями речи. Специализированные школы для детей с тяжелыми нарушениями речи состоят из двух отделений. В первое отделение принимаются дети с нарушениями речи, препятствующими обучению в общеобразовательной школе (дизартрия, ринолалия, алалия). Во второе отделение зачисляются дети с тяжелым заиканием.

Так как выраженные признаки дизартрии в школьном возрасте уже могут отсутствовать, то нередко трудности в обучении таких детей учителя связывают с недостатками воспитания, низким контролем со стороны родителей, социальной запущенностью. При обнаружении трудностей в овладении детьми процессом письма и чтения школьников необходимо направлять к логопеду. Кроме этого, педагоги обязаны знать, что детям с трудностями обучения необходим несколько облегченный режим обучения. Такой режим характеризуется не снижением уровня требований к усвоению программного материала, а особой организацией обучения, включающей индивидуальный подход и регулярные занятия с логопедом. Такие дети нуждаются в особой психологической поддержке со стороны учителя. Это выражается в ободрении, мягком тоне замечаний, частом поощрении любого успеха и т.п.

6.1. Принципы реабилитации детей с дизартрией

Успешность психолого-педагогнческой работы с детьми, имеющими дизартрию, существенно зависит от учета разработанных теорией и практикой логопедии общих принципов реабилитации. Общие принципы реабилитации:

1. 
   Этиопатогенетический принцип связан с учетом преимущественного поражения тех или иных структур мозга. Ему предшествует диагностика состояния речевых и психофизиологических функций, позволяющая определить преимущественное поражение структур мозга и связанный с этим характер нарушений мышечного тонуса, моторных, сенсорных и речевых функций.
   
2. 
   Принцип раннего воздействия. Раннее воздействие на ребенка с риском дизартрии способствует более полному развитию компенсаторных возможностей мозга, а значит, усиливает эффективность коррекционной работы.
   
3. 
   Системность воздействия, направляющегося:
   

• 
  на моторное развитие;
  
• 
  на психическое развитие;
  
• 
  сенсорное развитие;
  
• 
  речевое развитие;
  
• 
  на личность ребенка.
  

4. 
   Комплексность воздействия, которое состоит в согласованной работе специалистов: невропатолог - логопед - психолог.
   

– Учет закономерностей и последовательности развития моторных, сенсорных, психических и речевых функций.

– Учет структуры речевого нарушения: выделение ведущего дефекта в структурно-функциональной организации речевой деятельности; учет вторичных расстройств.

– Учет возрастных и индивидуальных особенностей ребенка.

– Учет детско-родительских отношений, их максимальное использование.

Большое значение в специальной педагогической работе имеет воспитание личности ребенка с дизартрией, особенно при значительной выраженности паралича и общих мозговых нарушений.

Несмотря на то, что некоторые из ранних проявлений психоорганического синдрома с возрастом могут ослабнуть адаптационные и психологические проблемы обычно сохраняются и по выходе из детского возраста.

Ребенок и его семья имеют насущную потребность в психологической помощи в связи с повышенной уязвимостью к эмоциональному стрессу и личностными проблемами, отражающими низкую самооценку ребенка и чувство собственной неполноценности. Такие дети имеют плохие учебные и социальные навыки и часто страдают расстройствами личности, отражающими их попытки справиться с трудностями обучения. У ребенка могут возникать отклонения в общем функционировании организма, дефициты зрительного и слухового восприятия, не только речевые (дизартрия), но и когнитивные нарушения. Эти дети отличаются импульсивностью, незрелостью, ригидностью. В школьном возрасте они обнаруживают дефицитарность социальных навыков, низкий академический уровень, что диктует необходимость многосторонней поддержки специалистов.

В стратегические задачи коррекционной работы входит развитие вербальных средств общения и коммуникативной деятельности в целом.

В тактические задачи включаются: нормализация тонуса, угашение патологических автоматизмов речевого аппарата, развитие произвольных движений артикуляционного аппарата, развитие фонематического восприятия, развитие (коррекция) звуковой и лексико-грамматической сторон речи, развитие сенсорных и высших психических функций.

Первое направление. Нормализация мышечного тонуса и развитие движений органов артикуляционного аппарата, моторики в целом и в особенности движений пальцев рук. Методическими приемами для решения задач данного этапа является массаж органов артикуляционного аппарата и мышц кистей рук, а также пассивная и активная гимнастика этих органов. При необходимости логопедическая работа начинается с затормаживания гиперкинезов и формирования произвольного сглатывания слюны.

Второе направление. Развитие дыхательной функции. а также силы, модуляции и выразительности голоса. На этом этапе применяются различные комплексы дыхательной гимнастики, голосовые и фонопедические упражнения, которые позволяют увеличить объем вдыхаемого воздуха, развить фонационный выдох и голосоведение.

Третье направление. Коррекция фонетической стороны речи. Применяются упражнения для развития фонематического восприятия и различные приемы постановки звуков и их автоматизации.

Четвертое направление. Развитие сенсорных и высших психических функций как основы речи.

Пятое направление. Развитие словарного запаса и грамматического строя речи. Развитие устной речи, речевого дыхания, формирование просодической стороны высказывания.

Все эти направления не являются строго последовательными этапами, а реализуются в различных сочетаниях, а иногда одновременно.

На этом направлении реализуется важнейшая коррекционная задача, связанная с воздействием на структуру речевого дефекта. Чем моложе ребенок, у которого обнаруживаются факторы риска дизартрии развития, тем продолжительнее этот период. На этом этапе работы основное значение имеет массаж как общий, так и логопедический.

В логопедической практике могут быть использованы несколько видов массажа. Основным является дифференцированный (укрепляющий или расслабляющий) массаж, основанный на приемах классического массажа. Кроме этого, в логопедической практике используются массаж биологически активных точек (БАТ), массаж с применением специальных приспособлений (логопедического зонда, шпателя, вибромассажера и т.п.), а также элементы самомассажа.

Особого внимания в коррекционной работе на этом направлении уделяется выработке произвольного сглатывания слюны. Если у взрослых можно этот навык восстановить путем вербальных инструкций и напоминаний, детям необходимо формировать эти произвольные движения на базе врожденных движений сглатывания, которые остаются сохранными при всех формах нарушений мышечного тонуса.

Наряду с нормализацией тонуса мышц с помощью массажа проводится развитие (коррекция) движений, осуществляемое с помощью пассивной и активной гимнастики частей тела, пальцев рук, органов артикуляции.

6.2.2. Развитие дыхательной функции и голоса

На втором направлении проводится развитие дыхательной функции. Слабость мышц, аритмия дыхательных движений не позволяют своевременно развить ребенку грудобрюшной тип дыхания как наиболее рациональный. Постановку грудобрюшного типа дыхания начинают в положении лежа, когда условия для сокращения диафрагмы являются оптимальными. Для детей дошкольного возраста дыхательные упражнения организуются в виде игры так, чтобы ребенок непроизвольно мог сделать более глубокий вдох и более длительный выдох. Большинство дыхательных упражнений включает выдох с фонацией гласных или согласных звуков речи, что позволяет логопеду на слух контролировать длительность и непрерывность выдоха, а в дальнейшем формирует у ребенка обратную биологическую связь.

Формирование фонационного выдоха является основой для развития координаторных взаимоотношений между дыханием, голосом, артикуляцией. Тренировка фонационного выдоха начинается с длительного звучания гласных. При усвоении новых навыков необходимо не только объяснение, но и многократный показ, подключение различных видов самоконтроля (слуховой, визуальный, кинестетический). Тренировка фонационного выдоха должна быть систематической и длительной. На основе грудо-брюшного типа дыхания и фонационного выдоха формируется речевое дыхания (Л.И. Белякова и др., 2005).

Направление коррекционной работы, наряду с нормализацией тонуса мышц, включает развитие артикуляционной моторики, которое осуществляется с помощью пассивной и активной гимнастики органов артикуляции. Гимнастика называется пассивной, потому что движения частей тела и органов артикуляции совершаются ребенком (подростком и взрослым) пассивно с помощью логопеда. Пассивные упражнения выполняются в том случае, если больной самостоятельно не может выполнить движение или движение выполняется им не в полном объеме.

Характерной чертой развития любой моторики, в том числе и артикуляционной, является постепенность перехода от одного этапа к другому, где движения, развитые на предыдущем этапе, определяют последующие этапы развития. Приостановка развития речевой моторики в раннем возрасте у детей с дизартрией неизбежно влечет за собой нарушения всего последующего хода овладения произношением. Поэтому этап развития движений является одним из наиболее значимых в коррекции дизартрии у детей.

6.2.3. Коррекция фонетической стороны речи

В содержание третьего направления включаются наиболее сложные речевые задачи, связанные с коррекцией фонетической стороны речи. Она состоит из развития фонематического восприятия и коррекции звукопроизношения. Наряду с этим необходимо создание кинестетического образа звука, слога, слова, что связано с нормализацией артикуляционной моторики. Коррекция этих процессов у детей с дизартрией требует длительного времени, в особенности на этапе автоматизации. Нарушение постепенности введения звука в слово, фразу и тем более в контекстную речь легко разрушает процесс автоматизации артикуляторного навыка, а в некоторых случаях приводит к появлению запинок судорожного характера.

В содержание четвертого направления входит развитие словарного запаса, грамматического строя речи и связной речи у детей с дизартрией осуществляется в соответствие с разработками отечественных ученых (Т.Б. Филичева, Г.В. Чиркина, 2003; Л.В. Лопатина, 2004; О.Г. Приходько, 2001 и др.).

Все высшие психические функции базируются на безусловно-рефлекторной деятельности, т.е. врожденных свойствах центральной нервной системы, и ощущениях, получаемых на основе деятельности зрительного, слухового, тактильного, вкусового и обонятельного анализаторов. Именно на базе ощущений развиваются функции, обозначаемые в психологии как представления.

По Л.С. Выготскому выделяют две линии психического развития ребенка - натуральное и культурное развитие. Натуральные (исходные) психические функции индивида по своему характеру являются непосредственными и непроизвольными, обусловленными органическим созреванием и функционированием мозга. Натуральные психические функции в процессе культурного развития превращаются в новые - высшие психические функции, которые приобретают качественные различия на разных стадиях онтогенеза. Таким образом, органическое созревание и функционирование мозга происходит внутри и под контролем культурного, социального развития ребенка. Происходит культурно-биологическое развитие, в котором формируются психофизиологические условия не только употребления орудий, но целостная система движений и восприятия.

Коррекция развития сенсорных и высших психических функций осуществляется в процессе совместной деятельности ребенка и взрослого. Поэтому жизнь детей с дизартрией должна находиться под пристальным вниманием педагогов и психологов, - всех лиц, имеющих отношение к воспитанию, обучению и коррекционной работе с этими детьми, а также при постоянном взаимодействии с родителями.

Дети, которым оказывалась коррекционная помощь в дошкольном возрасте по поводу дизартрии, в 1 классе нередко обнаруживают признаки стертой дизартрии.

У таких учащихся в связи с усложнением письменных заданий и возрастающими требованиями к темпу письма и каллиграфии по мере обучения в школе, увеличивается количество и расширяется диапазон ошибок письма.

Коррекционная работа со школьниками с дизартрией включает две программы (Н.Н. Волоскова, 2002), направленные на развитие ритмизации моторных процессов и автоматизацию графомоторного навыка с помощью приема тактированного письма. Следует отметить, что реализация этих программ не исключает традиционных методов работы логопеда с детьми, имеющими трудности обучения письму и чтению, по нормализации звукопроизношения, фонематического восприятия и лексико-грамматической стороны речи и звуко-буквенного анализа.

В старших классах дети с остаточными явлениями дизартрии имеют трудности в обучении, наряду с чем у них развивается целый ряд патопсихологических комплексов. Они имеют особенности развития личности и формирование аномальной личностной изменчивости в диапазоне акцентуаций характера и пограничной аномальной личности.

Помимо коррекционных педагогических воздействий, такие дети нуждаются в специализированной психологической помощи, психотерапии и других видах специализированного воздействия. К таким специализированным видам психологического воздействия относятся: эмоционально-стрессовая психотерапия в виде пассивной и активной арттерапии в сочетании с музыкотерапией. Ее следует рассматривать как средство апелляции к духовным компонентам личности, пробуждающей в ней насущную потребность самоусовершенствования, выработку таких свойств и качеств личности, которые будут поднимать ее и в собственных глазах и во мнении окружающих.

Логопедические технологии, используемые в работе с детьми с дизартрией

1. 
   Упражнения для устранения гиперсаливации
   

Для того, чтобы активизировать у ребенка желание преодолеть свое слюнотечение, можно после первых успехов (что отмечается примерно через неделю) предложить снять нагрудник, если он его носит. Эту работу необходимо проводить длительно, а дома родители должны мягко напоминать ребенку о необходимости закрывать рот и сглатывать слюну.

2. 
   Затормаживание гиперкинезов
   

Логопедический массаж - активный метод механического воздействия, который изменяет состояние мышц, нервов, кровеносных сосудов и тканей периферического речевого ап-парата. Он может проводиться на всех этапах коррекционно-го воздействия, но особенно значимо его использование на начальных этапах работы. Нередко массаж является необходимым условием эффективности логопедического воздействия.

Преодоление артикуляторных нарушений, как правило, сочетается с логопедическим массажем, который проводится наряду с пассивной, пассивно-активной и активной артикуляционной гимнастикой.

К основным приемам массажа относятся: 1 - поглаживание, 2 - растирание, 3 - разминание, 4 - вибрация и покалачивание, 5 - плотное нажатие.

Выбор приемов массажа зависит от состояния мышечного тонуса, двигательных возможностей и патологической симптоматики. При пониженном тонусе речевой мускулатуры используются следующие приемы: поглаживание, растирание, разминание, сильная вибрация, покалачивание.

При повышенном тонусе используются, в основном, поглаживание и легкая вибрация. Между силой воздействия при массаже и ответной реакции организма существует сложная зависимость. При легком, медленном поглаживании снижается возбудимость массируемых тканей, а значит, снижение их тонуса. Такой прием оказывает успокаивающее воздействие, вызывает приятное чувство тепла. В свою очередь эти воздействия повышают эластичность мышечных волокон, работоспособность мышц, улучшается эластичность связочного аппарата.

Энергичные, быстрые и ритмичные движения при массажном воздействии повышают возбудимость массируемых тканей, облегчают продвижение крови по артериям, ускоряют отток венозной крови, повышают активность мышечных волокон.

Основные цели логопедического массажа:

1. 
   нормализация мышечного тонуса общей, мимической и артикуляционной мускулатуры;
   
2. 
   уменьшение проявления парезов и параличей мышц артикуляционного аппарата;
   
3. 
   снижение патологических двигательных проявлений мышц речевого аппарата (синкинезии, гиперкинезы, судороги и т.п.);
   
4. 
   стимуляция проприоцептивных ощущений;
   
5. 
   увеличение объема и амплитуды артикуляционных движений;
   
6. 
   активизация тех групп мышц периферического речевого аппарата, у которых имелась недостаточная сократительная активность;
   
7. 
   формирование произвольных, координированных движений органов артикуляции.
   

Прежде чем приступить к коррекционной работе, логопед должен определить форму и структуру речевого дефекта, руководствуясь клинико-педагогической классификацией, после чего ставить вопрос о необходимости проведения массажа. Как правило, основным показанием к проведению массажа является изменение мышечного тонуса, которое может отмечаться как в общей мускулатуре, так и в органах речевого аппарата. Однако даже при наличии медицинского заключения логопед должен самостоятельно провести диагностику состояния мышц. Это поможет ему определить тактику массажа в каждом конкретном случае.

На основании результатов диагностического обследования составляется комплекс массажных приемов, намечается последовательность, методика их проведения и ориентировочно дозировка и только после этого приступают к логопедическому массажу.

Другой методикой массажа является массаж биологически активных точек. Этот массаж также направлен на нормализацию тонуса мышц, обеспечивающих работу периферического речевого аппарата.

Овладение техникой массажа требует обучения у специалиста. Вместе с тем существуют простейшие массажные движения, которые направлены также на нормализацию тонуса. В дополнение к массажу можно использовать покалачивание пальцами (как при игре на фортепиано палец за пальцем) по губам и щекам, одновременное похлопывание по щекам сложенными на подбородке руками. Цель сложения рук на подбородке состоит в тесном удержании рук на лице ребенка и предотвращении сильного похлопывания. Можно пошлепывать двумя пальцами одной руки в виде игры. Это особенно эффективно, если ребенок при этом открывает и закрывает рот.

В качестве массажера может быть использована мягкая пластиковая зубная щетка, надеваемая на палец. Ее конец можно использовать для поглаживания щек, языка, десен ребенка. Этой щеткой можно массировать язык во всех направлениях. Мягко вращая щетку то в одну, то в другую сторону, можно «пощекотать» все части языка. Для повышения воздействия массажной щетки ее погружают в ледяную воду, лимонад. Этой щеткой можно массировать внутреннюю сторону щек, твердое нёбо. При проведении этих процедур необходимо быть внимательным, чтобы не ударить зубы, десны или язык. Дети получают удовольствие от этих действий, особенно, если они смотрят на себя в зеркало.

Другим массажером может служить ручной вибратор минимального режима действия. Таким способам массажа можно обучить родителей и самого ребенка.

Приемы самомассажа могут использовать дети (подростки и взрослые), страдающие дизартрией. Самомассаж является действенным средством, дополняющим воздействие основного массажа, который проводится специалистом.

Как основной массаж, так и самомассаж стимулирует кинестетические ощущения мышц периферического речевого аппарата и способствует нормализации мышечного тонуса. Самомассаж может проводиться под руководством логопеда не только индивидуально, но и фронтально, например, с группой детей. Самомассаж может быть включен в логопедическое занятие. Он может предварять или завершать артикуляционную гимнастику (см. Е.А. Дьякова, 2005).

Поскольку у детей с дизартрией наряду с речевыми нарушениями имеются нарушения тонуса мышц и низкий уровень развития тонких движений пальцев рук, то обязательно проводится массаж, пассивные и активные упражнения пальцев рук. В технику массажа входят следующие приемы:

– поглаживание, разминание, спиралевидные движения по каждому пальцу от кончика до основания;

– похлопывание, покалывание, перетирание кончиков пальцев, а также области между основаниями пальцев;

– поглаживание и похлопывание тыльной поверхности кисти и предплечья от пальцев до локтя;

– похлопывание кистью ребенка по мягкой и жесткой поверхностям, по руке педагога;

– вращение пальцев (отдельно каждого), круговые повороты кисти, отведение - приведение кисти вправо, влево;

– поворот руки ладонью вверх (супинация) - ладонью вниз (пронация);

– поочередное разгибание пальцев кисти, а затем сгибание пальцев;

– массаж щетками различной жесткости. Напряжение мышц артикуляционного аппарата является препятствием как к осуществлению, так и удержанию полученного движения. Эти упражнения проводятся под контролем зрения, т.е. перед зеркалом: логопед обращает внимание ребенка на то, что язык его выдвигается комом, твердый, напряженный и показывает на себе расслабленный язык - тонкий, широкий, распластанный. Для сравнения можно дать пощупать ребенку мышцу расслабленную и напряженную (хотя бы двуглавую мышцу в области плеча). Высунутый комом язык можно слегка похлопать шпателем, под влиянием чего мышца языка на короткий срок расслабляется, и он принимает распластанное положение. Эти упражнения, так же как и предыдущие, ведутся на выдержку: логопед ритмично считает от начального момента расслабления языка, губ и т.п. до конца его, побуждая ребенка увеличивать длительность периода мышечного расслабления.

Для активизации голосовых связок, что бывает особенно необходимо при паралитических формах псевдобульбарного паралича, полезно дать пощупать ребенку напряжение звучащей гортани, прикладывая одну его руку к гортани логопеда, а другую - к начинающей вибрировать своей гортани, и фиксировать его слуховое внимание на звучании.

Важно, чтобы звук сразу получался свободный, без излишнего напряжения: ребенку нужно дать ощутить резонирование грудной полости и следить за тем, чтобы подавал голос на выдохе и прекращал подачу, как только начнет чувствовать, что ему не хватает воздуха.

С каждым разом нужно стремиться увеличивать длительность звучания. Первые голосовые упражнения проводятся на звучании согласного «м», этот звук очень прост по артикуляции, но требует направления воздушной струи из гортани в переднюю часть ротовой полости - к губам.

Серией упражнений на гласных вырабатывается длительное и короткое звучание, понижение и повышение голоса. Очень большую роль могут сыграть занятия по пению. В результате их значительно выравниваются речевое дыхание, длительность, сила, звучание и модуляция голоса.