«лапароскопическое лечение рецидива варикоцеле у детей» 14. 00. 35 детская хирургия

Признаков рецидива или других осложнений не выявлено. Наблюдалось характерное для этой возрастной категории нормальное развитие гонад в обеих группах независимо от типа первичной операции. За истекший период (6 месяцев) заметно увеличился объем яичек. Объем правого яичка в среднем увеличился в группе лапароскопического лечения на 0,71 мл, после склеротерапии – на 0,7 мл. Среднее значение объема левого яичка увеличилось в I группе на 0,79 мл, во II группе – на 0,68 мл.

Устранение рецидива после артериосохраняющих операций привело к увеличению объема левого яичка в среднем на 0,83 мл и 0,61 мл в I и II группах соответственно (таблица 5). После первичных артериоуносящих операций эти цифры составили 0,74 в первой и 0,78 во второй группах. Этот факт доказывает нормализацию кровоснабжения и развития яичек в обеих группах. Это же подтверждают нормальные резистивные показатели артериального кровотока в обеих группах с обеих сторон (таблица 5).

Таблица 5: Средние значения объема и RI левого яичка у больных с рецидивом варикоцеле в зависимости от вида первичной операции (через 6 месяцев после повторной операции).

Группы	Вид оперативного вмешательства	Число больных, N	Объем яичка, мл	RI
I	Артериосохраняющие: Иваниссевича, N=11 РЭВС, N=3	14	7,05 + 2,1	0,68 + 0,024
	Артериоуносящие: Паломо, N=10 Лапароскопическая перевязка яичковых сосудов, N=1	11	7,39 + 1,84	0,678 + 0,02
II	Артериосохраняющие: Иванисевича, N=11 РЭВС, N=1	12	8,11 + 2,02	0,672 + 0,024
	Артериоуносящие: Паломо, N=9	9	6,9 + 1,41	0,647 + 0,02

Нормализация показателей развития яичек после надежного устранения ренотестикулярной венозной связи указывает на то, что гемодинамические нарушения в гонадах при рецидиве варикоцеле у детей обусловлены исключительно сохранением патологического венозного рефлюкса независимо от участия в кровоснабжении яичковой артерии.

* * *

Сравнение показателей ультразвуковой орхиоволюметрии левого яичка до операции и через 6 месяцев после ее выполнения указывает на достоверное увеличение объема яичка в обеих группах (P<0,05).

Среднее значение индекса резистентности (RI) слева после операции стало достоверно ниже исходного и нормализовалось в обеих группах.

Таким образом, проведенное исследование доказывает как статистически достоверно хорошие функциональные результаты операций, выполненных детям по поводу рецидива варикоцеле в обеих группах, так и статистически достоверную аналогичность результатов обеих операций за период наблюдения 6 месяцев.

1. 
   Возможность при лапароскопии во всех случаях определить причину рецидива варикоцеле позволяет отказаться от рутинного применения ангиографии для этой цели, что упрощает диагностический процесс при рецидиве варикоцеле у детей. Очевидна целесообразность использования флебографии в качестве первого этапа рентгенэндоваскулярной окклюзии. В тех случаях, когда эндоваскулярная окклюзия яичковых вен невыполнима, может с успехом использоваться лапароскопия.
   
2. 
   Изучая причины рецидивов варикоцеле, установленные при лапароскопии, ультразвуковом сканировании мошонки с допплероэхографией, флебографии, мы установили, что причиной рецидивов варикоцеле в детском и подростковом возрасте после любых операций является сохранение ренотестикулярных венозных коммуникаций. Ни в одном случае рецидивного варикоцеле нами не выявлен илеотестикулярный венозный рефлюкс, что еще раз подтверждает исключительную роль почечно-яичкового венозного рефлюкса в генезе варикоцеле.
   
3. 
   После первичной операции при рецидивном варикоцеле у большинства пациентов выявлены нарушения органной гемодинамики левого яичка. Наши исследования показали, что решающую роль в этом процессе играет некупированный патологический венозный рефлюкс крови по внутренней яичковой вене. Это доказывается гармоничным развитием гонад и нормализацией кровоснабжения яичка после надежного прерывания ренотестикулярной венозной связи независимо от участия в этом яичковой артерии. Таким образом, неудачное хирургическое лечение варикоцеле является более опасным фактором нарушения развития яичка, чем лигирование яичковой артерии.
   
4. 
   Методика лапароскопической перевязки сосудов левого яичка с сохранением путей лимфооттока является оптимальным методом при лечении рецидива варикоцеле у детей и применима во всех случаях. Однако данная методика может видоизменяться в зависимости от выявленной причины рецидива. В тех случаях, когда причиной рецидива является вена, идущая вне основного склерозированного сосудистого пучка, перевязывается только этот сосуд без выделения лимфатических путей. При этом сокращается время операции и отсутствует риск осложнений, связанных с лимфостазом.
   
5. 
   Лапароскопия, наряду с рентгенэндоваскулярной окклюзией яичковых вен, является методом выбора при лечении рецидива варикоцеле у детей и подростков. Сравнительный анализ указывает на сопоставимость функциональных результатов этих двух методик в лечении рецидивов варикоцеле у детей. При этом установлено, что:
   

1. 
   Лапароскопическая методика позволяет в 100% случаев обнаружить и устранить причину рецидива варикоцеле независимо от варианта анатомического строения внутренней яичковой вены (ее диаметра, извитости, деления, наличия коллатералей, вен-сателлитов). Это достигается возможностью проведения тщательной ревизии области внутреннего пахового кольца, где сходятся все ветви внутренней тестикулярной вены.
   
2. 
   Основными причинами неудовлетворительных результатов лечения рецидивов варикоцеле при чрезкожной трансфеморальной склеротерапии являются:
   

1. 
   неудачи проведения суперселективной катетеризации левой яичковой вены, что обусловлено анатомическими особенностями тестикулоренального сегмента венозной системы или спазмом яичковой вены;
   
2. 
   в некоторых случаях приходится отказываться от проведения склеротерапии яичковой вены из-за риска осложнений, связанных с попаданием склерозирующего вещества по коллатералям в магистральные сосуды, в частности, в подвздошную, почечную, нижнюю полую вены.
   

1. 
   Использовать ультразвуковое исследование и доплерографию для послеоперационного контроля результатов лечения и диагностики рецидивов варикоцеле.
   
2. 
   Использовать лапароскопическую операцию в качестве самостоятельного метода лечения рецидивов варикоцеле у детей и подростков.
   
3. 
   Выполнять лапароскопию при невозможности проведения рентгенэндоваскулярной окклюзии яичковой вены при рецидиве варикоцеле.
   
4. 
   Для диагностики рецидива варикоцеле в детском возрасте достаточно физикального и ультразвукового исследования с доплерографией в том случае, если предполагается лапароскопическая операция. Использование данного метода лечения позволяет интраоперационно выявить и устранить причину рецидива у абсолютного большинства больных.
   
5. 
   Ангиографию при рецидивах варикоцеле у детей и подростков целесообразно использовать только в качестве первого этапа рентгенэндоваскулярной окклюзии яичковых вен, а также при вторичном (симптоматическом) варикозном расширении тестикулярных вен и при повторном рецидивировании.
   

1. 
   Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Смирнов А.Н., Аль-Машат Н.А., Сиднев А.Х. и др.Лапароскопическое лечение рецидива варикоцеле у детей. Материалы II научно-практической конференции «Актуальные проблемы неинфекционных заболеваний химической и физической этиологии – экологическая педиатрия». Москва. 13-14 октября 2005г. С. 136-138.
   
2. 
   Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Смирнов А.Н., Аль-Машат Н.А., Сиднев А.Х. и др.Лапароскопическое лечение рецидива варикоцеле у детей. Эндоскопическая хирургия. 2005, № 1, стр.45.
   
3. 
   Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Смирнов А.Н., Аль-Машат Н.А., Сиднев А.Х. и др.Лапароскопическое лечение рецидива варикоцеле у детей. Материалы III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»//Москва 26-28 октября 2004. С. 557-558.
   
4. 
   Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Смирнов А.Н., Аль-Машат Н.А., Сиднев А.Х. и др.Лапароскопические операции в детской урологии. Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»//Москва 24-26 октября 2006. С.504.