Лекция введение в пропедевтическую терапию. Понятие о деонтологии. Общая методика обследования больного. Расспрос больного

максимальное звучание которого определяется во втором межреберье спра-

ва от грудины, либо на рукоятке грудины, а иногда несколько ниже - у

левого края грудины, в месте прикрепления второго и третьего ребра.

Как правило, это один из самых громких и продолжительных сердечных шу-

мов. Он очень резкий, грубый, обычно заглушает 1 тон и выслушивается

на протяжении всей систолы. Этот шум относится к шумам изгнания и свя-

зан с прохождением крови через суженное отверстие во время систоличес-

кого опорожнения самого сильного отдела сердца - левого желудочка. Из

всех известных сердечных шумов он отличается наибольшей проводимостью.

Шум хорошо проводится на шею, на спину, особенно под гребень правой

лопатки, может выслушиваться вдоль позвоночника. Как правило, при этом

пальпаторно определяется систолическое дрожание.

Органический систолический шум на отверстии аорты помимо сужения

последнего возникает также в связи с атероматозными изменениями устья

аорты, которые могут не влиять на ширину просвета сосуда, но ток крови

по неровному руслу сопровождается шумом, подобно шуму ручья, протекаю-

щего по каменистому, неровному ложу. Этот же шум выслушивается также и

при люэтическом аортите, который вызывает резкое изменение стенки аор-

ты, а также при аневризме аорты.

Причиной систолического шума может быть довольно редкий врождён-

ный порок сердца - сужение устья лёгочной артерии. Эпицентр систоли-

ческого шума в этих случаях обычно определяется во втором межрёберном

промежутке слева от грудины. Шум проводится к левой ключице и в левую

половину шеи. Проведение в область верхушки сердца бывает менее значи-

тельным. По интенсивности шум бывает резким и даже грубым. В некоторых

случаях 2 тон ослаблен или даже отсутствует. В то же время при сифили-

тических поражениях 2 тон акцентуирован, имеет металлический оттенок

(clangor ).

Из других пороков, в частности врождённых, систолический шум выс-

лушивается :

При незаращении артериального протока шум производит впечатление

поверхностного шума, возникающего как бы непосредственно под ухом выс-

лушивающего. Эпицентр шума определяется в 3-4 межреберьях на некотором

расстоянии от грудины.

При дефекте межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова-Роже)

систолический шум определяется прохождением крови через сравнительно

небольшое отверстие перегородки под высоким давлением из левого желу-

дочка в правый. Возникает очень резкий, громкий, протяжный шум, прово-

дящийся от верхушки к левому краю грудины. Шум характеризуется тем,

что во время систолы не усиливается и не ослабевает, а сохраняет свою

интенсивность во время всей систолы желудочков и резко прерывается в

начале диастолы. Он более отчётливо выслушивается в положении лёжа,

чем в положении стоя или сидя.

При ряде пороков, как было указано выше, шум может быть диастоли-

ческим.

ризуется регургитацией крови во время диастолы из аорты обратно в левый

желудочек, так как клапан не прикрывает отверстие. При этом на всех

клапанных отверстиях 1 тон ослаблен из-за отсутствия периода замкнутых

клапанов, 2 тон ослаблен, так как имеется поражение самого клапана.

Шум начинается сразу же после 2 тона, в протодиастолу, постепенно убы-

вает к концу её ( шум decrescendo ), лучше выслушивается в 5 точке,

слабее - во 2 межреберье справа от грудины. Шум проводится на верхушку

сердца, иногда выслушивается по левому краю грудины. Как было сказано

выше, в 25% случаев этот шум проводится на верхушку сердца и может

быть принят за шум митрального стеноза, но при этом имеет свои харак-

терные особенности. Шум всегда decrescendo, шипящий, льющийся, мягкий,

иногда длинный, иногда короткий. И.А. Кассирский указывает, что если

вслушаться в двухчленный ритм и " отдыхающий " второй шум паровоза,

только что приведшего состав на конечную станцию, то это звуковое

восприятие будет напоминать аускультативную симптоматику аортальной

недостаточности. Он редко бывает громким, резким, скребущим или пиля-

щим. Шум лучше слышен во время задержки дыхания после глубокого вдоха.

Его следует выслушивать в разных положениях больного, в том числе в

положении стоя слегка согнувшись вперёд. Если порок имеет сифилитичес-

кую этиологию, то вследствие наличия сифилитического аортита, диасто-

лический шум более чётко выслушивается во 2 межреберье справа от гру-

дины, при вертикальном положении больного. Нередко одновременно с ди-

астолическим шумом определяется и систолический шум вследствие наличия

одновременно и сужения аорты. Кроме того, как было указано выше, при

этом пороке может выслушиваться и дополнительный шум - пресистоличес-

кий шум Флинта, возникающий вследствие функционального сужения левого

атриовентрикулярного отверстия.

Далее, при аортальных пороках - как при стенозе устья аорты, так

и при недостаточности клапана имеет место выраженная гипертрофия лево-

го желудочка. Когда наступает его дилатация, то происходит так называ-

емая " митрализация " порока, то есть левое атриовентрикулярное от-

верстие расширяется настолько, что неизменённые створки митрального

клапана не в состоянии полностью закрыть это отверстие и наступает от-

носительная недостаточность митрального клапана, при этом аускульта-

тивная картина будет сходна с аналогичным пороком сердца.

поражение встречается редко, чаще сочетается с недостаточностью мит-

рального клапана. При этом имеет место затруднение прохождения крови

из левого предсердия в левый желудочек во время диастолы. При этом ча-

ще всего шум появляется в конце диастолы, перед систолой левого желу-

дочка, поэтому он получил название пресистолического. Его возникнове-

ние связано с ускорением тока крови через суженное атриовентрикуляр-

ное отверстие при сокращении гипертрофированного левого предсердия.

Шум быстро нарастает, то есть носит характер crescendo, что отличает

его от протодиастолического шума при недостаточности аортального кла-

пана, если этот шум проводится на верхушку. Шум никуда не проводится,

выслушивается на верхушке, лучше в положении больного на левом боку

(приём Ланга). Наличие пресистолического шума свидетельствует о доста-

точно сохранившейся функциональной способности левого предсердия, в то

же время при наличии мерцательной аритмии или трепетания предсердий он

исчезает. Шум усиливается при небольшой физической нагрузке, если поз-

воляет состояние больного. Данный шум вместе с характерными изменения-

ми тонов даёт типичную мелодию митрального стеноза : пресистолический

шум, за которым следует хлопающий 1 тон, систолический шум за счёт на-

личия одновременно и недостаточности митрального клапана, щелчок отк-

рытия митрального клапана, то есть " ритм перепела ", а также акцент 2

тона на лёгочной артерии вследствие застоя крови в малом круге крово-

обращения.

Как казуистику надо отметить, что иногда звуковые явления, анало-

гичные тем, которые выслушиваются в сердце при митральном стенозе, мо-

гут встречаться при миксоме левого предсердия. Диастолический шум при

этой болезни обычно выслушивается только в положении больного сидя или

стоя, а при переходе в лежачее положение он исчезает ( " парадоксаль-

ный митральный стеноз " по А.В. Виноградову ).

Таким образом, диагностическое значение диастолических шумов зна-

чительно большее, чем систолических, которые, как уже упоминалось,

наблюдаются при самых различных факторах : ускорение кровотока, изме-

нение вязкости крови, тонуса папиллярных мышц.

На практике очень труден вопрос отличия функциональных шумов от

органических. За рубежом функциональными называются шумы при относи-

тельной недостаточности клапана, когда клапан не полностью прикрывает

расширенное отверстие из-за его растяжения вследствие слабости миокар-

да. В нашей стране термин " функциональный " является синонимом неорга-

нического шума.

Неорганические (функциональные) шумы, причины появления которых

были перечислены выше, отличаются непостоянством и изменчивостью, их

характер чаще всего дующий, они зависят от фаз дыхания, изменяются в

зависимости от положения тела, от давления стетоскопа. В то же время

органические шумы менее зависимы от указанных факторов, отличаются

постоянством, более грубые.

Место наилучшего выслушивания функциональных шумов - основание

сердца, в частности над стволом лёгочной артерии во 2 межреберье сле-

ва, могут выслушиваться на верхушке. В то же время органические шумы

выслушиваются в различных местах в зависимости от топики поражения.

Функциональные шумы определяются в ограниченной зоне, характеризуются

малой проводимостью. Они не сопровождаются изменением тонов и другими

признаками поражения клапанного аппарата. Так, по данным клиники

В.Х. Василенко, среди 3000 здоровых людей в возрасте 17-18 лет систоли-

ческий шум над лёгочной артерией встречается почти в 30% случаев. Как

правило, неорганические шумы - это систолические шумы, все диастоли-

ческие шумы, за очень редким исключением, являются органическими.

Неорганические шумы усиливаются в горизонтальном положении боль-

ного и ослабевают в вертикальном. С устранением причины, их вызвавшей,

они могут исчезать. Эти шумы ослабевают после физической нагрузки.

Внесердечные шумы. Шумы могут возникать в связи с движениями

сердца и соседних органов - перикарда, плевры и лёгких. В норме сколь-

жение листков перикарда происходит почти беззвучно. При воспалительном

состоянии перикарда на его поверхности откладывается плёнка свернувше-

гося фибрина, поверхность становится негладкой, и трение висцерального

и париетального листков друг о друга сопровождается шумом, напоминаю-

щим хруст снега под ногами или разминание свежей кожи. При накоплении

экссудата в полости перикарда этот шум исчезает. Он уменьшается также

при ослаблении сердечной деятельности, при рассасывании экссудата или

его организации.

астолы, несколько усиливаясь с систолой. Он даёт ясное впечатление то-

го, что возникает очень близко к уху исследующего, усиливается при на-

давливании стетоскопом при наклоне туловища больного вперёд. Он не

шивается в области абсолютной тупости сердца. Шум выслушивается при

уремии ( " похоронный звон уремиков "), при этом он может определяться

даже пальпаторно. Шум трения перикарда отмечается при инфаркте миокар-

да и впервые был описан Кернигом при pericarditis epistenocardiaca.

Возникновение шума при этом обусловлено тем, что участок некроза в ми-

окарде вызывает воспалительные процессы в прилежащей части эпикарда.

Шум трения перикарда в этих случаях выслушивается иногда в течение

дня, а иногда исчезает через несколько часов.

Плевроперикардиальные шумы возникают в прилегающих к сердцу час-

тях лёгких, расправляющихся во время систолы в связи с уменьшением

объёма сердца. Воздух, проникая в эти части лёгких, даёт шум везику-

лярный по характеру и систолический по времени.

В лекции по исследованию сосудов детально представлены места

выслушивания артерий. Напомним, что при аускультации артерий, располо-

женных далеко от сердца, например, на бедренной артерии, тоны не выс-

лушиваются, и лишь иногда в результате резкого напряжения артерии выс-

лушивается 1 тон.

При недостаточности аортального клапана 2 тон на сонных артериях

и подключичной артерии может ослабевать или отсутствовать. Крайне ред-

ко при этом пороке выслушиваются два тона на бедренной артерии ( двой-

ной тон Траубе ), появление которых объясняют резким колебанием стенки

артерии во время систолы и диастолы.

При лёгком сдавлении артерии стетоскопом у здорового человека

можно прослушать шум вследствие прохождения крови через суженный прсо-

вет сосуда. При недостаточности аортального клапана на бедренной арте-

рии при лёгком её сдавлении можно выслушать два шума, более сильный -

во время систолы и менее выраженный - в диастолу желудочков ( двойной

шум Виноградова-Дюрозье ).

При анемиях на яремной вене выслушивается иногда дующий или жуж-

жащий шум ( " шум волчка " ), усиливающийся при глубоком вдохе.

И ВРОЖДЁННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

ПОРОКИ СЕРДЦА Фазность Эпи- Гемодина- Продол- Зона Приёмы, Харак-

и форма центр мческие житель- про- облегча- терис-

шума особенно- ность веде- ющие по- тика

сти ния явление тонов

шума

НЕДОСТАТОЧ- систоли- верху-регурги- пансис- левая лёжа на 1 тон

РАЛЬНОГО убываю- ский шечная ку при лен,2

КЛАПАНА щий обла- задержке тон на

сть,ос-дыхания лёгоч-

нова- на фазе ной ар-

ние се-выдоха терии

рдца, акцен-

слева туиро-

от гру- ван,

дины 3 тон

на ве-

рхушке

АТРИО-ВЕНТРИ- ческий шка ния (сте- диасто- водит- боку и перепела

КУЛЯРНОГО ОТ- нарастаю- нотичес- личес- ся после

ВЕРСТИЯ щий кий) кий, физиче-

мезо-, ской

преси- нагруз-

столиче- ки

ский

НОСТЬ АОРТА-ческий ребе- тацион- мезо- Ботки- кальное тон

ЛЬНОГО КЛА- убываю- рье ный диасто- на-Эр- положе- ослаб-

ПАНА щий справа личес- ба и ние или лены

от гру кий верху- сидя,на-

дины шка клонясь

вперёд

СУЖЕНИЕ систоли- 2 меж- стено- пан- сонные на пра- 1 и 2

АОРТЫ ромбо- рье кий лосис- ключи- с задер- ослаб-

видный справа толи- чные жкой ды- лены

от гру ческий арте- хания на

дины рии,ме-выдохе

жлопа-

прост-

НЕДОСТАТОЧ- систоли- у осно-регур- пансис- не про-на высо- 1 тон у

НОСТЬ ТРЁХ- ческий вания гита- толиче- водит- те вдо- основа-

СТВОРЧАТОГО ленто- мечеви-ционный ский ся ха с за- ния ме-

КЛАПАНА видный дного держкой чевидно-

или отростка дыхания го отро-

убыва- стка ос-

ющий лаблен,

2 тон на

лёгочной

ослаб-

Грехема-

2 этап выявление шума

3 этап уточнение отношения шума к фазам

сердечной деятельности

систолический

диастолический

систоло-диастолический

Примечание : уточнить основные отличительные

признаки указанных шумов (графически),

подчеркнуть, что систоло-диастолический

шум возникает только при условии сохранения

одного и того же направления движения крови

и в систолу и в диастолу, поэтому истинный

систоло-диастолический шум может быть только

сосудистого происхождения, например,открытый

артериальный проток,ибо в камерах сердца

такое условие невыполнимо.

4 этап уточнение эпицентра шума ( punctum maximum )

5 этап продолжительность шума и его связь с тонами

ранний систолический и протодиастолический

( " ранние " шумы )

поздний систолический и теледиастолический

( пресистолический )

мезодиастолический, мезодиастолический с

пресистолическим усилением

голосистолический и голодиастолический

пансистолический и пандиастолический

Примечание : подчеркнуть разницу между "голо" и "пан"

шумами ( "пан" шумы связаны с тонами )

6 этап уточнение формы шума

нарастающий - crescendo ромбовидный

убывающий - decrescendo веретенообразный

лентовидный

Примечание : можно указать зависимость "формы" шума от гемо-

динамических факторов, например, градиента дав-

лений между аортой и левым желудочком или наобо-

рот левым желудочком и аортой при аортальном

стенозе

мягкий грубый

дующий скребущий

Примечание : привести примеры сравнений тембра шума с шумом

" пересыпания песка " (недостаточность митраль-

ного клапана), "раската" или "рокота" при митра-

льном стенозе

8 этап выявление зоны проведения шума

левая подмышечная область

основание сердца

сонные артерии

межлопаточное пространство

брюшная аорта

9 этап тип шума по гемодинамическому механизму

шум изгнания

шум регургитации

10 этап особенности изменения интенсивности шума в

зависимости от положения тела, физической

нагрузки и т.д., показав при этом возможность

разграничения органических и неорганических

функциональных шумов

11 этап раграничение органического шума от

функционального

Примечание : указать на основные признаки органического

шума : параллельное изменение тонов, зоны про-

ведения, усиление после физической нагрузки и

подчеркнуть, что на основании проведённого

алгоритма можно достоверно раграничить органи-

ческий шум от функционального

12 этап разграничение интракардиального шума от

экстракардиального

Примечание : остановиться на разграничении перикардиальных,

плевроперикардиальных и кардиопульмональных шумов

13 этап выявление ( установление ) определённого симптомо-

комплекса

Примечание : целесообразно привести пример " работы "

алгоритма, подчеркнув, что врач идёт к диагнозу от приз-

нака к симптомокомплексу, а не наоборот.

Продемонстрировать, например, диагностику недостаточности

митрального клапана, начиная от характеристики тонов :

ослабление 1 тона, акцент и раздвоение 2 тона на

лёгочной артерии, 3 тон на верхушке, до выявления шума с

максимумом на верхушке, и так по всем этапам.

Затем рассказать о симптомокомплексах недостаточности

митрального клапана, стеноза левого атриовентрикулярно-

го отверстия, аортальных пороков сердца, врождённых

пороков сердца, обращая внимание на гемодинамические

механизмы и дать характеристику шума, придерживаясь