ЛЕКЦИЯ АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА. МЕСТА И ПОРЯДОК

ЛЕКЦИЯ

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА. МЕСТА И ПОРЯДОК

ВЫСЛУШИВАНИЯ. ТОНЫ СЕРДЦА В НОРМЕ

И ПАТОЛОГИИ.

Harvey (1578-1657 , английский врач, физиолог и эмбриолог), который

открыл основные законы кровообращения.

До Гарвея господствовала теория Клавдия Галена - римского врача и

анатома, классика античной медицины (130-200), который ошибочно

предполагал, что кровь в организме обрадуется в печени, а затем посту-

пает в сердце, из сердца она безвозвратно уходит по сосудам к органам

тела и ими полностью потребляется. Он писал: " Всё новые и новые пор-

ции крови притекают к сердцу из производящих её органов ( желудоч-

но-кишечный тракт, печень ), чтобы из сердца по венам уйти во все ор-

ганы тела, где она полностью потребляется ".

Гарвей допускал возврат одной и той же крови к сердцу через пос-

редство замкнутого цикла. Измерив величину систолического объёма, чис-

ло сердечных сокращений и общее количество крови, он указывал: " Во

всём теле её не больше 4 фунтов, как я в этом убедился на овце ". Пос-

ле смерти Гарвея итальянский анатом Марчелло Мальпиги ( M.Malpig-

hi,1628-1694 ) доказал то, что не удалось Гарвею - связь артерий и вен

через капилляры - мельчайшие трубочки, которые обеспечивают замкнутость

круга кровообращения. Но открытию Гарвея и Мальпиги не было уделено

должного внимания, и только Рене Лаэннек в начале 19 века ввёл в кли-

ническую практику метод аускультации. С этого времени аускультация, то

есть выслушивание сердца занял должное место среди клинических методов

исследования больного. Метод аускультации прошёл проверку временем,

которое подтвердило его надёжность. Однако этот важный и широко дос-

тупный метод исследования сердечных звуков имеет серьёзный недостаток

- субъективность восприятия и оценки определяемых звуковых феноменов.

Поиски более объективных методов исследования дали жизнь фонокардиог-

рафии - графической регистрации акустических проявлений сердечной дея-

тельности.

Фонокардиография, как и всякий другой инструментальный метод,

призвана помогать клинической диагностике, она обладает рядом важных

преимуществ и, тем не менее, ни в какой степени не может заменить аус-

культацию.

Оба метода исследования звуков сердца не исключают, а напротив

дополняют друг друга. Квалифицированная аускультация, фонокардиография

и эхокардиоскопическое исследование позволяют точно оценить звуковые

явления в сердце.

Как писал И.А. Кассирский: " Аускультация сердца требует огромно-

го искусства. Ни в одной области кардиологии и, пожалуй, даже всей

клинической медицины, не требуется такого тонкого, искусного подхода к

анализу получаемых данных, как при аускультации звуковых феноменов

сердца (И.А. Кассирский, Г.И. Кассирский, 1964).

Техника и методика аускультации сердца.

Основные аускультативные феномены.

Микрофонную часть фонендоскопа во время аускультации поддерживают

большим, указательным и средним пальцами правой руки таким образом,

чтобы кончики пальцев слегка выступали за пределы ободка. Это позволя-

ет при аускультации одновременно пальпировать верхушечный толчок, что

очень важно для идентификации 1 тона, который совпадает по времени с

верхушечным толчком.

Аускультация всегда должна предшествовать пальпации всей области

сердца и сонных артерий. Известно, что низкочастотные звуковые колеба-

ния, возникающие в сердце, плохо или совсем не улавливаются человечес-

ким ухом, что вызывает низкочастотную вибрацию поверхностных участков

грудной стенки и пальпируется ладонью как " кошачье мурлыкание ".

Для выслушивания сердца больной должен быть обнажён до пояса, что

позволяет, с одной стороны, проводить аускультацию в любом участке

грудной клетки, а с другой - исключает трение одежды о кожу, вызываю-

щее появление побочных шумов.

Выслушивать сердце необходимо в полной тишине. Аускультация серд-

ца, как правило, должна проводиться в фазе апноэ ( задержки дыхания ),

так как дыхательные шумы мешают аускультации сердца. Последние можно

ошибочно принять за сердечные шумы или на их фоне не услышать подлин-

ные шумы сердца.

Аускультацию нужно проводить как на глубине выдоха, так и на вы-

соте вдоха. Аускультацию проводят в различных положениях больного стоя

или сидя, лёжа на спине, в положении на левом боку, под углом 45 , в

некоторых случаях - на правом боку, лицом вниз. Выслушивание сердца в

положении на левом боку имеет некоторые нюансы. Очень важно начать

аускультацию в момент поворота на бок, поскольку нередко аускультатив-

ный феномен ( особенно пресистолический шум митрального стеноза ) оп-

ределяется после поворота лишь в течение нескольких сердечных циклов

(не более 10-15 секунд ), а затем исчезает.

Используется дозированная физическая нагрузка ( обычная - 10 при-

седаний и усиленная - 20 приседаний ). В некоторых случаях больного

выслушивают при наклоне туловища вперёд, руки при этом подняты вверх

или заложены за голову ( приём Сиротинина-Куковерова ). Применяются и

специальные пробы: а) проба Мюллера: больной на глубине выдоха, зак-

рыв рот и зажав нос, делает попытку вдохнуть; б) проба Вальсальвы:

при тех же условиях на высоте вдоха больной натуживается.

Выслушивание сердца только в так называемых точках аускультации

нужно считать недостаточным. Выделение этих точек удобно при обучении

студентов на первых этапах, поскольку " привязывает " друг к другу об-

ласть локализации клапана и его наиболее частое место выслушивания на

передней грудной стенке. Но для врача аускультация сердца в стандарт-

ных точках недостаточна в связи с тем, что шумы обычно ( за редким

исключением ) занимают не точку, а область. При этом в точку аускуль-

тации шум может только доноситься или проводиться, а максимум его мо-

жет располагаться между точками. Между тем в подавляющем большинстве

случаев правильно оценить шум можно лишь в месте его максимального

звучания. Отсюда следует, что выслушивать нужно всю область сердца.

Выслушивают также область сонных артерий, надключичные и яремные

ямки, область слева от позвоночника со стороны спины, левую подмышеч-

ную область, область брюшной аорты между пупком и мечевидным отрост-

ком. При необходимости аускультации подвергаются и другие области.

Для выслушивания сердца, как правило, применяется посредственная

аускультация стетоскопом или фонендоскопом.

Места проекции клапанов на грудную

стенку и точки выслушивания

Прежде чем говорить о точках аускультации следует упомянуть о

проекции отверстий на переднюю поверхность грудной стенки.

1. Отверстие лёгочной артерии проецируется по линии, слегка нак-

лонной вниз и влево, почти горизонтальной, которая проходит по верхне-

му краю 3 рёберного хряща.

2. Аортальное отверстие расположено ниже предыдущего. Оно проеци-

руется на линию, которая начинается от места прикрепления 3 рёберного

хряща к грудине слева, идёт вниз и кнутри и пересекает срединную линию

на уровне средней части 3 рёберного промежутка.

3. Правое атриовентрикулярное отверстие проецируется на грудину

на середине линии, соединяющей хрящ 5 правого ребра и хрящ 3 левого

ребра.

4. Левое атриовентрикулярное отверстие проецируется выше и слева

промежутка.

Таким образом, все отверстия проецируются довольно близко друг от

друга, так что их выслушивание затруднено. В то же время каждое от-

верстие имеет зону наилучшего выслушивания на грудной клетке. Сущест-

вует 5 точек выслушивания :

1. Митральная точка соответствует верхушке сердца. Здесь выслуши-

вают шумы, связанные с поражением митрального отверстия и его клапана.

2. Аортальная точка располагается во 2 межреберье справа у края

грудины, где выслушиваются аортальные шумы.

3. Лёгочная точка располагается в 2 межреберье слева от грудины.

4. Трикуспидальная точка находится у основания мечевидного от-

ростка.

5. Пятая точка (точка Боткина-Эрба) соответствует левому краю

ется аортальный клапан в начальных стадиях его поражения.

Порядок выслушивания сердца. Врач располагается справа от больно-

го, лицом к нему. Вначале выслушивают митральный клапан, для чего сте-

тоскоп ставят на область верхушки сердца ( первая точка ), затем выс-

лушивают аортальный клапан во 2 межреберье справа ( вторая точка ),

клапан лёгочной артерии во 2 межреберье слева ( третья точка ), трёхс-

творчатый клапан у основания мечевидного отростка ( четвёртая точка )

и, наконец, повторно выслушивают аорту в 4 межреберье в точке Ботки-

на-Эрба у края грудины ( пятая точка ). Такая последовательность выс-

лушивания обусловлена частотой поражения клапанов.

Затем выслушивают всю половину грудной клетки слева спереди, в

подмышечной области, по правому краю грудины и в межлопаточном прост-

ранстве.

положении больного, с митрального клапана - при положении больного на

левом боку под углом 45 .

При помощи аускультации сердца можно получить представление о

ритмичной и неритмичной деятельности сердца. При наличии мерцательной

аритмии определяют дефицит пульса или его отсутствие. Обнаруживают па-

тологические изменения тонов сердца и появление шумов. Аускультация

распространяется также и на сосуды, над которыми в определённых усло-

виях могут выслушиваться тоны и шумы.

Таким образом, при аускультации сердца определяют:

сердечный ритм ( правильный или неправильный )

число выслушиваемых тонов

силу и громкость тонов

тембр тонов

наличие шумов

число сердечных сокращений

Как писал в 1835 году Г.И. Сокольский, " болезненные явления, за-

мечаемые с помощью выслушивания, суть истинные вопли живой природы,

призывающей врача на помощь".

Тоны сердца - это звуковое проявление механической деятельности

сердца, определяемое при аускультации чередующимися короткими ( удар-

ными ) звуками в определённой связи с фазами систолы и диастолы сердца.

Название " тон " дал чешский терапевт Шкода ( Skoda, 1805-1881 ).

Термин происходит от греческого tonos - музыкальный тон, tonos (лат.)-

тон.

В принципе тон - это тоже апериодические колебания, что чётче от-

- шум ).

лее 100 лет. В прошлом столетии считали, что 1 тон в основном мышечно-

го происхождения. В 1873 году Алексей Александрович Остроумов, профес-

сор Московского университета, защитил докторскую диссертацию на тему :

" О происхождении первого тона сердца ", в которой он подчёркивал роль

клапанного происхождения 1 тона. Он объяснял возникновение 1 тона

сердца звуками, которые издают атриовентрикулярные клапаны, вибрируя

при захлопывании в начале систолы желудочков. На основании клинических

и экспериментальных исследований сложилась наиболее обоснованная и

распространённая точка зрения, согласно которой основным структурным

элементом, вызывающим 1 тон, является клапанный аппарат, причём веду-

щая роль отведена митральному клапану.

Казалось, что позиции клапанной теории происхождения 1 тона не-

зыблемы, но в последние годы ей был брошен вызов. Так, М.Н. Тумановский

с соавторами, Луизада с соавторами создали учение о кардиогемической

системе, которая включает стенки сердца, клапаны, стенки крупных сосу-

дов и кровь и вибрирует в целом.

В настоящее время вновь ведущим компонентом считается клапанный.

При синхронной записи ФКГ и ЭКГ колебания 1 тона определяются на

уровне зубца S. 1 тон состоит из 4 групп осцилляций.

1 компонент - начальные, низкочастотные, небольшие по амплитуде

колебания, обусловленные внезапным изменением напряжения стенки мио-

карда левого желудочка во время фазы изометрического напряжения ( мы-

шечный компонент ).

2 компонент - центральная часть 1 тона или, как называют, главный

сегмент - высокочастотные колебания, обусловленные напряжением створок

митрального клапана в момент их плотного смыкания и некоторого прогиба

в полость левого предсердия ( клапанный компонент ).

3 компонент - высокочастотные колебания, вызванные напряжением

створок трикуспидального клапана в ту же фазу.

4 компонент - низкочастотные колебания, обусловленные открытием

аортального клапана и клапана лёгочной артерии.

Таким образом, ведущим механизмом 1 тона является клапанный, то

есть аускультативное восприятие 1 тона определяют 2 и 3 компоненты,

иногда сливающиеся вместе. Мышечный и сосудистый компоненты имеют вто-

ростепенное значение.

Факторы, определяющие звуковые характеристики 1 тона :

1. Скорость нарастания внутрижелудочкового давления, которая повы-

шается при увеличении сократительной способности миокарда и уменьшает-

ся вследствие поражений миокарда любой этиологии.

2. Структура и подвижность створок митрального клапана. Фиброз

створок способствует усилению 1 тона, но резкий фиброз в сочетании с

ограничением подвижности створок может сопровождаться снижением ампли-

туды 1 тона.

3. Момент начала закрытия митральных створок относительно начала

желудочкового сокращения. Чем больше этот отрезок времени, тем ампли-

туда 1 тона выше и наоборот.

4. Скорость нарастания правожелудочкового давления и структура

трикуспидального клапана, особенно при интактном митральном клапане.

Механизм образования 2 тона. 2 тон на ФКГ определяется у оконча-

ния зубца Т и состоит из 2 компонентов - аортального и лёгочного. Аор-

тальный компонент - высокочастотные колебания, обусловленные движения-

ми стенки начального отдела аорты, содержащейся в ней крови и створок

аортального клапана в период их быстрого напряжения уже в закрытом

состоянии. Механизм лёгочного компонента аналогичен.

В норме громкость 2 тона определяется преимущественно аортальным

компонентом, поскольку уровень диастолического давления в аорте выше,

чем в лёгочной артерии.

Клапан аорты выслушивается во 2 межреберье справа, клапан лёгоч-

ной артерии - во 2 межреберье слева.

Отличие тонов.

1. 1 тон лучше выслушивается на верхушке сердца, 2 тон - на осно-

вании сердца. На верхушке сердца амплитуда 1 тона в 1,5-2 раза больше

амплитуды 2 тона.

2. 1 тон несколько длиннее 2 тона: продолжительность 1 тона -

0,11 сек., а 2 тона - 0,07 сек.

3. 1 тон ниже по своей тональности: число колебаний в секунду во

время 1 тона в среднем 55, во время 2 тона - 62.

4. 1 тон совпадает с верхушечным толчком, а также совпадает с

пульсацией аорты или сонной артерии.

Не следует ориентироваться по пульсации лучевой артерии, так как

она опаздывает в сравнении с началом систолы и по времени ближе ко 2

тону.

При нормальной частоте сердечных сокращений можно ориентироваться

по продолжительности пауз между ними. Так, между 1 и 2 тоном отмечает-

ся короткая пауза, между 2 и следующим 1 - длинная, то есть тон, кото-

рый выслушивается после длинной паузы, будет 1, а тон, который выслу-

шивается после короткой паузы - 2. Если имеет место тахикардия, то

ориентироваться на продолжительность пауз нельзя.

Существуют добавочные тоны или экстратоны.

и объясняется внезапным окончанием растяжения волокон миокарда левого

желудочка в диастолу в конце фазы его быстрого наполнения. Этот тон

был описан ещё в 1902 году В.П. Образцовым, который доказал существова-

ние добавочного тона в начале диастолы. Этот тон чаще наблюдался у

неврастеников, при отсутствии органических поражений сердечной мышцы.

Своеобразный трёхчленный ритм, выслушиваемый в этих случаях, был наз-

ван им " неврастенической перепёлкой ". Часто физиологический 3 тон

выявляется у детей и у молодых лиц.

В.П. Образцов рекомендовал выявлять его при непосредственной аус-

культации, при переходе из вертикального положения в горизонтальное. 3

тон тихий, короткий (0,03 - 0,06 сек.), низкочастотный, лучше выслу-

шивается в горизонтальном положении больного на левом боку. Более чёт-

ко определяется после физической нагрузки или у спортсменов, что свя-

зано с увеличением кровенаполнения сердца и более мощным ударом струи

крови о стенку желудочка в начале диастолы.

3 тон возникает в результате внезапного окончания растяжения во-

локон миокарда левого желудочка в конце фазы его быстрого наполнения.

Может определяться 4 или предсердный тон, который связан с вне-

запными колебаниями миокарда желудочков в момент систолы предсердий, а

также напряжением и звучанием хорд и папиллярных мышц.

К дополнительным тонам в систоле относят:

1. Тон растяжения лёгочной артерии и аорты (1 половина систолы)

2. Систолический щелчок при пролапсе митрального клапана. Прола-

бирование митрального клапана - выбухание одной или обеих створок мит-

рального клапана в полость левого предсердия в период систолы левого

желудочка. Систолический щелчок регистрируется через 0,11 - 0,28 сек.

от 1 тона и связан с внезапным натяжением хорд в середине систолы и

внезапным растяжением вывернутой клапанной створки.

К дополнительным тонам в диастоле относят :

1. Патологический 3 тон

2. Щелчок открытия митрального клапана

3. Щелчок открытия трёхстворчатого клапана

4. Перикард - тон

3 тон может встречаться и при органических поражениях сердечной

мышцы : миокардит, инфаркт миокарда.

Тон или щелчок открытия митрального клапана был впервые описан

Жан Батистом Буйо (Jean Batiste Bouiillaud, 1796-1881) в 1835 году.

В английской литературе этот феномен называется тон OS - opening snap,

во французской литературе - claquement d'ouverte de la mitrale (тер-

мин ввёл Потэн).

Среди отечественных кардиологов используется термин " митральный

щелчок ", который встречается приблизительно в 60% случаев митрально-

го стеноза. Тон открытия митрального клапана появляется тогда, когда

давление в левом желудочке становится ниже давления в левом предсердии

и происходит движение створок клапана в сторону левого желудочка. Если

в норме створки клапана открываются бесшумно, оттесняясь изливающейся

из предсердий кровью, то при стенозе склерозированные створки сраста-

ются между собой. Вследствие этого сращения отмечается внезапное прек-

ращение движения клапана, что и приводит к вибрации изменённых клапан-

ных структур и создаёт феномен тона открытия.

Этот тон бывает коротким, отрывистым, щёлкающим, выслушивается во

время диастолы через 0,03 - 0,10 сек. после 2 тона в виде громкого эха

и лучше определяется на верхушке и в 5 точке, а не на основании серд-

ца, как раздвоение 2 тона. Довольно часто щелчок открытия бывает весь-

ма интенсивным и выслушивается также в подмышечной впадине и под ниж-

ним углом левой лопатки. При выдохе он усиливается.

Аналогичный феномен имеет место при поражении трёхстворчатого

клапана, что было описано в 1952 году. Этот тон менее интенсивный, чем

митральный щелчок, более короткий и резкий. Лучше выслушивается в 4

межреберье справа у края грудины или у места прикрепления мечевидного

отростка к грудине.

экстраперикардиальных сращениях.

1. Силу или ясность тонов ; 2. Тембр тонов; 3. Их частоту; 4. Ритм; 5.

Наличие или отсутствие шумов, при их наличии описать их основные

свойства.

сердца здорового человека на всех отверстиях тоны выслушиваются отчёт-

ливо и ясно.

Изменение звучности тонов могут быть в сторону их усиления или

ослабления. Из внесердечных причин, влияющих на звучность тонов, сле-

дует в первую очередь отметить толщину слоя подлежащего лёгкого, сте-

пень развития подкожной клетчатки, отёки. В этих случаях говорят о

приглушении тонов. Таким образом, приглушение тонов может наблюдаться

при сильно развитой мускулатуре или значительном отложении жира на

грудной клетке, отёчной подкожной клетчатке, увеличении молочных же-

лёз. Значительное приглушение тонов имеет место при эмфиземе лёгких,

когда сердце прикрыто расширенными лёгкими, а также при левостороннем

плеврите, гидротораксе, пневмотораксе.

Ослабление тонов зависит от кардиальных причин и наблюдается при

миокардитах, миокардиосклерозе, инфаркте миокарда. Ещё Б.П. Кушелевский

и В.Е. Герцен отметили, что амплитуда тонов сердца находится в прямой

зависимости от функционального состояния миокарда. Уменьшение амплиту-

ды тонов или 1 тона свидетельствует прежде всего о слабости мышцы

сердца. По мере выздоровления пациентов отмечается усиление его звуч-

ности. При скоплении жидкости в полости перикарда ( экссудативный пе-

рикардит, гидроперикард ) тоны могут практически не выслушиваться.

но со снижением сократительной способности миокарда и уменьшением мы-

шечного компонента 1 тона (миокардит, инфаркт миокарда).

Величина кровенаполнения желудочков оказывает влияние на силу 1

тона. При большом кровенаполнении желудочков скорость сокращения мио-

карда замедляется, и 1 тон ослабевает. Данное явление имеет место и у

здоровых лиц, в частности у спортсменов, а также у лиц, занимающихся

тяжёлым физическим трудом, у которых увеличен ударный объём сердца, то

есть любая гипертрофия желудочков вызывает ослабление 1 тона.

Следующей причиной, вызывающей ослабление 1 тона, являются пороки

сердца, в частности недостаточность митрального клапана, когда створки

клапана не полностью прикрывают левое атриовентрикулярное отверстие в

систолу. При этом отсутствует период замкнутых клапанов, затрудняются

колебания рубцово-сморщенного клапана.

Описан " бархатный " тон Дмитриенко (1875-1957) - приглушенный,

мягко звучащий 1 тон на верхушке сердца и в точке Боткина, не сопро-

вождающийся сердечными шумами, при ревматическом эндокардите.

Ослабленный 1 тон является характерным симптомом недостаточности

аортального клапана. При этом пороке в левый желудочек в диастолу мо-

жет возвращаться до 60% ударного объёма крови. Кроме того, в желудочек

поступает кровь из предсердия. При этом давление в левом желудочке

поднимается выше, чем в левом предсердии в конце диастолы, что спо-

собствует более раннему закрытию митрального клапана и ограничивает

амплитуду движения его створок. При стенозе устья аорты - пороке, при

котором наблюдается наиболее выраженная гипертрофия сердечной мышцы,

повышение конечного диастолического давления вызывает ограничение дви-

жения створок митрального клапана и более близкое к " закрытому " по-

ложение.

лёгких, при физическом напряжении, при нервном возбуждении, при тирео-

токсикозе и при некоторых интоксикациях, например, кофеином. За счёт

резонанса при левостороннем плеврите можно отметить наличие усиленного

1 тона с металлическим тембром.

Усиление 1 тона. Хлопающий 1 тон на верхушке является типичным

признаком стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Описан

немецким невропатологом и терапевтом Ромбергом (M.H. Romberg, 1795-1873).

На ФКГ этот тон характеризуется высокочастотными колебаниями. До

недавнего времени механизм его усиления объясняли быстрым повышением

давления в желудочке в связи с недостаточным (малым) его наполнением

и увеличением скорости сокращения желудочков. В настоящее время счита-

ют, что играет роль и уплотнение створок митрального клапана вследс-

твие их фиброзных изменений. Эти структурные особенности клапана опре-

деляют изменение частотно-амплитудных характеристик 1 тона.

Известно, что плотные ткани генерируют звуки более высокой часто-

ты, тем более, что его характеристика сходна со спектром тона искусс-

твенного митрального клапана. Преобладание в тоне высокочастотных ком-

понентов обусловлено тем, что материал искусственного митрального кла-

пана имеет более высокую частоту собственных колебаний, чем естествен-

ный клапанный аппарат. Несомненно, что изменения спектра 1 тона при

митральном стенозе могут возникать лишь при условии сохранения створ-

ками клапана эластичности, от которой зависят их подвижность и способ-

ность вибрировать. При наличии очень грубых изменений клапана в виде

его обызвествления и ригидности створок, отмечается снижение интенсив-

ности преимущественно высокочастотных составляющих спектра тона.

Пушечный тон Стражеско возникает при полной атриовентрикулярной

блокаде в момент совпадения сокращений предсердий и желудочков.

При малом наполнении желудочков сила 1 тона увеличивается, так

как увеличивается скорость сокращения желудочков. Этим объясняется

громкость 1 тона при тахикардии, экстрасистолии и зависимость гром-

кости 1 тона при мерцательной аритмии от продолжительности предшеству-

ющей диастолы: чем короче диастола, тем меньше наполнение желудочков

и громче 1 тон. По-видимому, в этих случаях на громкость 1 тона влияет

и положение створок атриовентрикулярных клапанов, которые во время

диастолы при малом наполнении желудочков более широко открыты, а при

систоле их колебания являются более редкими. Как было сказано выше,

связь между продолжительностью интервала P-Q и амплитудой 1 тона отме-

чают многие исследователи, что связано и с положением створок ат-

риовентрикулярного клапана к началу систолы. Чем короче интервал Р-Q,

тем шире открыты створки клапанов и, следовательно, больше осцилляции и

громче 1 тон.

Таким образом, об изменениях 1 тона можно судить на верхушке

сердца, а об изменениях 2 тона - на основании сердца.

Как было сказано выше, 2 тон состоит из 2 компонентов: аортального

и лёгочного. Его звучность зависит как от градиента давления, так

и от структуры стенок крупных сосудов.

В норме в молодом возрасте 2 тон сильнее над лёгочной артерией, в

среднем возрасте сила тонов одинакова, в пожилом возрасте в связи с

повышением артериального давления 2 тон несколько сильнее над аортой.

Ослабление 2 тона над аортой во 2 межреберье справа отмечается

при недостаточности митрального клапана, когда имеет место разрушение

клапана или уменьшение его способности к колебаниям вследствие рубцо-

вого уплотнения. При резком разрушении створок аортального клапана 2

тон может совсем не выслушиваться. При недостаточности клапана лёгоч-

ной артерии, которая наблюдается редко, 2 тон ослабевает над лёгочной

артерией во 2 межреберье слева.

Акцент 2 тона над аортой отмечается при повышении артериального

давления при гипертонической болезни, нефрите, тяжёлой физической ра-

боте. При склерозе клапана аорты 2 тон над аортой изменяется по темб-

ру. Так, при сифилитическом поражении он становится металлическим -

clangor - звеню. Акцент 2 тона над лёгочной артерией отмечается при

лёгочной гипертензии, которая имеет место при хронических заболеваниях

лёгких, при пороках сердца, сопровождающихся повышением давления в

малом круге кровообращения.

торые следуют друг за другом через короткий интервал. Раздвоение тонов

воспринимается ухом, когда интервал между отдельными компонентами тона

составляет 0,035 сек. и более. При этом оба компонента расчленённого

тона выслушиваются как самостоятельные звуки, отделённые друг от друга

уловимой паузой. Если обе части расчленённого тона разделены таким

кратким интервалом, что не воспринимаются как два самостоятельных то-

на, говорят о расщеплении тонов.

В литературе отсутствует единый термин для этого феномена. Старые

русские кардиологи писали о раздвоении тонов, в англо-американской ли-

тературе распространён термин " расщепление ", во французской - раздво-

ение. В отечественной литературе в последние годы встречаются оба тер-

мина, причём расщеплением, как было сказано выше, обычно называют нез-

начительное разделение компонентов тона, когда не выслушиваются два

самостоятельных звука, но создаётся впечатление о неоднородности тона.

" Выражаясь образно, - пишет Б.С. Скляр, - тон как бы начал раздваивать-

ся, но разделение его на две части не дошло до конца ". В принципе,

деление тонов на расщеплённые и раздвоенные весьма условно.

Понятие расщепления и раздвоения тонов относится только к 1 и 2

тонам сердца, то есть к сложным тонам, возникающим при работе правых и

левых отделов сердца. Механизм расщепления и раздвоения связан с

асинхронностью в деятельности левой и правой половины сердца: неоднов-

ременное закрытие атриовентрикулярных клапанов приводит к расщеплению

и раздвоению 1 тона, а полулунных - к раздвоению 2 тона.

Раздвоение тонов может быть физиологическим и патологическим.

И в нормальных условиях существует асинхронность в работе сердца:

изгнание из правого желудочка заканчивается позднее, чем из левого на

0,02-0,03 сек. (Луизада). У здоровых лиц расщепление 1 тона встреча-

ется при астенической конституции, у детей, у вегетативно-лабильных

лиц. На ФКГ определяется чёткое разделение главного компонента 1 тона

на 2 части.

Раздвоение 2 тона чаще выслушивается над лёгочной артерией, при-

чём асинхронизм закрытия полулунных клапанов зависит от фаз дыхания.

Физиологическое раздвоение 2 тона обычно непостоянно, интервал между

аортальным и пульмональным компонентом невелик и называется нефиксиро-

ванным.

нием 1 тона на 2 самостоятельных коротких звука, которые выслушиваются

на большой площади сердца с максимумом на верхушке. Раздвоение 1 тона

имеет место при блокаде ветвей пучка Гиса, при ослаблении сократитель-

ной способности миокарда (гипертоническая болезнь, стеноз устья аор-

ты, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз), при экстрасистолии.

Патологическое раздвоение 2 тона обусловлено отставанием пульмо-

нального компонента при блокаде правой ветви пучка Гиса, экстрасисто-

лии или отставанием аортального компонента при блокаде левой ножки

пучка Гиса. Раздвоение 2 тона чётко выслушивается над лёгочной артери-

ей.

Патологические ритмы

Ритм галопа - трёхчленный сердечный ритм, возникновение которого

обусловлено усилением не слышимых в норме физиологических тонов над

сердцем и отходящими от него сосудами. Таким образом, в течение каждо-

го сердечного цикла, кроме обычных двух тонов, выслушивается дополни-

тельный тон - экстратон, причём это самостоятельный тон, а не расщеп-

ление или раздвоение 1 или 2 тонов. Термин " ритм галопа " ( bruit de

galop ) впервые применил Ж. Буйо в 1847 году.

При аускультации определяются три отдельных тона, которые ухом

воспринимаются как одинаковые по интенсивности и продолжительности

звука через одинаковые промежутки времени. Своё название этот ритм по-

лучил в связи с тем, что напоминает звук, возникающий при ударе о мос-

товую копыт лошади, скачущей галопом. Сердечный ритм галопа проявляет-

ся наиболее отчётливо при определённой частоте сердечных сокращений в

пределах 95-120 в минуту.

Ритм галопа подразделяют на предсердный ( пресистолический ), же-

лудочковый (протодиастолический) и совмещённый. В 1903 году В.П. Об-

разцов писал, что это " крик миокарда о помощи ". Нельзя не согласить-

ся с высказыванием В.Х. Василенко (1975): " Нетрудно представить опас-

ное положение больного, если врач не умеет услышать этот крик ".

Считают, что при потере или значительном снижении тонуса сердеч-

ной мышцы возникает аномальная вибрация стенки желудочка и предсерд-

но-желудочкового клапана во время его быстрого наполнения кровью. Ритм

галопа является показателем органического поражения мышцы сердца и оп-

ределяется при тяжёлых воспалительных процессах (миокардитах), при

инфаркте миокарда, кардиосклерозе, пороках сердца, гипертонической бо-

лезни. Ритм лучше выслушивается на верхушке сердца и в 5 точке в поло-

жении на левом боку и во время выдоха. Иногда его можно определить

пальпаторно. Наиболее неблагоприятным является возникновение протоди-

астолического ритма галопа. Если лечение, направленное на ликвидацию

сердечно-сосудистой недостаточности, является эффективным, то ритм га-

лопа может исчезнуть.

Эмбриокардия - это ритм, характеризующийся одинаковыми по продол-

жительности систолической (между 1 и 2 тоном) и диастолической

(между 2 и 1 тоном) паузами между одинаковыми по силе тонами сердца

при учащении сердечного ритма. Этот ритм напоминает внутриутробный

ритм сердца плода. У взрослых эмбриокардия имеет место при тяжёлых

острых инфекционных заболеваниях. Впервые это аускультативное явление

было описано Стоксом в 19 веке как грозный признак тяжёлой недостаточ-

ности кровообращения. Эта разновидность ритма отмечается при пароксиз-

мальной тахикардии, остром инфаркте миокарда, диффузном миокардите,

высокой температуре, выраженной недостаточности кровообращения.

и большой паузы, уравнение силы 1 и 2 тонов, но при замедленной или

нормальной частоте сердечных сокращений.

Ритм перепела (bruit de rappel) - трёхчленный ритм, который

включает хлопающий 1 тон, 2 тон и идущий через интервал щелчок откры-

тия митрального клапана. Типичен для стеноза левого атриовентрикуляр-

ного отверстия. Одновременно выслушивается диастолический шум, а паль-

паторно - " кошачье мурлыкание ".

Каниклокардия - кроличий ритм, который описал Мюллер в 1911 году.

Данное аускультативное явление имеет большое сходство с ритмом сердца

кролика, у которого всегда выслушивается лишь систолический тон при

большой частоте сердечных сокращений. Выявляется у больных пневмонией,

дифтерией, перитонитом, а также при большой кровопотере, коме, терми-

нальных состояниях, протекающих с резким падением артериального давле-

ния. Кроличий ритм возникает в результате резкого снижения сосудистого

тонуса, системного давления и массы циркулирующей крови, при этом ис-

чезает диастолический тон.

АЛГОРИТМ РАСПОЗНАВАНИЯ ТОНОВ

1 этап

Аускультативная оценка регулярности сердечного ритма

2 этап

(Норма, тахикардия, брадикардия, тахиаритмия, брадиаритмия)

3 этап

Идентификация основных тонов (1 и 2 тоны) на основании

с верхушечным толчком и пульсом на сонных артериях

( Их усиление, ослабление, приглушение)

4 этап

5 этап

Обычной громкости и высоты (фиксированное,

Усиленный (хлопающий, пушечный) нефиксированное)

Ослабленный

6 этап

Оценка 2 тона (основание сердца) - Расщепление, раздвоение

Акцент на лёгочной артерии нефиксированное)

(возрастной, конституциональный,

патологический)

Ослабление на аорте, лёгочной артерии

7 этап

1. В диастоле: 3 тон (физиологический, патологический)

4 тон (физиологический, патологический)

Щелчок открытия митрального клапана

Щелчок открытия трёхстворчатого клапана

Перикард-тон

2. В систоле: Тон растяжения аорты (первая половина систолы)

Тон растяжения лёгочной артерии

Поздний систолический щелчок (2 половина систолы)

8 этап

Трёхчленные: Ритм галопа (протодиастолический, пресистолический,

суммарный)

Ритм перепела

Двучленные: Эмбриокардия

Маятникообразный ритм

Каниклокардия

9 этап

Тон (тоны) сливаются с шумом

Отделены от шума