Лікування методом перитонеального діалізу хворих на хронічну хворобу нирок V стадії адаптована клінічна настанова, заснована на доказах
жүктеу/скачать 4.85 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- (Clinical Practice Guidelines And Recommendations On Peritoneal Dialysis Adequacy, Canadian 2011 )
- Рекомендація V.5
РОЗДІЛ V.ПРЕСКРИПЦІЯ ПД ЙОГО ДОЗА ТА АДЕКВАТНІСТЬРекомендація V.1(Clinical Practice Guidelines And Recommendations On Peritoneal Dialysis Adequacy, Canadian 2011)Лікування ПАПД зазвичай необхідно починати з обмінів по 2 літри 4 рази на добу. (Рівень доказовості A) Обгрунтування: Цілий ряд опублікованих досліджень присвячені аналізу ефекту сумарного ниркового і перитонеального кліренсів як сечовини, так і креатиніну на летальність, морбідність і якість життя. Найбільшою мірою вплив перитонеальних кліренсів на виживання ПД пацієнтів проаналізовано за даними двох великих рандомізованих контрольованих досліджень - дослідження ADEMEX (ПД популяція Мексики) та дослідження, проведеного Lo W.K. з співавторами серед пацієнтів Гонконгу. Збільшення (за рахунок додаткових обмінів чи їх об’єму понад 2 літри) кліренсу в середньому з 45 літрів на тиждень / 1,73 м² до 60 літрів на тиждень / 1,73 м² не впливало на виживання пацієнтів. Аналогічно, збільшення тижневого Kt/Vurea з 1,7 до 2,0 не було пов'язано зі зниженням летальності. Однак у пацієнтів з Kt/Vurea менше 1,7 було більше клінічних проблем, і більший відсоток з них потребував призначення еритропоетину. Зв'язок між видаленням рідини і виживанням виявлено в дослідженні з Туреччини та в дослідженні EAPOS , проведеному серед ПД пацієнтів з анурією. Коментар робочої групи до рекомендації V.1. Початкова прескрипція ПАПД базується на призначенні трьох денних обмінів (кожні 6 годин) і одного нічного (8-10 годин). Частота обмінів залежить від площі поверхні тіла (ППТ) пацієнта, резидуальної функції нирок та часу після інсерції катетеру. Якщо ППТ <2,0 м2 призначається стандартна схема обмінів (4,0 × 2,0 л), за ППТ >2,0 м2 призначається 4,0 × 2,5 л. ППТ розраховується за номограмою або за формулою DuBois (додаток 5). Досвід застосування перитонеального діалізу та розрахунки засвідчили, що в середньому для підтримки прийнятного рівня азотистих шлаків в крові більшості пацієнтів потрібно провести за добу чотири обміну по 2 літри діалізуючого розчину. Такий режим і є типовим для багатьох пацієнтів на перитонеальному діалізі. У цьому режимі зійшлися декілька збігів і компромісів:
Крім того, об’єм розчинів потребує збільшення на 0,5 л. за умов зниження резидуальної функції нирок менше 200 мл/д. За необхідності ініціації лікування ПД раніше, ніж через 2 тижні після інсерції катетеру, починати треба з об’єму 0,5-1 л. На нашу думку дотримання прескрипції ПАПД на початку лікування дозволить підвищити якість лікування та знизити відсоток ускладнень, що відповідно, буде сприяти збереженню функції перитонеальної мембрани. Рекомендація V.2 (Clinical Practice Guidelines And Recommendations On Peritoneal Dialysis Adequacy, Canadian 2011 )Менший об’єм інфузії або число обмінів < 4 × 2 л/д може бути використано у пацієнтів з індексом маси тіла (ІМТ) <18,5 кг/м2 та/або у осіб з нормальним рівнем протеїну крові і загальним Kt/V >1.7 (додаток 6). (Рівень доказовості С) Обгрунтування до рекомендації V.2: Кліренси зазвичай стандартизуються відповідно до розмірів тіла людини. Кліренс креатиніну виражається в розрахунку на площу поверхні тіла в 1,72 м², а об'єм розподілу сечовини враховується в Kt / Vurea . V непросто виміряти у пацієнтів на ПАПД, тому він зазвичай оцінюється як відсоток ваги тіла. У пацієнтів з дефіцитом маси об'єм розподілу занижується, що слід враховувати при розрахунку об’єму та/чи кратності обмінів. Рекомендація V.3 (Clinical Practice Guidelines Peritoneal Dialysis. – UK Renal Association, 2009-2012) Безперервний 24-годинний режим ПД має переваги перед інтермітуючим режимом.
(Clinical Practice Guidelines And Recommendations On Peritoneal Dialysis Adequacy, Canadian 2011 )Для АПД початкова прескрипція повинна бути спрямована на досягнення Kt/V ≥ 1,7, з кількістю нічних обмінів в межах від 3 до 5. Обов’язково слід враховувати характеристику мембранного транспорту. (Рівень доказовості С) Обгрунтування до рекомендації V.6: У відсутність даних про зв'язок забезпеченої дози АПД з результатами лікування цільові значення параметрів засновані на думці експертів Робочої Групи, сформованих на підставі кількох когортних досліджень. Ефективність АПД визначається об'ємом інфузії, індивідуальними транспортними характеристиками очеревини і загальним обсягом діалізуючого розчину за добу. Обсяги діалізуючого розчину можна збільшити до 25 літрів на добу. Це може бути особливо корисним задля досягнення цільових кліренсів у пацієнтів з анурією. Зазвичай використовуються схеми ПЦПД, нічного НІПД, а також кілька варіантів ППД (додаток 5). Можлива також комбінація ПЦПД та ПАПД. Головною відмінністю більшості схем АПД від ПАПД є використання коротких затримок (dwell), що робить можливим збільшення їх кількості. У пацієнтів з високими транспортними характеристиками очеревини ПАПД дає низьку ультрафільтрацію, особливо за використання розчинів на основі глюкози. Зниження об’єму ультрафільтрації у швидких транспортерів призводить до зниження перитонеального кліренсу сечовини. Збільшення числа обмінів у цій ситуації веде, відповідно, до збільшення ультрафільтрації та зростання Kt/Vurea . Рекомендація V.5(European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005)Показаннями до АПД є:
(Рівень доказовості B) Обгрунтування до рекомендації V.5: Дані досліджень констатують, що АПД особливо показаний пацієнтам з високим перитонеальним транспортом, що призводить до низьких обсягів ультрафільтрації на ПАПД, тоді як автоматичний перитонеальний діаліз поступається ПАПД у пацієнтів з повільним транспортом, особливо - щодо креатиніну і більш крупних молекул, таких як середні молекули. Часто АПД застосовується без тривалих денних обмінів - у варіанті НІПД - нічного інтермітуючого перитонеального діалізу . Цей метод слід застосовувати тільки у пацієнтів з істотною залишкової функцією нирок. У пацієнтів з високим перитонеальним транспортом за тривалий час нічної затримки часто абсорбується велика кількість рідини. Цього можна уникнути, використовуючи розчини на основі 7,5 % ікодекстрину замість глюкози. Адекватної ультрафільтрації можливо досягти на АПД і у пацієнтів з анурією. Саме ультрафільтрація , але не кліренс креатиніну, є предиктором летальності на АПД. Іншим медичним показанням для АПД є необхідність уникнути високого внутрішньочеревного тиску. Вибір на користь АПД слід робити спираючись на перевагах пацієнта. Важливими аспектами при початку ПД є соціальні фактори, включаючи зайнятість, стиль життя пацієнта та його родини. АПД надає пацієнтові вільний час вдень за рахунок, можливо, більш неспокійного сну. Коментар робочої групи до рекомендації V.5: Диференційований підхід щодо визначення методу ПД в залежності від транспортних характеристик очеревини на сьогодні в ПД популяції України запроваджений недостатньо. Що на нашу думку обумовлено значними обмеженнями фінансування програм НЗТ, як і медичної галузі в цілому Лише біля 5% пацієнтів України лікуються АПД, що ускладнює не лише проведення адекватного діалізу у пацієнтів з високим перитонеальним транспортом, але і унеможливлює раціональну соціальну реабілітацію. Рекомендація V.6 (European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005) За умов відсутності залишкової функції нирок АПД слід застосовувати у поєднанні з тривалими денними обмінами з метою досягнення адекватного кліренсу. (Рівень доказовості B) Обгрунтування до рекомендації V.6: Пацієнти з анурією та великою площею поверхні тіла (понад 2 м²) потребують збільшення обсягу діалізату для АПД (до 20 літрів) і додаткових денних заливок. Якщо не вдається досягти цільових кліренсів стандартним режимом ПЦПД, а пацієнти мають високий або середньо-високий перитонеальний транспорт, можливим є збільшення загального об'єму діалізату для АПД (до 25 літрів) або поєднання ПЦПД і ПАПД (зазвичай - додатковий обмін ввечері). Коментар робочої групи до рекомендації V.6: В Україні, як і в інших країнах, типовою прескрипцією АПД є: 10 л. (2 × 5,0 л. мішки) протягом 8-10 годин (3-5 обмінів, 2-3л. кожен ) з або без 1-2 тривалих денних dwell (1,5-2,5 л.). У пацієнтів з анурією протягом дня слід застосовувати Ікодекстрин. Рекомендація V.7 (European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005) Приливний ПД (ППД) показаний пацієнтам з болями під час інфузії або дренування ПД розчину. Іншим показанням для приливного ПД є повільний дренаж. Підвищення ефективності діалізу досягається за рахунок зниження частоти проблем дренування при роботі циклеру.
Цільовими величинами адекватності діалізу є як тижневий Kt/Vurea й CCr, так і рівень ультрафільтрації. (Рівень доказовості С) Обгрунтування до рекомендації V.8: Завданнями будь-якого діалізного лікування є видалення накопичених продуктів життєдіяльності та / або надлишку води. Отже, цілі адекватного діалізу повинні включати в себе видалення як розчинених речовин, так і рідини. Накопичення уремічних продуктів життєдіяльності відбувається як у діапазоні малого молекулярного ваги , так і серед так званих «середніх молекул», включаючи низькомолекулярні білки. Теоретично цільові значення для видалення розчинених речовин діалізом повинні охоплювати речовини, що покривають діапазон молекулярної ваги від 60 Дальтон до 20 кілоДальтон . Кліренси зазвичай стандартизуються відповідно до розмірів тіла людини. Кліренс креатиніну виражається в розрахунку на площу поверхні тіла в 1,72 м², а об'єм розподілу сечовини враховується в Kt / Vurea. Результати багатьох досліджень констатували наявність зв'язку сумарного Kt/Vurea і кліренсу креатиніну з летальністю ПД пацієнтів. Слід зазначити, однак, що це справедливо тільки відносно сумарного Kt/Vurea. Зокрема, реаналіз дослідження CANUSA показав, що зв'язок кліренсів розчинених речовин з летальністю був обумовлений тільки величинами залишкової ШКФ. Неспроможність ультрафільтрації - важливе ускладнення ПД, що можливо веде до гіпергідратації і збільшення летальності. Проспективні обсерваційні дослідження продемонстрували зв'язок між видаленням рідини, особливо - за рахунок залишкової функції нирок, і летальністю. Дані про ефект видалення рідини перитонеальним діалізом залишаються суперечливими та потребують подальших досліджень. Коментар робочої групи до рекомендації V.8: Досягти адекватного діалізу можливо у переважної більшості пацієнтів за умови його призначення з урахуванням площі поверхні тіла хворого, залишкової функції нирок, транспортної характеристики очеревини. Систематичний аналіз зазначених показників дозволяє уникати симптомів недодіалізу, та відповідно, сприяє зниженню морбідності ПД пацієнтів та мінімізує фінансові витрати, пов´язані з їх корекцією. Рекомендація V.9 (European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005) Мінімальне цільове значення тижневого перитонеального Kt/Vurea у пацієнтів з анурією – 1,7.
Стандартизовані тести, що оцінюють функцію перитонеальної мембрани, такі як тест перитонеальної рівноваги (ПET), слід використовувати у програмах комп’ютерного моделювання для визначення оптимального діалізного режиму, який має бути оцінений під час 24-х годинного збору діалізату (додаток 9). (Рівень доказовості С) Обгрунтування до рекомендацій V.10-V.11: Доступність комп'ютерного кінетичного моделювання для розробки призначення перитонеального діалізу відповідно до типу транспорту, розмірів тіла, стилю життя і т.д. може мати явні переваги. Комп'ютерне кінетичне моделювання - це логічне розширення емпіричного підходу в тому, що він використовує комп'ютерні розрахунки для прискорення і допомоги лікарю у розробці діалізної прескрипції. Головною перевагою цього методу є гнучкість і швидкість розрахунків кліренсів. Дослідження показали, що певні моделі дуже точно прогнозують забезпечену дозу діалізу. Кінетичне моделювання є особливо важливим для терапії АПД через те, що час обмінів дуже варіабельно, і терапія може бути неоптимальною для багатьох хворих. Оскільки модель точно і надійно прогнозує забезпечену дозу, хворі і медичний персонал можуть своєчасно обговорювати різні можливості. Кліренс розчинених речовин і ультрафільтрація що досягаються за допомогою АПД залежать від перитонеального транспорту і від призначення режиму ПД. За різних можливостей індивідуалізувати режим існує ризик недодіаліза. Таким чином, забезпечену дозу діалізу та ультрафільтрацію слід вимірювати на регулярній основі, збираючи 24-х годинний діалізат. РЕТ-тест - найбільш часто вживаний інструмент для оцінки стану транспорту перитонеальній мембрани. Пропонується використовувати результати РЕТ-тесту для передбачення добових кліренсів, але воно не буде точним. Однак комп'ютерні програми, що використовують кінетичне моделювання на підставі РЕТ-тесту в комбінації з даними, отриманими на тривалих денних обмінах і при антропометрії, продемонстрували свою точність у передбаченні кліренсів і ультрафільтрації. Коментар робочої групи до рекомендації V.10-V.11: Комп'ютерні програми слід використовувати для моделювання в пошуках оптимального режиму. Результати, проте, слід перевіряти точним виміром добового кліренсу і ультрафільтрації. Єдиним теоретичним недоліком комп'ютерного кінетичного моделювання є тенденція серед медичного персоналу не вивчати принципи, що лежать в основі програм моделювання та формують базис для стратегії призначення діалізу. Рекомендація V.12 (Clinical Practice Guidelines And Recommendations On Peritoneal Dialysis Adequacy, Canadian 2011 )Розрахунок загального Kt/V повинен проводитися через 4-6 тижнів після початку ПД. За умов погіршення стану пацієнта або появи проблем з ультрафільтрацією Kt/V розраховується раніше. (Рівень доказовості С) Обгрунтування до рекомендації V.12: дані досліджень, стосовно першого визначення адекватності цього методу НЗТ є обмеженними. Експерти робочої групи по створенню настанов (Clinical Practice Guidelines And Recommendations On Peritoneal Dialysis Adequacy, Canadian 2011) вважають за доцільне проведення першого визначення загального Kt /V одночасно с проведенням ПET-тесту через 4 – 6 тижнів після початку лікування ПД, що мотивовано потребою стабілізації стану пацієнта та адаптації до лікування. Крім того існує підтвердження того, що тест перитонеального рівноваги, виконаний у перший тиждень від початку ПД може показати більш високі перитонеальні кліренси, ніж тест, виконаний пізніше. Якщо щотижневе pKt/V становить менш ніж 1,7, а загальне Kt/V досягається за рахунок залишкового ниркового кліренсу, необхідним є повторне визначення pKt/V кожні 3 - 6 місяців. Якщо тижневе pKt/V перевищує 1,7, прескрипція не змінювалась, стан пацієнта та лабораторні показники є стабільними, потреба в повторному визначенні цього показника відсутня. Рекомендація V.13 (European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005) Мінімальний цільовий об’єм перитонеальної ультрафільтрації у пацієнтів з анурією – 1,0 літр на добу. (Рівень доказовості В) Обгрунтування до рекомендації V.13: Існує потреба встановити цільові значення для ультрафільтрації через наявність клінічних проблем з гіпергідратацією, які особливо часто виникають у пацієнтів на довгостроковому лікуванні ПАПД з анурією. Для забезпечення впевненості у підтриманні стану еуволеміі Комітет зі створення настанов довільно встановив цільове значення ультрафільтрації в 1 літр на добу. Аналіз дослідження NECOSAD підтвердив, що низька ультрафільтрація у пацієнтів з уремією погіршує виживання. У пацієнтів з анурією встановлення цільового значення ультрафільтрації менш ніж 750 мл / добу було пов'язано з погіршенням виживання ПД пацієнтів. Рекомендація V.14 (European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005) Наявність залишкової функції нирок може компенсувати недосягнення цільових значень Kt/Vurea. (Рівень доказовості С) Обгрунтування до рекомендації V.14: Kt/Vurea залежить, головним чином, від швидкості потоку діалізату, тобто, від обсягу діалізату, що зливається поділеного на тривалість затримки. Отже, існує залежність між Kt /Vurea і кількістю злитого діалізату, що визначається, в основному, кількістю розчину, що заливається і, меншою мірою, об'ємом ультрафільтрації. Взаємозв'язок між Kt /Vurea і обсягом ультрафільтрації залежить від обсягу розподілу сечовини та стану перитонеального транспорту. Рекомендація V.15 (European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005) Якщо цільові значення не досягнуті, слід ретельно перевірити наявність ознакам гіпергідратації, уремії та БЕН. У разі їх встановлення обов’язковими є відповідні зміни у лікуванні.
У частини «низьких транспортерів» на АПД можна досягти цільових значень Kt/Vurea, але перитонеальний кліренс креатиніну залишиться низьким. У даних пацієнтів на додаток до цільового значення Kt/Vurea в 1,7 – слід забезпечити перитонеальний кліренс креатиніну ≥ 45 л/тиждень/1,73 м2.
Співвідношення між Kt/Vurea і кліренсом креатиніну знижується у пацієнтів на АПД, які використовують велику кількість коротких обмінів, особливо, при низькому перитонеальному транспорті. Ці пацієнти можуть мати непропорційно низький перитонеальний кліренс креатиніну. Оскільки вони знаходяться під підвищеним ризиком розвитку симптомів недодіаліза, для них встановлюється додатковий цільовий параметр - мінімальний кліренс креатиніну - 45 літров/тиждень/1,73м² крім цільових значень Kt/ Vurea та ультрафільтрації. Рекомендація V.17 (Clinical Practice Guidelines And Recommendations On Peritoneal Dialysis Adequacy, Canadian 2011 )Найбільш ефективною стратегією у разі необхідності підвищення діалізної дози у хворих, які лікуються ПАПД є збільшення об’єму перитонеального розчину або додавання додаткових обмінів. (Рівень доказовості А) Проте слід враховувати збільшення ризику механічних ускладнень та інфікування. (Рівень доказовості С) Рекомендація V.18 (Clinical Practice Guidelines And Recommendations On Peritoneal Dialysis Adequacy, Canadian 2011 )Найбільш ефективними стратегіями у разі необхідності підвищення діалізної дози у хворих, які лікуються АПД є додавання 1 денного обміну та збільшення об’єму нічних обмінів. Іншими варіантами можуть бути збільшення циклер-часу та частоти циклів. (Рівень доказовості С) Обгрунтування до рекомендацій V.17-V.18: Якщо кінетичне моделювання недоступно, поки не змінилися результати ПET, найбільш ефективним є збільшення дози діалізу за рахунок збільшення об'єму, що максимізує массоперенос і час обміну. Головним недоліком збільшення об'єму заливок служить поява болю в спині, відчуття перерозтягнутого жівота та утруднення дихання. Можливим є зростання частоти утворення кил і підтікання зважаючи на зростання внутрішньочеревного тиску. Існує також можливість збільшити число обмінів в день, зберігаючи максимальний час обміну за рахунок однієї нічної зміни розчину для збільшення їх числа до 5 рівних інтервалів на день. Самі способи збільшення інтенсивності діалізу несуть в собі певні обмеження: - збільшити обсяг заливки іноді унеможливлює обмежений обсяг черевної порожнини; - збільшення частоти заливок обмежує свободу пацієнта; - апарат для АПД не є завжди доступний. Крім того, ефективність цих способів залежить від транспортних властивостей перитонеальної мембрани, є індивідуальними та визначаються за результатами ПET тесту. Якщо доступно кінетичне моделювання, використовуйте цю програму для створення нового призначення, що відповідає цільовим параметрам адекватності і потребам хворого з урахуванням його стилю життя. Рекомендація V.19 (Clinical Practice Guidelines And Recommendations On Peritoneal Dialysis Adequacy, Canadian 2011 )У пацієнтів з ІМТ > 25 кг/м2 або ожирінням, для розрахунку Kt/V слід використовувати показник його ідеальної маси тіла. (Рівень доказовості С) Обгрунтування до рекомендації V.19: Кліренси зазвичай стандартизуються відповідно до розмірів тіла людини. Кліренс креатиніну виражається в розрахунку на площу поверхні тіла в 1,72 м², а об'єм розподілу сечовини враховується в Kt / Vurea . Об'єм непросто виміряти у пацієнтів на ПАПД, тому він зазвичай оцінюється як відсоток ваги тіла. У пацієнтів з великою масою тіла та/чи ожирінням об'єм розподілу завищується, що слід враховувати при розрахунку об’єму та/чи кратності обмінів. Більш точна оцінка об'єму може бути отримана на підставі розрахунку ідеальної маси тіла для конкретного хворого (з урахуванням статі пацієнта, його росту та характеристики тілобудови). Коментар робочої групи до рекомендації V.19: Визначення маси тіла для розрахунку об’єму є важливою складовою оцінки адекватності перитонеального діалізу, зважаючи на можливі значні похибки показника Kt / Vurea у окремих категорій пацієнтів. Вважаємо за доцільне ще раз наголосити на необхідності індивідуального визначення цього показника, що дозволить виключити помилки при розрахунку дози, та відповідно, мінімізувати ризик недодіалізу. Рекомендація V.20 (NKF-KDOQI clinical practice guidelines for peritoneal dialysis adequacy: update 2000) Немає підстав змінювати цільові дози у хворих різних субпопуляцій (цукровий діабет, літні, тощо), за винятком хворих зі зниженим харчуванням, у яких цільова доза діалізу при розрахунку Kt/Vurea помножується на відношення Vбажаний/Vактуальний. Для розрахунку CCr у таких хворих цільова доза помножується на відношення бажаної та актуальної ППТ ППТбажана/ППТактуальная. Тип транспортних характеристик не є критерієм для розділу хворих на субпопуляції. (Рівень доказовості B) Обгрунтування до рекомендації V.20: Дані, щодо побудуватибудування рекомендацій з іншим цільовим параметром адекватності для хворих на діабет або літніх, ніж у загальній популяції, відсутні. Слід, однак, пам'ятати, що у хворих з білково-енергетичною недостатністю можна отримати адекватний Kt / Vurea внаслідок розрахунку об’єму з актуального, тобто, виснаженої ваги тіла. Якщо об’єм був розрахований з оцінки бажаної ваги тіла, цільова доза буде відображати цільову вагу тіла. жүктеу/скачать 4.85 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|